상병수당은 근로자가 업무와 관련 없는 질병·부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 제도로, "아프면 쉴 권리"를 보장하는 사회안전망의 핵심 요소이다. 국내에서는 2022년 7월 1단계 시범사업(6개 지역)을 시작으로 2023년 2단계, 2024년 3단계로 지역과 대상을 확대하며 운영되어 왔으며, 시범사업 성과를 토대로 본사업 전환이 추진되고 있다.
시범사업의 의료인증 방식은 신청인이 제출한 진단서의 상병과 진료 정보를 근거로 근로활동불가기간을 심사하는 구조이며, 심사의 준거로 질병별 가이드라인의 상병별 참고기간이 활용되어 왔다. 따라서 질병별 가이드라인의 과학적 타당성과 포괄성은 제도 전체의 신뢰도와 직결된다.
현행 질병별 가이드라인은 세 차례의 개발 연구를 거쳐 상병별 참고 근로활동불가기간을 보존적/내과적 치료와 수술적 치료로 구분하여 제시하고, 노동강도(경도·중등도·고강도)에 따른 차등을 두는 구조로 발전해 왔다. 그러나 다음의 한계가 지적되어 왔다. 첫째, 참고기간이 주로 전문가 합의에 의해 산출되어 근거수준이 명시되어 있지 않다. 둘째, 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 다수 존재하여 본사업의 전국 확대 시 포괄성이 부족하다. 셋째, 시범사업 심사 실적과 대조한 결과 참고기간과 실제 인정기간 사이에 체계적 불일치가 관찰된다(Ⅲ장 1절 참조).
그림 Ⅰ-1. 시범사업 실증 기반과 본사업 전환의 4대 선결과제(착수보고회)
시범사업 3년의 운영으로 의료인증 심사자료가 축적되면서, 상병별 실제 인정 관행을 정량적으로 검증하고 산정기준을 실증 데이터에 근거하여 재설계할 수 있는 여건이 처음으로 마련되었다. 본 연구는 이 자료를 심사에 사용되지 않은 독립 자료(건강보험심사평가원 전국 진료통계)와 대조하는 수렴타당도 설계를 통해, 상병별 참고기간을 나열하는 기존의 표 방식에서 나아가 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식) 방식으로의 전환 가능성을 검토한다. 산정식 방식은 미수록 상병에도 일관되게 적용할 수 있어 포괄성 문제를 구조적으로 해소할 수 있다.
본 연구의 최종 목표는 상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준의 고도화 및 신규 기준 개발이다. 구체적으로 기존 가이드라인의 적정성·타당성을 검증하고, 시범사업 데이터에 근거한 표준 지급기간 산정 방식을 개발하며, 이를 본사업 운영체계(지침·고시, 진단서 서식, 심사체계)에 적용 가능한 형태로 정비하는 것이다.
연구 범위는 제안요청서에 따른 3대 과업, 즉 ① 기존 질병별 가이드라인의 근로활동불가기간 적정성 평가 및 고도화, ② 본사업 시행을 위한 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발, ③ 본사업 안정적 운영을 위한 지침(고시) 적용 가능성 검토 및 효율적 의료인증 심사체계 마련으로 구성된다(세부 내용은 Ⅱ장 1절). 정량 분석의 우선 대상 질환군은 시범사업 승인 에피소드의 대부분을 차지하는 근골격계질환(M), 손상(S), 중독 등 외인(T), 악성신생물(C)로 하였으며, 여타 질환군은 개발된 산정 방식의 확장 적용 대상으로 다룬다.
본 중간보고서는 과업 ①(문헌고찰·가이드라인 분석·심사데이터 정량 검증)과 과업 ②의 핵심인 지급기간 산정식 구조 도출까지의 결과를 보고한다. 임상전문가 델파이 조사는 1차 조사가 진행 중으로 그 설계와 진행 현황을 보고하며, 조사 결과와 과업 ③(운영체계)의 최종안은 최종보고서에서 제시한다.
표 Ⅰ-1. 연구 추진 경과
| 일자 | 내용 |
|---|---|
| 2026. 6. 4. | 연구용역 계약 체결(연구기간 180일) |
| 2026. 6. 11. | 착수보고회 — 연구 계획 및 추진체계 보고 |
| 2026. 6.~7. | 시범사업 의료인증 심사자료 이관 및 분석환경 구축, 분석 파이프라인 개발 |
| 2026. 7. | 세브란스병원 연구심의위원회(IRB) 승인(2026-1418-003), 국민건강보험공단 빅데이터 플랫폼 자료 이용 신청(7. 28. 심의 접수) |
| 2026. 7. 30. | 국민건강보험공단 상병수당추진단 방문 협의 — 분석 방향·자료 협조 논의 |
| 2026. 7.~8. | 심사데이터 정량 분석, 산정식 후보 도출·내부 검토(3차례 개정) |
| 2026. 8. | 대한의학회 및 전문학회(대한정형외과학회·대한재활의학회·대한외상학회·대한응급의학회·대한암학회·대한종양내과학회 등) 자문위원 추천 협조 요청 |
| 2026. 8. | 임상 자문단 12인 구성, 상병별 배정 및 설명문·조사서 개발 |
| 2026. 8. 26. | 1차 델파이 조사 발송(회신 기한 8. 30.) |
| 2026. 9. 4. | 중간보고회(예정) |
연구 수행은 연구책임자를 중심으로 국민건강보험공단 상병수당추진단과의 정기 업무협의, 보건복지부 정책 협의, 전문의학회 및 참여의료기관 의견수렴 네트워크가 연계되는 협업 체계로 진행하고 있다.
그림 Ⅰ-2. 연구 추진 협업 체계