제안요청서와 제안서에 제시된 본 연구의 과업은 다음의 세 가지로 구성되며, 착수보고회(2026. 6. 11.)에서 3대 과업 체계를 유지하는 것으로 확정되었다.
표 Ⅱ-1. 3대 과업과 주요 내용
| 과업 | 주요 내용 |
|---|---|
| ① 기존 가이드라인 적정성 평가 및 고도화 | 기개발 가이드라인의 상병 범위·구조·근로활동불가기간 결정요인 검토, 임상전문가·전문학회 자문을 통한 적정성·의학적 타당성 평가, 참여의료기관 의견수렴을 통한 현장 활용성 평가, 기존 상병의 임상·세부요인 수정·보완 |
| ② 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발 | 다빈도 신청 상병 등 우선 개발 질병 선정, 미개발 상병의 질환별 특성을 반영한 신규 기준 개발, 현장 수용성을 고려한 지급기준 수정·보완 |
| ③ 지침(고시) 적용 검토 및 심사체계 마련 | 표준화된 기준 체계 구축, 지침(고시) 구성방식·내용 검토 및 진단서 작성 지침 개발, 진단서 등 서식 개선, 의료인증 심사의 중장기 운영방향 제언 |
본 연구는 3대 과업을 세 개의 연구축으로 재구성하여 수행한다. 연구축 1은 기개발 가이드라인의 적정성 평가와 임상전문가 검토를, 연구축 2는 다빈도 신청 상병의 우선 선정과 질환 특성을 반영한 신규 기준 개발을, 연구축 3은 지침(고시) 적용 가능성 검토와 진단서 서식·의료인증 심사체계의 정비를 담당하며, 세 축은 문헌고찰·데이터분석·임상전문가 검토·다학제 실무협의·현장 의견수렴의 공통 연구방법으로 연결된다.
그림 Ⅱ-1. 연구 전체 프레임워크
착수 단계에서 설정한 정량 목표는 기존 가이드라인 검토 194개 질환·729개 시나리오, 신규 상병 기준 30~45개 질환 개발이다. 중간보고 시점의 진척은 다음과 같다. 기존 가이드라인 검토는 문헌고찰과 시범사업 심사데이터 정량 검증을 완료하였고, 신규 기준 개발은 개별 질환 단위의 기준 작성이 아니라 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 산정식 방식으로 전환함으로써 근골격계·손상·중독 3단 상병 275개와 악성신생물에 대한 산출표를 생성하는 형태로 목표를 상회하여 달성하였다. 이 전환의 근거는 Ⅲ장 2절에서 기술한다.
그림 Ⅱ-2. 착수보고회 제시 정량 목표 및 핵심 산출물
연구 수행은 예방의학·직업환경의학, 보건정책·보건행정, 임상의학, 데이터과학의 4대 전문성을 통합한 다학제 협업체계로 진행한다.
그림 Ⅱ-3. 다학제 협업체계
분석에 활용하는 자료는 국민건강보험공단 시범사업 의료인증 심사자료를 중심으로, 건강보험심사평가원 공개 진료통계, 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 재원일수 통계, 산업재해보상보험 패널조사 원자료를 결합한다.
그림 Ⅱ-4. 연구 활용 데이터
본 연구의 문헌고찰은 세 개의 축으로 구성된다. 첫째 축은 제도 비교로서 주요국의 상병수당 제도와 근로불능 기간 산정 가이드라인을 검토하여 기준 설계의 국제적 준거를 확보한다. 둘째 축은 국내 정책연구 계보의 추적으로서 현행 질병별 가이드라인의 참고기간이 어떤 개념 정의와 절차를 거쳐 산출되었는지를 규명한다. 셋째 축은 임상 근거의 수집으로서 상병별 회복 경과와 직장복귀 소요기간에 관한 실증 문헌을 체계적으로 검토한다. 세 축은 각각 Ⅲ장 1절의 (1)·(2)·(4)항 및 직장복귀 근거 항에 대응하며, 이하에서는 세 축에 공통으로 적용한 방법론적 틀과 검색전략을 기술한다.
한국형 상병수당 근로활동불가기간 가이드라인을 근거에 기반하여 개발하기 위해서는, 무엇보다 국제적으로 통용되는 문헌고찰 및 근거평가 방법론을 먼저 확립할 필요가 있다. 이에 본 연구는 관찰연구·역학연구에 특화된 검토 질문 구조화 프레임워크인 PEO, 문헌의 식별부터 채택까지의 과정을 투명하게 보고하는 국제 표준 지침인 PRISMA, 그리고 선정된 문헌의 근거 확실성을 체계적으로 평가하는 GRADE 체계를 검토하여, 본 연구 전반에 걸쳐 적용할 방법론적 토대를 파악하고자 하였다.
근거기반 가이드라인을 개발하려면 기존에 확립된 문헌고찰 프레임워크를 파악하고, 이를 일관되게 따르는 절차가 선행되어야 한다. 임의의 방식으로 문헌을 수집·평가할 경우 결과의 재현성과 신뢰성을 담보할 수 없으며, 국제적으로 통용되는 표준 프레임워크를 적용함으로써 가이드라인 개발 과정의 객관성을 확보할 수 있다. 이는 소수 전문가의 경험과 합의에 의존하던 종래의 가이드라인 개발 방식이 선택 편향과 확증 편향의 개입 가능성으로 인해 재현 불가능하다는 한계를 노출해 온 데 대한 반성에서 비롯된 것으로, WHO·NICE·Cochrane 등 국제 주요 보건기구가 신뢰할 수 있는 가이드라인 개발 시 표준 프레임워크의 준수를 사실상 의무화하고 있는 배경이기도 하다.
기존에 확립된 프레임워크로는 다음과 같은 것들이 있다.
가) PEO(Population, Exposure, Outcome)
중재의 효과를 비교하는 PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome)와 달리, 특정 노출요인이 결과에 미치는 영향을 다루는 관찰연구·역학연구에 적용되는 검색 프레임이다. PICO는 무작위 대조군 연구와 같이 연구자가 인위적인 중재를 가하고 그 효과를 대조군과 비교하는 실험적 설계에 최적화되어 있어, 국민건강보험공단(NHIS) 청구 데이터나 코호트 데이터와 같이 연구자가 중재를 통제할 수 없는 후향적 관찰 데이터를 다루는 연구 질문에는 그대로 적용하기 어렵다. PEO는 대상군(Population)·노출요인(Exposure)·결과(Outcome)의 세 요소로 검토 질문을 구조화하며, 명시적인 대조군(Comparison) 항목이 없다는 점이 종종 지적되지만, 실제로는 노출군과 비노출군 간의 비교가 통계적 연관성 검정 과정에 내재적으로 포함되어 있어 대조군의 기능을 대체한다. 환경보건·독성학 영역에서는 여기에 대조군(Comparator)을 명시적으로 추가한 PECO 프레임이 함께 활용되기도 한다. 이를 본 연구에 적용하면, 대상군은 특정 상병으로 요양 중인 근로자(Population), 노출요인은 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 치료 경과를 좌우하는 임상적 변수(Exposure), 결과는 근로활동불가기간(Outcome)으로 구조화되며, 이러한 질문 구조는 후술할 (4) KCGN 진료지침 검토에서 암종별 치료 경로를 병기·수술·항암치료 병행 여부라는 공통 변수로 유형화하는 접근과 직접적으로 연결된다.
나) PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)
문헌의 식별-선별-적격성 평가-포함에 이르는 4단계 흐름을 규정하여, 검색부터 최종 채택까지의 경로를 투명하게 보고하는 국제 표준 지침이다. 2009년 최초 제정 이후 체계적 문헌고찰 방법론의 발전을 반영하여 2020년 전면 개정되었으며, 개정판은 27개 항목의 체크리스트와 흐름도(Flow diagram)로 구성된다. 흐름도는 ①식별(전자 데이터베이스 검색 및 중복 제거) ②선별(제목·초록 검토를 통한 1차 배제) ③적격성 평가(전문 검토를 통한 2인 이상의 독립 평가 및 배제 사유 분류) ④포함(최종 합성 대상 확정)의 순으로 구성되며, 각 단계에서 제외된 문헌의 수와 사유를 모두 수치로 대조·보고하도록 요구한다. 아울러 검색식의 완전한 공개를 요구하는 PRISMA-S 확장판을 통해 사용된 키워드, 통제어휘(MeSH 등), 데이터베이스, 검색 제한 사항까지 상세히 기록하도록 하여, 제3자가 동일한 검색을 재현할 수 있는 수준의 투명성을 확보한다.
다) GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
선정된 문헌의 근거 수준을 고(High)-중등도(Moderate)-낮음(Low)-매우 낮음(Very Low)의 4단계로 평가하고, 이를 권고 강도와 연계하는 체계이다. WHO, NICE, Cochrane 등 100여 개 이상의 주요 보건의료 기구가 표준 도구로 채택하고 있다. 평가는 연구설계에 따른 시작점 설정에서 출발하는데, 무작위 대조군 연구는 '높음'에서, 코호트 연구나 환자-대조군 연구와 같은 관찰연구는 잔류 교란(residual confounding)의 가능성으로 인해 '낮음'에서 출발한다. 이후 다음의 하향·상향 요인을 종합하여 최종 근거 수준을 조정한다.
하향 평가 5개 요인
하향 평가 요인은 다섯 가지로, 연구 설계·수행상의 체계적 왜곡을 의미하는 비뚤림 위험, 연구 간 효과 크기가 이질적으로 나타나는 비일관성, 대상군·노출·결과가 실제 적용 맥락과 우회적으로만 일치하는 비직접성, 신뢰구간이 넓어 우연에 의한 불확실성이 큰 비정밀성, 그리고 유의미한 결과 위주로만 문헌이 출판되어 효과가 과대평가될 가능성을 의미하는 출판 편향으로 구성된다.
상향 평가 3개 요인
상향 평가 요인은 세 가지로, 교란을 상쇄하고도 남을 만큼 뚜렷한 연관성을 보이는 큰 효과 크기, 노출 강도나 용량의 증가에 비례하여 효과가 증가하는 용량-반응 관계, 그리고 관찰되지 않은 교란변수들이 오히려 실제 효과를 과소평가하는 방향으로 작용했을 것으로 추정되는 교란변수의 방향성으로 구성된다.
관찰연구가 대다수를 차지하는 역학·예방의학 분야에서는 이러한 상향 조정 기전이 실제 근거 수준을 '높음'까지 격상시킬 수 있는 통로로 기능하며, 이때 개별 관찰연구의 비뚤림 위험은 ROBINS-I(중재 연구용)·ROBINS-E(노출 연구용)와 같은 도메인 기반 평가 도구를 통해 구조화하여 심사한다.
본 연구는 위 세 프레임워크를 단계적으로 연계하여 적용한다. PEO로 검토 질문을 구조화하고, PRISMA 절차에 따라 관련 문헌을 체계적으로 선별하며, GRADE 체계로 선별된 문헌의 근거 확실성을 평가한다. 이러한 절차는 기존 가이드라인이 주로 전문가 합의에 의존해 개발된 한계를 보완하는 근거 기반 접근의 토대가 되며, 특히 상병수당 근로활동불가기간과 같이 무작위 배정이 원천적으로 불가능하고 NHIS 등 관찰 데이터에 의존할 수밖에 없는 연구 주제의 특성상, PEO 기반의 질문 구조화와 관찰연구 특화 근거평가 체계의 결합은 본 연구의 방법론적 정합성을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다.
검색원은 국외 4종과 국내 2종의 총 6종으로 구성하였다. 검토 영역에 따라 필요한 검색원을 선택적으로 적용하되, 직장복귀 실증문헌과 같이 국제 근거가 중심이 되는 영역은 국외 검색원을 우선하고 국내 근거가 존재하는 영역은 국내 검색원을 병행하였다.
표 Ⅱ-2. 검색원 및 검색전략
| 구분 | 검색원 | 수록 범위 | 주요 검색 개념 | 활용 검토 영역 |
|---|---|---|---|---|
| 국외 | PubMed / Europe PMC | 생의학 전 분야 | 결과 개념 × 상병 개념 × 연구설계 개념 | 직장복귀 실증문헌, 국제 가이드라인 근거 |
| 국외 | EMBASE | 생의학·약학 | 동일(유럽권 학술지 보완) | 직장복귀 실증문헌 보완 |
| 국외 | Cochrane Library | 체계적 문헌고찰·메타분석 | 결과 개념 × 상병 개념 | 체계적 문헌고찰·메타분석 우선 채택 |
| 국외 | Web of Science | 학제간 인용색인 | 핵심문헌 인용추적 | 주요 문헌의 전방·후방 인용 검색 |
| 국내 | KCI(한국학술지인용색인) | 국내 등재 학술지 | 직장복귀·직업복귀·병가기간 | 국내 실증 근거 |
| 국내 | RISS(학술연구정보서비스) | 국내 학위논문·학술자료 | 상병수당·근로활동불가기간 | 국내 정책연구·학위논문 |
검색어는 세 개의 개념 블록을 불리언 연산자로 조합하여 구성하였다. 결과 개념은 근로활동불가기간과 직장복귀에 해당하는 용어(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간)로, 상병 개념은 검토 대상 상병군의 진단명 및 술식 용어(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등)로, 연구설계 개념은 근거수준이 높은 설계를 우선 포착하기 위한 용어(systematic review, meta-analysis, cohort study)로 구성하였다. 각 데이터베이스의 통제어휘(PubMed의 MeSH, EMBASE의 Emtree)를 자유어와 병용하여 누락을 방지하였다.
정부·공공기관이 발간한 정책연구보고서는 학술 데이터베이스에 색인되지 않는 경우가 많으므로, 국민건강보험공단 건강보험연구원, 한국보건사회연구원, 보건복지부의 발간자료 목록을 직접 확인하는 방식으로 별도 수집하였다. 이는 회색문헌(grey literature)의 누락을 보완하기 위한 절차이다.
문헌의 선별은 PRISMA 2020의 4단계 흐름에 따라 수행하였다. 식별 단계에서 데이터베이스 검색 결과를 수집하고 중복을 제거하며, 선별 단계에서 제목과 초록을 검토하여 검토 질문과 무관한 문헌을 1차 배제한다. 적격성 평가 단계에서는 전문을 검토하여 사전에 정한 선정·배제 기준을 적용하되, 이 단계의 판정은 연구진 2인이 독립적으로 수행하고 불일치는 합의로 조정하며 배제 사유를 유형별로 기록한다. 포함 단계에서 최종 합성 대상을 확정한다. 단계별 문헌 수와 배제 사유의 집계는 문헌고찰의 완료 시점에 확정되므로, 검색식 전문과 함께 흐름도의 형태로 최종보고서에 제시한다.
채택된 문헌은 근거표(evidence table)로 정리하였다. 근거표의 항목은 저자·연도, 대상국가 및 자료원, 대상 인구와 표본 크기, 상병군 및 치료방법, 결과지표(복귀 소요기간의 중앙값·평균·사분위범위, 시점별 누적 복귀율), 연구설계, 그리고 본 연구의 기준 설정에 대한 활용 가능성 판단으로 구성하였다. 활용 가능성 판단에서는 효과 추정치의 정밀성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성을 우선 고려하였는데, 이는 본 연구가 중재의 효과가 아니라 기준일수 설정의 준거를 얻기 위하여 문헌을 활용하기 때문이다.
근거수준의 평가에는 GRADE 체계를 적용하였다. 본 연구가 검토한 임상 근거는 대부분 관찰연구이므로 시작점이 '낮음'이며, 여기에 하향·상향 요인을 적용한 결과 상병군별 근거수준은 대체로 '낮음'에서 '중등도' 범위에 위치하였다. 근골격계 수술과 손상 영역은 복수의 체계적 문헌고찰이 일관된 방향의 추정치를 보고하여 상대적으로 근거수준이 높은 반면, 정신질환과 직업성 질병 영역은 연구 간 이질성과 직장복귀 정의의 불일치로 근거수준이 낮았다. 이러한 근거수준의 차이는 산정기준 설계에서 문헌 근거에 부여할 가중치의 차등으로 반영되며, 근거가 취약한 영역일수록 시범사업 실적자료와 전문가 자문의 비중을 높이는 방식으로 보완한다. 상병 단위 근거수준의 전수 평가 결과는 최종보고서에서 제시한다.
국내에서 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련하여 축적되어 온 학술적·정책적 성과를 파악하는 것은 본 연구의 출발점이 된다. 이에 국민건강보험공단 건강보험연구원의 임승지 등이 수행한 선행연구 7건, 한국보건사회연구원의 관련 연구, 그리고 한양대학교 연구진이 수행한 상병수당 질병별 가이드라인 개발 연구 3차 자료를 검토하여, 국내에서 이미 논의되고 축적된 근거와 쟁점을 파악하고 이를 본 연구의 기반으로 삼고자 하였다(검토 결과는 Ⅲ장 1절).
상병수당 및 근로불능 기간 산정에 관한 가이드라인은 국가별로 상이한 제도적 배경과 철학 하에 발전해 왔으며, 그중에서도 국제적으로 학술적·정책적 의의가 큰 대표적 가이드라인들을 파악하는 작업이 필요하다. 이에 본 연구는 방대한 실제 보상 청구 데이터에 기반한 미국의 ODG, 법적 구속력을 가진 독일의 AU-RL, 기능적 제한 중심의 접근을 취하는 네덜란드의 NVAB, 그리고 진단명별 표준기간과 단계적 심사체계를 결합한 스웨덴의 FMB를 검토하여, 국내 가이드라인 고도화에 참고할 수 있는 국제적 시사점을 파악하고자 하였다.
상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하기 위해서는, 실제 임상 현장에서 암종별로 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 먼저 파악할 필요가 있다. 이에 본 연구는 보건복지부의 지원 하에 국내 암종별 전문학회들이 개발·제공하는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN)의 암종별 진료지침을 검토하여, 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 근로활동불가기간 산정에 영향을 미치는 임상적 변수를 국내 진료 실제에 근거하여 파악하고자 하였다.
본 항의 직장복귀(return to work, RTW) 자료 검토는 문헌고찰과 산재보험패널조사 원자료 분석 두 단계로 수행하였다.
가. 문헌고찰
검토 질문은 「질병 또는 부상으로 근로를 중단한 취업 연령(18–64세) 근로자에서, 상병군·상해부위·치료방식·직종에 따라 직장복귀까지의 소요기간 및 시점별 누적 복귀율이 어떠한가」로 설정하였다. 검토 대상 자료는 다음 두 갈래로 구분하였다. 첫째, 직무 강도별 표준 병가기간 체계로서 미국 직업환경의학회(American College of Occupational and Environmental Medicine, ACOEM)의 진료지침 및 이를 수록한 MDGuidelines 체계를 검토하였다. ACOEM 체계는 상병수당 인정기간과 동일한 목적으로 운영되는 대표적 해외 체계이므로, 기준일수의 산출 구조와 직무 강도 반영 방식을 중심으로 분석하였다. 둘째, 상병군별 직장복귀 실증연구로서 손상, 근골격계 질환 및 관련 수술, 악성신생물, 순환기계 질환, 정신질환, 직업성 질병의 6개 상병군에 대한 체계적 문헌고찰 및 코호트연구를 검토하였다.
검색원은 국외 PubMed(Europe PMC) 및 Cochrane Library, 국내 KCI 및 RISS를 사용하였다. 검색어는 결과 개념(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간), 상병 개념(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등), 연구설계 개념(systematic review, meta-analysis, cohort study)의 조합으로 구성하였다.
선정기준은 ① 직장복귀 소요기간 또는 시점별 누적 복귀율을 정량적으로 보고하였을 것, ② 연구설계가 체계적 문헌고찰·메타분석 또는 코호트연구일 것, ③ 취업 연령 성인을 대상으로 하였을 것으로 하였다. 중재 효과만을 보고하고 복귀기간의 절대값을 제시하지 않은 연구, 증례보고 및 사설은 배제하였다. 동일 상병군에 복수의 근거가 존재하는 경우 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 우선 채택하고, 해당 문헌이 없는 경우에 한하여 개별 코호트연구를 채택하였으며, 국내 근거가 존재하는 상병군은 국제 근거와 병기하였다.
본 항에서 검토한 자료는 대부분 중재효과가 아닌 예후·기술 통계를 보고하는 관찰연구이다. 따라서 인정기간 산정의 준거로서는 효과 추정치의 확실성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성이 중요하다고 판단하여, 이를 중심으로 활용 가능성을 평가하였다.
나. 패널데이터 분석
자료원 및 분석 대상
국내에는 상병별 직장복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원이 제한적이다. 건강보험 자료는 상병 정보는 상세하나 취업 상태 및 복귀 시점을 관측할 수 없고, 고용보험 자료는 이직·재취업은 관측되나 그 원인 상병을 특정할 수 없다. 재해 시점, 복귀 시점, 상병 정보를 동시에 관측할 수 있는 자료원은 산업재해보상보험 패널조사(Panel Study of Worker’s Compensation Insurance, PSWCI)가 사실상 유일하다. 이에 근로복지공단 근로복지연구원이 공개한 PSWCI 2차 코호트(1–5차년도) 및 3차 코호트(1–2차년도) 원자료를 활용하였다.
1차 코호트는 원자료 검토 결과 상해종류 및 상해부위 변수가 수록되어 있지 않아 상병별 분석이 불가능하므로 제외하였다. 전체 조사 응답자 6,985명(2차 3,294명, 3차 3,691명) 중, 원직장 복귀까지 소요된 기간이 관측되고 상해종류가 확인되는 552명(2차 334명, 3차 218명)을 최종 분석 대상으로 하였다.
변수 정의
직장복귀 소요기간(종속변수)은 조사차수별 「복귀까지 걸린 시간(년)」 × 12 + 「복귀까지 걸린 시간(개월)」로 산출하였다(단위: 개월). 원직장 복귀자 모듈은 해당 차수에 신규로 복귀한 응답자에게만 조사되므로, 복귀 정보가 최초로 관측된 조사차수의 값을 채택하였다. 상병 및 상해부위는 조사 기본변수인 상해종류(14개 범주) 및 상해부위(21개 범주)를 사용하였으며, 두 코호트의 값 라벨 체계가 동일함을 확인한 후 통합하였다.
상해부위는 사례수 확보를 위하여 상지(팔·손·손가락), 하지(다리·발·둔부), 체간(경추·척추·흉복부), 두부·안면, 기타·전신의 5개 대분류로 재범주화하였다. 재해유형은 기본변수인 산업재해유형을 사용하여 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구분하였다. 직종은 한국표준직업분류 대분류를 기준으로 관리자·전문가 및 관련 종사자·사무 종사자를 「사무/전문/관리직」, 그 외를 「현장/생산/기타직」으로 분류하였다. 이때 직종은 복귀 정보가 관측된 것과 동일한 조사차수의 값을 사용하여 시점 정합성을 확보하였다.
분석 방법
상병군별·상해부위별로 직장복귀 소요기간의 중앙값, 사분위범위(P25-P75), 90백분위수, 최대값을 산출하였다. 아울러 인정기간 설정 논의에 참고할 수 있도록 3개월·6개월·12개월 시점의 누적 복귀율을 함께 제시하였다. 직종 간 비교는 Wilcoxon 순위합검정을 사용하였으며, 사례수 10명 미만 범주는 표에 별도 표기하여 해석상 주의를 환기하였다. 분석에는 R 4.5.2를 사용하였다.
현행 질병별 가이드라인 문서의 개발 품질을 국제 표준 도구인 AGREE II(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II)로 평가한다. AGREE II는 범위와 목적, 이해당사자 참여, 개발의 엄격성, 명확성, 적용성, 편집 독립성의 6개 영역 23개 항목으로 구성되며, 영역별 표준화 점수를 산출한다. 평가는 연구진 내 2인 이상이 독립적으로 수행한 후 불일치 항목을 합의로 조정하며, 평가 대상은 질병별 가이드라인 개발 1~3차 연구의 보고서와 가이드라인 본문이다.
그림 Ⅱ-5. AGREE II 기반 6차원 적정성 평가 체계와 다층적 근거 체계
문서 평가와 별도로, 가이드라인이 제시하는 참고기간이 시범사업의 실제 인정 실적과 부합하는지를 데이터로 평가한다. 가이드라인 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑한 후, 상병·치료방법별로 참고기간과 실제 인정일수 분포를 대조하여 괴리의 방향(과대/과소)과 크기를 산출하고, 괴리 유형을 분류한다. 이는 전문가 합의로 개발된 기준을 실증 자료로 교차 검증하는 절차로, 개별 상병 단위의 개정 우선순위 판단에 활용된다.
국민건강보험공단으로부터 시범사업 의료인증 심사자료를 내부망 분석환경으로 이관받아 사용하였다. 자료는 신청서(14,349건), 심사내역, 진단서 및 진단서 주요치료내역의 4개 테이블로 구성되며, 신청 단위 식별자로 상호 연계된다. 이 가운데 심사내역과 연계되어 심사 결과가 확인되는 14,178건이 분석 대상이며(Ⅲ장 1절 3목), 이하 본문의 신청 건수는 분석 대상 기준이다. 모든 분석은 개인정보 보호 지침에 따라 비식별 처리된 자료로 수행하였다.
산정기준의 기준변수는 건강보험심사평가원 진료통계(2024년, 주상병 기준)의 3단 상병별 전국 평균 의료이용량이다. 이 통계는 전 국민 청구자료에 기반하여 상병별 표준적 의료이용 수준을 대표하며, 매년 갱신·공표되므로 산정기준의 지속적 갱신에도 적합하다. 원자료는 상병별 연간 집계(환자수, 청구건수, 입내원일수)이며, 여기서 두 가지 입원 지표가 파생된다. 1인당 총입원일수(연간 입내원일수÷환자수)는 재입원을 포함한 연간 누적 규모를, 1회당 재원일수(연간 입내원일수÷청구건수)는 1회 입원 삽화의 규모를 나타낸다.
본 연구는 두 지표를 단계별로 구분하여 사용하였다. 산정식의 구조 규명과 계수 도출은 1인당 총입원일수를 사용하였는데, 분석 단위인 에피소드(연장 신청 합산)의 총 인정일수가 연간 누적 개념과 대응하여 비례 구조를 안정적으로 추정할 수 있기 때문이다. 반면 표준 지급기간의 산출·적용에는 1회당 재원일수를 사용하였다. 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선이므로, 재입원·재발 기간까지 누적된 연간 지표를 그대로 적용하는 것은 기준선의 개념 범위를 넘어서기 때문이다. 장기화·재발로 표준을 초과하는 수요는 연장 심사 절차가 담당한다(Ⅲ장 2절 4목). 외래는 1인당 이용일수를 공통 사용하였고, 3단 코드에 통계가 없는 일부 상병은 4단 통계를 보조적으로 활용하였다.
분석 설계의 핵심 논리는 수렴타당도이다. 심사평가원 진료통계는 시범사업 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료이므로, 이 자료만으로 구성한 산정식이 실제 인정일수를 재현한다면, 이는 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있다는 근거이자, 해당 산정식이 심사 기준으로 일반화될 수 있다는 근거가 된다. 반대로 재현되지 않는 영역(예: 암)은 의료이용량 외의 결정요인을 별도로 규명하였다.
개념모형의 출발점으로 표준 지급기간을 정의하였다. 표준 지급기간은 "해당 상병으로 통상적으로 근로활동이 불가능하다고 인정되는 기간의 표준값"으로, 의료이용 기간이 아닌 근로활동 불가 기간을 뜻하며, 사무작업(주로 좌식 근무) 기준의 단일값으로 제시된다. 또한 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선이며, 이를 초과하는 장기화 수요는 연장 심사 절차가 담당한다.
분석 단위는 신청 건이 아닌 개인 단위 에피소드로 정의하였다. 동일 신청인이 동일 상병(KCD 3단 기준)으로 제출한 최초·연장 신청을 합산하여 1개 에피소드로 구성하며, 승인은 심사결과에 승인 또는 조정이 포함되고 최종 인정일수가 0일을 초과하는 경우로 정의하였다. 치료방법은 진단서의 입원·외래 수술시술여부 기재란을 기준으로, 에피소드 내 1건이라도 수술·시술이 있으면 수술군, 없으면 보존적/내과적 치료군으로 구분하였다. 본사업 운영 단계에서는 이 구분을 요양급여 행위분류(수가코드)에 준용하되 의사의 전문 판단을 존중하는 방식으로 정교화할 계획이다.
산정식의 적합도는 평균커버율로 평가하였다. 평균커버율은 개인별로 산정식이 실제 인정일수를 충족하는 비율(상한 100%)의 평균으로, 빈곤갭 지수와 같은 원리로 부족분의 심도까지 반영하여 개인 보장의 충분성을 나타낸다. 적합도는 계수 선정 단계(연간 스케일)와 운영 기준값(삽화 단위) 각각에 대하여 평가하였다.
가이드라인 확대 대상 상병의 우선순위는 다기준 의사결정분석(MCDA)의 틀로 선정한다. 평가 기준으로 시범사업 신청·승인 빈도, 질병 부담, 가이드라인 미수록 여부, 기존 상병 기준의 준용 가능성, 질환군 간 형평성을 후보로 설정하였으며, 기준별 가중치는 연구진·발주처 협의와 전문가 자문을 거쳐 확정할 예정이다.
착수 단계에서 설계한 배점 체계는 신청빈도(시범사업 신청건수·증가율) 25점, 재정영향(지급액·심사비용 영향) 20점, 임상적 중요도(치료·회복기간 변동성) 20점, 정책적 필요성(사회적 수요·형평성) 20점, 기술적 해결가능성(기준 표준화 용이성) 15점의 5개 차원 100점 만점이며, 차원별 가중치는 AHP 쌍대비교 또는 자문단 합의로 산정한다. 선정은 정량 총점으로 상위 후보를 도출하는 1단계와 전문가 패널의 정성 검토로 최종 확정하는 2단계로 구성하고, 가중치를 ±20% 변동시켰을 때 순위가 유지되는지를 확인하는 민감도 분석으로 선정의 정당성을 검증한다.
그림 Ⅱ-6. MCDA 기반 신규 상병 우선순위 선정 절차
그림 Ⅱ-7. 신규 상병 우선순위 배점 기준 및 민감도 검증 설계
그림 Ⅱ-8. 신규 상병 우선순위 분석 예시(근골격계·손상)
직무 특성이 근로활동불가기간에 미치는 영향, 특히 육체적 노동강도에 따른 가산 기준은 산업의학적 판단이 필요한 영역이므로, MCDA로 선정된 우선 상병에 대하여 직업환경의학과 전문의 자문을 별도로 진행한다. 시범사업 자료에서는 직종·노동강도별 차이가 실증적으로 확인되지 않아(Ⅲ장 1절), 사무작업 기준 단일값에 직무 가산을 결합하는 구조를 자문의 출발점으로 삼는다.
전문가 자문은 데이터 제시형(Data-Driven) 델파이 방식으로 설계하였다. 통상의 델파이가 전문가의 사전 지식에만 의존하는 것과 달리, 본 조사는 상병별 조사서에 시범사업 실제 지급기간, 산정식으로 산출한 표준 지급기간, 한국형 진단명기준환자군(KDRG) 치료방법·중증도별 평균 입원기간, 심사평가원 전국 진료통계를 함께 제시하고, 전문가가 이 데이터를 참조하여 산출 표준 지급기간의 적정 여부를 판단하도록 하였다. 조사서와 별도로 산정식의 도출 근거를 서술한 설명문을 사전 배포하여 판단의 맥락을 제공하였다.
상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상적 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였고, 세부전문분야가 아닌 상병은 판단 유보를 허용하여 비전문 영역 응답이 결과의 신뢰도를 낮추지 않도록 하였다. 1차 조사 결과를 집계한 후 불일치 상병을 중심으로 2차 조사를 진행하는 2라운드 구조이다.
라운드 구조는 다음과 같이 설계하였다. 1차 라운드는 SLCDSS가 생성한 데이터가 사전 기입된 구조화 평가지로 개별 전문가가 독립 평가하고, 2차 라운드는 1차 응답 분포와 사유를 익명으로 환류한 뒤 불일치 항목을 재판단하는 방식이다.
그림 Ⅱ-9. 전문가 합의 과정(2라운드 델파이) 설계
그림 Ⅱ-10. 착수보고회 제시 전문가 평가지 구성(안)
조사서에 제시하는 시범사업 지급기간 중 시범사업 신청 사례가 없거나 극히 적은 상병은 준용상병 원칙으로 보완하였다. 즉 해당 상병이 속한 한국표준질병·사인분류(KCD) 질병분류 블록 내 상병들의 시범사업 평균 지급기간을 준용하여 제시하였다. 예컨대 강직척추염(M45)은 시범사업 사례가 부족하므로 같은 블록인 척추병증(M45~M49)의 평균을 준용하였다. 이는 임상적으로 유사한 질환군의 실적을 참고값으로 삼는 방식으로, 산정식의 미수록·소표본 상병 확장 논리(Ⅲ장 3절)와 일관된다.
임상의사결정지원시스템(SLCDSS, Sick Leave Clinical Decision Support System)은 상병수당 표준 지급기간의 산정과 자문, 심사 전 과정에 임상적 근거자료를 일관되게 공급하기 위하여 개발한 데이터 기반 체계이다. 임상의사결정지원시스템(CDSS)은 일반적으로 임상적 판단이 이루어지는 시점에 사안별로 정제된 지식과 근거정보를 제공함으로써 판단의 질과 일관성을 높이는 정보시스템을 가리킨다. 본 연구는 이 개념을 상병수당 제도의 맥락, 즉 특정 상병과 치료방법에 대하여 적정한 표준 지급기간을 판단하여야 하는 전문가 자문 및 심사 상황에 적용하고 이를 SLCDSS로 명명하였다.
그림 Ⅱ-11. SLCDSS의 가이드라인 개발 전 과정 활용 구조
그림 Ⅱ-12. SLCDSS 작동 원리 — 상병 입력에서 참조기간 산출까지
그림 Ⅱ-13. SLCDSS 활용 검증 체계
SLCDSS는 좁게는 전문 연구원의 상병 유형화 검토와 전문가 자문을 지원하는 도구를 뜻하며, 넓게는 그 기반이 되는 세 층위의 자료 체계 전체를 포괄한다. 세 층위는 한국표준질병·사인분류(KCD) 상병코드와 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 분류를 연계한 상병 유형화 자료, 건강보험심사평가원(이하 심평원) 공개 진료통계에서 산출한 상병별 의료이용일수 지표 자료, 그리고 이 두 자료를 전문가 델파이 자문지의 근거자료로 변환·제시하는 자문지 생성 체계이다. 산정 계수의 도출과 검증 방법은 시범사업 심사데이터 분석 방법에서 다루며, 본 항에서는 자문의 근거자료 체계와 자문 도구의 개발 방법에 한정하여 기술한다.
가) 지급기간 산정 단위로서의 상병 유형화 문제
상병수당의 표준 지급기간을 상병 단위로 제시하기 위해서는 어떤 단위로 상병을 묶을 것인가라는 분류 단위의 문제를 먼저 해결하여야 한다. 우리나라의 질병 분류인 KCD는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD-10)를 기반으로 국내 실정에 맞게 세분화한 분류로서, 대분류(장)와 3단 분류(3자리), 4단 분류(소수점 첫째 자리), 5단 분류 이상의 위계를 갖는다. KCD는 본래 임상 진단의 기록과 질병 통계의 작성을 목적으로 설계된 분류이므로, 세분화의 방향이 회복 기간의 동질성과 반드시 일치하지는 않는다.
산정 단위의 선택은 두 방향의 상충 속에서 이루어진다. 세분류 이하로 내려가면 코드는 수천 개로 분화된다. 이 수준을 그대로 지급기간 산정 단위로 삼으면 단위 수가 과다하여 전문가 자문과 심사 실무 모두에서 다루기 어려우며, 코드별 관측 표본이 희박해져 데이터 기반 산정 또한 불안정해진다. 반대로 3단 수준으로 상향하면 단위 수는 관리 가능한 규모가 되고 임상 전문가가 현장에서 상병을 지칭하고 사고하는 인지 단위와도 부합하지만, 임상 경과가 서로 다른 하위 상병들이 하나의 단위에 혼입될 가능성이 남는다.
기타 척추병증(M48)의 사례가 후자의 위험을 보여준다. 그 하위에는 퇴행성 질환으로서 보존적 경과가 지배적인 척추협착(M480)과 외상성 기전이 관여하여 고정·안정 치료를 요하는 척추의 피로골절(M484)이 함께 속하는데, 두 상병의 표준적 회복 경과는 임상적으로 구별된다. 이러한 이질성이 확인되지 않은 채 3단 기준이 적용되면 지급기간 기준의 임상적 수용성이 훼손되고, 심사 현장에서 같은 코드에 같은 기준을 적용하는 것이 타당한가라는 이의를 낳는 원인이 된다.
다만 이러한 혼입이 모든 3단 코드에서 동일하게 발생하지는 않는다. 하위 코드들이 임상적으로 충분히 동질하여 3단 단위로 묶어도 무방한 상병이 있는 반면, M48처럼 이질적 경과가 공존하는 상병이 있다. 따라서 3단 단위로 기준을 운영하고자 할 때 확인되어야 할 것은, 어떤 상병에서 3단화가 안전하고 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는가에 대한 정보이다.
본 연구는 이러한 판단에 따라 산정과 자문의 운영 단위를 KCD 3단 코드로 하되, 그 단위에 공급할 임상 참고자료를 생산하는 과정에서 하위 코드 수준의 동질성을 함께 검토하는 방식을 취하였다. 구체적으로는 KCD 세분류 코드를 진단 및 치료 경과의 동질성에 따라 병합하는 혼합 세분도(mixed-granularity) 롤업을 수행하여 유형화 단위를 구성하고, 각 단위에 치료방법별·중증도별 표준 입원기간 정보를 부여한 뒤, 이를 3단 코드 수준으로 집계하여 자문지의 참고자료로 제공하였다. 유형화 단위는 그 자체가 자문의 대상 단위로 제시되지는 않으며, 참고자료 수치를 산출하는 중간 산물로 기능한다.
이와 같이 설계함으로써 유형화 작업은 두 가지 역할을 수행한다. 첫째, 3단 코드에 부여할 치료방법별 표준 경과 정보를 하위 코드의 임상적 이질성을 반영한 형태로 산출한다. 하위 코드를 구분 없이 일괄 집계하는 경우에 비하여, 이질적 경과가 공존하는 상병에서 참고 수치의 대표성이 개선된다. 둘째, 3단 단위 내부에 이질성이 잔존하는 상병의 위치와 크기를 식별하여, 향후 특정 상병의 세분화 필요성을 검토할 때 활용할 수 있는 기초자료를 축적한다. 3단 단위를 유지할 것인지 일부 상병을 세분화할 것인지는 본 연구의 전문가 자문 결과와 시범사업 데이터의 추가 분석을 통하여 판단할 사항이며, 그 검토 결과는 최종보고서에서 다룬다.
동질성 판정에서 관건은 그 기준을 연구자의 주관이 아니라 표준화된 외부 분류체계에 두는 것이다. 본 연구는 그 기준으로 국내 입원 진료의 표준 환자분류체계인 KDRG를 활용하였다. KDRG는 진단과 시술, 중증도를 조합하여 임상적으로 유사하고 자원 소모가 동질적인 환자군을 정의하는 체계이므로, 두 상병이 동일한 KDRG 질병군으로 귀속된다는 사실은 입원 경과의 동질성에 대한 조작적 근거가 된다. 다만 KDRG는 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 구성된 분류체계로서 근로활동불가기간과는 개념적 층위가 다르므로, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산정 근거가 아니라 전문가 판단을 위한 임상 참고자료로 한정하여 사용하였다.
적용 범위는 시범사업 신청 및 승인이 많은 3개 질환군, 곧 신생물(C00–D48), 근골격계통 및 결합조직의 질환(M00–M99), 손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00–T98)로 하였다.
그림 Ⅱ-14. 진단 기반 동질 그룹화(KCD–DRG 결합)의 결과물 산출 형태
나) 진단명기준 환자군(DRG) 분류체계
DRG(Diagnosis Related Group)는 1960년대 말부터 1970년대에 걸쳐 미국 예일대학교 연구진이 병원 산출물(hospital product)의 측정을 목적으로 개발한 입원환자 분류체계이다. 병원이 생산하는 것이 무엇인가라는 물음에 대하여, 개별 진료행위가 아니라 특정 환자에게 제공된 재화와 서비스의 묶음을 병원의 최종 산출물로 정의하고 이를 측정 가능한 단위로 유형화하려는 시도에서 출발하였다. 진단과 시술, 연령, 합병증 등의 정보를 이용하여 전체 입원 건을 임상적으로 의미가 유사하고 자원 소모가 동질적인 수백 개의 군으로 분류하는 것이 그 핵심 아이디어이다.
1983년 미국 메디케어가 DRG를 기반으로 선지불제도(PPS)를 도입하면서 DRG는 지불제도의 도구로 확산되었고, 이후 각국이 자국의 질병 구조와 진료 행태에 맞추어 호주의 AR-DRG, 독일의 G-DRG, 프랑스의 GHM, 북유럽의 NordDRG 등을 개발·운영하게 되었다. 한편 1990년대 이후에는 환자의 중증도 차이를 분류에 반영하려는 개정이 이루어져, 예일대학교의 RDRG와 3M사의 APR-DRG와 같이 동반질환·합병증에 따른 중증도 구분을 부가한 체계가 등장하였다. 후술할 KDRG의 중증도 분류 방식은 이러한 흐름 위에 있다.
우리나라에서는 1986년 서울대학교 병원연구소가 미국 메디케어 DRG를 기초로 한국형 진단명기준 환자군(KDRG)을 개발한 것이 그 출발이었다. 초기 KDRG는 미국 DRG의 규정을 대체로 수용한 형태였으나, 2000년부터 2002년까지 진행된 전면 개정에서 관련 의학회가 참여하여 분류의 임상적 타당성을 평가하고 국내 질병 분포와 진료 행태를 반영한 재구성이 이루어졌다. 이 개정에서는 주진단 범주의 재편, 내시경·경피적 시술 등 수술실을 요하지 않는 내과적 시술을 반영한 시술 질병군의 신설, 연령 구분 기준의 다양화, 호주 AR-DRG의 중증도 분류 방식 도입 등이 포함되었다. 그 결과가 2003년 발표된 KDRG version 3.0이며, 이후 한국표준질병·사인분류의 개정과 수가 체계의 변화를 반영하여 수차례의 버전 개정이 이어졌다. 현재 분류체계의 유지와 개정은 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 담당하고 있으며, KDRG는 포괄수가제와 신포괄지불제도의 지불 단위로 사용될 뿐 아니라 요양급여 적정성 평가와 각종 진료비·재원일수 통계의 표준 분석 단위로도 기능한다.
DRG는 본래 지불 단위로 고안되었으나, 동질적 환자군이라는 정의 자체로 인하여 지불제도의 범위를 넘어 활용되어 왔다. 본 연구가 KDRG를 참조한 것도 지불 도구로서가 아니라 이러한 동질성 정의 장치로서의 성격에 근거한다. 즉 어떤 두 상병이 임상적으로 유사한 경과를 갖는가라는 판단에 대하여, 국내 진료 자료를 바탕으로 개발되고 임상 학회의 검토를 거쳐 개정되어 온 공적 분류체계를 준거로 삼음으로써 판정의 자의성을 줄이려는 것이다.
다만 DRG가 정의하는 동질성은 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 한 동질성이라는 점에서, 본 연구의 관심사인 근로활동불가기간의 동질성과 완전히 일치하지는 않는다. 입원 기간은 회복 경과의 일부만을 반영하며 퇴원 이후의 기능 회복기나 외래 치료 기간은 DRG 분류에 포섭되지 않는다. 이러한 개념적 간극을 고려하여, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산출 근거가 아니라 상병별 임상 경과의 참고자료로 그 역할을 한정하였다. 의료이용일수를 산정식의 입력으로 삼고 KDRG 정보를 자문지의 참고자료로 배치한 설계는 이러한 구분에 따른 것이다.
다) 신포괄지불제도와 KDRG 분류집
신포괄지불제도는 행위별수가제와 포괄수가제의 혼합형 지불모형이다. 입원 건의 기본 진료는 질병군별 포괄수가로 보상하고, 의사의 행위와 고가 처치 등은 행위별수가로 보상하는 구조를 취한다. 2009년 국민건강보험공단 일산병원을 대상으로 시범사업이 시작되어 지역거점 공공병원으로 확대되었고, 2018년 이후 민간병원이 참여하면서 대상 기관과 질병군이 지속적으로 확대되었다.
본 연구가 KDRG 분류집 가운데 신포괄지불제도용 버전을 채택한 것은 그 포괄성 때문이다. 7개 질병군 포괄수가제의 분류는 대상 질병군이 한정되어 있어 본 연구의 대상 질환군을 포괄하지 못한다. 반면 신포괄지불제도는 내과계 질환과 복잡·중증 질환을 포함한 광범위한 질병군을 대상으로 하므로, 그 분류집은 사실상 전체 입원 상병에 대한 진단–질병군 매핑을 제공한다. 근골격계와 손상, 신생물과 같이 수술계와 내과계가 혼재하는 질환군을 전수로 다루기 위해서는 이러한 포괄적 분류집이 필요하였다.
구체적으로는 2024년 7월 1일부터 적용된 Version 1.5를 사용하였다. 본 연구의 자료 처리 시점에는 2026년 1월 1일 적용의 Version 1.6이 발간되어 있었으나, 1.6판은 한국표준질병·사인분류 9차 개정을 반영하여 진단코드 체계가 KCD-9차로 전환된 판본이다. 본 연구가 참고자료 산출에 사용한 심평원 진료통계와 RDRG별 재원일수 통계가 모두 2024년 진료분으로서 KCD-8차 코드체계에 기반하고 있으므로, 진단코드 체계의 정합성을 위하여 동일하게 KCD-8차를 기준으로 하는 1.5판을 채택하였다. 두 판본 간 질병군 구조의 차이는 크지 않아, 주진단범주 26개와 ADRG 755개, AADRG 866개, RDRG 2,046개의 구성은 1.5판과 1.6판이 동일하며, 1.6판의 개정 내용은 KCD 9차 신설·변경 코드의 질병군 배정과 일부 진단코드의 주진단범주 이동, 특정 질병군의 분류조건 정비에 국한된다. 다만 향후 시범사업 심사데이터가 KCD-9차 기준으로 축적되는 시점에는 참고자료의 산출 기준을 1.6판으로 전환할 필요가 있으며, 이는 최종보고서 단계에서 검토한다. Version 1.5는 진단을 KCD-8차, 시술을 2024년 건강보험 요양급여비용 코드체계에 따라 표기한다. 본 연구는 이 분류집을 ADRG의 정의와 진단·시술 분류 논리, 질병군 명칭의 전거로 사용하였다.
라) KDRG 분류 구조와 활용 정보
KDRG는 주진단범주(MDC, Major Diagnostic Category)와 인접질병군(ADRG, Adjacent DRG), 세분류 질병군(RDRG, Refined DRG)의 3단 위계를 갖는다.
분류는 주진단에 따라 신체 계통과 병인 중심의 주진단범주로 나누는 것에서 출발한다. 다만 이에 앞서 장기이식과 기관절개, 장기 인공호흡 등 진단 계통과 무관하게 자원 소모가 극단적으로 큰 사례는 전처치(Pre-MDC)로 별도 분류된다. 주진단범주는 현재 26개가 운영되고 있으며, 일반적으로 병인보다는 침범된 신체 기관을 기준으로 구성된다. 임상 진료가 병인이 아니라 발병 기관에 따라 이루어지는 현실을 반영한 것으로, 예컨대 신장의 악성종양은 신생물이 아니라 신장 및 요로계 주진단범주로 배정된다.
주진단범주 내에서는 수술실 사용을 요하는 수술(OR procedure)의 시행 여부에 따라 외과계와 내과계 그룹이 먼저 나뉘고, 이어 시행된 시술의 종류 또는 주진단의 성격에 따라 인접질병군(ADRG)이 결정된다. ADRG는 알파벳 1자와 숫자 3자로 구성되며, 첫 글자는 주진단범주 계열을 나타낸다. 예컨대 I669(강직성 척추염), I073(기타 주요 척추 수술), I032(슬관절 전치환술)에서 I는 근골격계 및 결합조직 계열을 지시한다. 이어지는 숫자 두 자리는 ADRG 대분류를 가리키며, 외과계는 01~49, 내과적 시술은 50~59, 내과계는 60~99의 번호대를 사용한다. 네 번째 자리는 ADRG 소분류에 해당한다. 내과계 ADRG는 주진단만으로 결정되는 반면, 외과계와 시술계 ADRG는 시행된 수술과 처치에 따라 결정되며, 한 입원에서 복수의 시술이 시행된 경우에는 자원 소모의 크기에 따른 외과적 우선순위에 의하여 가장 상위의 질병군으로 배정된다.
ADRG가 결정된 이후에는 연령 구분과 중증도 분류가 추가되어 최종 질병군이 확정된다. 여기에 연령 등 세부구분 1자리를 부가한 것이 AADRG(5자리)이고, 다시 중증도 1자리를 부가한 것이 RDRG(6자리)이다. 중증도는 환자가 보유한 동반질환·합병증(CC)에 대하여 개별 진단별로 중증도 점수(CCL)를 부여하고, 이를 환자 단위로 통합한 점수(PCCL)를 산출한 뒤, ADRG별로 정해진 구분 단계에 따라 등급을 결정하는 절차를 거친다. 여기서 유의할 것은 이 점수가 질병 자체의 심각도가 아니라 동반 상병과 합병증으로 인한 자원 소모의 차이를 표현한다는 점이다. 본 연구에서는 중증도 등급을 0을 합병증·동반질환 없음(표준적 단순 경과), 1을 경미한 동반, 2를 중등도 동반, 3을 중증(고도) 동반으로 표기하고 자문지 각주에 그 정의를 명시하였다.
이 구조에서 본 연구가 활용한 정보는 두 가지이다. 하나는 KCD 세분류 코드가 어떤 진단 기반 ADRG로 귀속되는가라는 진단–질병군 매핑으로, 상병 간 경과 동질성 판정의 기준이 된다. 다른 하나는 RDRG, 곧 ADRG와 중증도의 조합별 평균 재원일수로, 치료방법과 중증도에 따른 표준적 입원 경과의 참고치가 된다. 시술 기반 ADRG는 매핑의 기준으로는 사용하지 않았으나, 각 유형화 단위의 수술적 치료행을 구성하고 그 평균 입원기간의 범위를 산출하는 데 활용하였다.
마) 유형화의 입력자료와 병합 규칙
유형화의 입력자료는 앞에서 정리한 두 활용 정보에 대응하는 두 가지이다. 하나는 각 상병코드가 어떤 질병군에 속하는가를 알려주는 매핑표이고, 다른 하나는 그 질병군의 표준적 입원 경과를 알려주는 재원일수 조견표이다. 전자는 형제 코드 간 동질성의 1차 판정 기준이 되고, 후자는 서로 다른 질병군에 속하더라도 경과가 근접하는지를 확인하는 2차 기준이 된다.
먼저 KCD 세분류(5자리) 전수에 대하여 진단 기반 ADRG를 연계한 매핑표를 구축하였다. 분류집이 각 ADRG를 정의하는 주진단명 목록을 수록하고 있으므로 이를 역방향으로 재구성하여 생성하였다. 다음으로 RDRG별 입원기간 통계자료로부터 재원일수 조견표를 구성하였다. 이 자료는 입원 청구명세서를 기반으로 RDRG 6자리 전수에 대하여 요양기관 종별 재원일수의 평균과 표준편차가 수록되어 있다. 본 연구는 RDRG 6자리를 ADRG(앞 4자리)와 세부구분(5번째 자리), 중증도(6번째 자리, 0~3)로 해석하고, 다음 규칙에 따라 ADRG와 중증도별 평균 재원일수를 산출하였다. 재원일수 평균은 종합병원이상, 병원이상, 의원이상의 순으로 첫 번째 유효값을 채택하되 상위 기준이 결측이면 하위로 대체하였는데, 이는 상병수당 심사에서 참조할 표준 경과가 일정 규모 이상 의료기관의 진료 패턴에 근접하도록 하기 위한 선택이다. 동일 ADRG, 동일 중증도에 복수의 RDRG가 존재하는 경우에는 산술평균을 취하였다. 연령 구분이 있는 질병군에서 이러한 경우가 발생하는데, 본 연구의 자문 단위가 연령을 구분하지 않으므로 연령 구분을 통합한 값을 사용한 것이다. 통계가 산출되지 않은 행은 결측으로 처리하였다. 이렇게 구성한 조견표는 병합 판정의 2차 기준인 동시에, 유형화 단위의 치료행별 중증도별 평균 입원기간의 원천이 된다.
병합은 5자리에서 4자리로, 다시 4자리에서 3자리로 두 단계에 걸쳐 수행하였다. 대상은 각 질환군의 KCD 5자리 전수로 하였으며, 6자리 코드는 5자리 부모로 흡수하였다. 다빈도 상병만 선별하여 유형화하면 미수록 상병의 처리 규칙이 별도로 필요해지고 가이드라인의 포괄성이 훼손되기 때문이다.
각 단계에서는 같은 부모를 공유하는 형제 코드들을 대상으로 다음 순서에 따라 병합 여부를 판정하였다. 먼저 형제 코드들을 위 두 자료의 보유 여부에 따라 나눈다. 형제 전원이 자료를 보유하지 않은 경우에는 판정의 근거가 없으므로 전체를 부모 코드로 병합하여 부모의 정보를 상속하고 절차를 종료한다. 자료를 보유한 코드가 있는 경우에는 진단 기반 ADRG가 동일한 코드끼리 1차 군집을 구성하며, 이때 자료를 보유하지 않은 형제는 가장 규모가 큰 군집에 합류시킨다. 소수의 결측 코드를 별도 단위로 남겨두면 참고자료가 부여되지 않은 단위가 발생하기 때문이다. 1차 군집이 둘 이상으로 나뉜 경우에는 2차 병합을 시도한다. 군집 간 중증도 0 기준의 평균 재원일수 차이가 2.0일 이하이면, 서로 다른 ADRG로 귀속되더라도 지급기간 산정의 관점에서는 동질한 것으로 보아 병합하며, 이를 완화 기준이라 하였다.
이상의 절차를 거친 결과는 네 가지 유형으로 판정된다. 형제 전원이 동일 ADRG로 귀속되어 하나의 군집으로 수렴한 경우는 강한 병합, 완화 기준을 경유하여 하나로 수렴한 경우는 완화 병합, 둘 이상의 군집이 남되 그중 일부가 병합된 경우는 부분 병합, 어떤 병합도 성립하지 않은 경우는 분리 유지로 구분하였다. 판정에서 동질성이 확인되지 않으면 병합하지 않고 분리를 유지하는 것을 원칙으로 하였는데, 병합의 오류는 이질 상병이 혼입되어 특정 상병군에 부적절한 기준이 적용되는 임상적 해로 직결되는 반면 분리의 비용은 단위 수 증가라는 관리 부담에 그치기 때문이다. 그 결과 최종 단위는 3자리와 4자리, 5자리가 혼재하는 형태가 되었으나, 상병코드로 단위를 조회하는 방식이므로 세분도의 혼재가 활용을 어렵게 하지는 않는다.
한편 전처치(Pre-MDC)에 해당하는 코드는 장기이식이나 장기 인공호흡 등을 동반한 사례로서 어떤 단위에서든 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모에 해당하므로, 가이드라인 적용 제외(별도 심사) 대상으로 분리 표기하였다.
바) 전문 연구원 검토 방법
데이터에 기반한 자동 유형화는 청구·분류 자료에 반영되지 않는 임상 맥락을 놓칠 수 있다. 특정 수술이 해당 상병의 표준 치료 경로에서 갖는 위상이나, 진단 기반 귀속과 실제 내과적 관리 패턴 사이의 괴리가 그러한 예이다. 따라서 자동 생성된 전체 단위에 대한 전문 연구원의 검토를 방법론의 필수 단계로 두었다. 검토 항목은 단위 분리와 병합의 임상적 타당성, 치료행 구성의 적절성, 대표 ADRG 후보의 교정, 재원일수 기산점 등 부가 정보의 보정이다.
검토는 본 연구에서 구축한 웹 기반 유형화 도구로 수행하였다. 유형화 검토는 복수의 전문 연구원이 수백 개 단위를 분담하고 교차 검토하는 작업이므로, 검토 상태와 편집 이력의 중앙 관리, 동시 작업 시의 일관성, 검토 근거의 감사가능성이 요구된다. 스프레드시트를 배포하고 회수하는 파일 기반 방식은 버전 분기와 이력 소실의 위험이 크므로, 단일 운영 데이터베이스를 공유하는 웹 도구로 구현하였다.
도구는 Next.js 기반 웹 애플리케이션으로 구현하여 클라우드 플랫폼에 배포하였고, 연구원 계정 로그인으로 접근을 통제하며, 관리형 PostgreSQL 데이터베이스에 유형화 단위와 작업 로그, 후보 자료를 관리한다. 주요 기능은 질환군과 상병코드별 단위 탐색 및 검색, 치료행 편집, 검토 상태 관리, 편집 이력 관리, 협업 지원이다. 치료행 편집에서는 행의 추가와 삭제, 병합과 함께 대표 ADRG 후보를 조정할 수 있으며, 진단 기반 귀속이 실제 관리 패턴과 다른 경우에 대비하여 내과적 ADRG를 직접 검색하여 교체하는 기능을 두었다. 협업 지원으로는 로그인 사용자와 실시간 접속자를 표시하여 동일 단위에 대한 중복 작업을 방지하였다.
단위 상태는 초안과 검토완료, 확정의 3단계로 관리하였다. 아울러 모든 편집에 대하여 그 출처를 자동 산출과 AI 추론, 수기 입력, 수기 수정으로 구분하여 기록하였다. 이는 유형화 자료의 각 값이 자동 산출의 결과인지 전문가 판단의 결과인지를 사후에 분리하여 확인할 수 있도록 하기 위한 것으로, 자문 결과의 해석과 최종보고서 단계의 검증에서 근거의 층위를 구별하는 데 활용한다.
사) 자문지 참고자료의 구성 원칙
유형화 자료는 자문지에서 산정 근거가 아니라 참고자료로 제시하며, KDRG 기반 정보를 자문지에 싣는 과정에는 다음 원칙을 적용하였다. 첫째는 치료 구분의 2행 병합이다. 단위별 치료행이 아무리 많더라도 자문지에는 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 병합하여 제시하였다. 문항 자체가 보존과 수술의 2구분이므로 참고자료의 해상도를 문항의 해상도와 일치시킨 것이다. 둘째는 수술 상세의 비노출이다. 개별 수술명과 ADRG 코드는 노출하지 않았다. 특정 수술을 명시하면 응답자의 판단이 해당 수술의 경과에 정박(anchoring)되어 상병 전체의 표준 지급기간 판단이 왜곡될 우려가 있고, 수술 선택의 적정성이라는 별도 논점이 자문 범위에 혼입되기 때문이다. 셋째는 중증도 스펙트럼의 병기이다. 보존 치료행에는 중증도 0에서 3까지 등급별 평균 입원기간을 병기하고 등급 정의를 각주로 제공하였다. 문항의 기준이 합병증 없는 표준 경과에 해당하므로, 중증도가 상향될 때 경과가 얼마나 연장되는지에 대한 정보는 응답자가 표준 경과의 위치를 가늠하는 판단 맥락으로 유용하다.
자문단은 대한의학회 산하 전문학회의 추천을 받아 구성하였다. 근골격계·손상 영역은 정형외과(수부·척추·고관절·족부·견주관절·슬관절 6개 세부분과), 신경외과(척추), 재활의학과의 8인으로, 악성신생물 영역은 혈액종양내과 4인으로 구성하여 총 12인이 참여한다. 류마티스내과 등 별도 전문 판단이 필요한 상병군은 해당 분야 전문가를 추가 위촉하여 보완할 계획이다.
① 검토 목적
건강보험공단 상병수당추진단 상병수당사업운영부(TF)에서 2026년 6월 19일 개정한 상병수당 신청용 진단서(최초) 및 급여보장포털 요양기관정보마당 매뉴얼의 적정성을 평가하고, 본사업 적용 시 발생할 수 있는 행정적, 의학적 문제점을 정리하고 개선하기 위하여 기존 진단서 서식 및 매뉴얼을 검토하였다.
② 검토 방법
요양기관의 진단서 작성, 건강보험공단으로의 제출, 상병수당 심사팀의 심사의 과정에 있어, 심사를 위해 필요한 서식 구성 요소, 전산 입력 절차 등을 종합적으로 검토하였다.
③ 검토 항목
서식 및 항목의 적절성, 전산상 입력 절차, 임상 상황 고려 여부의 3가지 항목에 대하여 검토를 수행하였다.
시범사업의 의료인증 심사는 지사 접수·확인, 본부 의뢰, 자문위원회 심사의 단계로 운영되어 왔다. 본 항에서는 심사 단계별 분류 기준과 본부 의뢰 사유(가이드라인 부재 상병, 참고기간 초과 신청 등)를 검토하여, 표준 지급기간 산정식 도입 시의 심사 유형 재편(자동승인·일반심사·심층심사) 설계의 논거로 활용한다(Ⅲ장 4절 3목).
① 일본 전국건강보험협회의 상병수당 지급신청서 분석
② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석