Ⅳ. 결론 및 향후 계획

1. 중간보고 시점의 결론

1) 과업별 달성 현황

과업 ①(기존 가이드라인 적정성 평가)은 국내외 문헌고찰과 시범사업 심사데이터 정량 검증을 완료하였다. 현행 참고기간이 전문가 합의에 근거하며 근거수준이 문서화되어 있지 않다는 점, 참고기간과 실제 인정기간 사이에 네 가지 유형의 체계적 불일치가 존재한다는 점, 코드 기준 포괄성이 12.68%에 머무르며 특히 신청이 집중되는 근골격계와 신생물에서 18% 수준이라는 점을 확인하였다.

과업 ②(상병 확대 및 기준 개발)는 핵심 산출물인 지급기간 산정식을 도출하였다. 근골격계·손상·중독은 보존적/내과적 치료에 2×평균 재원일수+4×평균 외래이용일수, 수술적 치료에 4×평균 재원일수+2×평균 외래이용일수를 적용하며, 악성신생물은 의료이용량이 아닌 치료 경과(항암·방사선 신청건수)를 결정변수로 하는 별도 산정식을 적용한다. 산정식은 연장 없는 표준 치료 삽화 기준으로 실제 인정일수의 평균 92.1%를, 연장을 포함한 전체 기준으로 84.4%를 보장하며, 부족분의 72%가 연장 에피소드에 집중되어 표준 지급기간과 연장 심사의 이층 구조와 정합한다. 임상전문가 12인 중 10인이 회신한 1차 델파이에서 근골격계·손상 산출값의 66.3%가 적정 평가를 받았으며, 악성신생물은 두 제시안에 대한 의견이 나뉘어 2차 조사를 통한 확정이 필요한 상태이다.

과업 ③(지침 적용 및 심사체계)은 진단서 서식·매뉴얼 분석과 해외 사례 벤치마킹을 수행하고 고시 이층 구조와 3단계 심사체계의 설계 방향을 도출하였으며, 세부안은 최종보고서에서 확정한다.

2) 방법론적 의의

본 연구의 방법론적 기여는 두 가지이다. 첫째, 시범사업 심사자료를 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료(심사평가원 전국 진료통계)와 대조하는 수렴타당도 설계를 적용하여, 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있음을 실증하였다. 이는 산정식을 심사 기준으로 일반화할 수 있는 근거가 된다. 둘째, 상병별 참고기간을 나열하는 표 방식에서 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙 방식으로 전환함으로써, 미수록 상병의 포괄성 문제와 기준의 주기적 갱신 문제를 구조적으로 해소하는 경로를 제시하였다.

3) 한계

중간보고 시점의 결과는 다음의 한계를 갖는다. 델파이 조사는 1차 회신분(10인)에 기초하고 있어 최종 합의가 아니며, 특히 악성신생물은 회신 4인의 의견이 제1안 1인·제2안 2인·수정안 1인으로 나뉘어 있어 최종안이 확정되지 않았다. 노동강도에 따른 차등은 시범사업 자료에서 실증되지 않아 현 단계 산정식에 반영되지 않았고, 직무 가산의 설계는 직업환경의학 자문을 남겨두고 있다. 산정식의 검증은 근골격계·손상·중독과 악성신생물에 한정되어 있으며, 여타 질환군에 대한 성립 여부는 확인되지 않았다.

2. 향후 추진 계획

1) 전문가 자문 (9~10월)

미회신 2인의 회신을 확보하고 류마티스내과 등 미배정 상병군의 전문가를 추가 위촉한다. 2차 델파이는 1차에서 의견이 갈리거나 2인 모두 수정을 제안한 69개 셀을 중심으로 응답 분포와 사유를 환류하여 재판단을 구하며, 3단 코드 내 이질성이 지적된 상병은 유형화 자료를 근거로 세부 구분의 필요 여부를 확인한다. 악성신생물은 1차 의견을 반영한 항암 주기 기반 대안을 시범사업 자료로 분석한 후 2차 조사를 거쳐 확정한다. 직무 강도에 따른 가산 규칙은 직업환경의학 전문의 자문으로 별도 설계한다.

2) 산정기준 확정 (10월)

가이드라인 수록 상병의 KCD 매핑을 완료하여 상병별 괴리율을 산출하고, 2차 델파이 결과를 반영하여 산정 계수를 조정한다. 확정된 산정식으로 전 질환군의 지급 참고기간 목록표를 생성하고, 표준 지급기간을 초과하는 수요를 처리하는 연장 심사 기준을 이층 구조로 설계한다.

3) 운영체계 정비 및 최종보고 (11월)

지침(고시) 본문과 별표의 구조안, 진단서 서식 개선안, 심사 유형(자동승인·일반·심층) 분류 규칙을 확정하고, 산정식을 시범사업 자료에 적용하였을 때의 심사 유형별 분포를 산출하여 운영 효과를 검증한다. SLCDSS는 자문 지원 도구에서 심사 지원 도구로 확장하며, 이상의 결과를 종합하여 최종보고서를 작성하고 최종보고회를 개최한다.

그림 Ⅳ-1. 연구 상세 추진일정 및 중간보고 시점 진행 현황