요 약 문

연구기간 2026년 05월 ~ 2026년 11월 문서구분 최종보고서(안) v2 · 2026. 10. 14. 기준

핵심단어 상병수당 · 근로활동불가기간 · 질병별 지급기간 · 의료이용일수 · 시범사업 심사데이터 · 전문가 델파이

연구과제명 상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준 고도화 및 기준 개발 연구

1. 연구배경

상병수당은 근로자가 업무 외 질병·부상으로 일을 쉬는 동안 소득을 보전하는 제도로, 2022년 7월부터 시범사업이 시행되어 왔다. 시범사업의 의료인증 심사는 질병별 가이드라인의 참고 근로활동불가기간을 기준으로 운영되었으나, 해당 참고기간은 전문가 합의를 중심으로 개발되어 근거수준이 명시되어 있지 않고, 상병 포괄 범위가 제한적이며, 노동강도 차등 기준이 실제 심사에서 작동하기 어렵다는 한계가 지적되어 왔다.

본사업 전환을 앞두고 지급기간 산정기준은 심사자와 신청인 모두가 예측할 수 있는 객관적 기준으로 고도화될 필요가 있다. 시범사업 3년간 축적된 의료인증 심사자료는 상병별 실제 인정 관행을 정량적으로 검증할 수 있는 최초의 국내 실증 자료로, 본 연구는 이를 토대로 질병별 지급기간 산정기준의 고도화와 신규 기준 개발을 수행한다.

2. 주요 연구내용

본 연구는 ① 기존 질병별 가이드라인의 근로활동불가기간 적정성 평가, ② 본사업 시행을 위한 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발, ③ 본사업 안정적 운영을 위한 지침(고시) 적용 가능성 검토 및 의료인증 심사체계 마련의 3대 과업으로 구성된다.

국내외 문헌고찰과 시범사업 심사자료 정량 분석을 통해 지급기간 산정식을 도출하고, 전문가 델파이 자문 2차까지를 수행하여 상병별 표준 지급기간을 확정하였다. 승인 신청 12,226건을 개인 단위 에피소드 7,477건으로 재구성한 분석에서 의료이용일수와 인정일수의 비례관계가 확인되었고, 치료방법(보존·수술)이 유효한 차등 축으로 확인되었다. 산정식은 근골격계·손상에 대해 보존적 치료와 수술을 각각 입원·외래 이용일수의 가중합으로 구성하였고, 악성신생물과 신생물은 기본일수에 항암치료 1회당 가산을 더하는 형태로 구성하였다. 전문가 자문은 2차까지 21부를 발송하여 20부를 회신받았으며, 상병×치료층 550칸 기준 합의 44%를 확보하였다. 합의에 이르지 못한 칸은 중앙값 채택 등의 규칙을 적용하여 전 상병에 표준 지급기간을 산출하였다. 아울러 기산점·복합상병·임상적 요인의 적용 규칙과 pre-MDC 예외 조항을 제시하고, 미개발 상병으로의 단계적 확대 로드맵을 함께 제안하였다.

목 차

Ⅰ. 서론

1) 연구 배경 및 필요성

1) 상병수당 제도 도입 경과와 본사업 전환

2) 현행 질병별 가이드라인의 구조와 한계

3) 데이터 기반 산정기준 고도화의 필요성

2) 연구 목표 및 범위

1) 최종 목표

2) 3대 과업과 연구 범위

3) 보고의 범위

3) 추진 경과

Ⅱ. 연구 내용 및 방법

1) 연구 내용

1) 3대 과업 개요 (제안서 원안 vs 착수보고회 후)

2) 연구 방법

1) 문헌고찰 방법

2) 기존 가이드라인 적정성 평가

3) 시범사업 심사데이터 분석 방법

4) 신규 상병 우선순위 선정 방법

5) 전문가 델파이 자문 방법

6) 운영체계 검토 방법

Ⅲ. 연구 결과

1) 기존 질병별 가이드라인 및 운영 현황 평가

1) 국내외 문헌고찰 결과

2) 현행 가이드라인 분석

3) 상병수당 신청용 진단서 서식 검토

4) 해외 진단서 서식 벤치마킹

2) 시범사업 심사데이터 정량 검증과 산정식 도출

1) 시범사업 심사데이터 기반 정량 검증

2) 산정식의 구조적 근거

3) 근골격계, 손상 산정식

4) 암 산정식

5) 소결 — 데이터 분석이 확인한 것

3) 전문가 자문

1) 자문단 구성

2) 자문 도구 (SLCDSS 개발)

3) 1차 조사 시행 경과

4) 자문 결과

5) 2차 델파이 조사 설계

6) 2차 델파이 결과

7) 판단 보류의 구조와 해석

8) 4자리(4단) 별도조항

9) 표준 지급기간 확정 규칙

10) 직업환경의학과 직무강도 자문

4) 확정 산정식(안)과 가이드라인 확대

1) 확정 산정식(안)과 검증

2) 검토 경위와 대안 기준

3) 데이터 기반 가이드라인 고도화 방안

4) 다빈도·미포괄 상병 분석

5) M, S, T, C 외 신규 기준 개발 제언

6) 표준 지급기간의 적용 규칙

7) 표준 지급기간의 예외 — pre-MDC

5) 본사업 운영체계 검토

1) 지침(고시) 구조 및 산정식 반영 방식

2) 의료인증 심사체계 운영 방향

3) 재량 운영 방식의 전환

4) 중간보고 지적사항 반영 경과

6) 지급기준 개발 확대 로드맵

1) 확대 우선순위의 근거

2) 단계별 로드맵(안)

3) 확대의 전제

Ⅳ. 결론 및 향후 계획

1) 연구 결론

1) 종합 결론 — 현행 산정 체계의 타당성 확인

2) 과업별 달성 현황

3) 방법론적 의의

4) 한계

2) 정책 결정이 필요한 사항

3) 향후 추진 계획

참고문헌

부록

A. 산정식 계수 탐색 세부 결과

B. 3단 코드 내 4단 세분화 검토표

표 목 차

표 Ⅰ-1. 연구 추진 경과

표 Ⅱ-1. 3대 과업과 주요 내용

표 Ⅱ-2. 검색원 및 검색전략

표 Ⅲ-1. 국제 가이드라인 비교 분석

표 Ⅲ-2. KCGN 암종별 진료지침 비교 분석

표 Ⅲ-3. 상병군별 직장복귀 근거 요약

표 Ⅲ-4. 심사·승인 현황과 분석 단위

표 Ⅲ-5. 에피소드 다빈도 상위 상병

표 Ⅲ-6. 층화 후보 축의 검토 결과 요약

표 Ⅲ-7. 계수 선정 단계의 층별 적합도(연간 총입원일수 기준)

표 Ⅲ-8. 절편 포함형 재적합 — 시범사업 커버율과 자문 정합

표 Ⅲ-9. 항암·방사선 신청건수(N)별 인정일수 분포

표 Ⅲ-10. 암 산정식 시나리오 비교

표 Ⅲ-11. 자문단 구성

표 Ⅲ-12. 1차 델파이 응답 집계 — 근골격계·손상·중독(6인)

표 Ⅲ-13. 질환군별 응답 현황과 실질 동의

표 Ⅲ-14. 1차 델파이 응답 — 악성신생물(4인)

표 Ⅲ-15. 2차 델파이 조사 설계

표 Ⅲ-16. 악성신생물·신생물 산정식 선택 결과(암 패널 6인)

표 Ⅲ-17. 판단 보류 사유의 유형화

표 Ⅲ-18. 4자리 별도조항의 구분 축(발췌)

표 Ⅲ-19. 표준 지급기간 확정 규칙

표 Ⅲ-20. 체중부하 작업 비중별 직무 복귀 소요 기간(일)

표 Ⅲ-21. 직무 반영 운영안에 대한 평가(0~10점, 4인 평균)

표 Ⅲ-22. 현행 가이드라인의 노동강도 적용 실태와 본 연구의 조정안

표 Ⅲ-23. 질환군별 표준 지급기간 산정식(안)

표 Ⅲ-24. 표준 지급기간(안)의 적합도 — 기준선·연장 이층 구조 관점

표 Ⅲ-25. 연령대별 표준 지급기간 커버리지

표 Ⅲ-26. 산정식 적용 예시

표 Ⅲ-27. 고시 별표(안)의 구성

표 Ⅲ-28. 보존적·내과적 치료와 수술·시술의 판정 기준

표 Ⅲ-29. 중간보고 이후 주요 지적사항의 반영 경과

표 Ⅲ-30. 미개발 영역의 신청·지급 실적(시범사업)

표 Ⅲ-31. 24개월안(2027년 6월 ~ 2029년 5월)

표 Ⅲ-32. 18개월안(2027년 6월 ~ 2028년 11월)

표 Ⅳ-1. 산정 체계의 검증 축과 확인 결과

표 Ⅳ-2. 정책 결정이 필요한 사항

그 림 목 차

그림 Ⅰ-1. 시범사업 실증 기반과 본사업 전환의 4대 선결과제(착수보고회)

그림 Ⅰ-2. 연구 추진 협업 체계

그림 Ⅱ-1. 연구 전체 프레임워크

그림 Ⅱ-2. 착수보고회 제시 정량 목표 및 핵심 산출물

그림 Ⅱ-3. 연구 활용 데이터

그림 Ⅱ-4. 우선 검증–확대 전략: 양극단 질환군(M·S·T, C)에서 기조를 확립한 뒤 전체 상병으로 확대

그림 Ⅱ-5. AGREE II 기반 6차원 적정성 평가 체계와 다층적 근거 체계

그림 Ⅱ-6. MCDA 기반 신규 상병 우선순위 선정 절차

그림 Ⅱ-7. 전문가 합의 과정(2라운드 델파이) 설계

그림 Ⅱ-8. 착수보고회 제시 전문가 평가지 구성(안)

그림 Ⅱ-9. SLCDSS의 가이드라인 개발 전 과정 활용 구조

그림 Ⅱ-10. SLCDSS 작동 원리 — 상병 입력에서 참조기간 산출까지

그림 Ⅱ-11. SLCDSS 활용 검증 체계

그림 Ⅱ-12. 진단 기반 동질 그룹화(KCD–DRG 결합)의 결과물 산출 형태

그림 Ⅲ-1. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 수술·시술 구분과 참고기간 근거의 부재

그림 Ⅲ-2. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 참고기간 레퍼런스의 필요성

그림 Ⅲ-3. 현행 가이드라인의 KCD 코드 커버리지 및 챕터별 정비 현황 — 3단 고유 코드 기준

그림 Ⅲ-4. 3단 코드 단위 커버리지 조회 예시 — 척추병증(M45–M49)

그림 Ⅲ-5. 다빈도 상병별 개인 총 인정일수 분포

그림 Ⅲ-6. 진단서 기재 근로활동불가일수의 신청 단위 상한 집중

그림 Ⅲ-7. 근골격계 — 수술/보존 층화별 상병 분포

그림 Ⅲ-8. 손상 — 수술/보존 층화별 상병 분포

그림 Ⅲ-9. 근골격계 — 직무(노동강도)별 층화 검토 (그림마다 잘 보이게)

그림 Ⅲ-10. 손상 — 직무(노동강도)별 층화 검토

그림 Ⅲ-11. 시범사업 인정일수의 분산 분해 — 코드 세분화 수준별 추가 설명력

그림 Ⅲ-12. 산정식 입력을 3단→4단 통계로 바꿀 때의 커버율 변화(동일 계수)

그림 Ⅲ-13. 근골격계 — 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

그림 Ⅲ-14. 손상 — 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

그림 Ⅲ-15. 근골격계 — 수술/보존 층화의 회귀 구조(기울기 동일, 절편 이동)

그림 Ⅲ-16. 손상 — 수술/보존 층화의 회귀 구조

그림 Ⅲ-17. 계수 조합(a, b) 전수 탐색 — 평균커버율 등고선과 선정 조합

그림 Ⅲ-18. 근골격계·손상 — 상병별 실제 인정일수와 산정식 산출값의 비교

그림 Ⅲ-19. 근골격계 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증

그림 Ⅲ-20. 손상 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증

그림 Ⅲ-21. 암 — 의료이용량 기반(근골격계형) 산정식의 부적합 특히 의료이용량이 큰 암종에서는 산출값이 실제 인정일수를 크게 상회하는 과대 추정이 발생하여, 산정식이 성립하지 않을 뿐 아니라 그대로 적용하면 방향성 있는 오차를 낳는다.

그림 Ⅲ-22. 암 — 수술/비수술 자유회귀 구조 비교(수술 층화의 비유효성)

그림 Ⅲ-23. 암 — 항암·방사선 신청건수(N)와 인정일수: 전수 산점도와 회귀

그림 Ⅲ-24. 암 — 항암·방사선 치료 여부에 따른 인정일수 구조와 후보 산정식

그림 Ⅲ-25. SLCDSS 활용 맥락 — 전문의학회 자문 의견수렴 과정

그림 Ⅲ-26. 상병 유형화 검토 도구 화면 예시(S62 손목 및 손부위의 골절)

그림 Ⅲ-27. 전문가 자문지 예시(S22 늑골, 흉골 및 흉추의 골절)

그림 Ⅲ-28. 1차 델파이 응답 구성 — 질환군×치료방법(적정/수정)

그림 Ⅲ-29. 전문가 판단값과 산출값의 상대차 분포와 재량 허용 폭별 포섭률

그림 Ⅲ-30. 전문가 판단값 vs 산출값 — 질환군별(파랑=보존, 주황=수술; 적정 응답은 대각선 위, 음영=산출값 ±25% 구간)

그림 Ⅲ-31. 2차 델파이 응답 유형 — 전체 및 군별

그림 Ⅲ-32. 합의 판정 현황 — 1차 자문 종료 시점과 2차 회신 반영 후

그림 Ⅲ-33. 확정 산정식(안)의 상병별 검증 — 예측과 실제의 비교

그림 Ⅲ-34. 표준 지급기간(안)의 연령대·질환군별 커버리지 안정성

그림 Ⅲ-35. 개정 과정에서 검토된 절편 포함형 산정식의 검증(대안 비교)

그림 Ⅲ-36. 단계적 가이드라인 개발 전략(착수보고회)

그림 Ⅲ-37. KCD–KDRG–재원일수 연계 하이브리드 산출 구조

그림 Ⅳ-1. 연구 상세 추진일정 및 중간보고 시점 진행 현황

Ⅰ. 서론

1. 연구 배경 및 필요성

1) 상병수당 제도 도입 경과와 본사업 전환

상병수당은 근로자가 업무와 관련 없는 질병·부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 제도로, "아프면 쉴 권리"를 보장하는 사회안전망의 핵심 요소이다. 국내에서는 2022년 7월 1단계 시범사업(6개 지역)을 시작으로 2023년 2단계, 2024년 3단계로 지역과 대상을 확대하며 운영되어 왔으며, 시범사업 성과를 토대로 본사업 전환이 추진되고 있다.

시범사업의 의료인증 방식은 신청인이 제출한 진단서의 상병과 진료 정보를 근거로 근로활동불가기간을 심사하는 구조이며, 심사의 준거로 질병별 가이드라인의 상병별 참고기간이 활용되어 왔다. 따라서 질병별 가이드라인의 과학적 타당성과 포괄성은 제도 전체의 신뢰도와 직결된다.

2) 현행 질병별 가이드라인의 구조와 한계

현행 질병별 가이드라인은 세 차례의 개발 연구를 거쳐 상병별 참고 근로활동불가기간을 보존적/내과적 치료와 수술적 치료로 구분하여 제시하고, 노동강도(경도·중등도·고강도)에 따른 차등을 두는 구조로 발전해 왔다. 그러나 다음의 한계가 지적되어 왔다. 첫째, 참고기간이 주로 전문가 합의에 의해 산출되어 근거수준이 명시되어 있지 않다. 둘째, 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 다수 존재하여 본사업의 전국 확대 시 포괄성이 부족하다. 셋째, 시범사업 심사 실적과 대조한 결과 참고기간과 실제 인정기간 사이에 체계적 불일치가 관찰된다(Ⅲ장 1절 참조).

그림 Ⅰ-1. 시범사업 실증 기반과 본사업 전환의 4대 선결과제(착수보고회)

3) 데이터 기반 산정기준 고도화의 필요성

시범사업 3년의 운영으로 의료인증 심사자료가 축적되면서, 상병별 실제 인정 관행을 정량적으로 검증하고 산정기준을 실증 데이터에 근거하여 재설계할 수 있는 여건이 처음으로 마련되었다. 본 연구는 이 자료를 심사에 사용되지 않은 독립 자료(전 국민 진료 빅데이터(전국 진료통계))와 대조하는 수렴타당도 설계를 통해, 상병별 참고기간을 나열하는 기존의 표 방식에서 나아가 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식) 방식으로의 전환 가능성을 검토한다. 산정식 방식은 미수록 상병에도 일관되게 적용할 수 있어 포괄성 문제를 구조적으로 해소할 수 있다.

2. 연구 목표 및 범위

1) 최종 목표

본 연구의 최종 목표는 상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준의 고도화 및 신규 기준 개발이다. 구체적으로 기존 가이드라인의 적정성·타당성을 검증하고, 시범사업 데이터에 근거한 표준 지급기간 산정 방식을 개발하며, 이를 본사업 운영체계(지침·고시, 진단서 서식, 심사체계)에 적용 가능한 형태로 정비하는 것이다.

2) 3대 과업과 연구 범위

연구 범위는 제안요청서에 따른 3대 과업, 즉 ① 기존 질병별 가이드라인의 근로활동불가기간 적정성 평가 및 고도화, ② 본사업 시행을 위한 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발, ③ 본사업 안정적 운영을 위한 지침(고시) 적용 가능성 검토 및 효율적 의료인증 심사체계 마련으로 구성된다(세부 내용은 Ⅱ장 1절). 정량 분석의 우선 대상 질환군은 시범사업 승인 에피소드의 대부분을 차지하는 근골격계질환(M), 손상(S), 중독 등 외인(T), 악성신생물(C)로 하였으며, 여타 질환군은 개발된 산정 방식의 확장 적용 대상으로 다룬다.

3) 보고의 범위

본 보고서는 과업 ①(문헌고찰·가이드라인 분석·심사데이터 정량 검증)과 과업 ②의 핵심인 지급기간 산정식 구조 도출까지의 결과를 보고한다. 임상전문가 델파이 조사는 1차 조사가 진행 중으로 그 설계와 진행 현황을 보고하며, 조사 결과와 과업 ③(운영체계)의 최종안은 최종보고서에서 제시한다.

3. 추진 경과

표 Ⅰ-1. 연구 추진 경과

일자	내용
2026. 6. 4.	연구용역 계약 체결(연구기간 180일)
2026. 6. 11.	착수보고회 — 연구 계획 및 추진체계 보고
2026. 6.~7.	시범사업 의료인증 심사자료 이관 및 분석환경 구축, 분석 파이프라인 개발
2026. 7.	세브란스병원 연구심의위원회(IRB) 승인(2026-1418-003), 국민건강보험공단 빅데이터 플랫폼 자료 이용 신청(7. 28. 심의 접수)
2026. 7. 30.	국민건강보험공단 상병수당추진단 방문 협의 — 분석 방향·자료 협조 논의
2026. 7.~8.	심사데이터 정량 분석, 산정식 후보 도출·내부 검토(3차례 개정)
2026. 8.	대한의학회 및 전문학회(대한정형외과학회·대한재활의학회·대한외상학회·대한응급의학회·대한암학회·대한종양내과학회 등) 자문위원 추천 협조 요청
2026. 8.	임상 자문단 12인 구성, 상병별 배정 및 설명문·조사서 개발
2026. 8. 26.	1차 델파이 조사 발송(회신 기한 8. 30.)
2026. 9. 4.	중간보고회(예정)

연구 수행은 연구책임자를 중심으로 국민건강보험공단 상병수당추진단과의 정기 업무협의, 보건복지부 정책 협의, 전문의학회 및 참여의료기관 의견수렴 네트워크가 연계되는 협업 체계로 진행하고 있다.

그림 Ⅰ-2. 연구 추진 협업 체계

Ⅱ. 연구 내용 및 방법

1. 연구 내용

1) 3대 과업 개요 (제안서 원안 vs 착수보고회 후)

제안요청서와 제안서에 제시된 본 연구의 과업은 다음의 세 가지로 구성되며, 착수보고회(2026. 6. 11.)에서 3대 과업 체계를 유지하는 것으로 확정되었다.

표 Ⅱ-1. 3대 과업과 주요 내용

과업	주요 내용
① 기존 가이드라인 적정성 평가 및 고도화	기개발 가이드라인의 상병 범위·구조·근로활동불가기간 결정요인 검토, 임상전문가·전문학회 자문을 통한 적정성·의학적 타당성 평가, 참여의료기관 의견수렴을 통한 현장 활용성 평가, 기존 상병의 임상·세부요인 수정·보완
② 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발	다빈도 신청 상병 등 우선 개발 질병 선정, 미개발 상병의 질환별 특성을 반영한 신규 기준 개발, 현장 수용성을 고려한 지급기준 수정·보완
③ 지침(고시) 적용 검토 및 심사체계 마련	표준화된 기준 체계 구축, 지침(고시) 구성방식·내용 검토 및 진단서 작성 지침 개발, 진단서 등 서식 개선, 의료인증 심사의 중장기 운영방향 제언

본 연구는 3대 과업을 세 개의 연구축으로 재구성하여 수행한다. 연구축 1은 기개발 가이드라인의 적정성 평가와 임상전문가 검토를, 연구축 2는 다빈도 신청 상병의 우선 선정과 질환 특성을 반영한 신규 기준 개발을, 연구축 3은 지침(고시) 적용 가능성 검토와 진단서 서식·의료인증 심사체계의 정비를 담당하며, 세 축은 문헌고찰·데이터분석·임상전문가 검토·다학제 실무협의·현장 의견수렴의 공통 연구방법으로 연결된다.

그림 Ⅱ-1. 연구 전체 프레임워크

착수 단계에서 설정한 정량 목표는 기존 가이드라인 검토 194개 질환·729개 시나리오, 신규 상병 기준 30~45개 질환 개발이다. 중간보고 시점의 진척은 다음과 같다. 기존 가이드라인 검토는 문헌고찰과 시범사업 심사데이터 정량 검증을 완료하였고, 신규 기준 개발은 개별 질환 단위의 기준 작성이 아니라 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 산정식 방식으로 전환함으로써 근골격계·손상·중독 3단 상병 275개와 악성신생물에 대한 산출표를 생성하는 형태로 목표를 상회하여 달성하였다. 이 전환의 근거는 Ⅲ장 2절에서 기술한다.

그림 Ⅱ-2. 착수보고회 제시 정량 목표 및 핵심 산출물

연구 수행은 예방의학·직업환경의학, 보건정책·보건행정, 임상의학, 데이터과학의 4대 전문성을 통합한 다학제 협업체계로 진행한다.

분석에 활용하는 자료는 국민건강보험공단 시범사업 의료인증 심사자료를 중심으로, 전 국민 진료 빅데이터(공개 진료통계), 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 재원일수 통계, 산업재해보상보험 패널조사 원자료를 결합한다.

그림 Ⅱ-3. 연구 활용 데이터

2) 분석의 우선 대상과 확대 전략

분석의 우선 대상을 근골격계·손상(M·S·T)과 악성신생물(C)로 삼은 데에는 두 가지 이유가 있다. 첫째는 수요이다. 두 질환군은 시범사업 승인 에피소드의 80.8%(M·S·T 61.7%, C 19.1%)를 차지하여 제한된 연구기간 안에 가장 큰 효용을 얻을 수 있는 영역이다. 둘째는 논리 검증의 관점이다. 상병수당의 기조는 "치료 → 회복 → 직장 복귀"의 과정을 보장하는 것이며, 이때 치료와 회복은 상병의 중증도와 노동능력이라는 두 축으로 규정된다. 이 두 축이 가장 직관적으로 합의되는 영역이 근골격계·손상이고 가장 합의가 어려운 영역이 암이다. 양극단의 질환군을 하나의 산정 논리로 다룰 수 있다면 그 기조를 다른 질환군에도 적용할 수 있다는 판단에서, 빅데이터 분석·시범사업 분석·전문가 자문을 통해 두 영역의 논리가 하나의 기조로 통합될 수 있는지를 확인하는 것을 핵심 연구 방향으로 삼았다. 이 우선 검증–확대의 전략을 다음 그림에 요약한다.

그림 Ⅱ-4. 우선 검증–확대 전략: 양극단 질환군(M·S·T, C)에서 기조를 확립한 뒤 전체 상병으로 확대

2. 연구 방법

1) 문헌고찰 방법

본 연구의 문헌고찰은 세 개의 축으로 구성된다. 첫째 축은 제도 비교로서 주요국의 상병수당 제도와 근로불능 기간 산정 가이드라인을 검토하여 기준 설계의 국제적 준거를 확보한다. 둘째 축은 국내 정책연구 계보의 추적으로서 현행 질병별 가이드라인의 참고기간이 어떤 개념 정의와 절차를 거쳐 산출되었는지를 규명한다. 셋째 축은 임상 근거의 수집으로서 상병별 회복 경과와 직장복귀 소요기간에 관한 실증 문헌을 체계적으로 검토한다. 세 축은 각각 Ⅲ장 1절의 (1)·(2)·(4)항 및 직장복귀 근거 항에 대응하며, 이하에서는 세 축에 공통으로 적용한 방법론적 틀과 검색전략을 기술한다.

(1) PEO 프레임·PRISMA 선별·GRADE 근거수준

한국형 상병수당 근로활동불가기간 가이드라인을 근거에 기반하여 개발하기 위해서는, 무엇보다 국제적으로 통용되는 문헌고찰 및 근거평가 방법론을 먼저 확립할 필요가 있다. 이에 본 연구는 관찰연구·역학연구에 특화된 검토 질문 구조화 프레임워크인 PEO, 문헌의 식별부터 채택까지의 과정을 투명하게 보고하는 국제 표준 지침인 PRISMA, 그리고 선정된 문헌의 근거 확실성을 체계적으로 평가하는 GRADE 체계를 검토하여, 본 연구 전반에 걸쳐 적용할 방법론적 토대를 파악하고자 하였다.

근거기반 가이드라인을 개발하려면 기존에 확립된 문헌고찰 프레임워크를 파악하고, 이를 일관되게 따르는 절차가 선행되어야 한다. 임의의 방식으로 문헌을 수집·평가할 경우 결과의 재현성과 신뢰성을 담보할 수 없으며, 국제적으로 통용되는 표준 프레임워크를 적용함으로써 가이드라인 개발 과정의 객관성을 확보할 수 있다. 이는 소수 전문가의 경험과 합의에 의존하던 종래의 가이드라인 개발 방식이 선택 편향과 확증 편향의 개입 가능성으로 인해 재현 불가능하다는 한계를 노출해 온 데 대한 반성에서 비롯된 것으로, WHO·NICE·Cochrane 등 국제 주요 보건기구가 신뢰할 수 있는 가이드라인 개발 시 표준 프레임워크의 준수를 사실상 의무화하고 있는 배경이기도 하다.

기존에 확립된 프레임워크로는 다음과 같은 것들이 있다.

가) PEO(Population, Exposure, Outcome)

중재의 효과를 비교하는 PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome)와 달리, 특정 노출요인이 결과에 미치는 영향을 다루는 관찰연구·역학연구에 적용되는 검색 프레임이다. PICO는 무작위 대조군 연구와 같이 연구자가 인위적인 중재를 가하고 그 효과를 대조군과 비교하는 실험적 설계에 최적화되어 있어, 국민건강보험공단(NHIS) 청구 데이터나 코호트 데이터와 같이 연구자가 중재를 통제할 수 없는 후향적 관찰 데이터를 다루는 연구 질문에는 그대로 적용하기 어렵다. PEO는 대상군(Population)·노출요인(Exposure)·결과(Outcome)의 세 요소로 검토 질문을 구조화하며, 명시적인 대조군(Comparison) 항목이 없다는 점이 종종 지적되지만, 실제로는 노출군과 비노출군 간의 비교가 통계적 연관성 검정 과정에 내재적으로 포함되어 있어 대조군의 기능을 대체한다. 환경보건·독성학 영역에서는 여기에 대조군(Comparator)을 명시적으로 추가한 PECO 프레임이 함께 활용되기도 한다. 이를 본 연구에 적용하면, 대상군은 특정 상병으로 요양 중인 근로자(Population), 노출요인은 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 치료 경과를 좌우하는 임상적 변수(Exposure), 결과는 근로활동불가기간(Outcome)으로 구조화되며, 이러한 질문 구조는 후술할 (4) KCGN 진료지침 검토에서 암종별 치료 경로를 병기·수술·항암치료 병행 여부라는 공통 변수로 유형화하는 접근과 직접적으로 연결된다.

나) PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)

문헌의 식별-선별-적격성 평가-포함에 이르는 4단계 흐름을 규정하여, 검색부터 최종 채택까지의 경로를 투명하게 보고하는 국제 표준 지침이다. 2009년 최초 제정 이후 체계적 문헌고찰 방법론의 발전을 반영하여 2020년 전면 개정되었으며, 개정판은 27개 항목의 체크리스트와 흐름도(Flow diagram)로 구성된다. 흐름도는 ①식별(전자 데이터베이스 검색 및 중복 제거) ②선별(제목·초록 검토를 통한 1차 배제) ③적격성 평가(전문 검토를 통한 2인 이상의 독립 평가 및 배제 사유 분류) ④포함(최종 합성 대상 확정)의 순으로 구성되며, 각 단계에서 제외된 문헌의 수와 사유를 모두 수치로 대조·보고하도록 요구한다. 아울러 검색식의 완전한 공개를 요구하는 PRISMA-S 확장판을 통해 사용된 키워드, 통제어휘(MeSH 등), 데이터베이스, 검색 제한 사항까지 상세히 기록하도록 하여, 제3자가 동일한 검색을 재현할 수 있는 수준의 투명성을 확보한다.

다) GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

선정된 문헌의 근거 수준을 고(High)-중등도(Moderate)-낮음(Low)-매우 낮음(Very Low)의 4단계로 평가하고, 이를 권고 강도와 연계하는 체계이다. WHO, NICE, Cochrane 등 100여 개 이상의 주요 보건의료 기구가 표준 도구로 채택하고 있다. 평가는 연구설계에 따른 시작점 설정에서 출발하는데, 무작위 대조군 연구는 '높음'에서, 코호트 연구나 환자-대조군 연구와 같은 관찰연구는 잔류 교란(residual confounding)의 가능성으로 인해 '낮음'에서 출발한다. 이후 다음의 하향·상향 요인을 종합하여 최종 근거 수준을 조정한다.

하향 평가 5개 요인

하향 평가 요인은 다섯 가지로, 연구 설계·수행상의 체계적 왜곡을 의미하는 비뚤림 위험, 연구 간 효과 크기가 이질적으로 나타나는 비일관성, 대상군·노출·결과가 실제 적용 맥락과 우회적으로만 일치하는 비직접성, 신뢰구간이 넓어 우연에 의한 불확실성이 큰 비정밀성, 그리고 유의미한 결과 위주로만 문헌이 출판되어 효과가 과대평가될 가능성을 의미하는 출판 편향으로 구성된다.

상향 평가 3개 요인

상향 평가 요인은 세 가지로, 교란을 상쇄하고도 남을 만큼 뚜렷한 연관성을 보이는 큰 효과 크기, 노출 강도나 용량의 증가에 비례하여 효과가 증가하는 용량-반응 관계, 그리고 관찰되지 않은 교란변수들이 오히려 실제 효과를 과소평가하는 방향으로 작용했을 것으로 추정되는 교란변수의 방향성으로 구성된다.

관찰연구가 대다수를 차지하는 역학·예방의학 분야에서는 이러한 상향 조정 기전이 실제 근거 수준을 '높음'까지 격상시킬 수 있는 통로로 기능하며, 이때 개별 관찰연구의 비뚤림 위험은 ROBINS-I(중재 연구용)·ROBINS-E(노출 연구용)와 같은 도메인 기반 평가 도구를 통해 구조화하여 심사한다.

본 연구는 위 세 프레임워크를 단계적으로 연계하여 적용한다. PEO로 검토 질문을 구조화하고, PRISMA 절차에 따라 관련 문헌을 체계적으로 선별하며, GRADE 체계로 선별된 문헌의 근거 확실성을 평가한다. 이러한 절차는 기존 가이드라인이 주로 전문가 합의에 의존해 개발된 한계를 보완하는 근거 기반 접근의 토대가 되며, 특히 상병수당 근로활동불가기간과 같이 무작위 배정이 원천적으로 불가능하고 NHIS 등 관찰 데이터에 의존할 수밖에 없는 연구 주제의 특성상, PEO 기반의 질문 구조화와 관찰연구 특화 근거평가 체계의 결합은 본 연구의 방법론적 정합성을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다. 중간보고 단계에서는 이 틀에 따라 핵심 자료원(국내 선행연구, 국제 가이드라인 4종, KCGN 진료지침, 직장복귀 근거)을 우선 검토하였으며, 전체 문헌에 대한 PRISMA 선별 흐름도와 GRADE 근거수준표는 최종보고서의 체계적 문헌고찰에서 완결하여 제시한다.

(2) 6대 DB 검색전략 표

검색원은 국외 4종과 국내 2종의 총 6종으로 구성하였다. 검토 영역에 따라 필요한 검색원을 선택적으로 적용하되, 직장복귀 실증문헌과 같이 국제 근거가 중심이 되는 영역은 국외 검색원을 우선하고 국내 근거가 존재하는 영역은 국내 검색원을 병행하였다.

표 Ⅱ-2. 검색원 및 검색전략

구분	검색원	수록 범위	주요 검색 개념	활용 검토 영역
국외	PubMed / Europe PMC	생의학 전 분야	결과 개념 × 상병 개념 × 연구설계 개념	직장복귀 실증문헌, 국제 가이드라인 근거
국외	EMBASE	생의학·약학	동일(유럽권 학술지 보완)	직장복귀 실증문헌 보완
국외	Cochrane Library	체계적 문헌고찰·메타분석	결과 개념 × 상병 개념	체계적 문헌고찰·메타분석 우선 채택
국외	Web of Science	학제간 인용색인	핵심문헌 인용추적	주요 문헌의 전방·후방 인용 검색
국내	KCI(한국학술지인용색인)	국내 등재 학술지	직장복귀·직업복귀·병가기간	국내 실증 근거
국내	RISS(학술연구정보서비스)	국내 학위논문·학술자료	상병수당·근로활동불가기간	국내 정책연구·학위논문

검색어는 세 개의 개념 블록을 불리언 연산자로 조합하여 구성하였다. 결과 개념은 근로활동불가기간과 직장복귀에 해당하는 용어(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간)로, 상병 개념은 검토 대상 상병군의 진단명 및 술식 용어(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등)로, 연구설계 개념은 근거수준이 높은 설계를 우선 포착하기 위한 용어(systematic review, meta-analysis, cohort study)로 구성하였다. 각 데이터베이스의 통제어휘(PubMed의 MeSH, EMBASE의 Emtree)를 자유어와 병용하여 누락을 방지하였다.

정부·공공기관이 발간한 정책연구보고서는 학술 데이터베이스에 색인되지 않는 경우가 많으므로, 국민건강보험공단 건강보험연구원, 한국보건사회연구원, 보건복지부의 발간자료 목록을 직접 확인하는 방식으로 별도 수집하였다. 이는 회색문헌(grey literature)의 누락을 보완하기 위한 절차이다.

문헌의 선별은 PRISMA 2020의 4단계 흐름에 따라 수행한다. 식별 단계에서 데이터베이스 검색 결과를 수집하고 중복을 제거하며, 선별 단계에서 제목과 초록을 검토하여 검토 질문과 무관한 문헌을 1차 배제한다. 적격성 평가 단계에서는 전문을 검토하여 사전에 정한 선정·배제 기준을 적용하되, 이 단계의 판정은 연구진 2인이 독립적으로 수행하고 불일치는 합의로 조정하며 배제 사유를 유형별로 기록한다. 포함 단계에서 최종 합성 대상을 확정한다. 단계별 문헌 수와 배제 사유의 집계는 문헌고찰의 완료 시점에 확정되므로, 검색식 전문과 함께 흐름도의 형태로 최종보고서에 제시한다.

채택된 문헌은 근거표(evidence table)로 정리하였다. 근거표의 항목은 저자·연도, 대상국가 및 자료원, 대상 인구와 표본 크기, 상병군 및 치료방법, 결과지표(복귀 소요기간의 중앙값·평균·사분위범위, 시점별 누적 복귀율), 연구설계, 그리고 본 연구의 기준 설정에 대한 활용 가능성 판단으로 구성하였다. 활용 가능성 판단에서는 효과 추정치의 정밀성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성을 우선 고려하였는데, 이는 본 연구가 중재의 효과가 아니라 기준일수 설정의 준거를 얻기 위하여 문헌을 활용하기 때문이다.

근거수준의 평가에는 GRADE 체계를 적용하였다. 본 연구가 검토한 임상 근거는 대부분 관찰연구이므로 시작점이 '낮음'이며, 여기에 하향·상향 요인을 적용한 결과 상병군별 근거수준은 대체로 '낮음'에서 '중등도' 범위에 위치하였다. 근골격계 수술과 손상 영역은 복수의 체계적 문헌고찰이 일관된 방향의 추정치를 보고하여 상대적으로 근거수준이 높은 반면, 정신질환과 직업성 질병 영역은 연구 간 이질성과 직장복귀 정의의 불일치로 근거수준이 낮았다. 이러한 근거수준의 차이는 산정기준 설계에서 문헌 근거에 부여할 가중치의 차등으로 반영되며, 근거가 취약한 영역일수록 시범사업 실적자료와 전문가 자문의 비중을 높이는 방식으로 보완한다. 상병 단위 근거수준의 전수 평가 결과는 최종보고서에서 제시한다.

(3) 국내 선행연구: 건보연구원 임승지 7건, 보사연 3건, 한양대 가이드라인 연구 3차

국내에서 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련하여 축적되어 온 학술적·정책적 성과를 파악하는 것은 본 연구의 출발점이 된다. 이에 국민건강보험공단 건강보험연구원의 임승지 등이 수행한 선행연구 7건, 한국보건사회연구원의 관련 연구, 그리고 한양대학교 연구진이 수행한 상병수당 질병별 가이드라인 개발 연구 3차 자료를 검토하여, 국내에서 이미 논의되고 축적된 근거와 쟁점을 파악하고 이를 본 연구의 기반으로 삼고자 하였다(검토 결과는 Ⅲ장 1절).

(4) 국제 가이드라인: ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB

상병수당 및 근로불능 기간 산정에 관한 가이드라인은 국가별로 상이한 제도적 배경과 철학 하에 발전해 왔으며, 그중에서도 국제적으로 학술적·정책적 의의가 큰 대표적 가이드라인들을 파악하는 작업이 필요하다. 이에 본 연구는 방대한 실제 보상 청구 데이터에 기반한 미국의 ODG, 법적 구속력을 가진 독일의 AU-RL, 기능적 제한 중심의 접근을 취하는 네덜란드의 NVAB, 그리고 진단명별 표준기간과 단계적 심사체계를 결합한 스웨덴의 FMB를 검토하여, 국내 가이드라인 고도화에 참고할 수 있는 국제적 시사점을 파악하고자 하였다.

(5) KCGN 암 진료지침 18종

상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하기 위해서는, 실제 임상 현장에서 암종별로 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 먼저 파악할 필요가 있다. 이에 본 연구는 보건복지부의 지원 하에 국내 암종별 전문학회들이 개발·제공하는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN)의 암종별 진료지침을 검토하여, 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 근로활동불가기간 산정에 영향을 미치는 임상적 변수를 국내 진료 실제에 근거하여 파악하고자 하였다.

(6) RTW 자료: ACOEM, 산재보험패널

본 항의 직장복귀(return to work, RTW) 자료 검토는 문헌고찰과 산재보험패널조사 원자료 분석 두 단계로 수행하였다.

가. 문헌고찰

검토 질문은 「질병 또는 부상으로 근로를 중단한 취업 연령(18–64세) 근로자에서, 상병군·상해부위·치료방식·직종에 따라 직장복귀까지의 소요기간 및 시점별 누적 복귀율이 어떠한가」로 설정하였다. 검토 대상 자료는 다음 두 갈래로 구분하였다. 첫째, 직무 강도별 표준 병가기간 체계로서 미국 직업환경의학회(American College of Occupational and Environmental Medicine, ACOEM)의 진료지침 및 이를 수록한 MDGuidelines 체계를 검토하였다. ACOEM 체계는 상병수당 인정기간과 동일한 목적으로 운영되는 대표적 해외 체계이므로, 기준일수의 산출 구조와 직무 강도 반영 방식을 중심으로 분석하였다. 둘째, 상병군별 직장복귀 실증연구로서 손상, 근골격계 질환 및 관련 수술, 악성신생물, 순환기계 질환, 정신질환, 직업성 질병의 6개 상병군에 대한 체계적 문헌고찰 및 코호트연구를 검토하였다.

검색원은 국외 PubMed(Europe PMC) 및 Cochrane Library, 국내 KCI 및 RISS를 사용하였다. 검색어는 결과 개념(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간), 상병 개념(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등), 연구설계 개념(systematic review, meta-analysis, cohort study)의 조합으로 구성하였다.

선정기준은 ① 직장복귀 소요기간 또는 시점별 누적 복귀율을 정량적으로 보고하였을 것, ② 연구설계가 체계적 문헌고찰·메타분석 또는 코호트연구일 것, ③ 취업 연령 성인을 대상으로 하였을 것으로 하였다. 중재 효과만을 보고하고 복귀기간의 절대값을 제시하지 않은 연구, 증례보고 및 사설은 배제하였다. 동일 상병군에 복수의 근거가 존재하는 경우 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 우선 채택하고, 해당 문헌이 없는 경우에 한하여 개별 코호트연구를 채택하였으며, 국내 근거가 존재하는 상병군은 국제 근거와 병기하였다.

본 항에서 검토한 자료는 대부분 중재효과가 아닌 예후·기술 통계를 보고하는 관찰연구이다. 따라서 인정기간 산정의 준거로서는 효과 추정치의 확실성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성이 중요하다고 판단하여, 이를 중심으로 활용 가능성을 평가하였다.

나. 패널데이터 분석

자료원 및 분석 대상

국내에는 상병별 직장복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원이 제한적이다. 건강보험 자료는 상병 정보는 상세하나 취업 상태 및 복귀 시점을 관측할 수 없고, 고용보험 자료는 이직·재취업은 관측되나 그 원인 상병을 특정할 수 없다. 재해 시점, 복귀 시점, 상병 정보를 동시에 관측할 수 있는 자료원은 산업재해보상보험 패널조사(Panel Study of Worker’s Compensation Insurance, PSWCI)가 사실상 유일하다. 이에 근로복지공단 근로복지연구원이 공개한 PSWCI 2차 코호트(1–5차년도) 및 3차 코호트(1–2차년도) 원자료를 활용하였다.

1차 코호트는 원자료 검토 결과 상해종류 및 상해부위 변수가 수록되어 있지 않아 상병별 분석이 불가능하므로 제외하였다. 전체 조사 응답자 6,985명(2차 3,294명, 3차 3,691명) 중, 원직장 복귀까지 소요된 기간이 관측되고 상해종류가 확인되는 552명(2차 334명, 3차 218명)을 최종 분석 대상으로 하였다.

변수 정의

직장복귀 소요기간(종속변수)은 조사차수별 「복귀까지 걸린 시간(년)」 × 12 + 「복귀까지 걸린 시간(개월)」로 산출하였다(단위: 개월). 원직장 복귀자 모듈은 해당 차수에 신규로 복귀한 응답자에게만 조사되므로, 복귀 정보가 최초로 관측된 조사차수의 값을 채택하였다. 상병 및 상해부위는 조사 기본변수인 상해종류(14개 범주) 및 상해부위(21개 범주)를 사용하였으며, 두 코호트의 값 라벨 체계가 동일함을 확인한 후 통합하였다.

상해부위는 사례수 확보를 위하여 상지(팔·손·손가락), 하지(다리·발·둔부), 체간(경추·척추·흉복부), 두부·안면, 기타·전신의 5개 대분류로 재범주화하였다. 재해유형은 기본변수인 산업재해유형을 사용하여 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구분하였다. 직종은 한국표준직업분류 대분류를 기준으로 관리자·전문가 및 관련 종사자·사무 종사자를 「사무/전문/관리직」, 그 외를 「현장/생산/기타직」으로 분류하였다. 이때 직종은 복귀 정보가 관측된 것과 동일한 조사차수의 값을 사용하여 시점 정합성을 확보하였다.

분석 방법

상병군별·상해부위별로 직장복귀 소요기간의 중앙값, 사분위범위(P25-P75), 90백분위수, 최대값을 산출하였다. 아울러 인정기간 설정 논의에 참고할 수 있도록 3개월·6개월·12개월 시점의 누적 복귀율을 함께 제시하였다. 직종 간 비교는 Wilcoxon 순위합검정을 사용하였으며, 사례수 10명 미만 범주는 표에 별도 표기하여 해석상 주의를 환기하였다. 분석에는 R 4.5.2를 사용하였다.

2) 기존 가이드라인 적정성 평가

(1) AGREE II 6차원 평가

현행 질병별 가이드라인 문서의 개발 품질을 국제 표준 도구인 AGREE II(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II)로 평가한다. AGREE II는 범위와 목적, 이해당사자 참여, 개발의 엄격성, 명확성, 적용성, 편집 독립성의 6개 영역 23개 항목으로 구성되며, 영역별 표준화 점수를 산출한다. 평가는 연구진 내 2인 이상이 독립적으로 수행한 후 불일치 항목을 합의로 조정하며, 평가 대상은 질병별 가이드라인 개발 1~3차 연구의 보고서와 가이드라인 본문이다. AGREE II 6영역 평가는 평가자 간 독립 평가와 합의 조정을 진행 중이며, 영역별 표준화 점수는 최종보고서에 제시한다.

그림 Ⅱ-5. AGREE II 기반 6차원 적정성 평가 체계와 다층적 근거 체계

(2) 데이터 기반 평가

문서 평가와 별도로, 가이드라인이 제시하는 참고기간이 시범사업의 실제 인정 실적과 부합하는지를 데이터로 평가한다. 가이드라인 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑한 후, 상병·치료방법별로 참고기간과 실제 인정일수 분포를 대조하여 괴리의 방향(과대/과소)과 크기를 산출하고, 괴리 유형을 분류한다. 이는 전문가 합의로 개발된 기준을 실증 자료로 교차 검증하는 절차로, 개별 상병 단위의 개정 우선순위 판단에 활용된다.

3) 시범사업 심사데이터 분석 방법

(1) 자료 확보

국민건강보험공단으로부터 시범사업 의료인증 심사자료를 내부망 분석환경으로 이관받아 사용하였다. 자료는 신청서(14,349건), 심사내역, 진단서 및 진단서 주요치료내역의 4개 테이블로 구성되며, 신청 단위 식별자로 상호 연계된다. 이 가운데 심사내역과 연계되어 심사 결과가 확인되는 14,178건이 분석 대상이며(Ⅲ장 2절 1목), 이하 본문의 신청 건수는 분석 대상 기준이다. 모든 분석은 개인정보 보호 지침에 따라 비식별 처리된 자료로 수행하였다.

(2) 기준변수 설정

산정기준의 기준변수는 전 국민 진료 빅데이터 진료통계(2024년, 주상병 기준)의 3단 상병별 전국 평균 의료이용량이다. 이 통계는 전 국민 청구자료에 기반하여 상병별 표준적 의료이용 수준을 대표하며, 매년 갱신·공표되므로 산정기준의 지속적 갱신에도 적합하다. 원자료는 상병별 연간 집계(환자수, 청구건수, 입내원일수)이며, 여기서 두 가지 입원 지표가 파생된다. 1인당 총입원일수(연간 입내원일수÷환자수)는 재입원을 포함한 연간 누적 규모를, 1회당 재원일수(연간 입내원일수÷청구건수)는 1회 입원 삽화의 규모를 나타낸다.

본 연구는 두 지표를 단계별로 구분하여 사용하였다. 산정식의 구조 규명과 계수 도출은 1인당 총입원일수를 사용하였는데, 분석 단위인 에피소드(연장 신청 합산)의 총 인정일수가 연간 누적 개념과 대응하여 비례 구조를 안정적으로 추정할 수 있기 때문이다. 반면 표준 지급기간의 산출·적용에는 1회당 재원일수를 사용하였다. 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선이므로, 재입원·재발 기간까지 누적된 연간 지표를 그대로 적용하는 것은 기준선의 개념 범위를 넘어서기 때문이다. 장기화·재발로 표준을 초과하는 수요는 연장 심사 절차가 담당한다(Ⅲ장 4절 1목). 외래는 1인당 이용일수를 공통 사용하였고, 3단 코드에 통계가 없는 일부 상병은 4단 통계를 보조적으로 활용하였다.

(3) 수렴타당도의 논리

분석 설계의 핵심 논리는 수렴타당도이다. 전국 진료 빅데이터는 시범사업 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료이므로, 이 자료만으로 구성한 산정식이 실제 인정일수를 재현한다면, 이는 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있다는 근거이자, 해당 산정식이 심사 기준으로 일반화될 수 있다는 근거가 된다. 반대로 재현되지 않는 영역(예: 암)은 의료이용량 외의 결정요인을 별도로 규명하였다.

(4) 개념모형 개발

개념모형의 출발점으로 표준 지급기간을 정의하였다. 표준 지급기간은 "해당 상병으로 통상적으로 근로활동이 불가능하다고 인정되는 기간의 표준값"으로, 의료이용 기간이 아닌 근로활동 불가 기간을 뜻하며, 사무작업(주로 좌식 근무) 기준의 단일값으로 제시된다. 또한 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선이며, 이를 초과하는 장기화 수요는 연장 심사 절차가 담당한다.

분석 단위는 신청 건이 아닌 개인 단위 에피소드로 정의하였다. 동일 신청인이 동일 상병(KCD 3단 기준)으로 제출한 최초·연장 신청을 합산하여 1개 에피소드로 구성하며, 승인은 심사결과에 승인 또는 조정이 포함되고 최종 인정일수가 0일을 초과하는 경우로 정의하였다. 치료방법은 진단서의 입원·외래 수술시술여부 기재란을 기준으로, 에피소드 내 1건이라도 수술·시술이 있으면 수술군, 없으면 보존적/내과적 치료군으로 구분하였다. 본사업 운영 단계에서는 이 구분을 요양급여 행위분류(수가코드)에 준용하되 의사의 전문 판단을 존중하는 방식으로 정교화할 계획이다.

산정식의 적합도는 평균커버율로 평가하였다. 평균커버율은 개인별로 산정식이 실제 인정일수를 충족하는 비율(상한 100%)의 평균으로, 빈곤갭 지수와 같은 원리로 부족분의 심도까지 반영하여 개인 보장의 충분성을 나타낸다. 적합도는 계수 선정 단계(연간 스케일)와 운영 기준값(삽화 단위) 각각에 대하여 평가하였다.

적합도 지표로 결정계수나 평균오차가 아닌 평균커버율을 채택한 것은 상병수당 기준의 목적 구조 때문이다. 통상의 적합도 지표는 과대 추정과 과소 추정을 동등한 오차로 취급하지만, 지급기준의 실패는 두 방향이 대칭적이지 않다. 표준 지급기간이 실제 필요보다 짧으면 치료 중 소득 공백이 발생하여 조기 복귀와 예후 악화로 이어질 수 있는 반면, 실제보다 길게 산출된 부분은 실제 진단서 기재와 심사 절차에서 자연히 조정되므로 제도적 해가 상대적으로 작다. 따라서 기준의 성능은 "얼마나 정확히 맞추는가"가 아니라 "실제 필요한 기간을 얼마나 충족하는가"로 평가되어야 하며, 개인별 충족 비율에 100%의 상한을 두고 평균하는 커버율이 이 목적에 부합한다.

상한을 둔 설계는 지표의 조작 유인도 차단한다. 초과 보장이 점수를 올리지 못하므로 계수를 무한정 키우는 방향으로는 커버율이 개선되지 않으며, 부족분만이 감점 요인으로 남는다. 또한 상병 단위 평균이 아닌 개인 단위 비율의 평균이므로, 다수의 경증 사례가 잘 충족된다는 사실이 소수 장기 사례의 보장 부족을 가리지 못한다. 이는 빈곤율이 아닌 빈곤갭 지수로 빈곤의 심도를 측정하는 것과 같은 원리이다. 다만 커버율 단독 최적화는 계수를 상향시키는 편향을 가지므로(본 장 [검토 경위] 참조, 1차안의 교훈), 실제 평균 인정 수준과의 근접성을 병행 기준으로 관리하였다.

4) 신규 상병 우선순위 선정 방법

(1) 다기준 의사결정분석 (MCDA)

가이드라인 확대 대상 상병의 우선순위는 다기준 의사결정분석(MCDA)의 틀로 선정한다. 평가 기준으로 시범사업 신청·승인 빈도, 질병 부담, 가이드라인 미수록 여부, 기존 상병 기준의 준용 가능성, 질환군 간 형평성을 후보로 설정하였으며, 기준별 가중치는 연구진·발주처 협의와 전문가 자문을 거쳐 확정할 예정이다. MCDA 기준별 배점과 민감도 검증은 기준 가중치의 발주처 협의 확정 후 수행하여, 우선순위 선정 결과와 함께 최종보고서에 제시한다.

착수 단계에서 설계한 배점 체계는 신청빈도(시범사업 신청건수·증가율) 25점, 재정영향(지급액·심사비용 영향) 20점, 임상적 중요도(치료·회복기간 변동성) 20점, 정책적 필요성(사회적 수요·형평성) 20점, 기술적 해결가능성(기준 표준화 용이성) 15점의 5개 차원 100점 만점이며, 차원별 가중치는 AHP 쌍대비교 또는 자문단 합의로 산정한다. 선정은 정량 총점으로 상위 후보를 도출하는 1단계와 전문가 패널의 정성 검토로 최종 확정하는 2단계로 구성하고, 가중치를 ±20% 변동시켰을 때 순위가 유지되는지를 확인하는 민감도 분석으로 선정의 정당성을 검증한다.

그림 Ⅱ-6. MCDA 기반 신규 상병 우선순위 선정 절차

(2) MCDA 기반 직업환경의학과 자문

직무 특성이 근로활동불가기간에 미치는 영향, 특히 육체적 노동강도에 따른 가산 기준은 산업의학적 판단이 필요한 영역이므로, MCDA로 선정된 우선 상병에 대하여 직업환경의학과 전문의 자문을 별도로 진행한다. 시범사업 자료에서는 직종·노동강도별 차이가 실증적으로 확인되지 않아(Ⅲ장 2절 1목), 사무작업 기준 단일값에 직무 가산을 결합하는 구조를 자문의 출발점으로 삼는다. 직업환경의학 자문은 2차 델파이에서 산정 계수가 수렴된 후 우선 상병을 대상으로 수행하며, 그 결과는 직무강도 가산 규칙으로 최종보고서에 제시한다.

5) 전문가 델파이 자문 방법

(1) AI 기반 Data-Driven 델파이 기법의 적용

전문가 자문은 데이터 제시형(Data-Driven) 델파이 방식으로 설계하였다. 통상의 델파이가 전문가의 사전 지식에만 의존하는 것과 달리, 본 조사는 상병별 조사서에 시범사업 실제 지급기간, 산정식으로 산출한 표준 지급기간, 한국형 진단명기준환자군(KDRG) 치료방법·중증도별 평균 입원기간, 전국 진료 빅데이터를 함께 제시하고, 전문가가 이 데이터를 참조하여 산출 표준 지급기간의 적정 여부를 판단하도록 하였다. 조사서와 별도로 산정식의 도출 근거를 서술한 설명문을 사전 배포하여 판단의 맥락을 제공하였다.

상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상적 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였고, 세부전문분야가 아닌 상병은 판단 유보를 허용하여 비전문 영역 응답이 결과의 신뢰도를 낮추지 않도록 하였다. 1차 조사 결과를 집계한 후 불일치 상병을 중심으로 2차 조사를 진행하는 2라운드 구조이다.

라운드 구조는 다음과 같이 설계하였다. 1차 라운드는 SLCDSS가 생성한 데이터가 사전 기입된 구조화 평가지로 개별 전문가가 독립 평가하고, 2차 라운드는 1차 응답 분포와 사유를 익명으로 환류한 뒤 불일치 항목을 재판단하는 방식이다.

그림 Ⅱ-7. 전문가 합의 과정(2라운드 델파이) 설계

그림 Ⅱ-8. 착수보고회 제시 전문가 평가지 구성(안)

조사서에 제시하는 시범사업 지급기간 중 시범사업 신청 사례가 없거나 극히 적은 상병은 준용상병 원칙으로 보완하였다. 즉 해당 상병이 속한 한국표준질병·사인분류(KCD) 질병분류 블록 내 상병들의 시범사업 평균 지급기간을 준용하여 제시하였다. 예컨대 강직척추염(M45)은 시범사업 사례가 부족하므로 같은 블록인 척추병증(M45~M49)의 평균을 준용하였다. 이는 임상적으로 유사한 질환군의 실적을 참고값으로 삼는 방식으로, 산정식의 미수록·소표본 상병 확장 논리(Ⅲ장 4절)와 일관된다.

(2) 임상의사결정지원시스템 (SLCDSS) 개발

임상의사결정지원시스템(SLCDSS, Sick Leave Clinical Decision Support System)은 상병수당 표준 지급기간의 산정과 자문, 심사 전 과정에 임상적 근거자료를 일관되게 공급하기 위하여 개발한 데이터 기반 체계이다. 임상의사결정지원시스템(CDSS)은 일반적으로 임상적 판단이 이루어지는 시점에 사안별로 정제된 지식과 근거정보를 제공함으로써 판단의 질과 일관성을 높이는 정보시스템을 가리킨다. 본 연구는 이 개념을 상병수당 제도의 맥락, 즉 특정 상병과 치료방법에 대하여 적정한 표준 지급기간을 판단하여야 하는 전문가 자문 및 심사 상황에 적용하고 이를 SLCDSS로 명명하였다.

그림 Ⅱ-9. SLCDSS의 가이드라인 개발 전 과정 활용 구조

그림 Ⅱ-10. SLCDSS 작동 원리 — 상병 입력에서 참조기간 산출까지

그림 Ⅱ-11. SLCDSS 활용 검증 체계

SLCDSS는 좁게는 전문 연구원의 상병 유형화 검토와 전문가 자문을 지원하는 도구를 뜻하며, 넓게는 그 기반이 되는 세 층위의 자료 체계 전체를 포괄한다. 세 층위는 한국표준질병·사인분류(KCD) 상병코드와 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 분류를 연계한 상병 유형화 자료, 전 국민 진료 빅데이터(건강보험 청구 기반 공개 진료통계)에서 산출한 상병별 의료이용일수 지표 자료, 그리고 이 두 자료를 전문가 델파이 자문지의 근거자료로 변환·제시하는 자문지 생성 체계이다. 산정 계수의 도출과 검증 방법은 시범사업 심사데이터 분석 방법에서 다루며, 본 항에서는 자문의 근거자료 체계와 자문 도구의 개발 방법에 한정하여 기술한다.

가) 지급기간 산정 단위로서의 상병 유형화 문제

상병수당의 표준 지급기간을 상병 단위로 제시하기 위해서는 어떤 단위로 상병을 묶을 것인가라는 분류 단위의 문제를 먼저 해결하여야 한다. 우리나라의 질병 분류인 KCD는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD-10)를 기반으로 국내 실정에 맞게 세분화한 분류로서, 대분류(장)와 3단 분류(3자리), 4단 분류(소수점 첫째 자리), 5단 분류 이상의 위계를 갖는다. KCD는 본래 임상 진단의 기록과 질병 통계의 작성을 목적으로 설계된 분류이므로, 세분화의 방향이 회복 기간의 동질성과 반드시 일치하지는 않는다.

산정 단위의 선택은 두 방향의 상충 속에서 이루어진다. 세분류 이하로 내려가면 코드는 수천 개로 분화된다. 이 수준을 그대로 지급기간 산정 단위로 삼으면 단위 수가 과다하여 전문가 자문과 심사 실무 모두에서 다루기 어려우며, 코드별 관측 표본이 희박해져 데이터 기반 산정 또한 불안정해진다. 반대로 3단 수준으로 상향하면 단위 수는 관리 가능한 규모가 되고 임상 전문가가 현장에서 상병을 지칭하고 사고하는 인지 단위와도 부합하지만, 임상 경과가 서로 다른 하위 상병들이 하나의 단위에 혼입될 가능성이 남는다.

기타 척추병증(M48)의 사례가 후자의 위험을 보여준다. 그 하위에는 퇴행성 질환으로서 보존적 경과가 지배적인 척추협착(M480)과 외상성 기전이 관여하여 고정·안정 치료를 요하는 척추의 피로골절(M484)이 함께 속하는데, 두 상병의 표준적 회복 경과는 임상적으로 구별된다. 이러한 이질성이 확인되지 않은 채 3단 기준이 적용되면 지급기간 기준의 임상적 수용성이 훼손되고, 심사 현장에서 같은 코드에 같은 기준을 적용하는 것이 타당한가라는 이의를 낳는 원인이 된다.

다만 이러한 혼입이 모든 3단 코드에서 동일하게 발생하지는 않는다. 하위 코드들이 임상적으로 충분히 동질하여 3단 단위로 묶어도 무방한 상병이 있는 반면, M48처럼 이질적 경과가 공존하는 상병이 있다. 따라서 3단 단위로 기준을 운영하고자 할 때 확인되어야 할 것은, 어떤 상병에서 3단화가 안전하고 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는가에 대한 정보이다.

본 연구는 이러한 판단에 따라 산정과 자문의 운영 단위를 KCD 3단 코드로 하되, 그 단위에 공급할 임상 참고자료를 생산하는 과정에서 하위 코드 수준의 동질성을 함께 검토하는 방식을 취하였다. 구체적으로는 KCD 세분류 코드를 진단 및 치료 경과의 동질성에 따라 병합하는 혼합 세분도(mixed-granularity) 롤업을 수행하여 유형화 단위를 구성하고, 각 단위에 치료방법별·중증도별 표준 입원기간 정보를 부여한 뒤, 이를 3단 코드 수준으로 집계하여 자문지의 참고자료로 제공하였다. 유형화 단위는 그 자체가 자문의 대상 단위로 제시되지는 않으며, 참고자료 수치를 산출하는 중간 산물로 기능한다.

이와 같이 설계함으로써 유형화 작업은 두 가지 역할을 수행한다. 첫째, 3단 코드에 부여할 치료방법별 표준 경과 정보를 하위 코드의 임상적 이질성을 반영한 형태로 산출한다. 하위 코드를 구분 없이 일괄 집계하는 경우에 비하여, 이질적 경과가 공존하는 상병에서 참고 수치의 대표성이 개선된다. 둘째, 3단 단위 내부에 이질성이 잔존하는 상병의 위치와 크기를 식별하여, 향후 특정 상병의 세분화 필요성을 검토할 때 활용할 수 있는 기초자료를 축적한다. 3단 단위를 유지할 것인지 일부 상병을 세분화할 것인지는 본 연구의 전문가 자문 결과와 시범사업 데이터의 추가 분석을 통하여 판단할 사항이며, 그 검토 결과는 최종보고서에서 다룬다.

동질성 판정에서 관건은 그 기준을 연구자의 주관이 아니라 표준화된 외부 분류체계에 두는 것이다. 본 연구는 그 기준으로 국내 입원 진료의 표준 환자분류체계인 KDRG를 활용하였다. KDRG는 진단과 시술, 중증도를 조합하여 임상적으로 유사하고 자원 소모가 동질적인 환자군을 정의하는 체계이므로, 두 상병이 동일한 KDRG 질병군으로 귀속된다는 사실은 입원 경과의 동질성에 대한 조작적 근거가 된다. 다만 KDRG는 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 구성된 분류체계로서 근로활동불가기간과는 개념적 층위가 다르므로, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산정 근거가 아니라 전문가 판단을 위한 임상 참고자료로 한정하여 사용하였다.

적용 범위는 시범사업 신청 및 승인이 많은 3개 질환군, 곧 신생물(C00–D48), 근골격계통 및 결합조직의 질환(M00–M99), 손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00–T98)로 하였다.

그림 Ⅱ-12. 진단 기반 동질 그룹화(KCD–DRG 결합)의 결과물 산출 형태

나) 진단명기준 환자군(DRG) 분류체계

DRG(Diagnosis Related Group)는 1960년대 말부터 1970년대에 걸쳐 미국 예일대학교 연구진이 병원 산출물(hospital product)의 측정을 목적으로 개발한 입원환자 분류체계이다. 병원이 생산하는 것이 무엇인가라는 물음에 대하여, 개별 진료행위가 아니라 특정 환자에게 제공된 재화와 서비스의 묶음을 병원의 최종 산출물로 정의하고 이를 측정 가능한 단위로 유형화하려는 시도에서 출발하였다. 진단과 시술, 연령, 합병증 등의 정보를 이용하여 전체 입원 건을 임상적으로 의미가 유사하고 자원 소모가 동질적인 수백 개의 군으로 분류하는 것이 그 핵심 아이디어이다.

1983년 미국 메디케어가 DRG를 기반으로 선지불제도(PPS)를 도입하면서 DRG는 지불제도의 도구로 확산되었고, 이후 각국이 자국의 질병 구조와 진료 행태에 맞추어 호주의 AR-DRG, 독일의 G-DRG, 프랑스의 GHM, 북유럽의 NordDRG 등을 개발·운영하게 되었다. 한편 1990년대 이후에는 환자의 중증도 차이를 분류에 반영하려는 개정이 이루어져, 예일대학교의 RDRG와 3M사의 APR-DRG와 같이 동반질환·합병증에 따른 중증도 구분을 부가한 체계가 등장하였다. 후술할 KDRG의 중증도 분류 방식은 이러한 흐름 위에 있다.

우리나라에서는 1986년 서울대학교 병원연구소가 미국 메디케어 DRG를 기초로 한국형 진단명기준 환자군(KDRG)을 개발한 것이 그 출발이었다. 초기 KDRG는 미국 DRG의 규정을 대체로 수용한 형태였으나, 2000년부터 2002년까지 진행된 전면 개정에서 관련 의학회가 참여하여 분류의 임상적 타당성을 평가하고 국내 질병 분포와 진료 행태를 반영한 재구성이 이루어졌다. 이 개정에서는 주진단 범주의 재편, 내시경·경피적 시술 등 수술실을 요하지 않는 내과적 시술을 반영한 시술 질병군의 신설, 연령 구분 기준의 다양화, 호주 AR-DRG의 중증도 분류 방식 도입 등이 포함되었다. 그 결과가 2003년 발표된 KDRG version 3.0이며, 이후 한국표준질병·사인분류의 개정과 수가 체계의 변화를 반영하여 수차례의 버전 개정이 이어졌다. 현재 분류체계의 유지와 개정은 보건의료 심사기관이 담당하고 있으며, KDRG는 포괄수가제와 신포괄지불제도의 지불 단위로 사용될 뿐 아니라 요양급여 적정성 평가와 각종 진료비·재원일수 통계의 표준 분석 단위로도 기능한다.

DRG는 본래 지불 단위로 고안되었으나, 동질적 환자군이라는 정의 자체로 인하여 지불제도의 범위를 넘어 활용되어 왔다. 본 연구가 KDRG를 참조한 것도 지불 도구로서가 아니라 이러한 동질성 정의 장치로서의 성격에 근거한다. 즉 어떤 두 상병이 임상적으로 유사한 경과를 갖는가라는 판단에 대하여, 국내 진료 자료를 바탕으로 개발되고 임상 학회의 검토를 거쳐 개정되어 온 공적 분류체계를 준거로 삼음으로써 판정의 자의성을 줄이려는 것이다.

다만 DRG가 정의하는 동질성은 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 한 동질성이라는 점에서, 본 연구의 관심사인 근로활동불가기간의 동질성과 완전히 일치하지는 않는다. 입원 기간은 회복 경과의 일부만을 반영하며 퇴원 이후의 기능 회복기나 외래 치료 기간은 DRG 분류에 포섭되지 않는다. 이러한 개념적 간극을 고려하여, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산출 근거가 아니라 상병별 임상 경과의 참고자료로 그 역할을 한정하였다. 의료이용일수를 산정식의 입력으로 삼고 KDRG 정보를 자문지의 참고자료로 배치한 설계는 이러한 구분에 따른 것이다.

다) 신포괄지불제도와 KDRG 분류집

신포괄지불제도는 행위별수가제와 포괄수가제의 혼합형 지불모형이다. 입원 건의 기본 진료는 질병군별 포괄수가로 보상하고, 의사의 행위와 고가 처치 등은 행위별수가로 보상하는 구조를 취한다. 2009년 국민건강보험공단 일산병원을 대상으로 시범사업이 시작되어 지역거점 공공병원으로 확대되었고, 2018년 이후 민간병원이 참여하면서 대상 기관과 질병군이 지속적으로 확대되었다.

본 연구가 KDRG 분류집 가운데 신포괄지불제도용 버전을 채택한 것은 그 포괄성 때문이다. 7개 질병군 포괄수가제의 분류는 대상 질병군이 한정되어 있어 본 연구의 대상 질환군을 포괄하지 못한다. 반면 신포괄지불제도는 내과계 질환과 복잡·중증 질환을 포함한 광범위한 질병군을 대상으로 하므로, 그 분류집은 사실상 전체 입원 상병에 대한 진단–질병군 매핑을 제공한다. 근골격계와 손상, 신생물과 같이 수술계와 내과계가 혼재하는 질환군을 전수로 다루기 위해서는 이러한 포괄적 분류집이 필요하였다.

구체적으로는 2024년 7월 1일부터 적용된 Version 1.5를 사용하였다. 본 연구의 자료 처리 시점에는 2026년 1월 1일 적용의 Version 1.6이 발간되어 있었으나, 1.6판은 한국표준질병·사인분류 9차 개정을 반영하여 진단코드 체계가 KCD-9차로 전환된 판본이다. 본 연구가 참고자료 산출에 사용한 전국 진료 빅데이터와 RDRG별 재원일수 통계가 모두 2024년 진료분으로서 KCD-8차 코드체계에 기반하고 있으므로, 진단코드 체계의 정합성을 위하여 동일하게 KCD-8차를 기준으로 하는 1.5판을 채택하였다. 두 판본 간 질병군 구조의 차이는 크지 않아, 주진단범주 26개와 ADRG 755개, AADRG 866개, RDRG 2,046개의 구성은 1.5판과 1.6판이 동일하며, 1.6판의 개정 내용은 KCD 9차 신설·변경 코드의 질병군 배정과 일부 진단코드의 주진단범주 이동, 특정 질병군의 분류조건 정비에 국한된다. 다만 향후 시범사업 심사데이터가 KCD-9차 기준으로 축적되는 시점에는 참고자료의 산출 기준을 1.6판으로 전환할 필요가 있으며, 이는 최종보고서 단계에서 검토한다. Version 1.5는 진단을 KCD-8차, 시술을 2024년 건강보험 요양급여비용 코드체계에 따라 표기한다. 본 연구는 이 분류집을 ADRG의 정의와 진단·시술 분류 논리, 질병군 명칭의 전거로 사용하였다.

라) KDRG 분류 구조와 활용 정보

KDRG는 주진단범주(MDC, Major Diagnostic Category)와 인접질병군(ADRG, Adjacent DRG), 세분류 질병군(RDRG, Refined DRG)의 3단 위계를 갖는다.

분류는 주진단에 따라 신체 계통과 병인 중심의 주진단범주로 나누는 것에서 출발한다. 다만 이에 앞서 장기이식과 기관절개, 장기 인공호흡 등 진단 계통과 무관하게 자원 소모가 극단적으로 큰 사례는 전처치(Pre-MDC)로 별도 분류된다. 주진단범주는 현재 26개가 운영되고 있으며, 일반적으로 병인보다는 침범된 신체 기관을 기준으로 구성된다. 임상 진료가 병인이 아니라 발병 기관에 따라 이루어지는 현실을 반영한 것으로, 예컨대 신장의 악성종양은 신생물이 아니라 신장 및 요로계 주진단범주로 배정된다. 이들 사례는 지급기준에서도 표준 산정식 적용 제외(개별 심사) 대상으로 다룬다(Ⅲ장 5절 2목 (4)).

주진단범주 내에서는 수술실 사용을 요하는 수술(OR procedure)의 시행 여부에 따라 외과계와 내과계 그룹이 먼저 나뉘고, 이어 시행된 시술의 종류 또는 주진단의 성격에 따라 인접질병군(ADRG)이 결정된다. ADRG는 알파벳 1자와 숫자 3자로 구성되며, 첫 글자는 주진단범주 계열을 나타낸다. 예컨대 I669(강직성 척추염), I073(기타 주요 척추 수술), I032(슬관절 전치환술)에서 I는 근골격계 및 결합조직 계열을 지시한다. 이어지는 숫자 두 자리는 ADRG 대분류를 가리키며, 외과계는 01~49, 내과적 시술은 50~59, 내과계는 60~99의 번호대를 사용한다. 네 번째 자리는 ADRG 소분류에 해당한다. 내과계 ADRG는 주진단만으로 결정되는 반면, 외과계와 시술계 ADRG는 시행된 수술과 처치에 따라 결정되며, 한 입원에서 복수의 시술이 시행된 경우에는 자원 소모의 크기에 따른 외과적 우선순위에 의하여 가장 상위의 질병군으로 배정된다.

ADRG가 결정된 이후에는 연령 구분과 중증도 분류가 추가되어 최종 질병군이 확정된다. 여기에 연령 등 세부구분 1자리를 부가한 것이 AADRG(5자리)이고, 다시 중증도 1자리를 부가한 것이 RDRG(6자리)이다. 중증도는 환자가 보유한 동반질환·합병증(CC)에 대하여 개별 진단별로 중증도 점수(CCL)를 부여하고, 이를 환자 단위로 통합한 점수(PCCL)를 산출한 뒤, ADRG별로 정해진 구분 단계에 따라 등급을 결정하는 절차를 거친다. 여기서 유의할 것은 이 점수가 질병 자체의 심각도가 아니라 동반 상병과 합병증으로 인한 자원 소모의 차이를 표현한다는 점이다. 본 연구에서는 중증도 등급을 0을 합병증·동반질환 없음(표준적 단순 경과), 1을 경미한 동반, 2를 중등도 동반, 3을 중증(고도) 동반으로 표기하고 자문지 각주에 그 정의를 명시하였다.

이 구조에서 본 연구가 활용한 정보는 두 가지이다. 하나는 KCD 세분류 코드가 어떤 진단 기반 ADRG로 귀속되는가라는 진단–질병군 매핑으로, 상병 간 경과 동질성 판정의 기준이 된다. 다른 하나는 RDRG, 곧 ADRG와 중증도의 조합별 평균 재원일수로, 치료방법과 중증도에 따른 표준적 입원 경과의 참고치가 된다. 시술 기반 ADRG는 매핑의 기준으로는 사용하지 않았으나, 각 유형화 단위의 수술적 치료행을 구성하고 그 평균 입원기간의 범위를 산출하는 데 활용하였다.

마) 유형화의 입력자료와 병합 규칙

유형화의 입력자료는 앞에서 정리한 두 활용 정보에 대응하는 두 가지이다. 하나는 각 상병코드가 어떤 질병군에 속하는가를 알려주는 매핑표이고, 다른 하나는 그 질병군의 표준적 입원 경과를 알려주는 재원일수 조견표이다. 전자는 형제 코드 간 동질성의 1차 판정 기준이 되고, 후자는 서로 다른 질병군에 속하더라도 경과가 근접하는지를 확인하는 2차 기준이 된다.

먼저 KCD 세분류(5자리) 전수에 대하여 진단 기반 ADRG를 연계한 매핑표를 구축하였다. 분류집이 각 ADRG를 정의하는 주진단명 목록을 수록하고 있으므로 이를 역방향으로 재구성하여 생성하였다. 다음으로 RDRG별 입원기간 통계자료로부터 재원일수 조견표를 구성하였다. 이 자료는 입원 청구명세서를 기반으로 RDRG 6자리 전수에 대하여 요양기관 종별 재원일수의 평균과 표준편차가 수록되어 있다. 본 연구는 RDRG 6자리를 ADRG(앞 4자리)와 세부구분(5번째 자리), 중증도(6번째 자리, 0~3)로 해석하고, 다음 규칙에 따라 ADRG와 중증도별 평균 재원일수를 산출하였다. 재원일수 평균은 종합병원이상, 병원이상, 의원이상의 순으로 첫 번째 유효값을 채택하되 상위 기준이 결측이면 하위로 대체하였는데, 이는 상병수당 심사에서 참조할 표준 경과가 일정 규모 이상 의료기관의 진료 패턴에 근접하도록 하기 위한 선택이다. 동일 ADRG, 동일 중증도에 복수의 RDRG가 존재하는 경우에는 산술평균을 취하였다. 연령 구분이 있는 질병군에서 이러한 경우가 발생하는데, 본 연구의 자문 단위가 연령을 구분하지 않으므로 연령 구분을 통합한 값을 사용한 것이다. 통계가 산출되지 않은 행은 결측으로 처리하였다. 이렇게 구성한 조견표는 병합 판정의 2차 기준인 동시에, 유형화 단위의 치료행별 중증도별 평균 입원기간의 원천이 된다.

병합은 5자리에서 4자리로, 다시 4자리에서 3자리로 두 단계에 걸쳐 수행하였다. 대상은 각 질환군의 KCD 5자리 전수로 하였으며, 6자리 코드는 5자리 부모로 흡수하였다. 다빈도 상병만 선별하여 유형화하면 미수록 상병의 처리 규칙이 별도로 필요해지고 가이드라인의 포괄성이 훼손되기 때문이다.

각 단계에서는 같은 부모를 공유하는 형제 코드들을 대상으로 다음 순서에 따라 병합 여부를 판정하였다. 먼저 형제 코드들을 위 두 자료의 보유 여부에 따라 나눈다. 형제 전원이 자료를 보유하지 않은 경우에는 판정의 근거가 없으므로 전체를 부모 코드로 병합하여 부모의 정보를 상속하고 절차를 종료한다. 자료를 보유한 코드가 있는 경우에는 진단 기반 ADRG가 동일한 코드끼리 1차 군집을 구성하며, 이때 자료를 보유하지 않은 형제는 가장 규모가 큰 군집에 합류시킨다. 소수의 결측 코드를 별도 단위로 남겨두면 참고자료가 부여되지 않은 단위가 발생하기 때문이다. 1차 군집이 둘 이상으로 나뉜 경우에는 2차 병합을 시도한다. 군집 간 중증도 0 기준의 평균 재원일수 차이가 2.0일 이하이면, 서로 다른 ADRG로 귀속되더라도 지급기간 산정의 관점에서는 동질한 것으로 보아 병합하며, 이를 완화 기준이라 하였다.

이상의 절차를 거친 결과는 네 가지 유형으로 판정된다. 형제 전원이 동일 ADRG로 귀속되어 하나의 군집으로 수렴한 경우는 강한 병합, 완화 기준을 경유하여 하나로 수렴한 경우는 완화 병합, 둘 이상의 군집이 남되 그중 일부가 병합된 경우는 부분 병합, 어떤 병합도 성립하지 않은 경우는 분리 유지로 구분하였다. 판정에서 동질성이 확인되지 않으면 병합하지 않고 분리를 유지하는 것을 원칙으로 하였는데, 병합의 오류는 이질 상병이 혼입되어 특정 상병군에 부적절한 기준이 적용되는 임상적 해로 직결되는 반면 분리의 비용은 단위 수 증가라는 관리 부담에 그치기 때문이다. 그 결과 최종 단위는 3자리와 4자리, 5자리가 혼재하는 형태가 되었으나, 상병코드로 단위를 조회하는 방식이므로 세분도의 혼재가 활용을 어렵게 하지는 않는다.

한편 전처치(Pre-MDC)에 해당하는 코드는 장기이식이나 장기 인공호흡 등을 동반한 사례로서 어떤 단위에서든 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모에 해당하므로, 가이드라인 적용 제외(별도 심사) 대상으로 분리 표기하였다.

바) 전문 연구원 검토 방법

데이터에 기반한 자동 유형화는 청구·분류 자료에 반영되지 않는 임상 맥락을 놓칠 수 있다. 특정 수술이 해당 상병의 표준 치료 경로에서 갖는 위상이나, 진단 기반 귀속과 실제 내과적 관리 패턴 사이의 괴리가 그러한 예이다. 따라서 자동 생성된 전체 단위에 대한 전문 연구원의 검토를 방법론의 필수 단계로 두었다. 검토 항목은 단위 분리와 병합의 임상적 타당성, 치료행 구성의 적절성, 대표 ADRG 후보의 교정, 재원일수 기산점 등 부가 정보의 보정이다.

검토는 본 연구에서 구축한 웹 기반 유형화 도구로 수행하였다. 유형화 검토는 복수의 전문 연구원이 수백 개 단위를 분담하고 교차 검토하는 작업이므로, 검토 상태와 편집 이력의 중앙 관리, 동시 작업 시의 일관성, 검토 근거의 감사가능성이 요구된다. 스프레드시트를 배포하고 회수하는 파일 기반 방식은 버전 분기와 이력 소실의 위험이 크므로, 단일 운영 데이터베이스를 공유하는 웹 도구로 구현하였다.

도구는 Next.js 기반 웹 애플리케이션으로 구현하여 클라우드 플랫폼에 배포하였고, 연구원 계정 로그인으로 접근을 통제하며, 관리형 PostgreSQL 데이터베이스에 유형화 단위와 작업 로그, 후보 자료를 관리한다. 주요 기능은 질환군과 상병코드별 단위 탐색 및 검색, 치료행 편집, 검토 상태 관리, 편집 이력 관리, 협업 지원이다. 치료행 편집에서는 행의 추가와 삭제, 병합과 함께 대표 ADRG 후보를 조정할 수 있으며, 진단 기반 귀속이 실제 관리 패턴과 다른 경우에 대비하여 내과적 ADRG를 직접 검색하여 교체하는 기능을 두었다. 협업 지원으로는 로그인 사용자와 실시간 접속자를 표시하여 동일 단위에 대한 중복 작업을 방지하였다.

단위 상태는 초안과 검토완료, 확정의 3단계로 관리하였다. 아울러 모든 편집에 대하여 그 출처를 자동 산출과 AI 추론, 수기 입력, 수기 수정으로 구분하여 기록하였다. 이는 유형화 자료의 각 값이 자동 산출의 결과인지 전문가 판단의 결과인지를 사후에 분리하여 확인할 수 있도록 하기 위한 것으로, 자문 결과의 해석과 최종보고서 단계의 검증에서 근거의 층위를 구별하는 데 활용한다.

사) 자문지 참고자료의 구성 원칙

유형화 자료는 자문지에서 산정 근거가 아니라 참고자료로 제시하며, KDRG 기반 정보를 자문지에 싣는 과정에는 다음 원칙을 적용하였다. 첫째는 치료 구분의 2행 병합이다. 단위별 치료행이 아무리 많더라도 자문지에는 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 병합하여 제시하였다. 문항 자체가 보존과 수술의 2구분이므로 참고자료의 해상도를 문항의 해상도와 일치시킨 것이다. 둘째는 수술 상세의 비노출이다. 개별 수술명과 ADRG 코드는 노출하지 않았다. 특정 수술을 명시하면 응답자의 판단이 해당 수술의 경과에 정박(anchoring)되어 상병 전체의 표준 지급기간 판단이 왜곡될 우려가 있고, 수술 선택의 적정성이라는 별도 논점이 자문 범위에 혼입되기 때문이다. 셋째는 중증도 스펙트럼의 병기이다. 보존 치료행에는 중증도 0에서 3까지 등급별 평균 입원기간을 병기하고 등급 정의를 각주로 제공하였다. 문항의 기준이 합병증 없는 표준 경과에 해당하므로, 중증도가 상향될 때 경과가 얼마나 연장되는지에 대한 정보는 응답자가 표준 경과의 위치를 가늠하는 판단 맥락으로 유용하다.

(3) 대한의학회 산하 전문학회 협업

자문단은 대한의학회 산하 전문학회의 추천을 받아 구성하였다. 근골격계·손상 영역은 정형외과(수부·척추·고관절·족부·견주관절·슬관절 6개 세부분과), 신경외과(척추), 재활의학과의 8인으로, 악성신생물 영역은 혈액종양내과 4인으로 구성하여 총 12인이 참여한다. 류마티스내과 등 별도 전문 판단이 필요한 상병군은 해당 분야 전문가를 추가 위촉하여 보완할 계획이다.

6) 운영체계 검토 방법

(1) 기존 진단서 서식 검토

① 검토 목적

건강보험공단 상병수당추진단 상병수당사업운영부(TF)에서 2026년 6월 19일 개정한 상병수당 신청용 진단서(최초) 및 급여보장포털 요양기관정보마당 매뉴얼의 적정성을 평가하고, 본사업 적용 시 발생할 수 있는 행정적, 의학적 문제점을 정리하고 개선하기 위하여 기존 진단서 서식 및 매뉴얼을 검토하였다.

② 검토 방법

요양기관의 진단서 작성, 건강보험공단으로의 제출, 상병수당 심사팀의 심사의 과정에 있어, 심사를 위해 필요한 서식 구성 요소, 전산 입력 절차 등을 종합적으로 검토하였다.

③ 검토 항목

서식 및 항목의 적절성, 전산상 입력 절차, 임상 상황 고려 여부의 3가지 항목에 대하여 검토를 수행하였다.

(2) 기존 심사 분류체계 검토

시범사업의 의료인증 심사는 지사 접수·확인, 본부 의뢰, 자문위원회 심사의 단계로 운영되어 왔다. 본 항에서는 심사 단계별 분류 기준과 본부 의뢰 사유(가이드라인 부재 상병, 참고기간 초과 신청 등)를 검토하여, 표준 지급기간 산정식 도입 시의 심사 유형 재편(자동승인·일반심사·심층심사) 설계의 논거로 활용한다(Ⅲ장 5절 2목).

(3) 해외 사례 벤치마킹

① 일본 전국건강보험협회의 상병수당 지급신청서 분석

② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석

Ⅲ. 연구 결과

본 장은 연구 결과를 다섯 절로 제시하며, 서술 순서는 연구의 논리 순서와 같다. 현행 가이드라인과 운영 현황의 문제를 확인하고(1절), 시범사업 심사데이터와 전국 진료 빅데이터로부터 지급기간 산정식과 계수를 도출한 뒤(2절), 그 결과를 임상전문가 자문으로 검증하고(3절), 검증을 거친 산정식(안)과 확대 방안을 제시하며(4절), 본사업 운영체계로의 구현을 검토한다(5절).

Ⅱ장에서 밝힌 우선 검증–확대 전략에 따라 근골격계·손상(M·S·T)과 악성신생물(C)을 먼저 분석하였으며, 확인된 기조는 다음과 같다. 근골격계·손상은 의료이용량에 비례하는 산정이 성립하였고, 암은 의료이용량이 아닌 치료 경과가 지급기간을 결정하여 두 영역의 산정 원리는 서로 달랐다. 즉 상병수당 가이드라인의 기조는 "하나의 공식"이 아니라 "질환군별 결정요인에 따른 산정 규칙의 체계"이며, 다른 질환군으로 확대할 때에는 각 질환군의 결정요인을 먼저 규명해야 한다. 본 장의 결과는 이 기조 위에서 M·S·T와 C의 모범 해답을 먼저 구하고 이를 확대·고도화하는 순서로 제시된다.

1. 기존 질병별 가이드라인 및 운영 현황 평가

1) 국내외 문헌고찰 결과

(1) 주요국 상병수당 제도와 의료인증 방식 비교

국제적으로 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련된 대표적 가이드라인은 다음과 같다.

가) ODG(미국)

Work Loss Data Institute(MCG Health)가 개발·운영하며, 1,000만 건 이상의 실제 보상 청구 데이터를 통계적으로 분석하여 1,500개 이상 진단에 대한 근로불능 기간을 산출한다. 기간은 M(Maximum, 이상사례 판정 기준), A(Average, 상위 5% 극단치를 제외한 전형적 기간), B(Best Practice, 합병증이 없는 순수 생리학적 회복 목표 기간)의 세 지표로 세분화되며, 미국 노동부 기준 직무 신체요구도 6단계(좌식~중노동)별로 차등 적용된다. 연령·비만·당뇨·심리사회적 상태 등 9개 교란 요인을 반영해 기간을 동적으로 재조정하는 계산기 기능과, 단기 상병의 장기화 위험도를 점수화하는 기능도 갖추고 있다. 연 2회 이상 갱신되나, 독립적 학술 평가에서 이해관계자 참여 투명성 부족으로 AGREE II 기준 종합 품질 58%를 기록하였고, 정형외과적 손상에는 예측력이 높은 반면 만성 통증·우울 등 심리사회적 요인 반영에는 한계가 있다는 우려사항이 있었다.

나) AU-RL(독일)

연방공동위원회(G-BA)가 사회법전(SGB V) 제91조에 근거하여 제정하는 법적 구속력 있는 지침으로, 전체 ICD-10 코드를 대상으로 표준 기간을 규정한다. 핵심은 진단명에 따른 장기 병가 일괄 부여를 금지하고 의료진의 반복적 재진찰을 강제하는 절차적 통제에 있다. 최초 진단서(Erstbescheinigung)는 최대 7일(중증이라도 최대 14일)까지만 발급 가능하며, 이후에는 만료 전후 대면 진찰을 통해 연장 진단서(Folgebescheinigung)를 재발급받아야 급여 공백 없이 인정된다. 2023년부터 전자근로불능진단서(eAU)로 전환되어 건강보험조합·고용주에게 데이터가 즉시 전송되며, 같은 해 12월 개정을 통해 경증 기존 환자에 한해 비대면 진료만으로도 최대 5일 진단서 발급이 허용되었다. 재정 측면에서는 초기 6주간 고용주가 임금의 100%를 지급하고, 이후 건강보험조합의 상병수당(Krankengeld) 단계로 전환되는데, 이 시점에서 의료지원단(MD)의 독립적 심층 평가가 개입해 진단 패턴이 지침 범위를 벗어난 경우 급여를 중단시킬 수 있다.

다) NVAB(네덜란드)

진단명이 아닌 국제기능·장애·건강분류(ICF) 기반의 기능적 제한에 집중하는 모델로, 1980~90년대 느슨한 진단 기준으로 인한 장기 장애급여 과다 수급 문제를 교정하는 과정에서 확립되었다. 평가 주체가 단계별로 이원화되어 있어, 발병 후 104주(약 2년)까지는 산업의학전문의인 회사 의사(Bedrijfsarts)가 NVAB 지침에 따라 복귀를 조율하고, 이 기간에는 간소화된 BAR·IZP 등의 도구를 사용한다. 104주 이후 공공장애급여(WIA) 심사 단계로 넘어가면 보험 의사(Verzekeringsarts)가 FML(Functionele Mogelijkhedenlijst) 표준 양식을 사용하는데, FML은 개인적 기능(집중력·스트레스 저항성)·사회적 기능·물리적 환경 적응력·동적 움직임·정적 자세·근무 가능 시간의 6개 루브릭으로 기능을 세분화한다. 산출된 기능 프로파일은 중앙 데이터베이스(CBBS)를 통해 노동시장 내 대체 가능 직무와 매칭되어 최종 근로능력 상실률로 환산된다. 다만 보험 의사의 주관이 개입할 여지가 있어, 동일 사례에 대한 다수 의사 간 평가 일관성이 항목 평균 80%, 민감 항목에서는 52%까지 낮아지고 경력이 많을수록 지침보다 임상적 직관에 의존해 일관성이 떨어지는 경향이 보고된 바 있다.

라) 스웨덴 FMB(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd)

보건복지위원회(Socialstyrelsen)가 진단명별 표준 병가기간과 관련 ICF 지표를 제공하는 의학적 권고안으로, 법적 강제성은 없으나 보험청(Försäkringskassan)이 운영하는 재활사슬(Rehabiliteringskedjan)이라는 시계열적 심사 구조와 결합해 실질적 통제력을 발휘한다. 재활사슬은 근로능력 판정 기준을 단계적으로 확대하는 4단계 구조로, 1~90일은 본인의 기존 직무 수행 가능 여부, 91~180일은 고용주가 제공 가능한 사내 대체 직무 여부, 181~365일은 스웨덴 전체 노동시장 내 수행 가능한 직무의 존재 여부를 기준으로 심사하며, 365일 초과 시 급여율이 소득의 80%에서 75%로 낮아지고 예외적 중증 질환이 아닌 한 가장 엄격한 전체 노동시장 기준이 적용된다. 표준 기간을 초과하는 사례는 이러한 단계별 심사를 통해 심층 검토하는 이원적 구조를 운영하는 셈이다. 다만 임상의의 의학적 판단(병가 연장 권고)과 보험청의 행정적 재활사슬 기준(180일 시점의 기각) 간 충돌이 실무상 빈번하며, 스웨덴 감사원(Riksrevisionen) 보고서에 따르면 이러한 충돌은 우울증·소진 증후군 등 정신질환 사례에서 특히 두드러져 제도 신뢰도 저하로 이어지고 있다.

본 연구에서는 이들 4개 가이드라인을 상병 범위·직무 분류·기간 산출 방식·업데이트 주기·근거 수준의 5개 축으로 비교 분석한 결과는 아래의 표와 같다.

표 Ⅲ-1. 국제 가이드라인 비교 분석

축	ODG( 미국)	AU-RL( 독일)	NVAB/FML( 네 덜란드)	FMB( 스웨덴)
상병 범위	1,500개 이상 진단(산재 · 수술 · 일반 상병)	전체 ICD-10 코드	진단명 대신 기능상실 자체에 초점	다빈도 주요 상병 중심
직무 분류	신체요구도 6단계(좌식 ~ 중노 동)	직전 수행 직무 단일 기준	FML 6 개 루브릭 기반 정밀 매칭	본인 직무 → 사내 타 직무 → 전체 노동시장 순 확대
기간 산출 방식	통계 기반 M/A/B 3단계 수치	1회 발급 한도의 행정적 통제(최초 7일)	표준 기간 없이 기능 제약 소멸 시점 기준	표준 기간 제시 후 90/180/365일 임계점마다 전환 심사
업데이트 주기	연 2회 이상	G-BA 통한 수시 갱신(예: 원격진료 허용)	FML 구조는 고정, 평가지침은 유동적 갱신	지속적 갱신(임상 · 재활 레지스트리 기반)
근거 수준	빅데이터(150만 건 이상) + AGREE II 합의	사회법전 구속력 + G-BA 행정 합의	ICF 기반 산업 · 보험의학적 전문 합의	Socialstyrelsen 임상 레지스트리 합의

이를 통해 도출한 시사점은 각각 SLCDSS를 통한 데이터 기반 정량화(ODG), 지침(고시) 전환을 통한 법적 기반 마련(AU-RL), 임상적·직업성 조정요인의 정교화(NVAB), 자동승인-일반심사-심층심사의 3단계 심사체계 설계(스웨덴 FMB)에 각각 반영한다. 요컨대 미국의 ODG는 시장 메커니즘과 빅데이터에 기반한 정량적 목표 설정을, 독일의 AU-RL은 진단권 남용을 막는 절차적 문지기 기능을, 네덜란드의 NVAB/FML은 "아픈 것과 일할 수 없는 것은 다르다"는 철학에 기반한 직무-잔존기능 매칭을, 스웨덴의 FMB·재활사슬은 시간 경과에 비례해 심사 강도를 높이는 시계열적 압박 구조를 각각 채택하고 있어, 4개국은 상병수당 제도의 도덕적 해이 방지라는 공통 목표를 상이한 정책적 기전으로 달성하고 있음을 확인할 수 있다.

(2) 국내 선행연구의 흐름과 시사점

가) 검토 개요

현행 한국형 상병수당 시범사업의 질병별 가이드라인이 제시하는 근로활동불가기간이 적정한지를 판단하기 위해서는, 그 참고기간이 ①어떤 개념 정의 위에서 ②어떤 절차와 근거로 산출되었으며 ③실제 운영에서 어떻게 작동하고 있는지가 먼저 확인되어야 한다. 국내 선행연구 고찰은 이 세 가지 질문에 대한 답을 확보하는 것을 목적으로 수행하였다.

검토 대상은 근로활동불가기간의 정의·산정·검증을 직접 다루고 있는 정부·공공기관 발간 연구보고서로 한정하였다. 상병수당 도입 논의가 본격화된 2019년 이후 국민건강보험공단 및 보건복지부가 발주하거나 수행한 주요 보고서를 검토하였으며, 국민건강보험공단 건강보험연구원의 상병수당 관련 연속 연구 7건, 한국보건사회연구원의 상병수당 관련 연구 2건, 한양대학교 산학협력단의 질병별 가이드라인 연구(3차)를 중심으로 하고 보건복지부의 시범사업 기본방향 자료를 보조적으로 참고하였다.

고찰 결과는 다음 네 가지로 요약되며, 이하에서 차례로 기술한다. 첫째, 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었고 현행 가이드라인은 그 마지막 단계의 산물이다. 둘째, 현행 참고기간의 근거는 임상 문헌이 아니라 전문가 합의에 있으며 근거수준이 명시되어 있지 않다. 셋째, 참고기간은 시범사업 실적자료와 체계적으로 불일치하며 그 양상은 네 가지로 유형화된다. 넷째, 이 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식과 보장기간 상한이라는 제도적 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다.

나) 고찰 결과 1: 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었다

국내 문헌에서 근로활동불가기간이 무엇으로 측정되어 왔는지를 시기순으로 추적하면, 현행 가이드라인의 참고기간이 어떤 계보 위에 서 있는지가 드러난다.

▪ 1단계(2019): 의료이용 실적에 의한 대리 측정

「상병수당제도 도입연구 Ⅰ: 기초연구」(임승지 등, 2019)는 근로능력상실을 '병원급 이상 의료기관의 입·내원일수'라는 청구자료 기반 지표로 조작적 정의하였다. 주상병별로 입원 EVENT가 존재하면 입원일수와 연계 외래일수를 합산하고, 입원 없이 외래만 존재하는 경우에는 중증질환(V코드) 주상병에 한하여 외래 내원일수를 합산하여 입·내원일수를 정의하였으며, 병원급 이상 의료이용의 입원·외래일수가 3일을 초과하는 근로자를 급여 대상으로 삼았다. 이 정의 위에서 최대보장 180일 및 360일, 소득대체율 50% 및 66.7%의 조합으로 소요재정을 추계한 결과, 2018년 기준 대상자 1,093,220명에 대해 약 8,055억~9,209억 원이 산출되었다.

이 단계에서 근로활동불가기간은 의학적 판단의 대상이 아니라 사후적으로 관측되는 의료이용량이었다. 따라서 질병별 차등이라는 개념 자체가 존재하지 않았고, 설정된 것은 일괄 상한(180일·360일)과 3일 초과라는 자격기준뿐이었다. 현행 시범사업의 의료이용일수 모형은 이 정의를 직접 계승한 것이며, 본 연구가 청구자료로 참고기간을 역검증하려는 접근 역시 방법론적으로는 이 연구에 기원을 둔다.

▪ 2단계(2020~2021): 의학적 판단으로의 이전과 가이드라인 방식의 채택

「상병수당제도 도입연구 Ⅱ: 실행방안연구」(임승지 등, 2020)는 1단계 의료적 인증의 대안을 ①지정의사의 근로무능력 진단서 발급, ②지정병원 지정(이상 단기 방안), ③보험자–공급자 공동자치위원회를 통한 근로무능력 가이드라인 제정(중장기 방안)으로 정리하였다. 특히 ③에 대해서는 독일의 근로능력상실 지침(Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, AU-RL)과 아일랜드의 근거기반 회복기간 설정 가이드라인(Closed Certification)을 사례로 들어, 공동자치위원회가 상병별 가이드라인을 제정하여 전국적으로 표준화된 평가절차를 제공·규제하는 방안을 중장기 과제로 제시하였다. 이와 별도로 2단계에서는 공단 전담부서의 상근자문의가 최대보장일수를 조정·심사하는 구조를 두었다. 근로활동불가기간을 '표준화된 상병별 기준'에 따라 의사가 판단하게 한다는 현행 방식의 착상이 이 지점에서 이루어졌다.

이어 「상병수당제도 도입의 쟁점논의 및 제도모형 소요재정분석」(임승지 등, 2021)은 '근로활동불가 의료적 인증기준(Declaration of incapacity for work)'과 '최대보장일수(Duration of the benefit)'를 각각 독립된 쟁점으로 다루었다. 동 연구는 의료적 인증을 엄격하게 운영할수록 심사 절차가 다단계화(2단계→3단계)된다는 점과, 최대보장일수가 소요재정 규모를 직접 결정한다는 점(예: 「단일-정액형」 15~64세 기준 60일까지 보장 시 약 3,898억 원, 360일까지 보장 시 약 1조 8,709억 원)을 제시하였다. 즉 이 시점에 이미 가이드라인의 적정성이 의학적 타당성만으로 결정될 수 없으며 심사 절차 부담 및 재정 상한과 함께 판단되어야 한다는 구조가 드러나 있었다.

▪ 3단계(2022~2024): 상병별 참고요양일수의 산출

「한국형 상병수당제도 의료적 인증 기준설계를 위한 기초분석」(임승지 등, 2022)은 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB), 독일 AU-RL, 아일랜드 Closed Certification을 고찰하고, KCD-8차 소분류 기준으로 국내 근로자의 관련 의료이용을 분석한 뒤, 델파이 기법으로 상병별 근로활동불가 참고요양일수를 도출하였다. '상병별 참고요양일수'라는 개념과 그 산출 절차가 국내에서 처음 정립된 것이 이 연구이며, 이후 한양대학교 산학협력단(김인아 등)의 질병별 가이드라인은 이 틀을 임상 분과별로 확장한 것이다.

▪ 정리

현행 질병별 가이드라인의 참고기간은 '의료이용 실적의 사후 관측'에서 출발하여 '전문가가 사전에 제시하는 상병별 기준'으로 전환된 계보의 종착점에 있다. 이 전환은 예측 가능성과 형평성을 높였으나, 동시에 참고기간의 타당성이 더 이상 실적자료로 자동 보증되지 않고 별도의 검증을 요구하게 되었음을 의미한다. 이것이 본 연구가 적정성 평가를 수행해야 하는 근본 이유이다.

다) 고찰 결과 2: 현행 참고기간의 근거는 전문가 합의이며 근거수준이 명시되어 있지 않다

▪ 산출 절차

한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)에 따르면 가이드라인 개발 대상은 건강보험통계연보의 298질병분류를 기준으로 선정되었다. 298개 범주에서 ①제도에 따른 제외 46개(분만·출산 20, 기형 13, 보건지표·특수목적 9, 증상 4), ②역학적 지표 제외 64개(드문 질병·비호발암 22, 기생충 감염병 등 42), ③분류상 한계 44개(기타 상병 포괄 분류), ④전문가 판단에 따른 제외 49개를 순차 배제하여 95개 범주의 로드맵을 확정하였고, 질병별 회의체에서 추가한 21개를 더해 최종 116개 질병 범주가 개발되었다. 개발은 2022년 상반기부터 2024년 하반기까지 5개 차수에 걸쳐 이루어졌으며, 1차 근골격계·내과계(만성질환), 2차 소화기계·비내과계, 3차 암·심장 및 흉부, 4차 정신질환·신경계, 5차 내과계(신장·류마티스·감염·혈액)·피부과·안과·유방외과의 순이었다.

▪ 근거의 성격

주목할 점은 참고기간을 결정한 것이 임상 문헌의 체계적 검토가 아니라 분과별 전문가 협의체의 합의였다는 것이다. 선행하는 기초분석(2022) 역시 델파이 기법을 사용하였으며, 리커트 4점 척도에 대한 평균·표준편차와 함께 합의·타당성 관리 지표로 내용타당도지수(CVR)·내용평균타당도지수(CVI), 의견 합의도(사분위수 범위, IQR), 안정도(변동계수, CV)를 활용하였다. 이는 전문가 의견의 수렴 정도를 통계적으로 관리한 것이지 개별 참고일수를 뒷받침하는 임상 근거의 강도를 평가한 것은 아니다.

따라서 두 연구 어디에서도 개별 참고기간이 어떤 유형의 연구(무작위대조시험·코호트연구·전문가 의견 등)에 의해 뒷받침되는지, 그 근거의 확실성이 어느 수준인지가 명시되어 있지 않다. 한양대 3차 연구 스스로도 현행 가이드라인이 "일정 수준 이상의 과학적 근거를 가진 기준으로서 형평성을 담보"한다고 평가하면서도, "일부 상병에 따른 가이드라인 제시 기간의 적정성에 대한 다양한 의견이 있는 경우에 대해서는 추가 연구가 필요"하다고 유보를 두었다.

▪ 적정성 평가에 대한 함의

이는 현행 참고기간이 틀렸다는 뜻이 아니라, 맞는지 틀린지를 판정할 수 있는 근거 문서가 아직 만들어지지 않았다는 뜻이다. 본 연구가 앞의 (1)에서 제시한 근거수준 평가체계를 116개 범주에 적용하는 것은 바로 이 공백을 메우기 위한 것이다.

라) 고찰 결과 3: 참고기간은 시범사업 실적과 체계적으로 불일치하며, 그 양상은 네 가지로 구분된다

건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하였으며, 두 연구는 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다.

▪ 유형 1: 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재

심층연구는 손상(S·T) 및 근골격계질환(M)에서 대부분 기준근로자 가이드라인 일수 내에서 심사결정이 이루어졌으나, '목부위의 관절 및 인대의 탈구·염좌·긴장(S13)'은 가이드라인보다 긴 심사결정일수를, '기타 척추병증(M48)'은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보인다고 보고하였다. 한양대 3차 연구도 소분류 기준으로 제시기간과 결정기간의 차이가 큰 상병으로 암, 뇌출혈 관련, 발목 등 하지 골절, 대퇴골 골절을 지목하였다.

즉 불일치는 전반적 과소설정이나 전반적 과대설정이 아니라 상병별로 방향이 엇갈리는 형태이다. 이는 적정성 평가가 가이드라인 전체 수준이 아니라 상병 단위로 수행되어야 함을 뜻한다.

▪ 유형 2: 진단서 서식 상한에 의한 신청일수의 인위적 쏠림

심층연구에 따르면 진단서상 근로활동불가일수는 최초신청 시 작성 가능한 최대일수인 28일에 집중되었다. 상지골절 자격적격자 264명의 최초신청 근로활동불가일수 중앙값은 28.0일(Q1–Q3 28.0–40.0)로 1사분위수와 중앙값이 동일하였으며, 일반암 521명 역시 최초신청 중앙값 28.0일(Q1–Q3 28.0–42.0)로 같은 분포 형태를 보였다. 연장신청을 포함하면 상지골절은 42.0일(Q1–Q3 28.0–59.5), 일반암은 84.0일(Q1–Q3 36.0–100.0)로 늘어난다. 한양대 3차 연구도 동일한 28일 쏠림을 확인하고, 이를 신청서상 근로활동불가기간의 최대 작성일이 28일이라는 서식 제약에 기인한 현상으로 해석하였다.

이 관측은 적정성 평가에서 중대한 함의를 갖는다. 진단서상 신청일수는 의학적 판단의 순수한 표현이 아니라 서식 제약이 개입된 값이므로, 참고기간과 신청일수의 차이를 곧바로 '가이드라인이 부정확하다'는 증거로 읽어서는 안 된다.

▪ 유형 3: 차등 기준(노동강도)의 비작동

질병별 가이드라인은 기준근로자와 노동강도별로 참고일수를 차등 제시하고 있으나, 심층연구는 이 차등이 실제 심사에서 거의 반영되지 않았다고 보고하였다. 상지골절에서 노동강도 상·중·하 간 최초신청일수는 모두 중앙값 28.0일로 차이가 없었고(p=0.60), 일반암에서도 마찬가지였다(p=0.96).

반면 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 진단서의 다른 항목이었다. 상지골절에서는 '물건 들고 옮기기' 제약 여부에 따라 최초신청일수가 유의하게 달랐고(p=0.05), 일반암에서는 시술·수술계획 유무에 따라 최초신청일수가(p=0.009), 항암·방사선 계획 유무에 따라 연장신청일수가(p<0.001) 유의하게 달랐다. 한양대 3차 연구 역시 노동강도 분류가 신청자의 응답에 의존하여 오분류 가능성이 있음을 지적하고, 근골격계 질환 및 손상에 대해서는 진단명이 아니라 부위별 시술·수술 방법을 기준으로 근로활동불가기간을 제시하는 방향을 제언하였다.

이는 가이드라인의 차등 축(axis) 자체가 실제 임상 판단과 어긋나 있음을 시사하며, 적정성 평가가 '일수가 적정한가'뿐 아니라 '무엇을 기준으로 차등하고 있는가'를 함께 다루어야 함을 의미한다.

▪ 유형 4: 참고기간이 부재한 영역

심층연구는 암(C)의 경우 가이드라인이 참고일수를 제시하지 않고 "치료일정과 임상소견에 따르도록" 규정하고 있어 사전적 기준 자체가 부재한 상태임을 확인하였다. 그러나 암은 시범사업에서 신청이 가장 많은 영역 중 하나이다. 한양대 3차 연구에 따르면 외상과 근골격계 질환이 전체 신청건의 약 60%, 암이 약 20%를 차지하였으며, 최다 신청 상병은 유방암(555건)으로 아래다리의 골절(447건), 요추부 추간판탈출증(393건), 어깨병변(342건)을 앞섰다.

기준이 없는 영역에 신청이 집중되는 구조는 심사 부담과 결정 편차를 동시에 키운다. 실제로 기초연구(2023)와 심층연구(2024)는 모두 악성신생물에서 시범사업 모형(단계) 간 급여일수 차이가 통계적으로 유의하다고 보고하였는데, 다만 기초연구는 소득수준을 보정하면 그 유의성이 사라짐을 함께 확인하였다. 이는 기준 부재가 결정의 변동성으로 이어질 수 있음을 뒷받침한다. 한양대 3차 연구는 대안으로 진단일·진단방법·병기 또는 항암·방사선 치료일정을 근거로 일정 기간(1~3개월)을 일괄 인정하는 방안을 제시하였다.

▪ 불일치의 규모

이상의 네 유형이 누적된 결과가 본부 심사 의뢰율이다. 한양대 3차 연구는 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건(신청자 4,921명, 심사결과 보유 8,139건) 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 신청상병에 대한 가이드라인이 없는 경우, 약 30%(29.9%)는 가이드라인이 있음에도 참고기간을 초과하여 신청된 경우였다고 보고하였다. 심층연구 역시 가이드라인 범위 내에서 지사 단위 판단이 가능하였던 비중이 소수에 그쳤음을 확인하고, 지사직원 심사 비중 확대와 본부 임상자문단 심사의 한정을 제언하였다.

한편 자문회의 심사에서는 가이드라인을 초과한 인정이 다수 존재하였는데, 한양대 3차 연구는 이를 가이드라인이 최소 기준 및 참고자료로 기능하고 실제 판단은 업무 특성·중증도·임상 양상을 종합하여 이루어지는 구조로 해석하였다. 또한 현재의 보장수준과 직장문화·병가 인식을 고려할 때 도덕적 해이의 가능성은 높지 않은 수준으로 판단하여, 초과 인정을 남용의 결과로 보기는 어렵다고 보고하였다.

마) 고찰 결과 4: 불일치의 일부는 가이드라인 외부의 제도적 제약에서 비롯된다

앞의 유형 2에서 진단서 서식 상한의 영향을 확인하였다면, 국제비교 문헌은 또 하나의 외부 제약으로 보장기간 상한을 지목한다.

▪ 보장기간 상한의 국제 준거

보건사회연구원 강희정 등(2024)은 OECD 회원국을 의료보장 재원조달 방식(조세 기반 NHS 12개국·사회보험 기반 NHI 22개국·상병수당 미운영 4개국)에 따라 분류하고 대기기간·최대보장기간·급여수준을 비교하였다. 상병수당을 운영 중인 34개국 중 리투아니아를 제외한 33개국의 최대 보장기간이 6개월(180일) 이상이었고 23개국은 1년 이상이었으며, 3~6개월 구간은 리투아니아 1개국뿐이었다. 대기기간은 대부분 법정 유급병가 기간과 동일하게 설정되어 있었고, 상병수당과 법정 유급병가가 모두 존재하는 30개국 중 20개국이 7일 이상 3개월 미만의 법정 유급병가를 제공하고 있었다.

즉 국제적으로 최대보장기간은 개별 상병의 회복기간이 아니라 유급병가와의 연계 구조에 의해 결정되는 상한으로 기능하며, 질병별 차등은 그 상한 내부에서 별도의 의학적 판단 도구가 담당한다. 현행 한국형 상병수당 시범사업의 최대보장기간(90~150일)은 이 국제 기준의 하단에 위치한다.

▪ 절단(censoring) 가능성

이 사실은 참고기간 해석에 직접 영향을 준다. 보장 상한이 국제 기준보다 짧은 상태에서 설정된 참고기간은, 의학적으로 필요한 회복기간이 아니라 제도가 감당 가능한 기간에 맞추어 절단되었을 가능성이 있다. 실제로 심층연구가 보고한 일반암의 연장신청 포함 근로활동불가일수 중앙값 84.0일, 3사분위수 100.0일은 90일 상한에 근접하거나 이를 초과하는 수준이다.

▪ 급여기간을 결정하는 다른 기제들

보건사회연구원 김기태 등(2023)은 급여기간이 의학적 상태 외의 요인으로 결정되는 사례를 보여준다. 스위스는 칸톤별로 근속기간에 연동된 임금 지급 지속기간 척도(Berner Skala, Zürcher Skala, Basler Skala)를 운용하고 있으며, 이스라엘은 근속 1개월당 1.5일(연 18일)·누적 최대 90일의 유급병가를 법정화하고 첫날 무급, 2~3일째 임금의 50%, 4일째부터 전액이라는 단계적 구조를 채택하고 있다. 즉 상병별 의학적 기준 없이 고용관계 속성만으로 기간을 정하는 방식도 실재한다.

동시에 같은 연구는 반대 방향의 위험도 보고한다. 네덜란드는 유급병가 및 상병급여를 최대 2년간 지급하되 수급자격 유지를 위해 지속적 업무복귀 노력을 요구하는 구조로 개혁하였고, 그 결과 수급자 수와 관련 지출은 감소하였으나 질병이 있는 노동자의 고용기회 축소와 프레젠티즘(presenteeism)이라는 의도하지 않은 부작용이 발생하였다.

이 두 사례는 적정성 평가가 '참고기간을 줄일 수 있는가'라는 단일 방향으로 수행되어서는 안 된다는 점을 시사한다. 과소 인정은 프레젠티즘과 예후 악화로, 과대 인정은 재정 부담과 복귀 지연으로 이어지므로 양방향이 함께 검토되어야 한다.

▪ 참고: 데이터 기반 산정의 가능성

「상병수당 제도화를 위한 의료인증절차 AI활용 개선방안 연구」(임승지 등, 2025)는 요추추간판장애·어깨손상·유방암 3개 상병에 대해 Cox 비례위험모형으로 급여(요양)일수 위험비를, 로지스틱 회귀로 연장신청 확률을 추정하는 예측모형을 구축하였다. 전문가 합의가 아닌 실적 데이터로 근로활동불가일수를 산출하려는 시도로서 본 연구의 역검증 접근과 방향을 같이하나, 대상이 3개 상병에 국한되어 116개 범주 전체로의 일반화는 검증되지 않았다.

바) 소결: 국내 문헌고찰이 확인한 사실과 본 연구의 과제

국내 선행연구를 고찰한 결과 확인된 사실은 다음과 같다.

첫째, 현행 질병별 가이드라인은 298질병분류 중 116개 범주를 포괄하며, 한양대 3차 연구 추정에 따르면 전체 입원건의 약 62.2%, 전체 의료이용건수의 약 79.8%에 적용 가능하다. 개발 범위 자체는 질병별 가이드라인을 공개 운용하는 국외 사례와 비교해도 넓은 편이다.

둘째, 그러나 개별 참고기간의 근거는 전문가 합의에 있으며, 근거의 유형과 확실성이 문서화되어 있지 않다. 따라서 현행 참고기간의 적정성은 아직 판정된 바가 없다.

셋째, 실적자료는 참고기간과 실제 판단 사이의 체계적 불일치를 보여주며, 그 양상은 ①상병별로 방향이 엇갈리는 과대·과소 설정, ②진단서 28일 상한에 의한 신청일수 쏠림, ③노동강도 차등의 비작동과 치료계획·기능제약의 실질적 영향, ④암 등 참고기간 부재 영역에의 신청 집중으로 구분된다. 이 불일치는 본부 심사 의뢰율 약 80%라는 운영 부담으로 귀결되고 있다.

넷째, 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식 상한과 보장기간 상한이라는 외부 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다. 특히 현행 최대보장기간 90~150일은 OECD 34개국 중 33개국이 180일 이상인 상황과 대비되어, 참고기간이 의학적 필요가 아닌 제도적 상한에 맞추어 절단되었을 가능성을 배제할 수 없다.

이상을 종합하면 국내 선행연구는 근로활동불가기간의 개념·측정·제도적 좌표를 상당 수준 축적하였으나, 산출된 참고기간의 근거 강도를 평가하고 실적 데이터로 역검증하는 단계에는 이르지 못하였다. 이에 본 연구는 116개 질병 범주 전체를 대상으로 ①국내외 임상 문헌 근거의 체계적 수집과 근거수준 부여, ②시범사업 청구·심사 실적자료를 이용한 참고기간의 역검증, ③불일치가 큰 상병에 대해 가이드라인 요인과 제도적 제약 요인을 분리한 사유 규명이라는 세 축으로 적정성 평가를 수행한다. 특히 참고기간이 부재한 암 영역에 대해서는 별도로 국내 암 진료지침을 고찰하여((4) 참조) 기준 설정의 근거를 확보하고자 한다.

(3) 시범사업 심사 실적에 대한 선행 검증 결과

시범사업 심사 실적을 이용하여 현행 가이드라인 참고기간을 검증한 선행연구로는 건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대학교 3차 연구(김인아 등, 2024)가 있으며, 두 연구는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하여 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다. 그 세부 내용은 앞의 (2)에서 기술한 바와 같이 네 가지로 유형화된다. 첫째, 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재하여 목부위 탈구·염좌(S13)는 가이드라인보다 긴, 기타 척추병증(M48)은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보였다. 둘째, 진단서 서식상 최초신청 최대 작성일수(28일)로 인해 신청일수가 28일에 인위적으로 쏠렸다(상지골절·일반암 최초신청 중앙값 각 28.0일). 셋째, 노동강도별 차등은 실제 심사에서 작동하지 않았고(상지골절 p=0.60, 일반암 p=0.96), 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 기능제약·치료계획 항목이었다. 넷째, 참고기간이 부재한 암 영역에 신청이 집중되었다(전체 신청건의 약 20%, 최다 신청 상병 유방암 555건). 이 네 유형의 불일치가 누적된 결과, 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 가이드라인 부재 상병, 약 30%(29.9%)는 참고기간 초과 신청이었다.

요컨대 선행 검증은 참고기간과 실제 심사결정 사이의 체계적 괴리를 확인하였으나, 그 검증은 일부 상병(상지골절·일반암 등)에 대한 기술적 분석에 머물러 있었다. 본 연구는 이를 가이드라인 수록 범주 전체로 확장하여 시범사업 심사자료로 참고기간을 역검증하며, 그 결과는 본 장 2절 1목(시범사업 심사데이터 기반 정량 검증)에서 제시한다.

(4) 암 치료기간 및 근로복귀 기간 관련 근거

한국에서 상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하려면, 실제 암종별로 의료 현장에서 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 우선적으로 파악해야 한다. 근로활동불가기간은 치료 경과에 종속되므로, 치료 기준 자체에 대한 이해 없이 기간 산정 기준만을 독립적으로 설계할 경우 임상적 실제와의 괴리가 재현될 소지가 있다.

암 진료에 관한 국내 기준으로는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN, Korean Cancer Management Guideline Network)이 개발·제공하는 암종별 진료지침이 있다. KCGN은 보건복지부의 지원을 받아 운영되는 사업단으로, 진료 표준화를 통해 환자가 어느 의료기관을 방문하더라도 일정 수준의 진료를 받을 수 있도록 하는 것을 핵심 목적으로 한다. 이 외에도 문헌 고찰과 전문가 경험을 결합하여 진료 성적을 향상시키고, 전문인력이 부족한 지역 간 의료 격차를 해소하며, 근거에 기반하지 않은 진료로 인한 치료 성적 저하를 방지하고, 불필요하거나 과도한 진료로 인한 의료 자원 낭비를 예방하는 것을 목적으로 명시하고 있다. 재원은 보건복지부가 지원하되, 지침 개발 자체는 의료공급자 간 자발적 협력에 기반하여 이루어진다는 점이 특징이다.

KCGN은 운영위원회, 기획위원회, 위탁연구 참여학회 협의회의 3개 축으로 조직되어 있다. 운영위원회 산하에는 사무국, 자료/정보위원회, 교육위원회가 있으며, 기획위원회는 암종별 전문위원회(Review Committee)를 통해 개별 암종의 지침 개발을 주관한다. 위탁연구 참여학회 협의회는 대한갑상선학회(갑상선암), 대한대장항문학회(대장암), 대한두경부외과학회(후두암), 대한두경부종양학회(코인두암), 대한부인종양학회(자궁암/난소암), 대한비뇨기종양학회(신장암/방광암), 대한소아뇌종양학회(배세포종/수모세포종), 대한신경종양학회(뇌교종/뇌전이암), 대한위암학회(위암), 대한폐암학회(폐암), 한국간담췌외과학회(담도암) 등 암종별 전문학회로 구성되며, 각 학회가 소관 암종의 임상적 전문성을 지침 개발에 반영하는 구조이다.

KCGN 가이드라인은 선정된 핵심질문(Key Question)마다 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 근거 수준을 산정하고, 여기에 임상 현장의 제반 여건을 반영하여 권고 수준을 결정하는 근거기반의학 방법론을 형식화하여 적용하며, 총 19개 암종에 대한 진료지침 제공을 목표로 하고 있다. 다만 본 연구 시점을 기준으로 국가암진료가이드라인 사업단 공식 홈페이지에서 확인 가능한 진료지침이 마련된 18개 암종(담도암 제외)을 검토 대상으로 하였다.

가) 암종별 진료지침 검토

국가암진료가이드라인 사업단 내 검토 가능한 암종별 진료지침 비교 분석 표는 아래와 같다.

표 Ⅲ-2. KCGN 암종별 진료지침 비교 분석

암종	개발 학회	근거수준 평가	근로활동불가기간 결정 변수
위암	대한위암학회	GRADE 4 단계	병기 · 수술여부 · 생체표 지자 · 항암병행
간세포암종	대한간암학회 · 국립암센 터	GRADE(EtD)	간문맥 침범 · 잔존 간기능 ·1 차 약제 종류
갑상선분화암	대한갑상선학회	GRADE(A~D,I,E)	위험군 분류 ·TSH 억제 목표
결장암	대한대장항문학회	GRADE(Do/Do not)	병기 · 원발부위(좌/우) · 분자표지자
교모세포종	대한신경종양학회	GRADE	연령 · 방사선 분할방식 ·MGMT 메틸화
난소암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 종양감축 적절성 · 백금민감성
다발골수종	대한혈액학회	GRADE(Do/Do not)	이식대상 여부 · 이식시기 · 재발여 부
대장암( ERAS)	대한외과대사영양학회	GRADE	수술 전후 관리(회복기간 단축 목적)
림프종	대한혈액학회	GRADE	병기 · 위험군( IPI)· 고령/ 취약 여부
복막암	대한복막암학회	GRADE( 수정)	원발암종 · 복막전이 범위 · 완전절제 가능성
소아간모세포종	대한소아혈액종양학회	GRADE	PRETEXT staging· 완전절제 가능여부
수모세포종	대한소아뇌종양학회	GRADE	분자병리 아형 · 위험군 · 영아 여부
자궁경부암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 병리학적 위험인자 · 재발이력
자궁체부암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 조직학적 등급 ·HER2 상태
전이신장암	대한비뇨기종양학회	GRADE	수술 적합성 · 전이 개수
직장암	대한대장항문학회	GRADE	병기 · 치료반응(관해 여부) · 분자표지자
폐암	대한폐암학회	GRADE(A~D,I)	조직형(소세포/비소세포 )· 병기 · 전이림프절
후두암	대한두경부외과학회	GRADE(EtD)	T 병기 · 원발부위 · 재발 여부

위암

대한위암학회가 주관하고 대한종양내과학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회 등이 위촉한 다학제 실무그룹의 공동연구로 「위암 진료 가이드라인 2024」가 개발되었으며, 모든 병기의 위암 환자를 대상으로 내시경 치료, 수술, 항암약물치료, 방사선치료 및 병합요법을 포괄한다. 2024년 개정에서 갱신된 6개 핵심질문을 보면, 중하부에 위치한 국소 진행성 위암 환자에서는 복강경 원위부 위절제술이 개복 수술과 마찬가지로 적극적으로 고려될 수 있으며(강한 권고), 절제 가능한 국소 진행성 위암에서는 수술 전후 항암화학요법의 일부로 선행 항암화학요법이 조건부로 고려될 수 있다. 절제 불가능 또는 전이성 위암의 완화적 전신치료는 생체표지자에 따라 세분화되는데, HER2 음성이면서 PD-L1 양성인 경우 anti-PD-1 저해제 병합요법을, Claudin 18.2 양성인 경우 zolbetuximab 병합요법을 강하게 권고하며, HER2 양성인 경우 trastuzumab 병합요법을 강하게 권고하되 PD-L1 CPS 1 이상이면 pembrolizumab을 추가한 병합요법을 강하게 권고한다. 1차 치료에 실패한 경우에는 생존 기간 향상을 위해 ramucirumab·paclitaxel 병합요법을 2차 치료로 강하게 권고하며, 2차 치료에 실패한 경우에는 3차 전신항암요법을 권고하되 HER2 양성 환자에게는 trastuzumab deruxtecan 투여를 강하게 권고한다. 이를 근로활동불가기간의 관점에서 보면, 내시경 절제 또는 근치적 위절제술로 치료가 종결되는 경우는 회복기간이 비교적 명확히 획정되는 반면, 수술 전후 항암화학요법이 병행되면 치료 주기의 반복에 따라 불가기간이 연장되고, 생체표지자에 따라 분기하는 완화적 전신항암요법이 1차·2차·3차로 순차 이행하며 지속되는 경우에는 치료 종료 시점을 전제로 한 기간 산정 자체가 성립하기 어렵다. 즉 동일한 위암 상병 내에서도 병기·수술 시행 여부·생체표지자 상태·항암치료 병행 여부의 조합에 따라 근로활동불가기간의 분산이 매우 크게 나타난다. 다만 동 지침은 진단과 치료의 임상적 최적 선택을 목적으로 하며 치료 후 회복기간이나 근로 복귀 시점에 관한 기준은 포함하지 않고, 지침 자체가 법적 이해관계가 충돌하는 상황에서 근거로 활용될 수 없음을 명시하고 있다.

간세포암종

대한간암학회와 국립암센터가 공동으로 「2026 간세포암종 진료 가이드라인」을 개정하였으며, 본문과 별도로 임상적으로 근거의 불확실성이 존재했던 4개 핵심질문을 선정하여 체계적 문헌고찰과 메타분석에 기반한 별책을 개발하였다. 방법론 전문가 1인(한국보건의료연구원)과 내과·외과·영상의학과·방사선종양학과 임상 전문가 11인으로 실무위원회를 구성하였고, 직접개발(de novo development)을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 국외 데이터베이스(OVID-MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library)와 국내 데이터베이스(KoreaMed)를 검색하여 근거를 합성하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우낮음)로, 권고안은 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)에 따라 이득·위해·효과의 확신도·가치·수용성·수행가능성·필요자원·형평성을 평가하여 도출하였으며, 핵심적 건강결과는 전체 생존율, 중요한 건강결과는 무진행생존율 또는 무병생존율과 이상반응으로 정의하였다. 지침의 목표 대상군은 간세포암종을 처음 진단받았거나 재발이 진단된 환자이며, 목표 사용자는 상급종합병원의 간세포암종 진료 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 권고 내용을 보면, 간기능이 보존되고 간외 전이가 없으면서 절제가 가능한 Vp1 또는 Vp2 간문맥 침범을 동반한 간세포암종에서는 수술을 포함하여 치료 방법을 선택할 것을 강하게 권고하고(근거수준 중등도, 권고등급 A), 경동맥화학색전술 대상 환자 중 시술 후 잔존 간기능이 충분할 것으로 예상되는 경우 경동맥방사선색전술을 대체치료로 조건부 고려할 수 있으며(근거수준 낮음, 권고등급 B), 3cm 이하의 단일 간세포암종에서 간절제가 어려운 경우 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료 외에 정위방사선치료 또는 양성자치료를 조건부로 고려할 수 있다(근거수준 중등도, 권고등급 B). 1차 전신치료 실패 후의 2차 전신치료 선택은 직전에 사용한 1차 약제의 종류에 따라 분기하는 구조를 취하는데, 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법에 실패한 경우에는 티로신키나아제억제제(렌바티닙·소라페닙·레고라페닙·카보잔티닙 중 선택)를 강하게 권고하고(권고등급 A) 더발루맙·트레멜리무맙 병용요법이나 AFP 400 ng/mL 이상인 경우 라무시루맙을 조건부로 고려할 수 있는 반면(권고등급 B), 렌바티닙에 실패한 경우에는 소라페닙(권고등급 A)이나 레고라페닙(권고등급 B)을 고려하며 면역관문억제제에 대한 금기가 없다면 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법(권고등급 A)도 함께 고려 대상에 포함된다. 즉 간세포암종의 치료는 간절제술, 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료, 경동맥화학색전술 및 경동맥방사선색전술, 체외 방사선치료, 전신치료가 병렬적으로 존재하며, 종양의 범위와 간문맥 침범 정도, 잔존 간기능뿐 아니라 1차 전신치료로 어떤 약제를 사용했는지가 이후 2차 치료의 선택지 자체를 결정하는 구조를 보인다.

갑상선분화암

대한갑상선학회가 「2023년 갑상선분화암 진료지침: 핵심질문 기반」을 개발하였으며, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부종양학회, 대한병리학회, 대한갑상선영상의학회, 대한핵의학회 등 6개 유관학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 갑상선분화암이 의심되거나 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 진단과 수술 및 약물을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발·치료 합병증·삶의 질을 설정하고, 1·2·3차 의료기관의 외래와 입원, 응급실을 포괄하는 의료환경을 상정하였다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우 낮음)로, 권고등급은 A(시행을 권고한다)부터 D(시행을 권고하지 않는다), I(권고등급과 방향을 결정할 수 없음), E(전문가 합의)까지로 구분하고 수정델파이법(RAND-UCLA Appropriateness Method)을 통해 합의를 도출하였다. 지침은 갑상선암이 질병 진행이 매우 느린 경우부터 매우 공격적인 경우까지 넓은 스펙트럼을 보이며, 이에 따라 위험군 분류가 체계화되고 치료 방법이 다변화되었다는 점을 배경으로 제시한다. 실제 권고 내용도 저위험군 갑상선미세유두암에서 즉각적 수술 대신 적극적 관찰을 고려할 수 있도록 하고, 초기 TSH 억제 목표를 고위험군·중간위험군·저위험군에 따라 달리 설정하며, 갑상선외부침범이나 현미경상 혈관침습이 확인된 경우 갑상선전절제술 또는 완료절제술을, 임상적으로 림프절 전이가 발견되지 않은(cN0) 환자에서는 예방적 중앙림프절절제술을 재발 감소 효과와 합병증 증가 위험을 고려하여 선택적으로 시행하도록 하는 등 위험군에 따라 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 갑상선암은 발생률과 유병률이 높은 동시에 생존율도 높아 암생존자가 급증하고 있고, 수술을 받은 환자의 약 70%가 갑상선호르몬 보충치료를 필요로 하여 평생 처방을 위해 의료기관을 방문해야 하며, 타 암종과 달리 일차 치료를 마친 후에도 잔존암의 유무와 관계없이 치료 기간이 길다는 점을 명시하고 있다. 다만 원격전이는 갑상선분화암 환자의 10% 미만에서 발생하고 그중 40~70%는 방사성요오드치료에 반응하지 않아 평균 3~5년의 생존기간을 보이는 것으로 기술되어 있어, 동일 암종 내에서도 임상 경과의 편차가 크게 나타난다.

결장암

대한대장항문학회가 「결장암 진료 권고안 2023(v.3.0)」을 개발하였으며, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회, 대한종양내과학회, 대한핵의학회, 한국간담췌외과학회 등 13개 유관학회가 참여한 다학제 위원회 구성을 통해 제정되었다. 권고안이 다루는 범위는 결장암의 영상의학·핵의학·병리학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 결장암 진료와 관련된 진료 행위이며, 목표 대상군은 모든 병기를 포함하는 결장암으로 진단된 환자, 목표 사용자는 결장암을 진료하는 2·3차 의료기관 의사이다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS, QUADAS-2, AMSTAR 2 등의 도구로 문헌의 질을 평가하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(High/Moderate/Low/Very low)로 산정하고, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였으며, 개발위원 전체의 맹검 투표에서 70% 이상 참여와 70% 이상 찬성을 합의 기준으로 삼았다. 총 17개 핵심질문에 대한 권고를 제시하고 있는데, 진단·병기설정 단계에서는 간에 국한된 전이가 의심되거나 간 절제술을 고려하는 경우 간 자기공명영상을, 근치적 치료 방향 결정을 위해서는 PET-CT를 강하게 권고하며, 폐쇄성 좌측 결장암에서 수술 전 대장내시경으로 근위부 평가가 어려운 경우 CT 대장조영술·PET-CT·스텐트 삽입 후 대장내시경을 조건부로 고려할 수 있다. 병기 결정을 위한 림프절 평가 기준으로는 2·3기 결장암에서 최소 12개 이상의 림프절 절제 및 병리 진단을 강하게 권고하고, 모든 대장암 환자를 대상으로 린치증후군 선별을 위한 미소부수체불안정(MSI) 검사 시행을 조건부로 권고한다. 점막하암(cT1N0M0)의 내시경적 절제 후에는 절제연이 음성이더라도 림프관·혈관 주위 침범, 저분화·미분화 소견, 깊은 점막하 침윤, 높은 종양 발아 중 하나라도 확인되면 림프절 전이 위험이 크므로 추가 근치적 수술을 강하게 권고한다. 수술적 치료에서는 장폐색을 동반한 폐쇄성 결장암 중 우측 대장암은 수술 전 스텐트 삽입이 반드시 권고되지는 않는 반면 좌측 대장암은 상황에 따라 조건부로 권고될 수 있으며, 원격 전이가 없는 우측 대장암 수술 시에는 광범위 림프절 절제술(D3 또는 CME/CVL)을 조건부로 권고한다. 전신치료와 관련해서는 전이성 결장암의 1차 항암요법으로 EGFR 표적치료 결정을 위해 KRAS·NRAS·BRAF 유전자 검사를 강하게 권고하며, 최종 병기상 고위험 2기 결장암에는 수술 후 보조항암화학요법을 조건부로 권고하고, 3기 결장암에서는 저위험군(pT1-3N1)에 한해 3개월 요법을 고려할 수 있는 반면 고위험군(pT4 또는 N2)에서 FOLFOX 3개월 요법은 권고하지 않는다. 전이성 병소에 대해서는 MSI-H 또는 dMMR인 전이성 결장암에서 기존 항암요법 대비 반응률이 우수한 면역항암치료 시행을 조건부로 권고하며, 국소적으로 상당히 진행된 결장암에서는 재발률 감소를 목적으로 수술 전 항암치료를 치료 옵션의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 절제 가능한 간 전이 환자 중 1개·3cm 이하의 병변에서는 간절제술이 고주파열치료보다 효과적이라고 강하게 권고하며, 동시 절제와 단계적 절제 중 선택적 시행이 가능하고 선행 항암화학요법 후 간절제와 선행수술 모두 적용할 수 있다(모두 조건부). 절제 가능한 폐 전이에 대해서는 전이암 절제술을 조건부로 권고한다. 일차 완화 항암화학요법에 실패한 전이성 결장암에서는 생존기간 및 삶의 질 향상을 위해 이차 완화 항암화학요법 시행을 조건부로 권고하며, 복막전이가 있는 결장암 환자에서는 종양감축술 및 선택적 복강내온열항암화학요법(HIPEC) 시행을 조건부로 권고한다. 즉 결장암의 치료 경로는 병기와 절제 가능성뿐 아니라 종양의 조직학적 위험인자, 원발 부위(우측·좌측), 분자표지자 검사 결과, 전이 장기(간·폐·복막)의 절제 가능성이 다중으로 치료 경로를 분기시키는 구조를 보이며, 동일 병기 내에서도 위험도에 따라 재수술·보조항암치료의 시행 여부와 기간이 상이하게 설정된다.

교모세포종

대한신경종양학회가 「교모세포종의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 신경외과·혈액종양내과·방사선종양학과·영상의학과·병리과 등 다학제로 구성된 자문위원회의 외부검토를 거쳐 확정되었다. 지침이 다루는 범위는 교모세포종을 새롭게 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 수술, 항암치료 및 방사선치료 등의 중재이며, 목표 대상군은 IDH 야생형(wild type) 교모세포종을 새롭게 진단받은 만 19세 이상 성인 환자, 치료 결과는 전체 생존율 또는 무진행 생존율로 설정하였다. 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하였다. 다만 해당 영역의 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 모든 핵심질문에서 연구설계에 대한 제한을 두지 않았고, 비교군이 없는 연구도 활용하였다고 밝히고 있으며, 개정 계획에서도 대부분의 권고를 뒷받침하는 근거 수준이 낮음을 명시하고 있다. 지침은 총 4개 핵심질문에 대한 권고를 제시하는데, 새로 진단된 교모세포종 환자에서는 신경학적 손상 위험을 고려하면서도 생존율 향상을 위해 가능한 한 종양의 전절제술을 적극적으로 시행할 것을 조건부로 권고한다. 70세 이상 고령 환자에서 방사선치료를 단독으로 시행하는 경우, 3주 일정의 저분할 방사선치료가 6주 일정의 통상분할 방사선치료와 생존율 차이를 보이지 않아 치료 기간 단축과 환자 편의성 측면에서 저분할 치료가 강하게 권고되는 반면, 테모졸로마이드 기반 항암화학방사선치료를 병행하는 고령 환자에서는 선량이 높은 통상분할 방사선치료가 저분할 치료보다 생존율을 향상시킬 가능성이 있어 이를 조건부로 고려할 수 있다. 고령 환자에서 수술 후 방사선치료를 추가할지 여부는 MGMT promoter 메틸화 상태에 따라 방사선치료의 효과가 달라질 수 있다는 점을 고려하여 조건부로 결정하도록 하고 있어, 연령뿐 아니라 분자표지자 상태가 방사선치료 시행 여부의 결정인자로 작용한다. 반면 새로 진단된 환자를 대상으로 기존 표준선량인 60Gy 대비 70Gy 이상의 선량증강 방사선치료를 시행하는 것은 생존율 증가 근거가 부족하여 강하게 권고하지 않는다. 즉 교모세포종의 치료 경로는 다른 암종과 달리 병기가 아니라 연령, 방사선치료의 분할 방식·선량, MGMT promoter 메틸화 여부라는 분자표지자가 주된 결정 변수로 작용한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 교모세포종이 악성뇌종양의 약 52%를 차지하는 가장 흔한 원발성 뇌종양이자 성인 원발성 뇌종양 중 가장 급격히 진행하는 종양으로 평균수명이 15개월 미만, 5년 생존율이 3% 미만이며, 표준치료인 Stupp regimen 도입 이후에도 중앙생존기간이 약 15개월, 중앙 무진행생존기간이 약 7개월, 재발률이 90%에 달하는 난치 질환임을 기술하고 있다. 아울러 발생 연령의 중앙값이 64세로 노령층에서 많이 발생하며, 악성뇌종양의 경제적 손실이 가장 높아 경제적 독성(financial toxicity)으로까지 불린다는 점을 지적하고 있다.

난소암

대한부인종양학회가 「난소암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한복막암학회의 공식적 지지선언을 받았다. 본 지침에서 난소암은 난소암, 난관암, 복막암을 포함하는 개념으로 사용되고, 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2014년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 따른다. 지침의 목적은 난소암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학치료·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 난소암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 신규개발을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 PubMed, Cochrane Library, Embase, KoreaMed를 검색하고 최종적으로 무작위배정연구만을 근거문헌에 포함하여 RoB 2로 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고강도는 강함·약함(조건부)·연구에서만 권고·권고하지 않음·전문가의견으로 권고함 중에서 결정하고 개발위원회 70% 이상의 합의를 요건으로 하였다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 적절한 일차치료는 수술적 병기 결정 및/혹은 종양감축술과 수술 후 보조 항암화학치료로 구성되며, 종양감축술에는 일차 종양감축술과 선행 항암화학치료 이후 시행하는 종양감축술이 있다. 병기 IA 또는 IB이면서 조직분화도 1인 경우에는 수술만으로 90% 이상의 생존율을 보이므로 보조 항암화학치료 없이 경과 관찰하는 반면, 병기 II~IV인 경우에는 수술 후 taxane/carboplatin을 6~8회 투여하는 것을 원칙으로 한다. 2023년 개정에서 다룬 4개 핵심질문을 보면, 진행성 상피성 난소암 환자가 수술 후 일차 항암화학치료에 반응을 보인 경우 무진행생존율 향상을 위해 PARP 억제제 유지요법을 강하게 권고하며, 적절한 종양감축 수술이 이루어진 경우에는 생존율 향상을 위해 복강내(IP)와 정맥(IV)을 병행하는 항암화학치료를 조건부로 사용할 수 있다. 재발 시에는 일차 보조항암화학치료 종료 후 6개월을 기준으로 백금 민감성 여부를 판정하여 치료 방침을 달리하는데, 백금 민감성 재발성 난소암에서 전이가 없어 완전 절제가 가능할 것으로 예상되는 경우 무진행생존율 향상을 위해 이차종양감축술을 조건부로 권고하고, 일차치료에 bevacizumab이 포함되었던 경우에는 재발 시 무진행생존율 향상을 위해 bevacizumab 재투약을 조건부로 고려할 수 있다. 즉 난소암의 치료 경로는 수술과 항암화학치료의 순차적 조합을 기본으로 하되, 병기와 조직분화도, 종양감축 수술의 적절성, 재발 시 백금 민감성 여부와 일차치료 이력(bevacizumab 포함 여부)에 따라 유지요법과 재발치료의 내용이 분기하는 구조를 보인다. 한편 지침은 상피성 난소암이 증상과 징후가 모호하여 진단이 늦어지는 탓에 진단 시 70% 이상이 이미 복강 내 전이가 동반된 진행성 난소암(병기 3기 및 4기)이고, 일차치료 후 완전 관해에 도달한 환자의 약 80%에서 재발하며 재발 후 중앙생존기간은 2년, 5년 생존율은 2020년 기준 64.7%로 거의 향상되지 않고 있음을 기술하고 있다.

다발골수종

대한혈액학회 다발골수종연구회가 「다발골수종 진료권고안 2023」을 개발하였으며, 대한혈액학회, 대한핵의학회, 대한진단검사의학회의 공식적 지지선언을 받은 국내 최초의 다발골수종 진료권고안이다. 지침은 국내에서 아직 체계적인 진료권고안이 전무하고 국내 의료 수가 체계와 의료 자원이 국외와 달라 우리 실정에 맞는 권고안이 필요하다는 점을 개발 배경으로 밝히고 있으며, 첫 제정임을 감안하여 진단 및 치료의 모든 영역을 다루지 않고 가장 중요하게 고려되는 12가지 핵심질문에 국한하여 다룬다는 점을 명시하고 있다. 목표 대상군은 새롭게 진단된 다발골수종, 무증상 다발골수종, 재발된 다발골수종 환자이며, 목표 사용자는 다발골수종을 진료하는 의사와 수련과정 중의 전임의 또는 전공의이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않을 수 있음을 감안하여 연구설계에 대한 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AXIS, AMSTAR 2로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였다. 12개 핵심질문 중 대부분은 조건부 권고로 제시되었으나 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 새로 진단된 환자의 초기 유도요법에서는 반응률 향상을 위해 3제 요법보다 4제 요법의 사용이 권고되고, 이식 비대상 환자에서는 유도요법의 지속(continuous therapy)이 권고된다. 이식 대상 환자에서는 초기 유도요법 후 12개월 이내에 조기 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이 선호되며, 12개월 이상 지연된 이식은 권고하지 않는다. 연속 2회 자가조혈모세포이식은 1회 이식 대비 생존율 향상이 미미한 반면 독성 위험이 증가하여 일반적으로 권고하지 않되, 고위험 환자에서는 제한적으로 고려할 수 있다. 이식 후에는 무진행생존기간과 전체생존기간 개선을 위해 유지요법 시행이 권고되며, 재발 시에는 증상 발생을 기다리기보다 생화학적 재발 시점에 조기 치료를 개시하는 것이 선호되고, 사용 가능한 다른 약제가 없는 경우에는 이전에 효과가 있었던 약제의 재사용을 고려할 수 있다. 이 외에 초기 유도요법 중 감염 예방을 위한 항생제·항바이러스제 사용이 권고되며, 활동성 다발골수종 환자의 골격계 증상 예방을 위해서는 Pamidronate와 Zoledronate 투여가 강하게 권고되고 Zoledronate 대비 비열등한 Denosumab 투여도 조건부로 고려할 수 있다. 예후 예측을 위해서는 FDG PET/CT 또는 MRI 촬영이, 미세잔존질환(MRD) 평가를 위해서는 다중형광유세포분석법·차세대염기서열분석법 등 고감도 검사가 권고되며, 고위험 무증상 다발골수종 환자에서는 생존기간 연장을 위해 즉시 치료 개시가 권고된다. 즉 다발골수종의 치료 경로는 고형암과 달리 병기나 절제 가능성이 아니라 자가조혈모세포이식 대상 여부가 1차 분기점으로 작용하며, 이식 시기(12개월 기준)와 횟수(연속 이식 여부)라는 구체적 기준이 유도요법에서 이식과 유지요법을 거쳐 재발 시 재치료로 이어지는 장기적 구조 안에서 각 단계의 방향을 결정한다. 한편 지침은 다발골수종이 2021년 국내에서 2,018명의 신규환자가 발생하여 혈액암 중 림프종에 이어 두 번째로 많은 발생 빈도를 보이고 전체 암 발생 순위에서 15위, 유병 환자 수는 9,079명이라고 기술하고 있으며, 반복되는 재발로 인하여 환자와 그 가족에게 큰 부담을 주는 질환임을 명시하고 있다.

대장암

대한외과대사영양학회 ERAS위원회가 「대장암 수술 후 조기회복 프로그램(ERAS) 진료권고안」을 개발하였다. 이는 암의 진단이나 종양학적 치료 방침이 아니라 수술 전후 관리를 통해 환자의 회복을 앞당기는 것을 목적으로 하는 지침으로, ERAS 프로그램의 적용이 수술 후 환자의 빠른 회복을 가져오고 이것이 조기 퇴원과 의료 자원의 절약으로 이어진다는 점을 개발 배경으로 제시하고 있다. 지침은 기존의 ERAS Society 및 미국대장항문학회(ASCRS) 가이드라인이 25개 이상의 항목을 권고하고 있어 오히려 실제 적용에 장애가 되고, 국내는 보험 적용 문제 등으로 개별 항목의 적용이 쉽지 않다는 점을 지적하며, 우리나라 실정에 맞고 임상에서 활용하기 용이한 권고안을 제정하는 것을 일차적 목표로 삼았다고 밝히고 있다. 목표 대상군은 대장암을 가진 환자이며, 목표 사용자에 대장암을 진료하는 1·2·3차 의료기관 의사뿐 아니라 환자 및 정책전문가를 함께 포함하고 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 신규개발 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 모든 핵심질문에서 원칙적으로 무작위배정 임상시험만을 대상으로 하되 연구 수가 제한적인 경우 성향점수매칭을 적용한 관찰연구를 보조적으로 활용하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로 평가하였다. 총 13개 핵심질문은 수술 전·중·후 전 과정을 시간 순으로 포괄한다. 수술 전에는 사전재활과 경구영양보조제 섭취를 조건부로 권고하며, 금식 시간을 줄이기 위해 수술 2시간 전까지 경구 탄수화물 제제를 복용할 것을 제안하고, 감염 및 혈전 예방을 위해 기계적 장세척과 경구 항생제 복용을 병행하며 혈전 예방 약물 처치를 시행할 것을 권고한다. 수술 중에는 수술 후 오심·구토 예방을 위해 세로토닌 수용체 길항제 단독요법보다 덱사메타손과의 병용요법을 강하게 권고하며, 목표조절 수액요법(GDFT)은 모든 환자가 아닌 고위험군 환자에 한하여 제한적으로 고려한다. 반면 환자의 회복을 늦추고 불편감을 유발할 수 있는 배액관 삽입과 비위관 삽입은 하지 않을 것을 조건부로 제안하고 있어, GDFT나 배가로근면 차단술과 같이 선택적으로 고려되는 개입과는 방향이 상반된다. 수술 후에는 마약성 진통제 사용을 줄이기 위해 배가로근면 차단술(TAP block) 시행을 고려할 수 있으며, 수술 다음 날 도뇨관을 조기에 제거하고 지체 없이 조기 식이와 조기 보행을 시작하여 일상으로의 복귀를 앞당길 것을 권고한다. 근거 요약에서도 합병증 발생률, 재입원율, 재원 기간, 사망률을 결과지표로 설정하고 있어, 다른 암종 지침이 생존율과 무진행생존율을 중심으로 결과지표를 구성한 것과 대비된다.

림프종

대한혈액학회 림프종연구회가 「림프종 진료권고안 2024」를 개발하였으며, 혈액종양내과, 방사선종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 핵의학과 등 여러 분야의 전문가가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 광범위큰B세포림프종(DLBCL) 환자의 진단 및 초치료, 재발 및 불응 시의 치료로 한정되며, 12가지 핵심질문에 해당되는 사안만을 다루고 DLBCL 외 다른 아형의 진단과 치료 방법은 다루지 않는다. 이는 림프종이 림프구의 형태학적·면역학적·유전학적 특징에 따라 매우 다양한 아형으로 분류되고 각 아형의 치료적 접근 방식이 상이하다는 점을 배경으로 한 것으로, 지침은 국내에서 매년 5,000명 이상이 새롭게 진단되어 혈액암 중 가장 높은 발생 빈도를 보이며 DLBCL이 전체 림프종의 약 40% 이상을 차지하는 가장 흔한 아형임을 기술하고 있다. 목표 사용자는 림프종 환자를 진단하고 치료하는 3차 의료기관 및 주요 2차 의료기관의 임상의사이며, 지침은 진료 참고자료 외에 임상시험 활성화와 전공의·전임의 교육자료, 심사·보험 당국의 약제급여 결정을 위한 참고자료로 활용될 것을 기대한다고 밝히고 있다. 핵심질문은 개발위원의 브레인스토밍과 외부 진료지침 검토에 더하여 환우 단체인 한국혈액암협회를 통해 얻은 질문지를 참고하여 선정하였다는 점이 특징이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane을 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하고, 핵심적 건강결과로 반응률·무진행생존기간·전체생존기간·독성을, 중요한 건강결과로 중추신경계 재발률·폐포자충 폐렴 발생률·골수 침범 발견율을 설정하였다. 진단 단계에서는 FDG PET-CT를 통해 골수 섭취 유무를 명확히 판단할 수 있다면 침습적인 골수검사를 생략할 수 있다. 제한 병기(stage I-II, non-bulky)에서는 기존 6주기 표준요법 대신 축약된 3~4주기의 R-CHOP(±방사선 요법)을 고려하여 치료 부담을 줄일 수 있는 반면, 6주기 R-CHOP 표준요법으로 관해를 획득한 후 추가로 시행하는 방사선요법(Consolidative RT)은 유효성 근거가 불충분하여 권고가 보류되었다. Double hit 림프종 등 고위험군(IPI 4-5)에게는 R-CHOP보다 강도 높은 치료를 고려할 수 있으나, 1차 치료 후 완전 관해에 도달한 경우 일상적으로 자가조혈모세포이식을 시행하는 것은 근거가 부족하여 권고가 보류되었으며, 고령 환자에게는 부작용을 줄이기 위해 용량을 감량한 R-CHOP 요법을 고려할 수 있다. 합병증 예방과 관련해서는 R-CHOP 치료 시 폐포자충 폐렴 예방을 위한 항생제 사용이 강하게 권고되는 반면, 중추신경계 재발 고위험군에 대한 예방적 methotrexate 투여는 독성 우려와 근거 부족으로 권고가 보류되었다. 재발·불응성 환자에서는 구제항암요법 시행 시 리툭시맙 병합을 고려할 수 있으며, 2차 이상의 치료를 받은 환자에게는 CAR T세포 치료가 권고된다. 즉 림프종의 치료 경로는 병기와 함께 위험군 분류, 고령 및 취약 여부, 재발·불응 여부가 치료 강도를 결정하는 구조를 보이는 한편, 이론적으로 이득이 예상되는 개입(1차 완전관해 후 자가조혈모세포이식, CNS 예방적 MTX)이라도 직접 비교 근거가 부족하거나 독성 위험이 확인된 경우에는 권고를 보류하는 신중한 태도를 취하고 있다.

복막암

대한복막암학회가 「복막암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한부인종양학회, 대한대장항문학회의 공식적 지지선언과 대한위암학회의 부분 지지를 받았다. 여기서 복막암은 독립된 원발 암종이 아니라 위암, 대장암, 부인암(난소암, 난관암 등)의 복막 전이가 일어난 상태를 의미하며, 지침의 적용 범위도 복막 전이가 있는 부인암(난소암, 자궁내막암, 자궁경부암 포함), 대장암(복막가성점액종 포함), 위암 환자로 설정되어 있어 원발 장기가 아닌 전이 양상을 기준으로 대상군이 정의된다는 점에서 다른 암종 지침과 구별된다. 지침은 복막암이 복막 전이라는 공통된 특징으로 인해 대부분 진행암의 형태로 진단되어 불량한 예후를 보이고, 재발률과 사망률이 높은 난치암에 해당하며, 적절한 치료를 받지 못한 경우 중앙 생존값이 1년 미만으로 보고된다는 점을 배경으로 제시한다. 또한 표준화된 국내 복막암 진료지침의 부재로 의료기관들이 각 기관에서 도입한 서로 다른 치료 방식(고식적 종양감축술, 항암화학요법, 복강내 항암화학요법, 온열항암화학요법 등)에 따라 환자를 진료하고 있고 진단 시에도 각기 다른 도구를 사용하고 있다는 점을 개발 필요성으로 명시하고 있다. 목표 사용자는 국내 2·3차 의료기관에 근무하는 전문의이며, 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 대상으로 2000년 1월부터 2024년 12월까지의 문헌을 검색하였다. 핵심적 건강결과로 무병생존율과 전체생존율을(상대중요도 각 9), 중요한 건강결과로 삶의 질과 치료 관련 합병증 발생률을(상대중요도 각 6) 설정하였고, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 체계를 기본으로 하되 국내 임상연구 특성을 반영하여 설계 기반 출발점을 수정하여 적용하였다. 총 9개 핵심질문은 원발 암종별로 구성된다. 백금 민감성 재발성 난소암·난관암·복막암 환자 중 완전 절제가 가능한 경우에는 이차종양감축술 후 백금기반 항암화학요법을 시행하는 것이 항암화학요법 단독보다 무진행생존율을 향상시키므로 조건부로 권고하며, 일차성 진행성 난소암·난관암·복막암에서는 생존율 향상과 위해 최소화를 목표로 일차종양감축술(PDS) 대비 선행항암화학요법 후 간격종양감축술(NACT & IDS)을 임상적 판단에 따라 선택할 수 있고, 간격종양감축술 시행 시 복강내온열화학요법(HIPEC)의 추가는 일부 생존율 향상에 기여할 수 있어 임상적 판단에 따라 조건부로 선택적 시행이 가능하다. 위암의 복막전이에 대해서는 표준 전신항암화학요법에 복강내 항암치료(HIPEC, PIPAC 등)를 병합하는 것과 수술적 치료(종양감축술 또는 전환수술)를 시행하는 것 모두 아직 연구단계의 시도로서 근거수준이 매우 낮아 임상연구에서만 시행하도록 권고하고 있으며, 임상적으로 복막전이가 의심되나 CT·PET-CT만으로 진단이 불충분한 경우에는 진단적 복강경을 시행해야 하되 전신마취·수술 위험도가 높은 경우에는 임상의의 판단하에 영상 결과에 준해 치료할 수 있다. 대장암의 복막 전이에서는 복막 전이 정도가 PCI score 17점 이하인 경우에 한해 종양감축술과 HIPEC의 시행을 조건부로 권고하며, 종양감축술의 절제 완결성이 완전 또는 거의 완전 절제(R1, CC-0/1)에 도달한 경우에 HIPEC의 생존율 향상 효과를 기대할 수 있다. 충수 기원 복막가성점액종에서는 종양감축술 및 HIPEC이 전신항암치료보다 생존율 향상에 도움이 되어 조건부로 권고된다. 즉 복막암의 치료 경로는 원발 암종과 복막 전이의 범위, 완전 절제 가능성에 따라 분기하며, 위암 복막전이에 대한 개입은 근거수준이 매우 낮아 임상연구 틀 안에서만 시행이 권고되는 반면 대장암·부인암·복막가성점액종의 복막전이에는 구체적인 수치 기준(PCI 17점, 절제 완결성 R1/CC-0/1)에 따라 일반 진료에서도 조건부로 시행할 수 있는 등, 동일 지침 내에서도 원발 암종별로 권고의 강도와 임상 적용 범위에 큰 차이가 나타난다.

소아간모세포종

대한소아혈액종양학회가 「소아간모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한소아외과학회, 대한소아영상의학회, 대한병리학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 소아간모세포종의 영상의학적 진단방법, 병리학적 진단방법, 항암화학치료요법 및 수술적 치료이며, 목표 대상군은 간모세포종을 진단받은 0세~19세 사이의 환자, 목표 사용자는 소아간모세포종을 진단하고 치료하는 1·2·3차 의료기관 의사로 설정되어 있다. 지침은 소아간모세포종이 인구 10만 명당 1.5명의 발생률을 보이는 드문 질환이지만 5세 미만 소아에서 발생하는 간종양 중 가장 흔한 질환이며, 영상검사 소견을 바탕으로 한 위험군 분류에 따라 항암요법과 수술적 절제를 시행하는 다학제적 치료전략으로 생존율이 80% 이상 상승하였으나, 미국·유럽·일본 연구그룹별로 사용하는 항암치료약제와 수술 시기 등 세부 내용에 차이가 있어 아직 전 세계적으로 표준화된 진료방침은 없는 상태임을 개발 배경으로 밝히고 있다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 연구설계에 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 ROB 1.0과 RoBANS 2.0으로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 산정하였다. 핵심적 건강결과로는 생존율, 무사건 생존율, 재발 발생률, 반응률, PRETEXT staging을, 중요한 건강결과로는 치료 관련 사망률, 청력 손상·신기능 장애·간기능 장애·심장독성 등 치료에 따른 유해사건, 출혈·간동맥 혈전증·담관 손상·생착 실패 등 수술 관련 합병증, 삶의 질을 설정하였다는 점에서 성인 암종 지침과 달리 장기적 후유증과 합병증이 결과지표에 비중 있게 포함되어 있다. 총 7개 핵심질문을 보면, 진단 시 PRETEXT 병기 설정을 위해 복부 CT와 간 MRI를 모두 임상적으로 유용하게 활용할 수 있으며, 표준위험군 환자에게는 심독성 등의 부작용을 고려하여 독소루비신을 포함하지 않은 시스플라틴 기반 항암화학요법을 권고한다. 진단 시 종양의 완전 절제가 가능한 경우에는 불필요한 항암치료 노출을 줄이기 위해 항암치료 없이 수술적 절제를 먼저 시행하는 것을 고려할 수 있으며, 항암화학치료 후에도 폐 전이 병소가 남아있는 경우에는 생존율 향상을 위해 적극적인 외과적 폐 전이 절제술을 고려할 수 있다. 표준위험군에서 시스플라틴 투여 시 발생하는 이독성을 줄이기 위해서는 sodium thiosulfate의 병용 투여를 고려할 수 있다. 조직학적 아형에 따라 예후가 다르게 나타나는데, 분화 좋은 태아상피형은 예후가 좋은 반면 다형상피형 등은 예후가 나쁘며, 특히 소세포미분화형은 간모세포종이 아닌 다른 악성 종양일 가능성이 높아 정확한 감별 진단 후 치료 방침을 정해야 한다. 즉 소아간모세포종의 치료 경로는 치료 전 영상소견에 근거한 PRETEXT staging과 위험군 분류, 완전절제 가능 여부, 조직학적 아형이 주된 결정 변수로 작용하며, 표준위험군에서는 심독성·이독성 등 장기 후유증을 최소화하는 방향으로, 완전절제가 가능한 경우에는 항암노출을 최소화하는 방향으로 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 다만 7개 핵심질문 중 다수의 근거수준이 매우 낮음으로 평가되어, 소세포미분화형의 감별 진단에 관한 권고(근거수준 높음, 권고등급 A)를 제외하면 대부분 권고등급 B에 해당한다.

수모세포종

대한소아뇌종양학회가 「수모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 신경외과, 소아청소년과, 영상의학과, 방사선종양학과, 병리과, 핵의학과를 포함하는 다학제 개발위원회가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 수모세포종을 진단받은 소아 환자를 대상으로 한 수술, 방사선치료, 항암화학요법, 조혈모세포이식이며, 결과지표로 생존율·재발률·후유증 등 치료 결과를 설정하고, 목표 대상군은 만 20세 미만의 소아 환자로 한정하였다. 지침은 수모세포종이 소아 뇌종양에서 흔한 암 중 하나로 치료 성적이 향상되었으나 아형 분류가 복잡해지고 항암화학요법 및 방사선치료 기법이 다양해진 반면 국제적으로 정립된 가이드라인은 없는 상태로 축적된 임상결과와 경험에 기반하여 치료하고 있다는 점을 개발 배경으로 제시한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AMSTAR 2, AGREE 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE를 기반으로 결정하였다. 총 9개 핵심질문을 보면, 수모세포종은 단순 조직학적 분류를 넘어 2021년 WHO 기준에 따라 WNT·SHH·Group 3·Group 4의 4개 분자병리학적 아형을 포함하여 진단할 것을 전문가 합의로 권고하는데, 이는 정확한 예후 예측과 맞춤형 치료 방침 결정에 필수적이다. 연수막 전이를 정확히 확인하기 위해서는 요추 천자를 통한 뇌척수액 세포병리검사(전문가 합의 권고)와 척추 자기공명영상(조건부 권고)을 각각의 근거 수준에서 모두 시행할 것을 권고한다. 수술적 절제는 생존율 향상을 위해 잔여 종양이 1.5cm² 미만이 되는 거의 완전 절제(near total resection) 이상을 시행할 것을 조건부로 권고하되, 뇌간 등 주요 구조물과의 유착이 심하여 신경학적 손상 위험이 큰 경우에는 무리한 완전 절제(gross total resection)를 조건부로 반대한다. 표준위험군에서는 방사선으로 인한 인지기능 저하 등 후유증을 최소화하기 위해 전체 후두와(entire posterior fossa) 대신 종양 발생 부위에 국한된 국소 조사(involved-field radiation therapy)를 시행하고, 뇌척수 방사선 조사 선량도 기존 36Gy 대신 감량된 23.4Gy로 시행할 것을 각각 조건부로 권고한다. 영아 환자에서는 예후 아형에 따라 치료 강도가 상반되게 결정되는데, 예후가 좋은 특정 아형(DNMB/MBEN, 전이 및 잔여 종양 없음)에서는 치명적 부작용 위험이 큰 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식(HDC/ASCT)을 조건부로 반대하고 일반 항암치료를 시행하는 반면, 그 외의 영아 환자에서는 생존율 향상을 위해 HDC/ASCT를 조건부로 권고한다. 즉 수모세포종의 치료 경로는 병기와 함께 분자병리학적 아형과 위험군 분류가 치료 방법과 치료제의 종류 및 강도를 결정하는 구조를 취하며, 지침도 최근 임상시험들이 저위험군·표준위험군·고위험군·최고위험군으로 분류한 계층화된 치료를 시도하고 있음을 기술하고 있다. 특히 뇌척수방사선조사(CSI)가 치료의 근간이 되는 효과적인 방법이지만 어린 연령의 소아에게 신경인지기능 저하 및 내분비계 합병증을 초래하는 것으로 보고되어, 방사선 조사 범위와 선량을 감량하거나 영아 예후 양호군에서 HDC/ASCT를 배제하는 등 치료 효과와 장기 후유증 사이의 균형이 권고 결정의 핵심 고려사항으로 작용한다.

자궁경부암

대한부인종양학회가 「자궁경부암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2018년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 사용하며, 지침은 국소진행성 자궁경부암을 자궁경부와 그 주위에 국한되어 진행되었으나 원격 전이가 없어 1차 치료로 수술적 절제보다 동시항암화학방사선치료(CCRT)가 적합한 경우(일반적으로 2018 FIGO stage IB2-IVA)로, 재발성 자궁경부암을 1차 치료 후 국소 또는 원격 장기에 재발한 경우로, 전이성 자궁경부암을 진단 당시 대동맥림프절 전이 또는 원격 전이가 있는 경우로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁경부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁경부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 초기 자궁경부암에서는 임상적 병기결정 후 수술 또는 방사선치료를 시행하되 병기 IA1에서는 원추절제술 또는 단순 자궁절제술을, IA2에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을, IB1-2 또는 IIA1에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행하며, 임신을 원하는 환자에서는 광범위 자궁경부절제술을 고려할 수 있도록 하여 가임력 보존 여부가 수술 방법의 선택에 반영된다. 수술 후에는 절제면 양성·림프절 전이·자궁방 침윤 등 고위험인자가 있는 경우 CCRT를, 종양 크기·깊은 경부실질 침윤·림프혈관강 침윤 등 중등도 위험인자가 2개 이상인 경우 골반 방사선조사를 시행하도록 하여 병리 소견에 따라 보조치료가 추가된다. 국소진행성 자궁경부암에서는 cisplatin 기반 CCRT가 일차치료이고, 병기 IVB에서는 전신요법을 시행하며, 재발 시에는 이전 방사선치료 여부에 따라 CCRT 또는 골반 장기 적출술을 선택하고 골반외 재발에는 항암화학요법이나 지지 요법을 시행한다. 2023년 개정에서 다룬 5개 핵심질문을 보면, 지속성·재발성·전이성 환자의 1차 치료 시에는 기존 항암화학요법(±Bevacizumab)에 면역관문억제제 Pembrolizumab을 추가 투여할 것을 강하게 권고하며, 1차 항암화학치료에 실패한 재발성·전이성 환자의 2차 치료로는 면역관문억제제 Cemiplimab 등을 단독으로 조건부 사용할 수 있다. 초기 자궁경부암의 광범위 자궁절제술 시에는 개복 수술 대비 생존율이 낮은 것으로 확인된 최소침습수술(복강경·로봇)을 시행하지 않을 것을 권고하며, 국소진행성 자궁경부암에서 CCRT 후 추가로 시행하는 보조 항암화학요법이나 면역관문억제제 투여는 생존율 향상 이득이 없어 권고하지 않는다. 반면 수술 시 림프계 합병증을 줄이기 위해서는 기존의 골반 림프절 절제술 대신 감시 림프절 탐색술을 선택적으로 시행할 수 있다. 즉 자궁경부암의 치료 경로는 병기, 수술 후 병리학적 위험인자, 가임력 보존 희망 여부, 재발 부위와 이전 방사선치료 이력에 따라 다단계로 분기하는 구조를 보이며, 최근 개정에서는 면역관문억제제의 병기·치료 단계별 도입(1차 병용, 2차 단독)과 함께 이득이 확인되지 않은 개입(최소침습 수술, CCRT 후 보조치료)에 대한 명시적 비권고가 함께 이루어지고 있다. 한편 지침은 추적관찰을 처음 2년간 3~4개월 간격, 다음 3년 동안 매 6개월, 그 이후 매년 시행하는 것을 원칙으로 제시하고, 방사선치료 전체 과정을 8주 이내에 마치는 것이 권장되며 치료 시작 후 지연하거나 나누어 치료하는 것은 피해야 한다고 기술하고 있다.

자궁체부암

대한부인종양학회가 「자궁체부암 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2009년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 기준으로 하며, 지침은 조기 자궁내막암을 자궁에 국한되거나 자궁경부를 침범한 병기 I·II로, 진행성 자궁내막암을 2009 FIGO stage III-IVb로, 저위험군 자궁내막암을 저등급의 자궁내막에 국한되어 있거나 얕은 자궁근층 침윤을 보이는 제1병기 자궁내막양암으로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁체부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁체부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 조기 자궁내막암의 치료는 수술에 의한 자궁절제와 수술 후 재발위험인자에 따른 보조적 방사선치료가 주가 되며, 병기 결정을 위한 표준적 수술 방법은 전자궁절제술, 양측난관난소절제술, 골반·대동맥 림프절절제술, 골반 및 복부 세척 세포검사를 포함한다. 다만 고령, 비만, 당뇨병, 고혈압 등 기저질환으로 수술적 치료의 적응증이 되지 않는 경우에는 일차적 치료로 방사선치료를 시행하고, 난소보존을 원하는 45세 이하 여성에서 종양이 자궁체부에 국한되고 골반 내 전이소견이 없다면 선택적으로 난소보존을 고려할 수 있으며, 병변이 자궁내막에 국한되고 분화도 1인 자궁내막양암에서 환자가 강력히 임신을 원할 때는 자궁절제술을 시행하지 않고 프로제스틴 기반의 호르몬치료를 선택적으로 시행할 수 있도록 하여 연령과 가임력 보존 희망 여부가 치료 방법의 선택에 반영된다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문을 보면, 백금계 항암제 치료에 실패한 진행성·재발성 자궁내막암 환자에게는 Pembrolizumab과 Lenvatinib의 병용요법 또는 Dostarlimab 등 면역관문억제제 기반 치료를 강하게 권고하며, 진행성 또는 재발성 자궁내막암의 초기(1차) 치료로도 기존 백금 기반 항암화학요법에 Pembrolizumab이나 Dostarlimab 등 면역관문억제제를 병합 투여할 것을 강하게 권고한다. HER2/neu 양성인 진행성 또는 재발성 장액성 자궁내막암 환자에게는 기존 항암화학요법에 표적치료제 Trastuzumab을 추가할 것을 강하게 권고한다. 저위험군 자궁내막암의 병기 설정 수술에서는 골반 림프절 절제술 생략이 재발률에 차이를 보이지 않아, 수술 합병증을 줄이기 위해 생략할 수 있으며, 조기 자궁내막암 수술에서는 광범위한 림프절 절제술 대신 감시림프절탐색술을 시행하여 림프부종 등 수술 관련 합병증을 줄이는 것이 권고된다. 진행성(3기, 4A기) 자궁내막암 환자의 수술 후 보조치료로는 항암방사선 병합요법 또는 항암화학요법 단독을 환자의 상태에 맞추어 선택적으로 시행할 수 있다. 즉 자궁체부암의 치료 경로는 병기와 조직학적 등급·아형, 수술 가능 여부, 가임력 및 난소 보존 희망 여부에 더해 HER2/neu 등 분자표지자 상태에 따라 분기하는 구조를 보이며, 진행성·재발성 단계에서는 면역관문억제제 기반 치료가 1차·2차 치료 모두에서 강한 권고로 자리잡은 반면 조기·저위험 단계에서는 수술 관련 합병증을 줄이는 방향의 절제 범위 축소가 권고의 축을 이룬다. 한편 지침은 추적관찰을 첫 2년 동안 3~6개월 간격, 그 이후 6개월 또는 1년에 한 번 시행하도록 제시하고, 전체 자궁내막암의 약 5%가 유전성 변이에 의해 발생하며 산발성 암보다 10~20년 일찍 발병하므로 모든 자궁내막암 환자에서 Lynch 증후군 등 유전성 소인에 대한 선별검사를 고려해야 한다고 기술하고 있다.

전이신장암

대한비뇨기종양학회(KUOS)가 「전이신장암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한비뇨의학회와 대한비뇨기내시경로봇학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침의 적용 대상은 신종양으로 인한 난치성 혈뇨·옆구리 통증 등의 증상이 있으면서 수술에 부적합한 신세포암 환자 및 전이신장암 성인 환자이며 소아 환자는 제외되었고, 목표 사용자는 혈관색전술, 전이병소절제술 또는 표적치료가 가능한 3차 병원의 비뇨의학과 전문의 및 종양내과 전문의이다. 지침은 신세포암 환자의 약 25%가 진단 당시 전이가 동반되어 있고 전이신장암이 전체 신장암의 20~30%를 차지하며 치료방법이 제한적이고 나쁜 예후를 보인다는 점, 신세포암은 방사선에 대한 민감도가 낮아 방사선치료에 잘 반응하지 않는다는 점을 배경으로 제시한다. 개발 과정에서는 운영위원회, 개발위원회, 내부검토위원회, 외부검토위원회가 역할을 분담하여 내부검토위원회가 체계적 문헌고찰 프로토콜 작성부터 메타분석과 GRADE 근거요약표 작성까지를 담당하고, 개발위원회가 환자의 가치와 선호도·자원 등을 명시적으로 고려하여 GRADE 방법론에 따라 권고를 도출하였다. 문헌 검색은 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science 등 주요 국외 데이터베이스와 KoreaMed, KMBASE를 대상으로 하고 ClinicalTrials.gov 및 WHO 임상시험등록 플랫폼을 추가로 활용하였으며, RoBANS와 Cochrane risk of bias tool로 비뚤림 위험을 평가하고 변량효과모형을 사용해 메타분석을 수행하였다. 초기 5문항으로 선정된 핵심질문은 개발회의를 거쳐 최종 2문항으로 결정되었는데, 혈뇨·옆구리 통증 등 난치성 증상이 있고 수술에 부적합한 신세포암 환자에게는 단순 경과관찰보다 증상 조절과 삶의 질 개선을 위해 혈관색전술 시행이 근거수준은 매우 낮으나 약한 권고로 제안되었고, 소수전이성 신장암 환자에서 완전전이병소 절제술과 표적치료(TKI 등) 요법의 병행은 완전전이병소 절제술 단독에 비해 무진행생존과 전체생존의 유의한 개선 없이 부작용 증가만 크다는 이유로 근거수준 낮음에도 강한 권고로 시행하지 않을 것을 권고하였다. 즉 전이신장암 영역의 권고는 병기별 치료 알고리즘 전반이 아니라 수술 부적합 환자의 증상 완화와 소수전이 환자의 수술 후 전신치료 추가 여부라는 두 개의 특정 쟁점에 한정되어 있으며, 두 권고 모두 삶의 질을 핵심 건강결과로 설정하였으나 이를 조사한 연구가 없어 평가하지 못하였다는 한계가 명시되어 있다. 아울러 지침은 국내에서 신세포암에 대한 혈관색전술에 국민건강보험이 적용되어 비용이 15만~25만원 수준이며 대부분의 국내 대학병원이 인터벤션실을 보유하고 있어 실행상 장애요인이 없을 것으로 판단된다고 기술하고, 개발위원회가 비뇨의학과 전문의와 방법론 전문가로만 구성되어 환자가 패널에 포함되지 않았다는 점을 한계로 밝히고 있다.

직장암

대한대장항문학회가 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한종양내과학회와 함께 구성한 다학제 위원회를 통해 「직장암 다학제 진료권고안 v2.0」을 개발하였으며, 2021년 발간된 v1.0의 개정판이다. 권고안이 다루는 범위는 직장암의 영상의학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 직장암 진료와 관련된 진료 행위이고, 결과지표로 민감도·특이도·양성예측률·음성예측률과 함께 생존율, 재발률, 치료 반응률, 합병증 발생률을 설정하였다. 목표 대상군은 조직학적으로 직장암으로 진단된 성인 환자로 병기 0기부터 IV기까지 모든 병기를 포함하되, 직장 신경내분비종양·육종·림프종 등 비선암 조직형, 소아·청소년 환자, 동반 질환으로 표준 치료 적용이 현저히 제한되는 경우, 완화 목적의 대증 치료만 시행하는 말기 환자는 주요 적용 범위에서 제외된다. 목표 사용자는 2·3차 의료기관에서 다학제 진료에 참여하는 의료진이며, 영향을 받는 대상 독자로 암 진료 정책 수립 관여자, 건강보험 및 급여 결정 관련 기관, 진료 질 관리 담당자, 환자 및 보호자를 함께 명시하고 있다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 2024년 10월 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, QUADAS-C, AMSTAR 2로 문헌의 질을 평가한 뒤 GRADE에 따라 근거수준을 결정하였다. 핵심질문은 전체선행요법(TNT), 관찰 및 대기 전략(Watch-and-wait), 국소절제술 후 추가 수술 여부 등 최근 임상적 관심이 증가한 주제와 기존 지침에서 권고의 근거 수준과 임상 현실 간 괴리가 지적된 영역을 격차로 확인하여 도출되었으며, 총 13개로 구성된다. 수술 전 항암방사선요법 후 병리학적 완전 관해 여부를 평가할 때는 MRI 검사를 포함할 것을 조건부로 권고하며, 이를 통해 임상적 완전 관해가 확인된 환자에서는 수술 대신 정밀 관찰을 통해 항문을 보존하는 관찰 및 대기 전략 시행을 조건부로 고려하도록 하여, 완전관해 평가와 비수술적 관리 전략이 하나의 흐름으로 연계된다. 조기 결장직장암이 의심되는 경우 내시경 절제 전 색소·가상색소·초음파내시경을 통해 병변의 침윤 깊이를 평가할 것을 권고하며(민감도 기준 근거수준 낮음, 특이도 기준 중등도, 강한 권고), 점막하층까지 침윤한 직장암의 내시경 절제는 환자의 상태와 선호도를 고려해 조건부로 선택적으로 사용할 수 있다. 국소 진행성 직장암에서 수술 전 방사선치료 방식을 결정할 때는 생존율·국소재발률·만성 합병증을 고려하면 장기 항암방사선요법(LCRT), 단기 방사선치료 후 즉시 수술, 단기 방사선치료 후 지연 수술 사이에 선호되는 방식이 없어 상황에 따라 선택할 수 있으나, 병리학적 완전 관해율을 기준으로 볼 때 단기 방사선치료 후 즉시 수술은 권고하지 않는다. 반면 수술 가능한 국소 진행성 상부 직장암에서는 수술 전 항암방사선요법의 시행을 권장하지 않는다. 방사선치료 후 전직장간막절제술 시행까지의 기간은 병리적 완전 관해율의 증가를 목적으로 한다면 8주 이상으로 할 수 있으나, 장기 생존율을 포함한 종양학적 결과에는 차이가 없다. 국소 진행성 직장암에서는 기존의 수술 전 항암방사선요법(LCRT) 대비 병리학적 완전 관해율과 무병·전체 생존율을 향상시키기 위해 방사선치료와 전신 항암화학요법을 수술 전에 모두 병행하는 전체선행요법(TNT)을 적용할 것을 조건부로 권고하며, MSI-H 또는 dMMR 등 특정 유전자 변이가 있는 국소 진행성 직장암 환자에서는 높은 완전 관해율을 근거로 면역항암치료를 치료 전략의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 수술 전 항암방사선요법 후 전직장간막절제술을 시행할 때 골반측부림프절절제술은 골반측부림프절 전이 고위험군에 한하여 조건부로 권고된다. 수술 기법에서는 경항문 전직장간막절제술(TaTME)이 복부 접근법(Abd-TME)과 함께 종양학적으로 대등한 선택지로 고려될 수 있으며(선호 없음), 수술 전 치료 후 국소 절제술 결과가 ypT0-1인 경우에는 추가적인 전직장간막절제술을 시행하지 않을 수 있다(조건부). 수술 후 보조항암치료와 관련해서는, 수술 전 항암방사선요법 및 절제술 후 병기가 0~1기인 경우에는 보조항암치료의 이득이 명확하지 않은 반면, 병기가 2~3기인 경우에는 fluoropyrimidine 단독요법보다 oxaliplatin 기반 병합요법의 보조항암치료를 조건부로 권고한다. 즉 직장암의 치료 경로는 병기와 침윤 깊이, 원발 부위(상부·중하부), 수술 전 치료에 대한 반응(임상적·병리학적 관해 여부), 골반측부림프절 전이 위험도, MSI-H/dMMR 등 분자표지자 상태에 따라 다중으로 분기하며, 특히 수술 전 치료 반응이 좋은 경우 MRI 기반 정밀 평가를 전제로 수술 자체를 생략(watch-and-wait)하거나 절제 범위를 축소(TME 생략)하는 방향으로, 상부 직장암에서는 오히려 수술 전 방사선치료 자체를 생략하는 방향으로 치료 강도가 조정된다는 점이 두드러진다. 한편 지침은 2기·3기 국소 진행성 직장암의 경우 수술 후에도 20~35%에서 재발 또는 원격 전이가 발생하며, 2024년부터 국내에서 전체선행요법이 건강보험 급여 항목으로 적용되기 시작하면서 임상 현장에서 활발히 도입되고 있다는 점을 기술하고 있다.

폐암

대한폐암학회가 「폐암의 진단과 치료 2023(폐암 진료지침 3판)」을 개발하였으며, 대한결핵및호흡기학회, 대한암학회, 대한흉부외과학회, 대한방사선종양학회, 대한영상의학회, 대한핵의학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 폐암으로 진단되었거나 의심되는 환자를 대상으로 한 폐암의 진단, 치료, 치료 후 경과관찰이며, 결과지표로 폐암의 진단율과 5년 생존율, 무병생존율을 설정하고, 2·3차 병원과 대학병원, 암전문병원을 사용 의료환경으로 상정하였다. 목표 대상군의 특성으로는 만성폐쇄성폐질환, 간질성폐질환 등 호흡기질환의 동반과 함께 흡연자·분진 피폭자라는 사회적 특성을 명시하고 있어, 직업적·환경적 노출 이력이 대상군 정의에 반영되어 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 근거 검색은 Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, KoreaMed 및 KMbase를 대상으로 하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 A(강하게 시행 권고), B(조건부 시행 권고), C(조건부 시행 반대), D(시행 반대), I(권고 보류) 및 전문가 합의 권고로 구분하여 GRADE 근거기반 의사결정틀(Evidence to Decision framework)에 따라 결정하였다. 핵심적 건강결과는 5년 생존율, 중요한 건강결과는 5년 무병생존율로 설정하였다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문은 모두 조건부 권고로 제시되었으며, 그 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 제한병기 소세포폐암에서 1일 1회 동시항암화학방사선요법을 시행받는 환자에게는 급성 부작용 예방을 고려하여 항암치료 3주기 이후에 시행하는 지연방사선치료를 권고하는 반면, 비흡연 진행병기 비소세포폐암 환자에게 백금기반 항암화학요법 대신 면역관문억제제 단독치료를 시행하는 것은 권고하지 않는다. 면역관문억제제 치료에 반응을 보인 전이성 비소세포폐암 환자에서는 조기 중단보다 2년간의 유지치료를 권고하며, 확장병기 소세포폐암 환자에게 뇌전이 예방을 위한 예방적 전뇌 방사선치료는 전체 생존기간 연장을 입증하지 못하여 권고하지 않는다. N2 전이가 확인된 병리학적 3기 비소세포폐암에서 근치적 절제 및 보조 항암요법 완료 후 추가 보조 방사선치료는 일반적으로 권고되지 않되, 면역·표적치료제를 사용할 수 없거나 다발성 N2 림프절 전이가 있는 고위험군에서만 제한적으로 고려할 수 있다. 제1병기 비소세포폐암에서는 폐기능이 저하되어 있거나 폐엽절제술의 고위험에 해당하는 환자 중 종양 크기가 2cm 이하인 말단부 병변에 한해 폐엽절제술 대신 폐분엽절제술을 고려할 수 있다. 즉 폐암의 치료 경로는 소세포폐암과 비소세포폐암이라는 조직학적 구분을 1차 분기점으로 하여 병기(제한병기·확장병기, 병리학적 3기, 제1병기, 전이성)에 따라 치료 방침이 갈리며, 흡연력이나 폐기능·동반질환·전이 림프절 개수 등 환자 요인이 수술 범위·방사선치료 추가 여부·면역치료 지속기간을 결정하는 구조를 보인다. 특히 면역관문억제제 유지치료의 2년이라는 구체적 기간 설정과 지연방사선치료의 항암 3주기 이후 시행이라는 시점 지정은, 폐암의 근로활동불가기간이 병기뿐 아니라 치료 프로토콜의 표준화된 기간 설정에 따라서도 좌우될 수 있음을 시사한다. 한편 지침은 2020년 암발생 통계 기준 폐암이 28,949명으로 갑상선암에 이어 두 번째로 많이 발생하였고, 암 사망자 중에서는 18,673명으로 가장 많아 2위인 간암(10,565명)에 비해 압도적으로 많다는 점을 배경으로 제시하면서, 분자생물학적 진단과 이에 기반한 표적치료·면역치료의 발전을 최근의 주요 변화로 기술하고 있다.

후두암

대한두경부외과학회가 「후두암의 수술적 치료 2023」을 개발하였으며, 이비인후과를 중심으로 방사선종양학과, 종양내과, 영상의학과, 핵의학과 위원이 참여하였고 2016년 발표된 「후두암의 수술적 치료에 대한 가이드라인」을 잇는 지침이다. 지침이 다루는 범위는 후두암을 진단받은 환자를 대상으로 한 진단과 수술·방사선·항암을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발과 함께 치료 합병증 및 삶의 질을 설정하고, 목표 대상군은 병기 1~4기의 후두암 환자, 사용 의료환경은 1·2·3차 의료기관의 외래·입원·응급실을 포괄한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 AMSTAR 2와 RoBANS 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE로, 권고강도는 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)을 사용하여 결정하였다. 총 7개 핵심질문 중 조기 후두암(T1/T2, KQ1)의 치료와 국소 재발 후두암(rT3/rT4, KQ6)의 구제치료 선택은 강한 권고로 제시된 반면, 나머지 5개 핵심질문은 대부분 조건부 권고로 제시되어 임상적 상황에 따른 재량의 여지를 남기고 있다. 조기 후두암에서는 경구강 레이저 미세수술 등 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하며, 국소 진행성 후두암(T3/T4)에서는 후두전절제술을 초기 치료로 선택하거나 나이·기저질환·T병기에 따라 항암방사선치료·후두보존수술과 같은 후두보존 치료법을 적용할 수 있다. 경부림프절 절제 범위는 원발 부위에 따라 상반된 방향으로 세분화되는데, 성문에 국한된 암에서는 반대측 경부의 예방적 절제를 일괄 시행할 필요가 없는 반면, 성문상부암이나 경성문암에서는 반대측 경부(구역 II-IV)를 포함한 예방적 절제가 필요하다. 후두전적출술 후 인두피부누공 예방을 위한 피판술은 환자 상태에 따라 득실이 달라 일괄적 시행에 대해 권고 보류로 처리되었으며, 국소 재발 환자의 구제 후두절제술 시에도 임상적으로 전이가 없는(N0) 경부에 대한 예방적 절제는 일반적으로 권고되지 않되 초기 암의 병기·위치에 따라 선택적으로 고려될 수 있다. 즉 후두암의 치료 경로는 T병기와 원발 부위(성문·성문상부·경성문), 재발 여부에 따라 분기하되, 동일한 병기에서도 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하고, 특히 경부절제 범위와 예방적 처치 여부는 병기보다 원발 부위와 환자 개별 상황이 우선하는 구조를 보인다. 이는 지침이 밝히고 있는 개발 배경, 즉 후두암 치료 후 원활하게 호흡하고 음식을 삼키고 목소리를 내는 기능적 보존이 완치에 못지않게 중요하며 같은 병기라도 암의 위치·침범 정도·병리학적 결과 또는 환자의 치료 선호도에 따라 치료 방침이 달라질 수 있다는 인식과 연결된다. 한편 지침은 후두암이 국내 전체 악성종양의 0.5%를 차지하고 유병률이 인구 10만 명당 남자 1.2명, 여자 0.1명이며, 2016~2020년 5년 관찰생존율이 국한된 경우 81.8%, 국소재발한 경우 50.2%, 원격전이한 경우 33.6%로 보고되었다고 기술하고, 후두암 치료가 목소리에 영구적인 변화를 초래하여 전화나 대화 참여와 같은 일상적 활동이 불안과 스트레스의 원인이 되고, 삼킴장애로 인해 사회생활에 제한이 발생한다는 점을 질병 부담으로 명시하고 있다.

나) 종합 검토

18개 암종의 지침을 종합하면, 신규개발과 수용개작 중 어느 방식을 택하는지, 검색 데이터베이스와 문헌의 질 평가 도구의 종류, 핵심적·중요한 건강결과로 설정하는 지표(전체 생존율, 무진행생존율, 재원 기간, 후유증 및 삶의 질 등), 근거수준의 전반적 분포까지 암종별로 상이하게 나타난다. 이는 앞서 살펴본 국제 가이드라인(ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB)이 국가 단위로 단일한 방법론적 틀을 유지하는 것과 달리, 국내 암 진료지침은 암종별 전문학회가 개별적으로 개발 방법론과 평가체계를 설계하는 구조에서 기인한다.

현행 상병수당 가이드라인 제5부(암 질병)는 위암·대장암·유방암·폐암 등 13개 질환에 대한 근로활동불가기간 기준을 포함하고 있으나, 각 암종의 병기·치료 단계에 따른 회복 기간의 세분화는 충분히 이루어지지 않은 상태이다. 또한, 실제 KCGN 진료지침을 검토한 결과, 암종별로 병기, 수술 시행 여부, 항암치료 병행 여부뿐 아니라 생체표지자 상태, 분자병리학적 아형, 이식 대상 여부, 치료 이력(직전 사용 약제) 등 치료 경과를 좌우하는 변수가 암종마다 상이하게 나타난다. 이는 모든 암종의 치료 경과상 특수성을 개별적으로 반영하여 상병수당 근로활동불가기간 기준을 설계하기 어려운 현실적 제약으로 이어진다. 따라서 본 연구는 개별 암종의 세부 치료 경로를 전수 반영하기보다, 병기·수술 여부·항암치료 여부 등 공통 변수를 기준으로 한 유형화 접근을 채택하여 실무 적용이 가능한 수준의 표준화된 기준 체계를 구축하는 것이 필요하였다.

가. ACOEM 진료지침 및 MDGuidelines 기준일수 체계 고찰

미국 직업환경의학회(ACOEM)는 근거기반 진료지침을 개발하여 MDGuidelines를 통해 제공하고 있다. 지침은 체계적 문헌고찰을 통해 개발되며, 근거가 부족한 영역에서는 다학제 전문가 패널의 합의 권고를 형성하고 광범위한 동료심사를 거친다.

지침의 상병 포괄 범위

ACOEM 진료지침이 포괄하는 상병은 발·발목, 만성통증, 경추 및 흉추, 주관절, 안구, 수부·수근·전완, 고관절 및 서혜부, 간질성 폐질환, 슬관절, 요추, 직업성 천식, 오피오이드, 견관절의 13개 영역이다. 악성신생물·정신질환·순환기계 질환은 포괄하지 않는다.

기준일수 산출 구조

MDGuidelines의 기간표(duration table)는 다수의 상병 및 처치 항목을 수록하고 있으며, 그 구조는 다음과 같이 구성되어 있다.

첫째, 직무 강도에 대해서 미국 노동부 직업분류사전(Dictionary of Occupational Titles, DOT)의 정의에 따라 좌업(Sedentary), 경작업(Light), 중등도작업(Medium), 중작업(Heavy), 고중작업(Very Heavy)의 5개 활동 수준별로 기간을 별도 제시한다. 각 수준은 취급 중량으로 정의된다(좌업 4.5kg 이하, 경작업 9.1kg 이하, 중등도작업 22.7kg 이하, 중작업 45.4kg 이하, 고중작업 45.4kg 초과). 정신질환 등 신체 부담이 회복기간과 무관한 상병에 대해서는 5개 층을 단일 열로 통합하여 “Any”로 표기한다.

둘째, 단일 기준일수가 아니라 조기 복귀(최소 회복기간), 예상 복귀(대다수 복귀 가능 시점), 재평가(복귀 가능성 판단 위해 추가 사례정보 요구 필요) 시점의 세 시점을 함께 제시한다. 기간의 단위는 근로 불가 또는 활동 수행 불가 상태의 역일수(calendar days)이며, 이전 활동 수준으로의 복귀가 어려울 것으로 판단되는 경우 “Indefinite”로 표기하여 주치의로부터 추가 정보를 확보하도록 한다.

셋째, 상기 제시 기간과 별도로, 실제 인구집단 자료에 연령·성별·동반질환을 반영하여 산출한 분석 예측치(Analytic Prediction)를 함께 제공한다.

인정기간 설계에 대한 시사점

ACOEM 체계에서 특히 주목할 점은 “Evaluate Return”의 개념이다. 이는 급여를 종료하는 시점이 아니라 추가 심사 정보를 요구하는 시점으로 설계되어 있다. 단일 상한일수를 설정하고 초과 시 급여를 종료하는 방식과 달리, 표준 기간을 초과하는 사례를 심사 절차로 연결하는 구조이다. 이는 본 연구 Ⅲ장 5절의 운영체계 검토, 특히 선인정 제도 및 연장 심사 절차 설계와 관련하여 참고할 만하다.

또한, ACOEM은 업무 중단의 장기화가 의학적 요인만으로 설명되지 않는다는 관점을 명시하고 있다. 근로활동 유지가 일반적으로 환자에게 이익이 된다는 원칙 아래, 주치의가 환자·사업주·급여 지급자에게 적절한 정보를 제공하는 것이 직장복귀 과정의 핵심 요소임을 강조한다.

나. 상병군별 직장복귀 소요기간 고찰

① 손상(외상성 상병)

업무상 손상 후 직장복귀에 관한 가장 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 14개 코호트연구, 4,164명을 종합하여 전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88), 평균 복귀 소요기간 약 102일(95% CI 38.57–165.19일)을 보고하였다. 다만 신뢰구간이 매우 넓어 연구 간 이질성이 크며, 포함된 연구의 상당수가 수부 손상에 집중되어 있다.

② 근골격계 질환 및 관련 수술

스코틀랜드 보건의료 종사자를 대상으로 한 후향적 코호트연구는 상병별 병가기간 중앙값을 요통 7일, 경부통 7일, 견부 및 하지 10–14일, 상지 25일로 보고하였다. 핀란드 공공부문 근로자 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 추간판 장애 남 42일·여 41일, 요통 남 21일·여 22일로 제시하였다. 수술적 처치가 개입되는 경우 기간은 크게 증가한다. 고관절 및 슬관절 전치환술에 관한 체계적 문헌고찰(19개 연구, 고관절 3,872명·슬관절 649명)은 고관절 전치환술 후 복귀 소요기간 1.1–13.9주, 슬관절 전치환술 후 8.0–12.0주를 보고하였으며, 복귀율은 고관절 1–12개월 시점 25–95%, 슬관절 3–6개월 시점 71–83%로 편차가 컸다.

③ 악성신생물(암)

암 생존자의 직장복귀는 상병군 중 연구가 가장 축적된 영역이나, 복귀율 중심으로 보고되며 복귀 소요기간을 명시한 연구는 상대적으로 적다. 유방암 생존자의 직장복귀 예후인자에 관한 코크란 체계적 문헌고찰은 포함 연구들의 복귀율이 56–88% 범위임을 보고하였고, 고령과 항암화학요법 시행이 복귀 가능성을 낮추는 요인으로 확인되었다. 전립선암의 경우 치료가 근로참여에 미치는 영향에 관한 체계적 문헌고찰에서 복귀 소요기간 중앙값 14–56일로 보고되었으며, 로봇보조 전립선절제술이 개복술 대비 유의하게 빠른 복귀와 연관되었다(조정 위험비 2.13). 암 생존자의 직장복귀 장애요인에 관한 신속검토는 사회인구학적 요인, 질병 및 치료 관련 요인, 업무 관련 요인, 개인적·주관적 요인의 4개 범주 9개 위험요인을 제시하였으나, 정량적 복귀 소요기간은 제시하지 않았다.

국내 자료로는 국민건강보험공단 자료를 활용하여 2010년 암 진단을 받은 취업자 20,835명을 6년간(2010–2016) 추적한 코호트연구가 있다. 이 연구는 여성의 실직 위험비가 남성 대비 1.98(95% CI 1.85–2.11)이며, 실직 후 직장복귀 가능성은 여성이 약 26% 낮음을 보고하였으나 복귀 소요기간 자체는 제시하지 않았다.

암 인정기간 설정과 관련하여 국제 문헌은 항암화학요법 시행 여부가 복귀기간을 좌우하는 핵심 변수임을 일관되게 보고한다.

④ 순환기계 질환

심근경색에 관한 체계적 문헌고찰은 1개월 시점 복귀율 21.5–41.7%, 1년 시점 76.9–92.7%를 보고하였다. 즉 대다수가 1년 이내 복귀하나 초기 1개월 내 복귀는 소수에 그친다. 뇌졸중의 경우 65세 미만을 대상으로 한 체계적 문헌고찰(29개 연구)이 시점별 복귀율을 0–6개월 41% → 1년 53% → 1.5년 56% → 2–4년 66%로 제시하였다. 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지며, 단기 보장기간으로는 포착되지 않는 양상을 보인다.

뇌졸중 후 직장복귀 결정요인에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석(39개 연구)은 출혈성 뇌졸중(오즈비 0.53), 실어증(0.37), 뇌졸중 중증도(1.23)가 부정적 요인이며, 사무직 종사자(1.84), 일상생활 독립성(3.99), 남성(1.26)이 긍정적 요인임을 보고하였다.

⑤ 정신질환

정신질환은 병가기간이 길고 재발이 잦은 상병군이다. 핀란드 공공부문 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일로 보고하였다. 스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트에서는 우울증 54일, 스트레스 34일, 불안 29일로 우울증이 전체 상병 중 가장 긴 병가기간을 보였으며(전 기간 평균 72.1일), 정신질환은 전체 결근 건수의 6%에 불과하나 총 손실 근로일수의 약 19.5%를 차지하였다.

다. 국내 직장복귀 자료 현황

국내에는 상병별·부위별 직장복귀 소요기간을 직접 산출한 실증자료가 사실상 부재하며, 그 사유는 자료원의 구조에서 기인한다.

자료원	상병정보	근로상태/ 복귀시점	제약
건강보험	O	X	취업 여부 · 휴직 · 복직 시점 관측 불가
고용보험	X	O	이직 · 재취업의 원인 상병 특정 불가
산재보험 패널조사	O	O	업무상 사고에 편중, 내과적 질환 부재

산재보험패널조사를 활용한 국내 직장복귀 연구는 다수 존재하나, 대부분 복귀 여부 및 영향요인을 다루며 복귀까지의 소요기간을 상병별로 제시한 연구는 확인되지 않았다. 상·하지 골절 및 허리질환으로 요양한 산재근로자 515명을 대상으로 한 생존분석 연구는 복귀 이후의 고용지속기간을 분석하여, 복귀 근로자 10명 중 3명이 1년 이내 첫 복귀 직장을 이직함을 보고하였다. 이는 복귀 시점 자체보다 복귀의 지속가능성에 주목한 연구로, 상병수당 보장 종료 시점 설계와 관련하여 시사점을 갖는다.

라. 패널데이터 분석 결과

① 전체 분포

분석 대상 552명의 원직장 복귀 소요기간은 중앙값 7.0개월(사분위범위 3.0–14.0개월), 평균 10.2개월, 최대 62개월이었다. 3개월 이내 복귀 34%, 6개월 이내 47%, 12개월 이내 69%였다.

② 재해유형별 분포

재해유형	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
업무상 사고	494	7.0 (3.0–15.0)	23.0	62	34%	47%	68%
업무상 질병	45	6.0 (3.0–12.0)	17.6	27	36%	53%	76%
출퇴근 재해 ᵃ	13	7.0 (4.0–9.0)	16.6	19	23%	46%	85%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.

업무상 질병 45명의 상병 구성은 요통/근골격질환 28명, 파열/열상 12명, 내부기관상해(뇌심혈관질환 포함) 4명, 기타 1명으로, 대부분이 근골격계 질환이었다.

③ 상해종류별 분포

상해종류	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
골절	314	8.0 (3.0–15.0)	24.0	60	32%	43%	67%
파열/열상	85	7.0 (3.0–15.0)	23.0	48	31%	49%	64%
절단	62	4.0 (2.0–11.0)	21.9	62	48%	60%	76%
요통/근골 격질환	37	4.0 (2.0–12.0)	17.4	41	43%	59%	78%
화상	18	5.0 (3.2–8.0)	20.3	41	28%	61%	83%
타박상/ 진탕	12	10.0 (2.8–11.0)	11.9	61	33%	33%	92%
기타 ᵃ	7	7.0 (2.0–14.0)	20.2	22	43%	43%	71%
내부기관 상해 ᵃᵇ	6	10.0 (3.2–16.8)	18.5	20	33%	50%	50%
삐임 ᵃ	6	7.5 (4.0–11.0)	13.5	15	33%	33%	83%
베임 ᵃ	2	19.5 (15.2–23.8)	26.3	28	0%	0%	50%
찔림 ᵃ	2	2.5 (2.2–2.8)	2.9	3	100%	100%	100%
찰과상	1	33.0	33.0	33	0%	0%	0%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 10명 미만으로 해석에 주의를 요함.

ᵇ 뇌심혈관질환 포함.

④ 상해부위별 분포

상해부위	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
상지 (팔 · 손 · 손 가락)	245	6.0 (2.0–14.0)	22.0	62	38%	52%	70%
하지 (다리 · 발 · 둔부)	167	7.0 (3.0–15.0)	25.0	60	34%	46%	68%
체간 (경추 · 척추 · 흉복부)	90	7.5 (3.0–14.0)	21.0	59	28%	40%	67%
두부 · 안면	38	9.0 (3.0–12.8)	20.9	61	34%	42%	74%
기타 · 전신 ᵃ	12	6.5 (5.0–8.8)	20.0	41	8%	50%	83%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 이질적 부위의 결합으로 해석에 주의를 요함.

⑤ 골절 한정 부위별 분포

부위	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
상지 (팔 · 손 · 손 가락)	121	7.0 (2.0–16.0)	24.0	43	35%	45%	67%
하지 (다리 · 발 · 둔부)	116	8.0 (3.0–15.0)	26.0	60	33%	46%	69%
체간 (경추 · 척추 · 흉복부)	64	10.0 (4.8–16.2)	21.7	59	22%	33%	61%
두부 · 안면 ᵃ	12	5.5 (2.8–11.0)	12.8	38	42%	50%	83%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.

골절 환자에서 체간(경추·척추·흉복부) 부위의 복귀기간이 중앙값 10.0개월로 가장 길었으며, 12개월 이내 복귀율도 61%로 가장 낮았다. 이는 척추 손상의 회복기간이 사지 골절보다 길다는 임상적 통념과 부합한다.

⑥ 직종별 비교

사무/전문/관리직(77명)의 복귀 소요기간 중앙값은 5.0개월, 현장/생산/기타직(475명)은 7.0개월로 사무직이 짧았으나 통계적으로 유의하지 않았다(Wilcoxon 순위합검정 p=0.153). 상해부위별로 세분할 경우 사무직 사례수가 부위당 1–21명에 불과하여 안정적 추정이 불가능하므로 직종별 세부 수치는 제시하지 않았다.

즉, 국내 산재 자료에서는 노동강도에 따른 복귀기간 차이를 실증적으로 확인하지 못하였다. 다만 이는 차이가 없음을 의미하기보다 사무직 표본수 부족에 기인한 것으로 판단된다.

⑦ 산재 패널데이터 분석의 한계점

첫째, 분석 대상이 업무상 재해로 업무 외 질병·부상을 대상으로 하는 상병수당과 대상 집단이 일치하지 않는다. 산재보험의 요양급여·휴업급여 수준 및 원직장 복귀 지원 제도가 복귀 행태에 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, 상병 분류가 14개 상해종류 코드로 구성되어 있어 악성신생물, 정신질환 등 주요 내과적 질환을 식별할 수 없다. 따라서 본 결과는 손상(외상성 상병)에 한정하여 해석되어야 한다. 셋째, 원직장 복귀에 성공한 자만을 대상으로 하여 끝내 복귀하지 못한 자가 제외됨에 따라 복귀 소요기간이 과소추정되었을 수 있다. 넷째, 재해 발생 시점부터 복귀 시점까지의 총 기간을 측정한 것으로, 의학적으로 근로가 불가능하였던 기간보다 길게 산정될 수 있다. 다섯째, 응답이 월 단위로 수집되어 대기기간 설계와 관련된 일 단위 분석이 불가능하다. 여섯째, 자기보고 회고자료로 회상 편향의 가능성이 있다.

마. 소결

첫째, 상병군 간 복귀 소요기간의 편차가 매우 크다. 요통·경부통은 중앙값 1주 수준인 반면, 뇌졸중은 1년이 경과하여도 절반 정도만 복귀한다. 단일 기준일수로 모든 상병을 포괄하는 설계는 상병군 간 형평성 문제를 야기하며, 이는 상병별 기준 차등화의 실증적 근거가 된다.

둘째, 동일 상병 내에서도 치료방식에 따라 기간이 크게 달라진다. 관절 수술에서 복귀기간이 1.1주에서 13.9주까지 분포하고, 전립선암에서 술식에 따라 복귀 속도가 유의하게 달라지는 점은 현행 가이드라인의 수술/보존 층화 구조가 타당함을 뒷받침한다.

셋째, 직무 강도가 유의한 예후인자이다. ACOEM은 직무 강도 5단계 층화를 기간표의 기본 구조로 채택하고 있으며, 뇌졸중 후 복귀에서도 사무직의 오즈비가 1.84로 확인되었다. 다만 본 연구의 산재보험패널 분석에서는 표본수 부족으로 유의한 차이를 확인하지 못하였다.

넷째, 단일 상한일수가 아닌 다단계 기준 구조가 국제적 표준이다. ACOEM은 조기 복귀·예상 복귀·재평가 시점의 3개 시점을 함께 제시하며, 특히 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계하고 있다.

다섯째, 정신적 동반이환은 복귀를 체계적으로 지연시킨다. 정신질환은 결근 건수 대비 손실 근로일수 비중이 3배 이상 크며, 신체질환에 동반될 경우에도 복귀를 지연시킨다. 상병 확대 우선순위 선정 시 고려가 필요하다.

여섯째, 국내 실증 근거의 공백이 크다. 상병별 복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원은 산재보험패널조사가 거의 유일하며, 그마저도 손상에 편중되어 있다. 본 분석은 이 공백 중 손상 영역을 부분적으로 채우는 것으로, 내과적 질환에 대해서는 국제 문헌 및 시범사업 심사데이터에 의존할 수밖에 없다. 상병별 인정기간의 국내 근거 확보를 위해서는 건강보험 자료와 고용보험 자료의 연계 등 자료원 확충이 선행되어야 한다.

이상의 문헌고찰과 패널자료 분석에서 확인한 상병군별 직장복귀 근거를 요약하면 다음과 같다.

표 Ⅲ-3. 상병군별 직장복귀 근거 요약

상병군	주요 근거	복귀 소요기간	시점별 누적 복귀율	근거 유형
손상(외상성)	업무상 손상 후 복귀 메타분석(14개 코호트, 4,164명)	평균 102일(95% CI 38.6–165.2)	전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88)	체계적 문헌고찰·메타분석
근골격계(보존)	스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트, 핀란드 공공부문 코호트	요통 7일, 경부통 7일, 견부·하지 10–14일, 상지 25일 / 추간판장애 41–42일	—	코호트연구
근골격계(수술)	고관절·슬관절 전치환술 체계적 문헌고찰(19개 연구)	고관절 1.1–13.9주, 슬관절 8.0–12.0주	고관절 1–12개월 25–95%, 슬관절 3–6개월 71–83%	체계적 문헌고찰
악성신생물	유방암 복귀 예후인자 코크란 고찰, 전립선암 체계적 문헌고찰	전립선암 중앙값 14–56일	유방암 56–88%	체계적 문헌고찰
순환기계	심근경색 체계적 문헌고찰, 뇌졸중 체계적 문헌고찰(29개 연구)	—	심근경색 1개월 21.5–41.7%, 1년 76.9–92.7% / 뇌졸중 6개월 41%, 1년 53%, 2–4년 66%	체계적 문헌고찰
정신질환	핀란드 공공부문 코호트, 스코틀랜드 코호트	우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일 / 우울증 54일	—	코호트연구
국내(산재)	산업재해보상보험 패널조사 원자료 분석(552명)	원직장 복귀 중앙값 7.0개월(IQR 3.0–14.0)	3개월 34%, 6개월 47%, 12개월 69%	패널자료 분석(본 연구)

이 표가 보여주는 것은 상병군에 따라 근거의 형태가 다르다는 점이다. 손상과 근골격계 수술 영역은 복귀 소요기간의 절대값이 보고되어 기준일수 설정에 직접 활용할 수 있는 반면, 악성신생물과 순환기계 영역은 시점별 복귀율만 보고되어 기준일수를 직접 도출하기 어렵다. 특히 뇌졸중과 같이 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지는 상병군은 단일 기준일수로 포착되지 않으며, 이는 상병수당의 보장 범위와 장애급여의 경계에 관한 제도적 판단을 요구한다. 본 연구가 문헌 근거를 기준일수의 직접적 산출 근거로 삼지 않고 시범사업 심사데이터 기반 산정식의 타당성을 교차 검증하는 준거로 활용한 이유가 여기에 있다.

2) 현행 가이드라인 분석

(1) 개발 경과와 체계 (1~3차 연구)

질병별 가이드라인은 2022년부터 2024년까지 세 차례의 연구를 통해 개발·확대되었다. 1차 연구는 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간 체계를 참조하여 다빈도 상병의 참고요양일수를 산출하는 방식을 정립하였고, 2·3차 연구에서 대상 상병을 단계적으로 확대하면서 치료방법(보존/수술) 구분과 노동강도 3단계 차등 구조를 갖추었다. 참고기간의 산출은 진료지침·문헌 검토와 임상 전문가 패널의 합의를 중심으로 이루어졌다(개발 계보의 상세 검토는 본 장 1절 2목 참조).

(2) 가이드라인의 정량적 구조 (기준일수 분포, 의학적 평가 항목, 노동강도 적용 범위)

가이드라인의 정량적 구조를 보면, 상병별 참고기간은 보존적/내과적 치료와 수술적 치료의 2개 열로 제시되며, 노동강도에 따른 가산이 부가되는 형태이다. 기준일수의 분포, 의학적 평가 항목의 구성, 노동강도 적용 범위에 대한 정량 분석은 가이드라인 수록 상병의 KCD 매핑 작업 완료 후 본 절에 보강한다.

가이드라인을 심사 현장에 적용할 때 반복적으로 제기된 문제는 세 가지로 정리된다. 첫째, 수술·시술의 구분이 구체적이지 않아 동일 상병 내에서 술식에 따른 회복기간 차이가 반영되지 않는다. 둘째, 제시된 참고기간의 산출 근거(레퍼런스)가 문서화되어 있지 않아 심사자와 신청 의료기관 모두가 그 타당성을 확인할 수 없다. 셋째, 그 결과 실제 판단이 전문적 근거가 아니라 개별 의사의 주관에 의존하게 된다. 아래 예시는 상완골 및 전완 골절 영역에서 동일한 임상적 요인에 대해 수술 여부의 구분이 일관되지 않게 적용되는 양상을 보여준다.

그림 Ⅲ-1. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 수술·시술 구분과 참고기간 근거의 부재

그림 Ⅲ-2. 기존 가이드라인 적용의 어려움 — 참고기간 레퍼런스의 필요성

(3) 상병 포괄성 분석 (미수록 상병, 코드 커버리지)

상병 포괄성 측면에서는, 시범사업에서 실제 신청된 상병 중 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 상당수 확인된다. 미수록 상병은 심사 시 유사 상병의 준용 또는 심사자 판단에 의존하게 되어 심사 일관성의 저해 요인이 된다. 본 연구는 현행 가이드라인의 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑하고, 이를 SLCDSS의 커버리지 산출 기능으로 전수 집계하여 포괄성을 정량화하였다.

집계 결과 현행 가이드라인이 포괄하는 코드는 상속·준용 관계를 포함하여 245개로, KCD 3단(3자리) 고유 코드 2,079개 대비 11.8% 수준이다(분류 목록의 중복 등재를 제거한 고유 코드 기준). 질병 분류 대분류(챕터) 21개 전체에 대한 커버리지는 아래 그림과 같다.

그림 Ⅲ-3. 현행 가이드라인의 KCD 코드 커버리지 및 챕터별 정비 현황 — 3단 고유 코드 기준

챕터별 분포는 두 가지 문제를 드러낸다. 첫째, 커버리지의 편차가 매우 크다. 호흡계통의 질환(47%, 30/64), 귀 및 유돌의 질환(38%, 27/71), 소화계통의 질환(35%, 25/72)이 상위인 반면, 신경계통의 질환(7%, 5/68), 내분비·영양 및 대사 질환(5%, 4/73), 정신 및 행동 장애(8%, 6/77), 특정 감염성 및 기생충성 질환(12%, 21/169)은 10% 내외 이하에 머무르고, 임신·출산 및 산후기와 출생전후기에 기원한 병태는 제도 설계상 대상에서 제외되어 0%이다.

둘째, 더 중요한 문제는 신청이 집중되는 영역과 정비 수준이 어긋나 있다는 점이다. 시범사업 승인 에피소드의 61.2%를 차지하는 근골격계통 및 결합조직의 질환은 커버리지가 15%(12/79)에 그치고, 19.1%를 차지하는 신생물 역시 18%(16/88)에 불과하다. 즉 전체 신청의 약 80%가 발생하는 두 질환군이 코드 기준으로는 예닐곱 중 하나 수준만 수록되어 있으며, 이는 앞의 문헌고찰에서 확인한 본부 심사 의뢰율 약 80%(그중 39.6%가 가이드라인 부재 상병)라는 운영 부담의 구조적 원인에 해당한다.

그림 Ⅲ-4. 3단 코드 단위 커버리지 조회 예시 — 척추병증(M45–M49)

이러한 포괄성의 공백은 개별 상병을 하나씩 추가하는 방식으로는 해소되기 어렵다. 코드 단위로 수천 개에 이르는 미수록 상병 각각에 대하여 전문가 합의를 거쳐 참고기간을 산출하는 것은 현실적으로 불가능하며, 설령 가능하더라도 갱신 시마다 동일한 규모의 작업이 반복된다. 본 연구가 상병별 참고기간의 나열이 아니라 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식)으로의 전환을 검토하는 일차적 근거가 여기에 있다(Ⅲ장 2절).

3) 상병수당 신청용 진단서 서식 검토

(1) 현행 서식·매뉴얼 분석

① 진단서 작성 항목 정리

가. 인적사항

가) 신청인 정보: 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소

나) 진단서 관리정보: 진단서 등록번호, 진단구분(임상적 추정 또는 최종진단)

나. 상병정보

가) 발병일자: 질병 및 손상으로 인한 증상이 발생 또는 악화된 시점

나) 진단일자

다) 주상병: F코드 상병은 정신건강의학과 전문의만 작성 가능. 기질성정신질환(F00-09)의 경우 신경외과, 신경과, 재활의학과 전문의도 작성 가능. 연장진단서 주상병은 최초진단서와 동일상병 또는 상당한 인과관계가 있는 상병만 기재 가능.

라) 부상병

마) 주요증상 및 발병(내원) 경위

바) 기저질환 또는 장애 여부: 근로활동 불가기간과 관련된 기저질환 또는 장애 여부

다. 주요 치료 내역 및 검사

가) 수술(시술) 및 검사 내역: 시행일, 수술(시술) 또는 검사명, 타기관여부

나) 입원(퇴원) 이력: 입원(퇴원)일자, 입원 중 여부, 타기관여부

다) 그 외 치료내역: 항암 치료 및 방사선 치료만 있는 경우는 그 외 치료내역에 기재

라. 근로활동제약 및 가이드라인 평가

가) 직종 및 업무내용: 직종(A101-E110, Z101), 업무내용(서술형으로 작성)

나) 근로활동 불가기간

다) 가이드라인 관련 항목: 주상병 가이드라인 유무, 질병 가이드라인 상 신청인에 해당하는 임상적 요인 및 세부요인, 임상적 요인 및 세부요인에 해당하는 가이드라인 기준일, 가이드라인 기간

라) 준용할 가이드라인 관련 항목(신청인에 해당하는 임상적 요인이 없는 경우에만 적용): 실제 임상적 요인(서술형 기재), 실제 임상적 요인과 유사한 임상적 요인 및 세부 요인

마) 참고기간 초과 소견

마. 발행정보

가) 의료기관 정보: 요양기관 명칭 및 주소

나) 의사/한의사 정보: 면허번호, 성명, 전문과목, 전문의 번호

다) 기타 표기: 전원 의료기관 확인 여부, 발급일

② 검토 결과

가. 서식 및 항목의 적절성

가) 기본정보 및 상병정보의 적절성: 성명, 주민등록번호, 주상병, 진단일 등 의학적, 행정적 필수 항목이 적절하게 포함되어 있다고 판단된다. 하지만, 부상병을 최대 2개까지만 입력 가능하므로 3개 이상의 기저질환 과거력이 있는 신청인의 경우 근로불능에 영향을 미치는 요인을 충분하게 고려하지 못할 가능성이 있다.

나) 직종 및 업무내용의 적절성: 신청인의 직종은 직종코드를 이용하여 객관적으로 평가가능하다. 업무내용의 경우, 신청인이 직접 서술형으로 작성하여 업무 내용을 구체적으로 파악할 수 있다. 하지만, 객관적인 평가 항목이 없어 체중 부하 작업의 비율 등 근로불능기간에 영향을 미칠 수 있는 항목을 추가하는 것이 필요하다고 판단된다.

나. 전산상 입력 절차

가) 가이드라인 자동 연동 및 날짜 계산 기능: 주상병 선택 시 질병 가이드라인을 조회할 수 있으며, 임상적 요인 및 세부 요인 선택 시 질병 가이드라인 상 기재되어 있는 근로활동불가기간에 대한 참고기간이 조회된다. 또한, 근로활동불가 시작일에 근로활동불가기간에 대한 참고기간을 더해 자동으로 근로활동불가 종료일이 계산된다. 이러한 가이드라인 자동 조회 및 자동 계산 기능으로 신청자의 입력 편의성이 향상될 것으로 판단된다.

나) 기존 상병수당 신청 자료 연동: 기존 상병수당 신청용 진단서 작성 여부와 기존 진단서 정보(발행일, 주상병, 근로활동불가시작일, 근로활동불가종료일), 진단서 작성 가능 여부를 확인할 수 있는 팝업을 조회하여 중복 발급을 제한하고 상병수당 연장 신청 시 기존 진단서 정보를 활용하여 업무 효율성을 높일 수 있을 것으로 판단된다.

다. 임상 상황 고려 여부

가) 준용 가이드라인의 적절성: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인 또는 세부 요인이 존재하지 않는 경우에는 의학적 상태 또는 치료 내용이 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있다. 하지만, 이러한 준용 방식은 판정의 기준이 모호하고 주관적 판단에 의존한다는 한계점이 있다. 따라서, 임상 현장의 불확실성을 최소화하고 객관성을 확보하기 위해 되도록 많은 상병과 임상적 요인 및 세부 요인을 커버할 수 있는 포괄적 상병수당 가이드라인의 개발 및 표준화 작업이 필요하다고 판단된다.

나) 항암치료 및 방사선치료 시 연장 진단서 간소화

항암치료 및 방사선치료를 수행하는 신청인은 주로 상급종합병원 등 3차 의료기관에서 동일한 상병에 대하여 주기적 및 지속적으로 동일한 치료를 수행한다. 그럼에도 불구하고 매 연장 주기마다 기존과 동일한 진단서 작성 및 제출 절차를 반복하여 외래 진료 행정 부담이 가중될 수 있다. 따라서, 동일 상병으로 동일 유형의 항암치료 및 방사선 치료를 지속하여 연장 진단서 신청 시 전산 입력 항목을 간소화할 필요성이 있다고 판단된다.

(2) 데이터 분석에서 도출된 개선 항목

① 부상병 기재 방식의 정리: 현행 서식은 부상병을 2개까지 입력하도록 하고 있으나, 본 연구는 진단서에 근로활동 불가의 주된 원인이 되는 상병 하나만 기재하고 복수상병의 병합은 심사 단계에서 처리하는 방식을 제안한다(5절 2목). 부상병 입력란의 확대보다는 복수의 진단서를 병합하여 중복기간을 제거하는 심사 규칙의 정비가 선행되어야 한다.

② 포괄적 상병수당 가이드라인 개발 및 준용 가이드라인 삭제: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인이 존재하지 않는 경우, 의학적 상태가 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있으나, 이는 판정의 기준이 모호하다. 따라서, 궁극적으로는 모든 상병에 대한 근로활동불가기간을 제시하는 상병수당 가이드라인을 개발하여, 객관적 기준에 따라 근로활동불가기간을 제시해야할 것이다.

③ 업무의 종류 및 근로 능력 상실 비율에 대한 고려: 동일 상병이라도 체중 부하 작업의 비율 등 직무의 특성에 따라 근로 수행에 미치는 영향과 근로 능력 상실 비율이 다를 수 있다. 따라서, 업무 부하도 및 근로 능력 상실 비율을 고려하여 인정되는 근로활동불가기간을 차등하여 적용한다면 근로자의 실제 업무 수행능력을 보다 적절하게 반영할 수 있을 것이다.

4) 해외 진단서 서식 벤치마킹

① 일본의 상병수당 지급신청서 분석

가. 상병수당 지급신청서의 구성

일본 전국건강보험협회(協会けんぽ)의 건강보험 상병수당금 지급신청서(傷病手当金 支給申請書)를 통해 신청한다. 상병수당 지급신청서는 총 4쪽으로 1쪽과 2쪽은 피보험자 작성, 3쪽은 사업주 작성, 4쪽은 요양담당자(의사) 작성 부분으로 구성되어 있다.

나. 상병수당금 지급신청서 작성 항목

가) 피보험자 정보: 피보험자 성명, 생년월일, 건강보험번호, 주소, 전화번호

나) 수령 계좌 정보

다) 상병수당 신청 내용: 신청 기간(요양을 위해 쉬었던 기간), 업무 내용(직종 및 수행 업무), 상병 정보(상병명, 발병/부상일, 발병 원인), 상병의 원인(업무 외, 업무 중, 출퇴근 중), 업무상 재해/출퇴근 재해 인정 여부, 타 제도 수급 여부(장애연금, 노령연금, 산재보상 등), 신청 기간 중 급여 수령 여부 및 수령액, 제3자 행위에 의한 상병 여부(교통사고 혹은 싸움 등)

라) 사업장 정보: 사업장 명칭, 사업주 성명, 전화번호, 사업장 소재지

마) 의학적 소견 및 근로 불능 기간: 근로 불능 인정 기간(근무지에서 종전 업무에 종사할 수 없는 기간), 진료 정보(상병명, 초진일, 발병/상해 일자, 발병/상해의 원인), 근로 불능 인정 기간 내 진료 여부, 의학적 소견(증상, 질병의 경과, 치료 내용, 검사 결과 등을 서술형으로 기술)

바) 의료기관 정보: 의료기관 소재지, 의료기관명, 의사 성명, 전화번호

다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점

가) 서식 통합성: 일본의 상병수당금 지급신청서 총 4쪽 중 4쪽에 의사가 작성하는 의견서란에 의학적 소견 및 근로 불능 인정 기간을 기재하고 있다.

나) 직종 및 업무 정보: 표준 직종코드와 서술형 업무 내용을 기재하는 한국의 상병수당 신청용 진단서와는 다르게, 일본의 상병수당금 지급신청서에는 업무 내용만을 서술형으로 기재한다.

다) 의학적 소견 기재 방법: 일본의 상병수당금 지급신청서에는 증상, 경과, 치료 내용 등을 서술형으로 기재한다.

② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석

가. 상병수당용 의사진단서의 구성

스웨덴 사회보험청(Försäkringskassan)의 상병수당용 의사진단서(양식명 FK 7804)는 총 5페이지로 이루어져 있으며, 1페이지는 신청인의 기본 정보 및 진단명, 2페이지는 신체적 기능 장애와 근로 불능 정보, 3-4페이지는 복직 및 근로 능력 정보, 5페이지는 내용이 길어질 경우 활용하는 추가 페이지이다.

나. 상병수당용 의사진단서 작성 항목

가) 환자 기본 정보: 성명 및 개인번호

나) 진단 상병 정보: 진단명(ICD-10 진단 코드 및 병명), 진단서 근거(대면 진료, 디지털 진료, 전화 상담, 의무기록 참조 등), 치료 계획 및 일정

다) 직종 정보: 직종(근로자, 구직자, 육아휴직, 학업 중 선택), 직업 및 업무 내용을 직접 기재

라) 기능 장애 및 활동 제한: 질병으로 인한 기능 장애 내용 및 심각도, 검사 소견, 업무 중 수행하기 어려운 활동 및 업무 제한 사항 및 심각도를 서술형으로 기재

마) 의학적 치료: 작업 능력에 영향을 미칠 수 있는 의학적 치료와 타임라인, 치료의 목적

바) 근로 불능 기간 및 근로 능력 상실 비율: 근로 능력 상실 비율(25%, 50%, 75%, 100% 중 선택), 각 근로 능력 상실 비율의 시작일과 종료일

사) 작업 능력 저하 기간이 가이드라인을 초과할 때 사유 기재란

아) 직장 복귀 조건 및 병가 형태 평가: 교통 지원 시 근무 가능 여부, 불규칙한 근무 시간 배정의 영향(부분 병가 중 근무 시간을 불규칙하게 배정할 경우, 직장 복귀 가능성이 악화되는지)

자) 근로 능력 예측: 복직 가능 시점(종료일 후, 특정 개월 후, 복직 불가능, 판단 곤란 중 선택)

차) 복직 촉진 조치: 복직을 도울 수 있는 사업장 환경 개선 등의 조치 사항

카) 기타 사항: 사회 보험청 담당자와 연락 요청 여부, 의료 기관 코드 및 주소, 연락처, 의사 성명, 전문의 자격, 작성일

다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점

가) 근로 능력 상실 비율 평가: 한국의 상병수당 신청용 진단서에는 근로 능력 상실 비율 기재란이 없으나, 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 근로 능력 상실 정도를 25%, 50%, 75%, 100%의 4단계로 나누어 선택할 수 있다.

나) 복직 관련 항목: 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 기능 장애, 실제 업무상 활동 제한, 사업장의 복직 촉진 조치 등을 상세하게 작성하도록 구성되어 있다.

2. 시범사업 심사데이터 정량 검증과 산정식 도출

1) 시범사업 심사데이터 기반 정량 검증

(1) 심사·승인 현황과 분석 단위

시범사업 의료인증 심사자료의 신청 14,178건 중 12,226건(86.2%)이 승인되었다. 동일 신청인의 동일 상병(KCD 3단) 최초·연장 신청을 합산하여 개인 단위 에피소드로 재구성한 결과 7,477건이 확보되었으며, 이 중 근골격계(M)·손상(S) 4,578건, 악성신생물(C) 1,430건으로 주요 질환군이 전체의 약 80%를 차지한다.

표 Ⅲ-4. 심사·승인 현황과 분석 단위

구분	건수	비고
심사(신청) 건수	14,178건	최초·연장 신청 포함
승인 건수	12,226건	승인률 86.2%
개인 단위 에피소드	7,477건	신청인×상병(KCD 3단), 연장 합산
— 근골격계(M)·손상(S)	4,578건	에피소드의 61.2%
— 악성신생물(C)	1,430건	에피소드의 19.1%

연장 신청을 합산하는 에피소드 정의는 상병수당의 보장 단위가 개별 신청이 아니라 하나의 질병 삽화 전체라는 점을 반영한 것으로, 이후의 모든 분석과 산정식 평가는 이 단위로 수행하였다.

(2) 상병별 인정일수 분포 특성과 이상 분포의 검토

상병별 인정일수 분포에서 두 가지 특징이 확인된다. 첫째, 상병 간 편차가 매우 크다. 다빈도 상병 기준으로 추간판장애(M51)의 평균 인정일수는 26.0일인 반면 유방암(C50)은 86.9일로 3배 이상 차이가 난다. 둘째, 동일 상병 내에서도 분산이 커서, 특히 암은 동일 코드 내 표준편차가 31~70일에 이르고 치료 경과에 따라 이봉형 분포를 보인다. 이는 단일 참고일수 방식의 한계를 시사하며, 상병 간에는 의료이용량에 비례하는 규칙이, 암과 같은 예외 질환군에는 치료 경과 변수가 필요함을 보여준다.

표 Ⅲ-5. 에피소드 다빈도 상위 상병

코드	상병명	에피소드 수	평균 인정일수	중앙값
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	465	57.0일	54일
C50	유방의 악성신생물	438	86.9일	84일
M51	기타 추간판장애	424	26.0일	28일
S92	발목을 제외한 발의 골절	360	31.7일	28일
S52	아래팔의 골절	316	41.9일	41일
M75	어깨병변	310	42.9일	42일
S83	무릎의 탈구, 염좌 및 긴장	269	44.6일	42일
M23	무릎의 내부장애	196	38.1일	35일
M17	무릎관절증	195	57.8일	56일
S62	손목 및 손부위의 골절	162	32.4일	29일

그림 Ⅲ-5. 다빈도 상병별 개인 총 인정일수 분포

분포 해석 시 유의할 자료 특성으로, 신청 단위의 진단서 기재 근로활동불가일수는 71.5%가 정확히 28일(신청 단위 상한)에 집중되어 있었다. 이는 의사의 근로활동불가기간 판단이 의학적 소견이 아니라 신청 가능 상한에 맞추어 기재되고 있음을 보여주는 것으로, 신청 단위 일수를 그대로 표준기간의 근거로 삼을 수 없는 이유이자, 본 연구가 연장을 합산한 에피소드 단위 분석과 외부 기준변수(전국 진료 빅데이터)에 의한 산정을 채택한 배경이다.

그림 Ⅲ-6. 진단서 기재 근로활동불가일수의 신청 단위 상한 집중

(3) 치료방식·직무·노동강도별 층화 결과

산정기준의 층화 축을 결정하기 위하여 시범사업 자료에서 확인 가능한 층화 후보 — 치료방법(수술/보존), 직무·노동강도, 세부상병(4단), 암의 암종·수술 여부·항암치료 — 를 각각 검토하였다. 검토 결과를 요약하면 다음과 같으며, 최종적으로 산정식에 반영된 층화 축은 치료방법(근골격계·손상)과 항암·방사선 치료 경과(암)의 두 가지이다.

표 Ⅲ-6. 층화 후보 축의 검토 결과 요약

층화 후보	검토 내용	확인된 사실	산정식 반영
치료방법(수술/보존)	진단서 수술·시술여부 기준 이원 층화	전 질환군에서 수술군 인정일수가 체계적으로 김	반영 — 층별 가중치
직무·노동강도	KSCO 직종·노동강도별 분포 비교	서열과 불일치, 상병 구성 교란 — 실질 차등 근거 미약	미반영 — 사무 기준 단일값, 가산은 별도 절차
세부상병(4단)	3단 산정식의 4단 코드별 정합성 검증	3단 값과 정합적	미반영 — 3단 단위 유지
암종(C 코드)	암 코드별 평균 인정일수 비교	항암 비율과 교란(r=0.92), 코드 내 이봉분포	미반영 — 암종 무관 공통식
암 수술 여부	수술/비수술 회귀구조 비교	가산 27~30일 유사, 항암 계수가 지배적	미반영
항암·방사선 치료(N)	신청건수 N별 분포·회귀	계단식 증가(r=0.80) — 지배적 결정요인	반영 — 암 산정식의 축

치료방법별로는 전 질환군에서 수술군의 인정일수가 보존군보다 체계적으로 길었다. 예컨대 무릎관절증(M17)은 보존 56.6일 대비 수술 66.7일, 아래다리 골절(S82)은 보존 55.6일 대비 수술 67.1일로, 치료방법 구분이 지급기간 차등의 일차 기준으로 유효함을 확인하였다.

그림 Ⅲ-7. 근골격계 — 수술/보존 층화별 상병 분포

그림 Ⅲ-8. 손상 — 수술/보존 층화별 상병 분포

반면 직무·노동강도별 차이는 실증적으로 확인되지 않았다. 한국표준직업분류(KSCO) 대분류별 인정일수 중앙값은 28.5~39일 범위로 집단 간 차이가 통계적으로는 유의하였으나(Kruskal-Wallis p=0.006), 노동강도 서열과 일치하는 방향성이 관찰되지 않았고 직종 구성의 교란(상병 구성 차이)을 통제하면 실질적 차등 근거가 미약하였다. 이는 현행 가이드라인의 노동강도 3단계 차등이 심사 실무에서 작동하기 어려웠던 정황과 부합하며, 산정식을 사무작업 기준 단일값으로 두고 직무 가산을 별도 절차로 설계하는 근거가 된다.

그림 Ⅲ-9. 근골격계 — 직무(노동강도)별 층화 검토 (그림마다 잘 보이게)

그림 Ⅲ-10. 손상 — 직무(노동강도)별 층화 검토

(4) 가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리

가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리는 본 장 1절의 국내 문헌고찰에서 유형화된 바와 같이 과대·과소 설정의 혼재, 신청일수의 인위적 쏠림, 차등 기준의 비작동, 참고기간 부재 영역의 4개 유형으로 나타난다. 상병 단위의 괴리율 정량화는 가이드라인–KCD 매핑 완료 후 본 절에 제시한다.

(5) 상병 단위의 검토 — 같은 코드 안에서는 동질적인가

자문과 산정의 운영 단위를 KCD 3단으로 둔 결정이 지급 관점에서 정당한지를 시범사업 자료로 검토하였다. 유형화 단계(Ⅲ장 3절 2목)에서는 5·4·3자리 코드 전수를 KDRG 자원소모 동질성 기준으로 검토하였고, 그 기준으로는 근골격계 단위의 다수가 5자리로 분리되었다. 즉 임상·자원 관점에서는 하위 코드 간 차이가 존재한다. 문제는 그 차이가 지급일수 관점에서도 의미 있는 크기인가이다.

근골격계·손상·중독 승인 에피소드 전체(4,592건)의 인정일수 분산을 코드 위계에 따라 분해하면, 3단 코드 간 차이가 26.0%를 설명하고, 3단 안에서 4단으로 세분화할 때 추가되는 설명력은 11.0%, 4단 안에서 5단으로 세분화할 때는 5.0%에 그치며, 나머지 58.0%는 같은 최하위 코드 안의 개인 간 차이이다. 특히 하위 5단 코드를 비교할 수 있는 4단 코드 15개 중 5단 코드 간 차이가 통계적으로 유의한 것은 1개뿐이었고 5단 구분의 분산 설명 비중은 중앙값 1.6%였다. 즉 같은 4단 코드 안은 지급일수 관점에서 사실상 동질적이며, 4단 구분 자체도 3단 코드 내 분산의 중앙값 6.7%를 설명하는 데 그친다.

그림 Ⅲ-11. 시범사업 인정일수의 분산 분해 — 코드 세분화 수준별 추가 설명력

운영 관점에서도 같은 결론이 나온다. 산정식의 입력을 3단 통계에서 4단 통계로 바꾸어 동일 계수로 커버율을 비교하면 평균 81.6%에서 83.4%로 1.8%p 개선에 그치고, 비교 가능한 21개 3단 코드 중 14개는 변화가 ±2%p 이내였다.

그림 Ⅲ-12. 산정식 입력을 3단→4단 통계로 바꿀 때의 커버율 변화(동일 계수)

요컨대 코드를 쪼갤수록 얻는 추가 설명력은 급감하고, 인정일수 변동의 대부분은 코드가 아니라 같은 코드 안의 개인 차이에서 나온다. 개인 차이는 상병 목록의 세분화가 아니라 재량 폭과 연장 심사(Ⅲ장 3절 4목, 5절)가 담당할 몫이다. 이것이 5자리 전수 검토를 거치고도 자문과 산정을 3단 코드로 묶어 진행한 근거이며, "임상적으로는 다르지만 지급 관점에서는 크게 다르지 않다"는 명제의 실증이다. 부위별 차이가 상대적으로 큰 일부 손상 골절 코드의 세부 검토표는 부록 B에 수록하며, 향후 단계적 세분화가 필요해지는 경우의 검토 자료로 남긴다.

2) 산정식의 구조적 근거

(1) 의료이용일수와 인정일수의 비례관계

근골격계·손상 에피소드의 상병별 평균 인정일수를 빅데이터 전국 평균 의료이용일수(입원+외래) 위에 놓으면 뚜렷한 선형 관계가 확인된다. 근골격계는 기울기 2.09, 절편 8.1일(가중회귀, R²=0.69), 손상은 기울기 1.22, 절편 22.3일로, 실제 인정일수는 해당 상병의 표준적 의료이용량에 비례하되 질환군별로 비례 계수와 기저 기간이 다른 구조이다. 전국 진료 빅데이터가 심사에 사용되지 않은 독립 자료임을 고려하면, 이 관계는 시범사업 인정 관행의 임상적 정합성을 보여주는 동시에 의료이용량 기반 산정식의 실증적 토대가 된다. 이때 기준변수인 전국 진료 빅데이터는 전 국민 건강보험 청구자료를 상병별로 집계한 빅데이터로, 시범사업을 운영한 공단의 심사자료와는 자료원과 산출 주체가 모두 다른 독립 자료이다.

그림 Ⅲ-13. 근골격계 — 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

그림 Ⅲ-14. 손상 — 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

(2) 기저 회복기간(절편)의 의미

절편의 존재는 통계적으로 뒷받침된다. 근골격계에서 에피소드 10건 이상 상병으로 한정한 가중회귀의 절편은 11.4일(p=0.028), 손상은 22.3일(p=0.003)로 유의하였다. 절편은 의료이용량과 무관하게 소요되는 기저 회복기간, 즉 진단·초기 안정과 일상 기능 회복에 필요한 최소 기간으로 해석된다. 손상의 절편이 근골격계보다 큰 것은 외상 후 고정·재활 등 의료기관 방문 외의 회복 과정이 길다는 임상적 특성과 부합한다.

다만 이 절편이 최종 산정식에 반영된 방식은 질환군에 따라 다르다. 근골격계·손상에서는 절편을 별도 항으로 두지 않고 정수 계수에 흡수시켰다. 절편의 크기가 질환군·층별로 달라 절편 포함형은 고시 체계를 복잡하게 하는 반면, 무절편 정수계수 조합만으로도 적합도가 동등 수준으로 확보되었기 때문이다(본 절 3목). 이 경우 기저 회복기간은 의료이용량 단위당 계수에 평균적으로 반영된다. 다만 의료이용량이 극히 적은 상병에서는 산출값이 기저 회복 수요를 하회할 수 있으므로, 이는 전문가 자문과 최소 기준선 설정으로 보완하였다. 전문가 자문에서는 "절편은 상병에 대해 사회적으로 통상 인정되는 최소 회복기간"이라는 해석과 함께 특히 수술군에 절편을 두는 것이 타당하다는 의견이 제시되었다. 이에 절편 포함형을 자문 결과와 대조하여 재검토하였으며(본 절 3목 (3)), 절편을 명시적으로 두는 형태는 자문 판단과의 정합을 높이지 못하여 기저 회복기간이 계수에 흡수된 현행 구조를 유지하되, 수술군의 외래 계수 조정을 2차 자문의 검토안으로 삼았다.

악성신생물에서는 기저 회복기간을 산정식의 명시적 항으로 반영하였다. 암은 의료이용량과 인정일수의 비례관계가 성립하지 않아(본 절 4목) 계수에 흡수시킬 비례 항이 없으므로, 진단·수술 등 초기 치료와 회복에 필요한 기간을 기본일수(42일)로 직접 규정하고 치료 경과에 따른 가산을 더하는 구조를 채택하였다. 기본일수가 근골격계 절편(11.4일)·손상 절편(22.3일)보다 큰 것은 진단 확정과 수술, 초기 회복의 부담이 가장 큰 질환군이라는 임상적 특성과 부합한다. 1차 델파이에서 제기된 기본일수의 적정 수준(28일 대 42일) 쟁점은 이 기저 회복기간의 크기에 대한 임상적 판단에 해당하며, 2차 조사를 거쳐 확정에 반영한다.

(3) 수술/보존 층화의 필요성

수술/보존 층화의 구조를 중첩 F-검정으로 확인한 결과, 두 층의 회귀선은 기울기는 동일하고 절편만 이동하는 구조였다(손상 수술군 절편 +12.4일, p=0.039). 즉 수술은 의료이용량 대비 인정일수의 비례 관계 자체를 바꾸는 것이 아니라 회복 기간을 일정량 상향 이동시키며, 이는 산정식을 층별로 완전히 분리하기보다 가중치 구조로 층화하는 설계가 필요하다는 의미이다.

그림 Ⅲ-15. 근골격계 — 수술/보존 층화의 회귀 구조(기울기 동일, 절편 이동)

그림 Ⅲ-16. 손상 — 수술/보존 층화의 회귀 구조

3) 근골격계, 손상 산정식

(1) 후보 산정식 탐색과 선정 기준

산정식은 행정적 단순성과 설명 가능성을 위하여 a×입원일수 + b×외래이용일수 + 사회적인 절편 형태의 정수 계수 조합으로 탐색하였다. 절편 포함형도 검토하였으나, 절편의 크기가 질환군·층별로 달라 고시 체계가 복잡해지고, 무절편 정수계수 조합만으로도 적합도가 동등 수준으로 확보되어 최종적으로 무절편 형태를 채택하였다. 후보 선정 지표는 평균커버율이며, 커버율 85% 이상을 확보하면서 실제 평균 인정 수준에 가장 근접한 조합을 선정하였다. 계수 탐색은 에피소드 총 인정일수와 스케일이 대응하는 연간 총입원일수 기준에서 수행하였다(기준변수의 단계별 사용은 Ⅱ장 2절 3목 참조).

그림 Ⅲ-17. 계수 조합(a, b) 전수 탐색 — 평균커버율 등고선과 선정 조합

(2) 보존치료·수술 대칭 산정식

선정된 산정식은 보존적/내과적 치료 2×입원일수+4×외래이용일수, 수술적 치료 4×입원일수+2×외래이용일수의 대칭 구조이다. 보존 치료는 외래 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표하고, 수술 치료는 입원 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표한다는 임상적 직관과 부합하며, 계수의 대칭성으로 인해 기준의 이해와 수용이 용이하다. 대칭쌍(1·3/3·1, 2·4/4·2, 3·5/5·3 등)을 전수 비교한 결과 2·4/4·2 조합이 커버율과 실제 인정 수준과의 정합에서 가장 우수하였다. 계수 탐색은 입원·외래 계수와 절편의 모든 정수 조합을 시범사업 자료에 적용하여 적합도를 계산하는 데이터 기반 최적화로 수행하였으며, 그 결과를 사람이 이해하고 심사에 적용할 수 있는 주 단위 정수 계수로 환산하였다. 세부 탐색 결과는 부록 A에 수록한다.

표 Ⅲ-7. 계수 선정 단계의 층별 적합도(연간 총입원일수 기준)

질환군·치료방법	산정식	평균커버율
근골격계(M) 보존	2×입원 + 4×외래	87.4%
근골격계(M) 수술	4×입원 + 2×외래	90.3%
손상(S) 보존	2×입원 + 4×외래	87.3%
손상(S) 수술	4×입원 + 2×외래	88.8%

선정된 계수는 그 자체로 임상적 해석이 가능하다. 수술적 치료의 입원 계수 4는 재원 1일당 4일의 근로활동불가를 인정한다는 뜻으로, 입원 기간에 더하여 그 약 3배에 해당하는 퇴원 후 회복기간이 필요함을 의미한다. 예컨대 무릎관절증(M17)의 건당 재원일수 12.1일에 계수를 적용하면 입원분만 약 48일로, 인공관절 치환술 후 약 3개월의 재활을 요한다는 임상 프로토콜과 자릿수가 일치한다. 반대로 보존적 치료의 외래 계수 4는 외래 방문 1회당 4일의 근로 제한을 인정한다는 뜻인데, 이는 주 1~2회 통원 치료가 이루어지는 동안의 치료 주기와 회복 과정을 반영한 값으로 해석된다. 보존 치료에서 입원 계수가 2로 낮은 것은 보존적 입원(견인, 주사, 안정 등)의 퇴원 후 부담이 수술보다 작다는 점과, 수술에서 외래 계수가 2로 낮은 것은 수술 후 외래가 경과 관찰 중심이라는 점과 각각 부합한다.

회귀분석에서 확인된 기저 회복기간(절편)은 무절편 산정식에서 별도 항으로 남지 않고 계수에 흡수된다. 즉 계수 4와 2는 순수한 의료이용 대비 배율이 아니라, 진단·초기 안정에 필요한 기저 기간까지 포함하여 의료이용량 단위당으로 환산한 값이다. 이 때문에 의료이용이 매우 적은 상병에서는 산출값이 기저 회복 수요를 하회할 수 있으며, 이 영역은 전문가 자문의 수정 제안과 최소 기준선 설정으로 보완한다(Ⅲ장 3절).

(3) 자문 결과에 따른 절편 포함형 재검토

1차 자문에서 절편(기저 회복기간)을 산정식에 명시하자는 의견이 제시됨에 따라, 절편 포함형 a×입원 + b×외래 + c(입원·외래 계수 0~6, 절편 −21~+21일의 7일 단위 조합, 산출값 하한 7일)를 전수 재적합하였다. 평가는 두 기준으로 하였다. 시범사업 커버율(운영 기저인 건당 재원일수 사용)과, 자문 판단값이 새 산출값의 ±25% 이내에 드는 비율(자문 정합)이다.

표 Ⅲ-8. 절편 포함형 재적합 — 시범사업 커버율과 자문 정합

계수안	층	커버율	자문 정합(±25%)	판단값/산출값 중앙값
현행 2×입원+4×외래	보존	82.5%	86.7%	1.00
현행 4×입원+2×외래	수술	83.4%	79.9%	1.00
3×입원+3×외래−7 (자문 예시)	보존	77.6%	73.4%	1.06
3×입원+3×외래−7 (자문 예시)	수술	70.2%	7.8%	1.49
절편형 최선 2×입원+3×외래+7	보존	85.6%	82.4%	0.86
절편형 최선 4×입원+6×외래−7	수술	89.3%	83.8%	0.92
무절편 대안 2×입원+5×외래	보존	86.5%	85.1%	0.90
무절편 대안 4×입원+4×외래	수술	89.0%	84.4%	0.88

결과는 두 가지로 요약된다. 첫째, 절편을 명시하는 것 자체는 자문 정합을 높이지 않았다. 커버율 85~92% 구간에서 자문 정합이 가장 높은 조합은 두 층 모두 무절편(보존 2·5, 수술 4·4)이었고 절편형 최선안은 이보다 정합이 낮았으며, 자문에서 예시된 3×입원+3×외래−7은 특히 수술군에서 자문 판단(중앙값 대비 49% 높음)과 크게 어긋났다. 이는 절편이 나타내는 기저 회복기간이 이미 현행 정수 계수에 흡수되어 있어 7일 단위 절편을 추가하면 이중 반영 또는 과소 산정이 되기 때문으로 해석된다. 둘째, 계수 조정의 여지는 수술군의 외래 가중에 있다. 수술군에서 4×입원+4×외래는 현행 4×입원+2×외래보다 커버율(83.4→89.0%)과 자문 정합(79.9→84.4%)을 동시에 개선하였다. 이는 수술 후 외래 통원(재활·추적 관찰) 기간의 근로 제한을 현행 계수가 과소 반영한다는 자문 의견과 부합한다. 다만 산출값이 자문 판단의 중앙값보다 높아지는 방향(판단/산출 0.88)이므로, 2차 자문에서 4×입원+4×외래(및 4×입원+3×외래)를 대안으로 제시하여 확정한다. 절편의 개념은 산정식의 항이 아니라 계수의 해석(본 절 (2))과 산출값 하한(최소 기준선)으로 반영한다.

(4) 층별 적합도와 세부상병(4자리) 검증

상병 단위 검증에서 산정식은 다빈도 상병 대부분에서 실제 평균 인정일수를 근접 재현하였다. 수술군은 에피소드 표본이 작고 중증 사례가 혼재하여 상병별 변동이 다소 크지만, 개인 커버율 기준으로는 두 층 모두 87~90% 수준을 유지한다. 세부상병(4단) 수준의 검증에서도 3단 산정식이 세부코드별 평균과 정합적이었다.

그림 Ⅲ-18. 근골격계·손상 — 상병별 실제 인정일수와 산정식 산출값의 비교

그림 Ⅲ-19. 근골격계 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증

그림 Ⅲ-20. 손상 — 세부상병(4단) 수준의 층화 검증

4) 암 산정식

(1) 의료이용량 기반 산정식의 한계

암(C)에는 의료이용량 기반 산정식이 성립하지 않았다. 암종(코드)별 평균 인정일수는 빅데이터 이용일수보다 항암치료 시행 비율과 강하게 상관되어(r=0.92) 코드 자체의 설명력이 교란되었고, 동일 코드 내에서도 항암 여부에 따라 이봉형 분포가 나타났다. 수술 여부의 층화도 유효하지 않아, 수술·비수술 간 회귀 구조의 차이가 작고 항암 신청건수의 계수가 지배적이었다. 즉 암의 인정일수는 의료이용량이 아니라 치료 경과가 결정한다.

그림 Ⅲ-21. 암 — 의료이용량 기반(근골격계형) 산정식의 부적합 특히 의료이용량이 큰 암종에서는 산출값이 실제 인정일수를 크게 상회하는 과대 추정이 발생하여, 산정식이 성립하지 않을 뿐 아니라 그대로 적용하면 방향성 있는 오차를 낳는다.

그림 Ⅲ-22. 암 — 수술/비수술 자유회귀 구조 비교(수술 층화의 비유효성)

(2) 항암 신청건수와 인정일수의 관계

치료 경과의 대리지표로 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청건수(N)를 사용하면 구조가 명확해진다. 항암이 없는 에피소드(N=0, 446건)의 인정일수 중앙값은 27.5일로 짧은 반면, N=1, 2, 3, 4 이상에서 중앙값이 각각 35일, 84일, 133일, 152.5일로 계단식으로 증가한다(N과 인정일수의 상관 r=0.80, 회귀 19.4+33.4×N).

표 Ⅲ-9. 항암·방사선 신청건수(N)별 인정일수 분포

구분	N=0	N=1	N=2	N=3	N=4 이상
에피소드 수	446	327	309	212	136
인정일수 중앙값	27.5일	35일	84일	133일	152.5일 내외

그림 Ⅲ-23. 암 — 항암·방사선 신청건수(N)와 인정일수: 전수 산점도와 회귀

그림 Ⅲ-24. 암 — 항암·방사선 치료 여부에 따른 인정일수 구조와 후보 산정식

(3) 기본일수·항암 1건당 가산일수 시나리오 비교

산정식은 기본일수 + 건당 가산일수 × N의 형태로 두고, 주(7일) 단위 계수 조합을 전수 비교하였다. 건당 가산을 14일로 낮추면 적정 커버에 도달하기 위해 기본일수가 56일까지 늘어나 항암이 없는 환자(중앙값 27.5일)에게 과다해지고, 28일로 높이면 치료 장기화 시 재정 부담이 빠르게 증가한다. 통계적으로 가장 적합한 계수 조합은 주 단위 정수와 정확히 일치하지 않으나, 심사 실무에서의 적용성과 설명 가능성을 우선하여 7일 단위 계수를 준용한 안을 자문에 제시하였다.

표 Ⅲ-10. 암 산정식 시나리오 비교

시나리오	평균커버율	판정
56일 + 14일×N	90.0%	기각 — 항암 없는 환자에게 과다
42일 + 21일×N	90.2%	선정(안)
28일 + 28일×N	88.3%	대안 — 델파이 병행 검토

(4) 선정 산정식과 수술 층화 옵션

이상을 종합하여 42일+21일×N을 선정안으로 도출하였다. 기본 42일(6주)은 진단·수술 등 초기 치료와 회복 기간을, 건당 21일(3주)은 항암·방사선 치료 지속 기간의 근로활동 제한을 반영하며, 세 시나리오 중 가장 높은 커버율(90.2%)을 보이면서 항암이 없는 환자에게 과다하지 않은 균형점이다. 다만 건당 가산이 28일 신청 단위와 일치하여 직관적이고 항암군의 실제 궤적(건당 약 4주)에 더 밀착하는 28일+28일×N 안을 대안으로 함께 두고, 진행 중인 델파이 조사에서 임상적 적정성에 대한 전문가 의견을 수렴하고 있다. 수술군의 기본일수를 상향(49일)하는 층화안도 검토하였으나 수술 여부에 따른 차이가 작아 채택하지 않았다. 참고로 1차 델파이 조사에서 회신한 혈액종양내과 4인의 의견은 28일+28일×N 안 2인, 42일+21일×N 안 1인, 항암 주기 기반의 수정안 1인으로 나뉘었다(Ⅲ장 3절 4목). 선정안과 대안 어느 쪽도 과반의 지지를 얻지 못하였으므로, 본 보고서는 42일+21일×N을 데이터 적합도에 근거한 잠정 선정안으로 두되 28일+28일×N을 동등한 지위의 대안으로 병렬 유지한다. 최종안은 2차 조사와 항암 주기 기반 대안의 추가 분석을 거쳐 결정한다. 다만 이 선정안은 2차 자문에서 변경되었다. 암 패널 6인 전원이 회신한 결과 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산)이 5인의 지지를 받아 최종 산정식으로 채택되었으며, 그 경위는 3절 6목에 기술하였다.

5) 소결 — 데이터 분석이 확인한 것

시범사업 심사데이터의 정량 검증이 확인한 사실은 네 가지로 요약된다. 첫째, 실제 인정일수는 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료인 전국 진료 빅데이터의 상병별 평균 의료이용일수와 체계적 비례관계를 보였다(근골격계 R²=0.69). 심사자는 개별 신청 건을 판단했을 뿐인데 그 누적 결과가 전 국민 청구자료의 표준적 의료이용량을 재현한다는 것은, 시범사업의 인정 관행이 자의적 판단이 아니라 상병의 임상적 실재를 반영하고 있다는 수렴타당도의 증거이다.

둘째, 유효한 차등 축은 치료방법과 치료 경과의 두 가지로 좁혀졌다. 수술/보존 구분은 전 질환군에서 체계적 차이를 보인 반면, 노동강도·세부상병(4단)·암종·암 수술 여부는 실증적 차등 근거가 확인되지 않았다. 특히 암은 의료이용량 기반 산정식이 성립하지 않고 항암·방사선 신청건수가 인정일수를 지배하여, 치료 경과 기반의 별도 산정이 필요함이 데이터로 확인되었다. 상병코드를 4단·5단으로 세분화해도 추가로 설명되는 인정일수 분산은 각 11%·5%에 그치고 분산의 58%는 코드 내 개인 간 차이여서, 같은 코드 안은 지급 관점에서 동질적이며 3단 코드가 운영 단위로 충분함이 확인되었다(본 절 1목 (5)).

셋째, 이 두 축만으로 구성한 산정식이 표준적 치료 삽화(연장 없는 신청, 전체의 63%)의 실제 인정일수를 평균 92.1% 보장하였고, 부족분의 72%는 연장 에피소드에 집중되어 있었다. 표준 지급기간이 1회 치료 삽화를 담당하고 장기화 수요는 연장 심사가 담당하는 이층 구조가 데이터의 분포 구조 자체와 정합함을 뜻한다.

넷째, 진단서 기재 일수의 71.5%가 서식 상한(28일)에 쏠려 있어 신청 단위 일수는 기준의 근거가 될 수 없으며, 외부 기준변수(전국 진료 빅데이터)에 기반한 산정 규칙이 지속 가능한 대안임이 확인되었다. 요컨대 데이터 분석은 상병별 참고기간을 나열하는 표가 아니라 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙이 성립함을 보였다. 이 산정식의 임상적 수용성은 다음 절의 전문가 자문으로 검증한다.

3. 전문가 자문

1) 자문단 구성

자문단은 대한의학회 산하 전문학회 추천을 거쳐 근골격계·손상 영역 8인, 악성신생물 영역 4인의 총 12인으로 구성하였다.

표 Ⅲ-11. 자문단 구성

영역	진료과목	세부분과	인원
근골격계·손상(M·S·T)	정형외과	수부, 척추, 고관절, 족부, 견주관절, 슬관절	6인
근골격계·손상(M·S·T)	신경외과	척추	1인
근골격계·손상(M·S·T)	재활의학과	뇌신경재활	1인
악성신생물(C)	내과	혈액종양내과	4인

상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였으며, 배정 적합도를 높음/보통으로 구분하여 관리한다. 근골격계·손상·중독 275개 상병 중 153개를 배정하였고, 류마티스·자가면역 계열, 흉부·복강내 장기 손상, 화상·중독 등 본 자문단의 전문영역 밖 122개 상병은 해당 분야(류마티스내과, 흉부외과, 응급의학과 등) 전문가를 별도 위촉하여 검토할 계획이다. 악성신생물은 통합 1개 항목으로 혈액종양내과 4인 전원이 검토한다.

**2) 자문 도구 (**SLCDSS 개발)

전문가 델파이 자문은 참여 전문가에게 판단의 대상과 판단의 근거를 어떤 형태로 제공하는가에 따라 응답의 질이 좌우된다. 델파이 기법은 1950년대 미국 랜드연구소에서 개발된 이래 익명성과 반복, 통제된 피드백이라는 세 요소를 통해 전문가 집단의 판단을 수렴시키는 방법으로 확립되었고, 보건의료 영역에서는 진료 적정성 기준의 개발과 같이 확정적 실증 근거가 부족하나 전문가 합의가 필요한 문제에 널리 적용되어 왔다. 본 연구의 델파이는 여기에 데이터 기반 접근을 결합하여, 백지 상태에서 기간을 묻는 것이 아니라 전수 청구자료와 시범사업 분석에서 산출된 제시값을 출발점으로 제공하고 그 적정성을 평가받는 방식으로 설계되었다. 이러한 설계가 성립하려면 상병별 제시값과 근거자료를 일관되게 생산하고 제시하는 도구가 전제되어야 하며, SLCDSS는 이 전제를 담당하는 자문 도구로서 구축되었다.

그림 Ⅲ-25. SLCDSS 활용 맥락 — 전문의학회 자문 의견수렴 과정

가) KDRG 기반 참고자료의 구축과 3단 집계

자문지의 참고자료로 제시되는 치료방법별·중증도별 평균 입원기간은 KCD 코드를 KDRG 질병군에 연계한 유형화 자료로부터 산출된다. 자릿수 상향 병합을 거쳐 유형화 단위를 도출한 뒤 전 단위에 대하여 전문 연구원의 검토를 수행하였고, 검토 과정에서 단위 간 병합이 일부 이루어져 최종 615개 단위로 조정되었다. 최종 단위의 세분도는 3자리에서 5자리까지 질환군에 따라 상이하게 나타났으며, 이는 3단 코드를 운영 단위로 삼을 때 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는지를 식별하는 근거가 된다.

자문지의 대상 단위는 KCD 3단 상병코드로, 검토완료된 유형화 단위의 정보를 3단 코드 수준으로 집계하는 절차가 필요하였는데, 하나의 3단 코드 아래에 복수의 유형화 단위가 존재하는 경우가 있기 때문이다. 집계는 다음 절차로 수행하였다. 해당 3단 코드를 상위 코드로 갖는 모든 유형화 단위의 치료행을 수집한 뒤, 보존적·내과적 치료행끼리와 수술적 치료행끼리 각각 하나의 그룹으로 묶는다. 각 그룹의 재원일수는 수집된 값들의 최솟값과 최댓값을 범위로 표시하되, 값의 차이가 0.05일 미만으로 사실상 수렴하는 경우에는 단일값으로 표시한다. 중증도별 재원일수도 같은 방식으로 등급별 범위를 산출한다. 5자리 전수 검토를 거쳐 3단으로 집계한 이 결정은, 임상·자원소모 관점에서는 하위 코드 간 차이가 있더라도 지급일수 관점에서는 4단·5단 세분화가 추가로 설명하는 분산이 각 11%·5%에 그치고 같은 4단 코드 안의 5단 차이는 사실상 없다는 시범사업 자료 분석(Ⅲ장 2절 1목 (5))으로 뒷받침된다. 의사가 보기에는 다른 상병이지만 지급 실적에서는 크게 다르지 않았다는 것이며, 이것이 운영 단위를 3단으로 두고 이질성이 확인된 상병군만 단계적으로 세분화하는 근거이다.

예로 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 두 개의 유형화 단위가 병합된 3단 코드로, 자문지에는 보존적·내과적 치료의 평균 입원기간이 2.7일에서 4.6일의 범위로, 중증도별로는 0등급이 3.5일에서 4.6일, 1등급이 6.3일에서 7.2일 등으로 제시되었다. 무릎관절증(M17)과 같이 단일 유형화 단위로 구성된 3단 코드에서는 보존 치료행이 단일값 5.0일로 제시되고, 수술 치료행은 반월상연골 수술부터 슬관절 전치환술까지의 수술 종류에 따른 차이가 6.3일에서 18.0일의 범위로 제시된다.

그림 Ⅲ-26. 상병 유형화 검토 도구 화면 예시(S62 손목 및 손부위의 골절)

나) 빅데이터 의료이용일수 통합 조회 자료

자문지의 참고자료로 제시되는 의료이용 통계는 전국 진료 빅데이터(2024년)로부터 구축하였다. 총 2,611개 상병코드를 수록하였으며, 구성은 3단 364개와 4단 2,247개이다. 질환군별로는 손상·중독 1,430개, 근골격계 631개, 신생물 550개이다. 각 코드에 대하여 외래 환자수와 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 1인당 연간 입원일, 건당 입원일수의 5개 값을 수록하였다.

수록 값의 예시는 다음과 같다. 강직척추염(M45)은 외래 환자수 56,806명에 1인당 외래이용일 5.43일, 입원 환자수 1,013명에 건당 입원일수 8.51일이다. 무릎관절증(M17)은 외래 환자수 3,275,216명에 1인당 외래이용일 5.54일, 입원 환자수 133,638명에 건당 입원일수 12.11일이다. 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 외래 환자수 429,706명, 입원 환자수 79,968명에 건당 입원일수 10.69일이다.

이 자료는 정적 자료로 배포하여 유형화 도구와 자문지 생성 과정이 동일한 원천을 공유하도록 하였으며, 자문지에 제시되는 참고자료의 수치는 전량 이 자료에서 직접 인출된다. 아울러 이 자료의 건당 입원일수와 1인당 외래이용일은 산정식의 입력변수이기도 하므로, 자문지에 제시되는 제시값과 그 근거로 함께 제시되는 참고자료가 동일한 원천에 기반하게 된다.

다) 자문지의 구성

자문지는 M·S·T 3단 코드 전수를 대상으로 제작하였다. 근골격계 79문항, 손상 100문항, 중독·외인 96문항의 전수판 문서 3종에 악성신생물 통합 문항 1종을 더하여 총 276개로 구성된다. 최종 확정된 자문지는 1상병 1페이지로 구성하였으며, 한 면의 구성은 다음 순서이다.

① 응답 안내 — 표준 지급기간의 정의와 응답 방법. 표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적인 경과를 가정한 기간이며 개별 사례의 편차는 별도의 심사 절차에서 고려된다는 점을 명시하였다.

② 대상 상병 — 3단 코드와 한글 상병명

③ 문항 — 보존적·내과적 치료와 수술적 치료 각각에 대한 제시 표준 지급기간의 적정성 평가. 적정 여부를 선택하고, 수정 시 제안 기간을 기입한다. 판단 기준은 사무작업으로 하였다.

④ 자유의견란 — 수정 사유와 지급기간 산정 시 고려가 필요한 임상적 사항

⑤ 참고자료 ① — KDRG 치료방법별·중증도별 평균 입원기간. 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 제시하며, 수술적 치료는 범위로 표시한다.

⑥ 참고자료 ② — 전국 진료 빅데이터. 외래 환자수, 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 건당 입원일수의 4개 지표를 제시한다.

그림 Ⅲ-27. 전문가 자문지 예시(S22 늑골, 흉골 및 흉추의 골절)

3) 1차 조사 시행 경과

산정식 기반 표준 지급기간에 대한 임상전문가 검토를 위하여 자문단 12인을 구성하고(Ⅲ장 3절), 2026년 8월 26일 전문가별 배정 상병만 수록한 맞춤 조사서와 산정 근거 설명문을 배포하여 1차 델파이 조사를 시행하였다(회신 기한 8월 30일). 배포 과정에서 접수된 사전 질의(판단 대상 기간의 정의, KCD 3단 단위의 적정성, 시범사업 지급기간의 분포 정보, 수술/보존 구분 기준, 세부전문분야 매칭)에 서면 회신하였고, 요청된 상병별 분포 자료는 비식별 기준(10건 이상)에 따라 별첨으로 제공하였다. 중간보고 시점까지 12인 중 10인(83.3%)의 회신을 받았으며, 집계 결과는 Ⅲ장 3절 4목에 제시한다.

4) 자문 결과

1차 델파이 조사는 2026년 8월 26일 배포하여 9월 1일 현재 12인 중 10인(근골격계·손상 6인, 악성신생물 4인)의 회신을 받았다(회수율 83.3%). 근골격계·손상 영역은 상병×치료구분 셀 단위로 응답을 집계하였고, 악성신생물은 제시된 두 산정안 중 선택과 수정 제안을 집계하였다.

가) 근골격계·손상·중독 영역의 응답 결과

6인에게 배정된 응답 셀 450개(전문가별 배정 상병 연인원 225개[상병당 2인 중복 배정 포함]×보존/수술 2구분) 중 371개(82.4%)에서 적정/수정 판단이 이루어졌고, 나머지는 판단 유보·대상 제외 의견(15개) 또는 코드 단위 판단 곤란 의견을 남긴 무응답(64개)이었다. 판단이 이루어진 371개 셀 중 적정 246개(66.3%), 수정 125개(33.7%)로, 산출 표준 지급기간의 3분의 2가 임상적으로 적정하다는 평가를 받았다. 치료방법별로는 보존적 치료의 적정 비율(71.7%)이 수술적 치료(60.6%)보다 높았다.

표 Ⅲ-12. 1차 델파이 응답 집계 — 근골격계·손상·중독(6인)

구분	응답 셀	적정	수정	유보·제외	무응답
보존적/내과적 치료	225	137 (71.7%)	54 (28.3%)	8	26
수술적 치료	225	109 (60.6%)	71 (39.4%)	7	38
계	450	246 (66.3%)	125 (33.7%)	15	64

적정·수정 비율은 판단이 이루어진 셀(371개) 기준.

그림 Ⅲ-28. 1차 델파이 응답 구성 — 질환군×치료방법(적정/수정)

수정 의견의 크기를 산출값 대비 상대차로 보면 재량 허용 폭의 절단점이 얻어진다. 판단 371개 셀의 66.3%는 상대차 0%(산출값 수용)이고, 분포는 0%를 중심으로 P5 −36%, P95 +47%의 꼬리를 가진다. 허용 폭을 넓혀 가며 포섭률을 보면 ±10%에서 73.0%, ±25%에서 82.5%, ±50%에서 93.0%로, ±25%를 지나면서 증가가 완만해진다. 즉 ±25%는 전문가 판단의 대부분을 "산출값에 수렴하는 판단"으로 포섭하는 자연스러운 절단점이다. 또한 이탈의 방향이 치료방법에 따라 비대칭이어서(보존 P5 −44%·P95 +21%, 수술 P5 −25%·P95 +54%) 재량 폭은 보존은 단축 쪽, 수술은 연장 쪽으로 방향성을 두는 것이 실제 임상 판단의 분포와 부합한다. 이는 표준 지급기간을 기준선으로 두되 심사 의사가 산출값 대비 일정 범위(예: ±25%) 안에서 조정할 수 있는 재량 규칙의 근거가 된다.

그림 Ⅲ-29. 전문가 판단값과 산출값의 상대차 분포와 재량 허용 폭별 포섭률

판단의 정합성을 "실질 동의"(제시값이 적정하다는 응답 + 산출값 ±25% 이내의 수정 제안)로 평가하면 보존적 치료 84.8%(162/191), 수술적 치료 80.0%(144/180), 전체 82.5%(306/371)였다. ±25%는 위의 상대차 분포에서 확인된 절단점이며, 보다 엄격한 ±10% 기준으로는 73.0%, 산정식 계수의 단위인 ±1주 기준으로는 83.3%이다. 즉 기준에 따라 73~85% 범위이며, 전문가 판단의 대부분이 산출값 자체 또는 그 인접 구간에 수렴한다는 결론은 기준 선택에 민감하지 않다.

수정 응답의 방향은 치료방법에 따라 대칭적으로 갈렸다. 보존적 치료에서는 수정 제안값이 산출값보다 짧은 경우가 63%(제안값/산출값 중앙값 0.88)로, 사무작업 기준에서는 약물·주사 등 보존적 치료 중에도 근로 복귀가 가능하다는 의견이 주를 이루었다. 반면 수술적 치료에서는 연장 제안이 63%(중앙값 1.15)로, 관절 재건·유합술 후 보조기 착용 6주, 인공관절 치환술 후 약 3개월 등 술식별 표준 회복 프로토콜에 근거한 상향 의견이 많았다. 수정 제안값을 시범사업 실제 인정일수와 비교하면 중앙값 기준 70% 수준으로, 전문가의 사무작업 기준 판단은 시범사업의 실제 인정 관행보다 전반적으로 짧았다.

그림 Ⅲ-30. 전문가 판단값 vs 산출값 — 질환군별(파랑=보존, 주황=수술; 적정 응답은 대각선 위, 음영=산출값 ±25% 구간)

상병당 2인 배정의 합의 수준을 보면, 2인 이상이 판단한 112개 셀 중 모두 적정 43개(38%), 의견이 갈린 셀 57개(51%), 모두 수정 12개(11%)였다. 2인 모두 수정을 제안한 셀은 아래다리 열린상처(S81) 보존·수술, 아래다리 골절(S82) 수술, 아래다리 근육·힘줄 손상(S86) 보존·수술, 발목·발 표재성 손상(S90) 보존·수술, 무릎뼈 장애(M22) 수술, 다리 골부착부병증(M76) 수술, 엉덩이·대퇴 표재성 손상(S70) 수술, 발목·발 외상성 절단(S98) 보존, 다발부위 손상 후유증(T94) 보존으로, 2차 조사에서 우선 조정 대상이 된다.

표 Ⅲ-13. 질환군별 응답 현황과 실질 동의

질환군	판단 셀	적정	수정(±25% 이내)	실질 동의	수정(±25% 초과)
근골격계(M)	146	97	16	113 (77.4%)	33
손상(S)	197	132	37	169 (85.8%)	28
중독 등(T)	28	17	7	24 (85.7%)	4
계	371	246	60	306 (82.5%)	65

자유 의견에서는 다음의 주제가 반복되었다. 첫째, KCD 3단 코드 내 임상적 이질성이다. 복수의 전문가가 동일 3단 코드에 회복기간이 크게 다른 세부상병과 술식이 혼재하여 단일 기간 제시가 어렵다는 의견을 제시하였고(예: M20 손·발가락 변형, M23 무릎 내부장애의 반월상연골 절제 대 인대 재건, M43·M48·M49 척추병증의 하위 코드), 일부는 이 사유로 판단을 유보하였다. 둘째, 사무작업 기준의 엄격 적용이다. 보존적 치료 중에는 좌식 업무 수행이 가능하므로 보존 기간을 1~3주 수준으로 단축하자는 제안이 있었다. 셋째, 수술 후 표준 회복 프로토콜에 따른 상향이다. 유합술·재건술·인공관절 치환술 등에서 6주~3개월의 회복기간이 제시되었다. 넷째, 신경손상·마비 사례의 상한 확대이다. 척수·신경총 손상, 뇌병변 후유증 등 재활이 필요한 경우 최대 180일 인정이 필요하다는 의견이 있었다. 다섯째, 대상 상병의 적정성이다. 골절을 동반하지 않은 골다공증(M81·M82)은 근로불가 상태로 보기 어려우므로 대상 상병에서 제외하자는 제안이 있었다.

나) 악성신생물 영역의 응답 결과

혈액종양내과 4인의 응답은 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산) 선택 2인, 제1안(기본 42일 + 항암치료 1회당 21일 가산) 선택 1인, 수정 제안 1인으로 나뉘었다. 두 제시안 가운데 어느 쪽도 과반을 얻지 못하였다.

표 Ⅲ-14. 1차 델파이 응답 — 악성신생물(4인)

구분	응답	주요 논거
제1안 42일 + 21일 × N	1인	제시된 두 안 가운데 제1안이 합리적이라는 판단(별도 부연 없음)
제2안 28일 + 28일 × N	2인	전신마취 수술 후 회복이 통상 약 4주 → 기본일수 28일이 임상 실제에 부합 항암치료가 2·3·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되어 회당 21일 가산은 부족 갑상선암·초기 방광암 등 수술로 종결되는 경증 암종이 있으므로, 수술 기본일수를 높이기보다 항암을 요하는 중증 암종에 보장을 집중
수정 제안	1인	항암 주기가 2~6주로 다양하여 기본일수+회당 가산 방식 자체에 한계 2주 간격 12주기 시 실제 치료 154일이나 제시안 산출은 294~378일로 과대, 150일 상한 적용 시에는 보장 공백 발생 → 실제 항암치료 기간 + 마지막 치료일로부터 21일 가산 방식 제안, 경구 항암제·항호르몬제는 제외

회신한 4인의 의견을 종합하면 다음의 논점이 확인된다. 제2안을 지지한 의견은 전신마취를 요하는 수술의 통상적 회복기간이 약 4주라는 점에서 기본일수 28일이 임상 실제에 부합하며, 항암치료가 2주·3주·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되므로 회당 21일 가산은 부족할 수 있다는 근거를 제시하였다. 아울러 갑상선암이나 초기 방광암과 같이 수술만으로 치료가 종결되는 경증 암종이 존재하므로, 수술에 대한 기본일수를 높게 설정하기보다 항암치료를 요하는 중증 암종에 보장을 집중하는 편이 제도 취지에 부합한다는 의견도 함께 제시되었다. 반면 제1안을 지지한 의견은 별도의 부연 없이 해당 안이 합리적이라는 판단을 밝혔다. 수정 제안은 항암 주기가 2주에서 6주까지 다양하다는 점에서 기본일수와 회당 가산으로 구성된 방식 자체의 한계를 지적하였다. 예컨대 2주 간격으로 12주기를 시행하면 실제 치료 기간은 154일인 반면 제시안으로 산출하면 294~378일에 이르러 과대 산정되고, 반대로 150일 상한을 적용하면 180일가량 실제 치료를 받는 환자가 보장을 받지 못하는 공백이 발생한다는 것이다. 이에 실제 항암치료 기간에 마지막 치료일로부터 21일을 가산하는 방식을 제안하면서, 부작용이 경미하여 근로 손실이 크지 않은 경구 항암제와 항호르몬제는 산정에서 제외할 것을 함께 제안하였다.

이상의 의견은 두 가지 시사점을 갖는다. 첫째, 기본일수의 적정 수준에 대하여 임상적 판단이 일치하지 않으므로 두 제시안을 병렬로 유지한 채 2차 조사에서 재확인할 필요가 있다. 둘째, 회당 가산 방식이 장주기·다주기 요법에서 실제 치료 기간과 괴리될 수 있다는 지적은 산정식 구조 자체에 관한 것으로, 항암 주기 정보를 반영한 대안을 시범사업 자료로 분석하여 검토할 사항이다. 경구 항암제·항호르몬제의 제외와 방사선치료의 처리 방식, 병기에 따른 구분 필요성은 2차 조사의 문항으로 구체화한다.

한편 네 응답은 모두 "치료 경과가 지급기간을 결정한다"는 동일한 원리 위에 있다. 제1·2안을 선택한 3인은 기본기간+회당 가산이라는 제시 구조를 수용한 것이고, 수정 제안 역시 실제 치료기간에 연동하자는 것으로 산정 원리는 같으며 파라미터화 방식만 다르다. 즉 1차 자문은 암을 의료이용량이 아닌 치료 경과 기반으로 산정한다는 본 연구의 접근이 임상적으로 합당함을 확인해 주었다.

수정 제안이 담은 우려에 대한 연구진의 검토는 다음과 같다. 첫째, 과대 산정 우려(2주 간격 12주기 시 294~378일)는 N을 항암 투여 회차로 해석할 때 성립하나, 본 산정식의 N은 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청 건수이다. 2주 간격 12주기(치료기간 약 154일)라면 N은 약 6이 되어 제1안 기준 168일, 제2안 기준 196일로 실제 치료기간에 회복 여유를 더한 수준이 되며, N이 신청 단위로 집계되므로 요법 주기의 차이는 상당 부분 자동으로 흡수된다. 이는 수정 제안의 "실제 치료기간 + 종료 후 가산" 방식과 구조적으로 근사하다. 다만 같은 오해가 임상 현장에서 재발할 수 있으므로 N의 정의를 산정기준 문서와 2차 조사서에 명시적으로 안내한다. 둘째, 경구 항암제·항호르몬제의 제외는 N의 조작적 정의(근로활동 제한을 수반하는 항암·방사선 치료가 포함된 신청)에 제외 규칙을 명시함으로써 수용 가능하다. 셋째, 상한 적용 시의 보장 공백은 산정식이 아니라 제도의 최대보장기간에 관한 사안으로, 표준 지급기간을 초과하는 수요를 연장 심사가 담당하는 이층 구조가 해소 경로가 된다.

다) 종합 및 2차 조사 계획

1차 자문의 결과는 검증된 것과 수렴할 것으로 구분된다. 검증된 것은 산정의 원리다. 근골격계·손상 영역에서는 판단이 이루어진 371개 셀의 66.3%가 산출값을 그대로 수용하였고, 산출값 ±10% 이내의 수정 제안까지 포함한 실질 동의는 82.5%(±10% 기준 73.0%)였으며, 산정 방식 자체의 전면 재설계를 요구한 응답은 없었다. 악성신생물 영역에서도 회신 4인 전원이 치료 경과가 지급기간을 결정한다는 산정 원리를 수용하였다. 즉 의료이용량 비례(근골격계·손상)와 치료 경과 기반(암)이라는 본 연구의 산정 구조는 데이터 분석(본 장 2절)에 이어 임상 자문에서도 지지되었다.

수렴할 것은 파라미터다. 근골격계·손상의 수정 의견은 보존 단축·수술 연장의 일관된 방향을 보여 산정식의 구조 변경 없이 층별 계수의 조정으로 흡수할 수 있는 성격이고, 악성신생물은 기본일수(28일 대 42일)와 가산 방식에 대한 판단이 나뉘어 있다. 2인 모두 수정하거나 의견이 갈린 69개 셀과 암 산정안이 2차 조사의 수렴 대상이다.

이에 2차 조사는 ① 불일치 69개 셀을 중심으로 1차 응답 분포와 사유를 환류하여 재판단을 구하고, ② 3단 코드 내 이질성이 지적된 상병은 상병 유형화 자료(Ⅲ장 3절 2목)를 근거로 세부 구분 필요성을 확인하며, ③ 미회신 2인(척추 신경외과, 견주관절)의 회신을 확보하고, ④ 류마티스내과 등 미배정 상병군의 전문가를 추가 위촉하는 방향으로 진행한다. 1차 의견은 최종안의 결정이 아니라 이 수렴 과정의 출발점이며, 최종 집계 결과와 이를 반영한 산정식·산출표 조정안은 최종보고서에서 제시한다.

1차 조사에서 확인된 방법론적 쟁점은 자문의 단위 문제이다. 본 연구는 산정과 심사의 운영 가능성을 고려하여 KCD 3단 코드를 자문 단위로 삼았으나(Ⅱ장 2절 5목), 복수의 임상전문가가 3단 코드 단위의 판단 자체가 임상적으로 곤란하다는 의견을 제시하였다. 수부·척추·슬관절 영역에서 특히 두드러졌는데, 이는 임상의가 회복기간을 사고하는 실제 단위가 상병명이 아니라 술식과 병변의 중증도이기 때문이다. 예컨대 무릎 내부장애(M23)에서 반월상연골 절제술과 십자인대 재건술은 동일 코드에 속하지만 복귀까지의 경과가 뚜렷이 구별되며, 이 경우 하나의 값을 제시하도록 하는 문항 구조는 응답자에게 판단 유보 또는 광범위한 범위 제시를 유도하게 된다. 실제로 무응답 64개 셀의 상당수가 이러한 사유에 기인하였다.

이 문제는 지급기준의 관리 가능성과 임상적 수용성 사이의 상충으로, 어느 한쪽을 일방적으로 선택하여 해소되지 않는다. 세분화할수록 임상적 타당성은 높아지나 단위 수가 급증하여 심사 실무와 기준 관리가 어려워지고, 3단으로 통합할수록 운영은 용이하나 이질적 경과가 혼입되어 현장의 이의 제기가 발생한다. 본 연구는 이에 대하여 운영 단위는 3단으로 유지하되 하위 코드의 임상적 이질성을 유형화 자료로 사전에 식별하여 자문의 근거자료로 공급하는 방식으로 접근하였으며(Ⅲ장 3절 2목), 2차 조사에서는 이질성이 지적된 상병에 한하여 해당 유형화 자료를 함께 제시하고 세분 기준의 필요 여부를 명시적으로 묻는 문항을 추가한다. 아울러 조사 안내문에 표준 지급기간이 개별 사례의 상한이 아니라 표준적 경과의 기준선이며 이를 초과하는 사례는 연장 심사가 담당한다는 제도 구조를 재차 설명하여, 단일값 제시에 대한 임상적 부담을 완화하고자 한다. 3단 단위의 유지 여부와 세분화 대상 상병의 범위는 2차 조사 결과에 따라 최종보고서에서 확정한다.

5) 2차 델파이 조사 설계

1차 자문은 응답 가능한 전문가가 담당 상병에 한정되어 상병×치료층 기준 커버리지가 29.5%에 머물렀고, 수정 의견이 집중된 상병의 계수가 확정되지 않은 상태였다. 2차 조사는 ① 1차 담당 상병 전체를 다시 묻는 재평정, ② 1차에서 응답이 확보되지 않은 영역에 대한 신규 위원 투입, ③ 3단 코드 단위로는 한 값을 줄 수 없다는 1차 자유의견을 반영한 4자리 코드 별도 질의의 세 축으로 설계하였다.

재평정은 델파이 기법의 핵심 절차로, 1차 응답자에게 자신의 응답을 포함한 1차 결과(평균)를 숫자 한 열로 제시하고 동일 문항을 다시 묻는 방식으로 구성하였다. 범위나 해설을 함께 제시하면 응답이 제시값으로 수렴되는 앵커링이 발생하므로 평균값만을 제시하였다. 1차에서 응답이 1인에 그친 상병도 그 값을 제시하여 재확인을 받았고, 응답이 없던 상병은 산출값을 제시하였다.

결측 영역은 두 경로로 채웠다. 임상 영역에서는 재활의학과 1인을 신규 위촉하여 1차 미실시 영역 53상병을 담당하게 하였고, 미배정 상병과 1차 판단불가 상병은 직업환경의학과 7인에게 상병당 2인 이상이 배정되도록 분산하였다. 직업환경의학과 조사지에는 산출값과 함께 시범사업 실적 및 진료 빅데이터를 동시에 제시하여 임상 전문과목이 아닌 상병에 대해서도 근거에 기반한 판단이 가능하도록 하였다.

표 Ⅲ-15. 2차 델파이 조사 설계

구분	대상	제시 방식	분량
임상 정형·재활 7인	1차 담당 상병 전체	1차 결과(평균) 1열 추가 — 범위·해설 없이 숫자만	상병 29~50 / 1인
임상 신규 1인(재활)	1차 미실시 영역	산출 표준 지급기간 제시	53상병
직업환경의학과 7인	미배정·판단불가 상병 전체	산출값 + 시범사업 실적·진료 빅데이터 동시 제시	40~49상병 / 1인
암 6인	악성신생물(C)·신생물(D) 통합 문항	두 가지 후보 산정식 중 택1 또는 수정 제안	2문항
4자리 별도조항	KCD 3단 이질성 16상병	3자리 문항 직후 4자리 묶음(33개) 별도 페이지	172칸

조사지는 21부를 발송하여 20부가 회신되었다(임상 8인 전원, 직업환경의학과 7인 중 6인, 암 6인 전원). 응답 단위는 상병×치료층(보존·수술)이며, 3자리 문항 1,146칸과 4자리 묶음 문항 188칸을 분석 대상으로 하였다.

6) 2차 델파이 결과

(1) 응답 유형

3자리 문항 1,146칸의 응답은 적정 동의 56.0%, 수정 제안 21.9%, 판단 보류·개별심사 요구 21.5%, 무응답 0.6%로 나타났다. 한 위원은 체크박스를 비우고 의견란에 서술형으로 응답하였는데, 원문을 칸별로 판독하여 해당 유형에 반영하였다(108칸). 이 복원을 포함하지 않으면 무응답이 8.9%로 과대 집계된다.

군별로는 차이가 뚜렷하다. 임상 정형·재활 8인은 적정 60%·수정(일수 제시) 26%로 판단이 수치로 수렴한 반면, 직업환경의학과 6인은 적정 50%·판단 보류 37%로 보류 비중이 높았다. 보류의 사유는 표준값이 틀렸다는 것이 아니라 중증도와 술식의 편차가 커서 3단 코드 단위로는 하나의 값을 제시할 수 없다는 취지였다.

그림 Ⅲ-31. 2차 델파이 응답 유형 — 전체 및 군별

(2) 수정 제안의 방향

수치를 제시한 수정 의견 237건을 산출값 대비 비율로 보면 보존층은 중위 0.70배, 수술층은 중위 0.97배였다. 단축 98건·유지 98건·연장 41건으로, 보존층에서는 단축이 72건 중 다수를 차지한 반면 수술층에서는 ±25% 이내 유지가 56건으로 가장 많았다. 즉 2차 자문은 수술층 계수를 지지하되 보존층이 다소 과대 산정되어 있다는 신호를 일관되게 보냈다.

(3) 합의 판정

1차와 2차의 유효 판단을 상병×치료층 단위로 통합하고, 유효 판단 2인 이상이면서 판단값의 산포가 ±25% 이내인 경우를 합의로 판정하였다. M·S·T 275상병 × 2개 치료층 550칸 기준으로 합의 243칸(44%), 미합의 64칸(12%), 유효 1인 이하 173칸(31%), 자문 없음 70칸(13%)이다. 1차 자문 종료 시점의 합의 27%·자문 없음 46%와 비교하면, 2차 조사로 자문 없음이 13%로 줄고 합의가 44%로 늘었다.

그림 Ⅲ-32. 합의 판정 현황 — 1차 자문 종료 시점과 2차 회신 반영 후

남은 공백은 특정 영역에 몰려 있다. 미달 227칸 중 140칸이 T장(손상의 후유증·합병증)이며, 이는 3단 코드가 손상 부위가 아니라 결과 상태를 기술하는 장이어서 단일 표준값을 산출하기 어렵다는 구조적 특성을 반영한다.

(4) 악성신생물·신생물 산정식 선택

암 패널 6인 전원이 회신하였다. 악성신생물(C)은 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산)을 5인이 선택하여 1차의 잠정 선정안이었던 제1안(42일 + 21일×N)에서 변경되었다. 신생물(D)은 같은 산식을 그대로 적용하는 데 4인이 동의하였고, 1인은 가산을 14일로 낮춘 안을, 1인은 일률 적용에 신중한 검토가 필요하다는 수정 의견을 제시하였다.

표 Ⅲ-16. 악성신생물·신생물 산정식 선택 결과(암 패널 6인)

구분	제1안	제2안	수정 제안
악성신생물(C)	42일 + 21일×N — 1인	28일 + 28일×N — 5인 (채택)	—
신생물(D)	28일 + 14일×N — 1인 (채택)	28일 + 28일×N — 4인	1인(일률 적용에 신중)

연구진은 C는 자문 결과대로 제2안을 채택하고, D는 기본일수는 동일하게 두되 가산을 14일로 낮춘 안을 채택하였다. 신생물은 시범사업 412 에피소드 중 항암치료가 시행된 비율이 11%(평균 0.17회)로 낮아 악성신생물과 동일한 가산을 적용할 근거가 충분하지 않다고 판단하였기 때문이다. 대상 상병은 시범사업 실적이 있는 D 40상병 전체로 하였다. 항암치료를 시행하지 않는 양성신생물은 가산 없이 기본일수만 적용되므로 산식 자체가 차등 기능을 수행한다.

7) 판단 보류의 구조와 해석

판단 보류 281칸의 자유기재를 분석하면 보류는 응답 거부가 아니라 기준 설계에 대한 요구로 읽힌다. 사유를 유형화하면 다음 여덟 가지다.

표 Ⅲ-17. 판단 보류 사유의 유형화

유형	취지	기준 설계에서의 함의
① 3단 코드의 이질성	한 코드에 임상상이 다른 질환이 혼재	4자리 별도조항(8목)
② 술식별 편차	관절경과 인공관절치환의 회복기간이 다름	ADRG 수술군 단위 차등
③ 중증도·직무 의존	중증도와 노동강도에 따라 기간이 달라짐	연장 재신청으로 흡수
④ 자료 부족(희귀)	환자 수가 적어 표준값 산출이 곤란	산출식 값 적용
⑤ 대상성 자체 의문	상병수당 대상으로 보기 어렵다는 의견	대상 상병 재검토
⑥ 해당 치료층 미해당	해당 치료층이 임상적으로 성립하지 않음	치료층 구조의 한계
⑦ 전문분야 외	세부전문영역이 아니어서 판단 보류	추가 자문 또는 산출값 적용
⑧ 코드 부적절·준용	해당 코드로 기간을 산정하는 것은 부적절	준용 규칙 정비

이 가운데 ⑥은 2차 조사에서 새로 확인된 범주다. 혈관손상·절단·으깸손상 등 19칸에서 "보존적 치료가 성립하지 않는다"는 응답이, 어깨·팔꿈치·손목의 표재성 손상(S40·S50·S60)에서는 "수술이 필요하지 않아 해당 층을 둘 이유가 없다"는 응답이 제시되었다. 모든 상병에 보존·수술 두 층을 일률적으로 두는 현행 구조가 일부 상병에서는 성립하지 않는다는 지적으로, 치료층 적용 범위를 상병별로 선별할 필요를 시사한다.

또한 보류 응답의 36%는 "개별심사가 필요하나 굳이 정한다면 몇 주"와 같이 조건부 수치를 함께 제시하였다. 이는 전문가가 값을 줄 수 없다고 본 것이 아니라 단일값으로 고정되는 것을 경계한 것으로, 본 연구는 이 수치를 유효한 판단값으로 취급하였다.

8) 4자리(4단) 별도조항

3단 코드 안에서 하위 4자리 간 인정일수의 차이가 큰 상병에 대해서는 3자리 표준값을 그대로 두되 4자리 구분 기준을 별도 조항으로 두는 방식을 채택하였다. 구분 축은 부위 또는 손상 정도와 같이 진단서에서 판별 가능한 단순한 기준으로 설정하고, 시범사업 4자리 실적으로 검증하였다. 2차 조사에서 16상병 33묶음을 각각 한 페이지로 구성하여 질의하였으며, 이 중 아래팔 골절(S52)·윤활막염(M65)·손목과 손의 으깸손상(S67) 3상병은 하위 4자리 간 차이가 확인되지 않아 3자리 유지에 동의하는지만 확인하였다.

표 Ⅲ-18. 4자리 별도조항의 구분 축(발췌)

상병	구분 축	묶음
S22 늑골·흉골·흉추의 골절	부위	늑골 / 흉골·흉추·동요가슴 / 기타
S32 요추 및 골반의 골절	부위	요추 / 천골·골반 기타 / 미추
S82 발목을 포함한 아래다리의 골절	체중부하 회복기간	경골 몸통·하단 / 무릎뼈·비골·복사 / 상세불명
S83 무릎의 탈구·염좌	손상 정도	십자인대·반달연골·측부인대 / 그 외
S43 어깨의 탈구·염좌	손상 정도	탈구 / 염좌·긴장
M75 어깨병변	수술 대상 여부	회전근개·와순 병변 / 그 외
S62 손목·손의 골절	유합기간	주상골 / 그 외
M21 기타 후천성 변형	부위	상지 / 하지 / 사지길이부동 / 기타

별도조항은 질의·회신이 이루어진 33묶음 전체를 고시에 반영한다.

9) 표준 지급기간 확정 규칙

자문 결과를 표준 지급기간으로 확정하기 위해 다음의 규칙을 적용하였다. 규칙은 칸 단위로 기계적으로 적용되며, 모든 상병에 값이 산출되어 고시에 공백이 남지 않는다.

표 Ⅲ-19. 표준 지급기간 확정 규칙

구분	칸 수	확정 방법
합의(유효 2인 이상·산포 ±25% 이내)	243	유효 판단값의 평균
미합의(산포 ±25% 초과)	64	유효 판단값의 중앙값
유효 1인 이하	173	1인 판단값 우선, 없으면 산출식 값
자문 없음	70	산출식 값
판단 보류 중 조건부 수치 제시	(보류의 36%)	유효 판단값으로 취급

미합의 칸에 중앙값을 적용한 것은 산포가 큰 칸에서 극단값의 영향을 줄이기 위한 것이며, 3차 질의는 연구 일정상 수행하지 않았다. 한편 표준값을 설정하지 않는 예외는 pre-MDC 계열에 한정하였다(Ⅲ-4-7).

10) 직업환경의학과 직무강도 자문

직무강도를 지급기간에 반영할 수 있는지를 확인하기 위하여 직업환경의학과 전문의를 대상으로 별도 자문을 시행하였다(2026년 10월 12일·14일). 체중부하(weight-bearing) 작업 비중을 직무강도의 대리지표로 설정하고, 산출 예측 인정일수(10·20·30일)와의 조합별로 직무 복귀에 필요한 회복기간을 질의하였다. 아울러 가이드라인에 직무를 반영하는 네 가지 운영안의 적절성을 개발가능성·현장실행성·신속성·현실성의 네 요소로 평가하도록 하였다.

표 Ⅲ-20. 체중부하 작업 비중별 직무 복귀 소요 기간(일)

위원	좌식 중심(10/20/30일)	입식·보행 중심(10/20/30일)	배수
A	7 / 14 / 21	14 / 21 / 35	2.0 / 1.5 / 1.7
B	10 / 20 / 30	15 / 30 / 45	1.5 / 1.5 / 1.5
C	10 / 20 / 30	12 / 24 / 36	1.2 / 1.2 / 1.2
D	10 / 10 / 10	미기재	구분 유보

좌식 중심 직무의 회복기간은 산출 예측값과 사실상 동일하게 응답되었다(B·C는 10/20/30일을 그대로 제시). 입식·보행 중심 직무는 1.2~2.0배, 중위 1.5배로 응답되어 전문가들이 직무 부담을 고정일수가 아닌 비율(정률) 축으로 인식하고 있음이 확인되었다. 다만 1인은 체중부하 구분 없이 동일한 일수를 제시하여 구분 자체에 유보 의견을 보였다.

표 Ⅲ-21. 직무 반영 운영안에 대한 평가(0~10점, 4인 평균)

운영안	개발가능성	현장실행성	신속성	현실성	평균
1안 — 진단서를 사무직 기준으로 작성	9.25	9.00	9.00	9.50	9.19
2안 — 전문가 의견서 작성 및 인정	8.50	8.00	7.75	7.75	8.00
3안 — 체중부하(WB) 지표 활용	8.00	7.00	7.50	6.75	7.31
4안 — 직종·직무별 참고기간 개별 마련	6.50	5.75	5.50	5.75	5.88

평가는 진단서를 사무직 기준으로 작성하는 1안이 9.19점으로 가장 높고, 직종·직무별로 참고기간을 따로 마련하는 4안이 5.88점으로 가장 낮았다. 즉 전문가들은 직무 차이의 존재는 인정하면서도, 그것을 기준표로 세분하는 방식에는 부정적이었다.

현행 질병별 가이드라인은 이미 노동강도를 낮음·중간·높음의 3단으로 구분하여 운영하고 있다. 729개 시나리오 중 199개(27.3%)에 해당 열이 기재되어 있으며 손상 127건·근골격계 43건·순환계통 22건으로 본 연구의 대상 질환군에 집중되어 있다. 기준일수가 0이 아닌 165개 시나리오의 배수를 보면 낮음은 기준값과 동일한 경우가 51.5%로 사실상 기준값이고, 중간은 중위 1.50배, 높음은 중위 2.00배다. 즉 현행 체계는 낮음을 기준으로 높음에서 1.67배까지 기간을 늘리는 구조로 운영되어 왔다.

표 Ⅲ-22. 현행 가이드라인의 노동강도 적용 실태와 본 연구의 조정안

구분	현행 가이드라인(중위)	본 연구 조정안	근거
낮음(좌식 중심)	기준값 × 1.00	기준값 × 1.00	자문 결과 좌식 직무는 산출값과 동일
중간	기준값 × 1.50	기준값 × 1.25	낮음과 높음의 중간값
높음(입식·보행 중심)	기준값 × 2.00	기준값 × 1.50	자문 결과 입식·보행 직무 중위 1.5배
낮음 대비 최대 배수	1.67배	1.50배	—

본 연구는 현행의 3단 구분 자체는 유지하되 배수를 자문 결과에 맞추어 하향 조정할 것을 제안한다. 현행의 최대 2.00배(낮음 대비 1.67배)는 개발 경위상 근거가 명확하지 않은 반면, 본 자문에서는 입식·보행 직무의 소요기간이 좌식 대비 중위 1.5배로 확인되었다. 구분 기준은 자문에서 사용한 정의, 즉 근무 시간 중 서 있기·걷기·계단 오르내리기·중량물 이동 등 하중이 하지에 실리는 활동이 차지하는 비중 50%를 경계로 삼는다. 추진단이 요구한 "객관적인 직무강도 분류 기준"에 해당하는 조작적 정의를 자문 과정에서 확보한 셈이다.

다만 세 가지 한계를 함께 기술한다. 첫째, 자문 응답 4인 중 1인은 체중부하 구분 없이 동일한 일수를 제시하여 구분 자체에 유보 의견을 보였다. 둘째, 시범사업 자료에서 노동강도와 직종코드의 설명력은 각각 η²=0.009, η²=0.004로 매우 낮고, 실제 심사에서 직업적 고려를 사유로 조정된 건은 14,669건 중 46건(0.7%)에 그친다. 셋째, 직무강도의 판단은 의사가 하더라도 환자의 진술에 의존하므로 직종분류와 신체요구 수준을 연계한 표준 분류체계가 갖추어져야 심사 단계에서 다툼이 줄어든다. 이에 직종분류 기반의 직무강도 계수 산출을 후속 연구과제로 제안한다.

4. 확정 산정식(안)과 가이드라인 확대

1) 확정 산정식(안)과 검증

본 절의 확정 산정식(안)은 데이터 검증(본 장 2절)과 1차 자문(본 장 3절)의 결론을 종합한 것이다. 두 검증 축이 공통으로 지지한 산정 구조 — 의료이용량 비례와 치료방법 층화, 암의 치료 경과 기반 — 는 유지하고, 자문에서 수정 의견이 집중된 층별 계수는 2차 조사를 거쳐 정련한다. 이하의 산정식(안)과 검증 결과는 그 골격에 해당한다.

(1) 질환군별 확정 산정식

이상의 분석으로 도출된 질환군별 표준 지급기간 산정식(안)은 다음과 같다.

표 Ⅲ-23. 질환군별 표준 지급기간 산정식(안)

질환군	치료방법	산정식(안)
근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T)	보존적/내과적 치료	2×평균 입원일수 + 4×평균 외래이용일수
근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T)	수술적 치료	4×평균 입원일수 + 2×평균 외래이용일수
악성신생물(C) 공통	—	28일 + 28일×항암·방사선 신청건수(N)
신생물(D)	—	28일 + 14일×항암·방사선 신청건수(N)

입원일수는 진료 빅데이터 상병별 1회당(청구건당) 재원일수, 외래는 1인당 이용일수(연 단위 갱신). 사무작업 기준이며 직무강도 가산은 별도 절차로 설계.

확정 산정식의 운영 적용에서 입원일수는 1회당 재원일수를 사용한다. 이에 따라 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선의 성격을 가지며, 치료 장기화·재발로 표준을 초과하는 수요는 연장 심사가 담당하는 이층 구조가 된다. 이 구조는 스웨덴 FMB의 이원적 운영(표준 병가기간 + 초과 사례 심층 검토)과 미국 ACOEM의 재평가 시점 개념(기준일 도달 = 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구)과 정합적이다(본 장 1절 1목의 국제 가이드라인 고찰 참조).

이 기준으로 산출한 표준 지급기간을 시범사업 에피소드에 적용하여 재검증한 결과, 표준이 담당하는 영역인 연장 없는 신청(전체의 63%)에서 평균커버율 92.1%로 충분한 보장을 보였고, 연장 포함 전체 기준으로도 커버율 중앙값이 100%였다. 표준 대비 부족분의 72%는 연장 신청 에피소드에 집중되어, 부족분이 정확히 연장 심사의 관할 영역에서 발생함을 확인하였다.

표 Ⅲ-24. 표준 지급기간(안)의 적합도 — 기준선·연장 이층 구조 관점

적용 범위	에피소드 수	평균커버율	해석
연장 없는 신청(표준 삽화)	3,820 (63%)	92.1%	표준이 담당 — 충분 보장
전체(연장 포함)	6,043	84.4%	부족분은 연장 심사로 보완
참고: 부족분의 연장 사례 집중도	—	—	표준 대비 총 부족일수의 72%가 연장 에피소드

(2) 상병별 예측–실제 비교

상병 단위의 예측–실제 비교에서 산정식 산출값은 다빈도 상병의 실제 평균 인정일수를 전반적으로 근접 재현하였으며, 잔차가 큰 상병은 표본이 작거나 특수 경과(합병증·재수술 등)가 혼재된 경우였다. 해당 상병들은 델파이 조사에서 전문가 수정 의견을 우선 검토하는 대상으로 관리한다.

그림 Ⅲ-33. 확정 산정식(안)의 상병별 검증 — 예측과 실제의 비교

(3) 연령대별·질환군별 커버리지

산정식이 특정 연령층이나 질환군에 불리하게 작동하지 않는지 확인하기 위하여 연령대·질환군별 커버리지를 산출하였다. 표준이 담당하는 연장 없는 신청 기준 평균커버율은 전 연령대에서 90.9~92.7%로 균등하였고, 연장 포함 전체 기준으로도 82.3~85.5%로 연령대 간 편차가 작아 특정 연령대의 체계적 과소 보장은 관찰되지 않았다. 질환군별로도 암 89~92%, 근골격계 81~88%, 손상 79~84%(전체 기준) 수준으로 안정적이었다.

표 Ⅲ-25. 연령대별 표준 지급기간 커버리지

연령대	에피소드 수	평균커버율(연장 없음)	평균커버율(전체)
29세 이하	313	90.9%	82.3%
30~39세	652	91.6%	83.8%
40~49세	1,347	92.6%	85.5%
50~59세	2,458	92.7%	84.7%
60세 이상	1,273	91.2%	83.6%

그림 Ⅲ-34. 표준 지급기간(안)의 연령대·질환군별 커버리지 안정성

2) 검토 경위와 대안 기준

(1) 1차 분석 이후 산정식 개정 시 커버율 변화 시나리오

산정식은 세 차례의 내부 검토를 거쳐 개정되었다. 1차안은 커버율 단독 기준으로 계수를 선정하여 총지급일수가 실적을 크게 상회하는 문제가 있었고, 2차안은 상병별 평균 재현을 기준으로 재설계하면서 절편 포함형(a×입원+b×외래+c)을 검토하였다. 최종안은 절편의 질환군별 이질성과 고시 체계의 복잡성을 고려하여 무절편 대칭 정수계수 구조로 확정하였으며, 암은 의료이용량 기반에서 치료 경과 기반으로 산정 원리 자체를 전환하였다. 각 개정은 연구진 검토 회의의 서면 피드백을 반영한 것이다.

개정 단계에 따른 커버율 변화를 요약하면 다음과 같다. 커버율 단독 기준이었던 1차안은 커버율 자체는 높았으나 총지급일수가 실적을 크게 상회하였고, 평균 재현 기준으로 재설계한 최종안(보존 2×입원+4×외래, 수술 4×입원+2×외래)은 운영 기저(건당 재원일수) 기준 보존 82.5%, 수술 83.4%로 실적 근접성과 보장 수준의 균형점에 있다. 1차 자문 결과를 반영하여 산정식을 개정하는 경우의 커버율은 다음 범위에서 움직인다. 자문에서 예시된 절편 포함형 3×입원+3×외래−7은 보존 77.6%, 수술 70.2%로 오히려 하락하는 반면, 절편형 최선 조합은 보존 85.6%·수술 89.3%, 무절편 계수 조정안은 보존 2×입원+5×외래 86.5%·수술 4×입원+4×외래 89.0%로 상승한다. 즉 개정으로 얻을 수 있는 커버율 개선 폭은 보존 +4.0%p, 수술 +5.6%p 수준이며 그 여지는 절편의 유무가 아니라 외래 계수의 상향에 있다. 이 가운데 커버율과 자문 정합을 동시에 개선하는 수술군 4×입원+4×외래가 2차 자문의 우선 검토 시나리오이다(조합별 세부 비교는 Ⅲ장 2절 3목 (3) 참조).

그림 Ⅲ-35. 개정 과정에서 검토된 절편 포함형 산정식의 검증(대안 비교)

(2) 평균 재현 기준과 충분 보장 기준의 비교

적합도 기준으로는 평균 재현(실제 인정 관행의 평균적 재현)과 충분 보장(대다수 개인의 필요 기간 충족)의 두 철학이 경합한다. 본 연구는 평균커버율을 1차 기준으로 채택하되 실제 인정 수준과의 근접성을 함께 관리하였는데, 이는 시범사업 실적과의 연속성 속에서 기준의 예측 가능성을 확보하기 위함이다. 충분 보장 관점이 요구되는 경우 동일 구조에서 분위회귀(예: 75분위) 기반으로 계수를 상향하는 대안이 가능하며, 이 경우 재정 소요 증가폭을 함께 제시하여 정책적 선택이 가능하도록 하였다. 아울러 기준값 산출에 1회당 재원일수를 채택함으로써, 충분 보장의 요구는 표준값의 상향이 아니라 연장 심사 절차의 보장으로 충족하는 구조를 취하였다. 표준값을 평균 재현 수준으로 유지하면서 장기화 사례를 절차적으로 보장하는 이 방식은 기준의 예측 가능성과 개인 보장의 유연성을 동시에 확보한다.

3) 데이터 기반 가이드라인 고도화 방안

(1) 참고기간 표에서 산정 규칙으로의 전환

산정식 방식은 가이드라인의 제시 형태를 상병별 참고기간 표에서 산정 규칙으로 전환한다. 지침(고시)에는 본문에 질환군·치료방법별 산정식과 적용 원칙만 두고, 수술적 치료에 해당하는 행위코드 목록과 상병별 산출 결과표는 별표로 두는 구조를 제안한다. 이 구조에서 기준의 갱신은 전국 진료 빅데이터의 연 단위 갱신으로 자동화되며, 개별 상병의 참고기간을 수기로 개정할 필요가 없어진다.

(2) 주요 상병 적용 예시

주요 상병에 산정식을 적용한 예시는 다음과 같다.

표 Ⅲ-26. 산정식 적용 예시

상병	치료방법	산출 과정	산출 표준 지급기간
무릎관절증(M17)	보존	2×12.1일 + 4×5.5일	46일
아래다리 골절(S82)	수술	4×10.5일 + 2×5.4일	53일
유방암(C50), 항암 2건	—	42일 + 21일×2	84일

입원일수는 진료 빅데이터 2024년 통계의 1회당(청구건당) 재원일수, 외래는 1인당 이용일수. 고시 별표 산출 시 최신 통계로 일괄 계산함.

(3) 지급 참고기간 목록표(가칭) 생성 방식

상병별 산출 결과표(지급 참고기간 목록표)는 산정식과 전국 진료 빅데이터로부터 자동 생성된다. 본 연구에서는 근골격계·손상·중독 등 3단 상병 275개에 대한 보존/수술별 산출표를 시범 생성하여 델파이 조사서의 기초 자료로 활용하였으며, 동일한 방식으로 여타 질환군까지 확장한 목록표를 최종보고서에서 제시한다.

(4) 고시 별표(안)의 산출 결과

확정 규칙(3절 9목)과 적용 규칙(본 절 6목)을 적용하여 현행 질병별 가이드라인과 동일한 열 구성의 별표(안)를 산출하였다. 열은 질병명·질병기호·임상적 요인·세부 요인·기준일·기준·낮음·중간·높음으로 구성되며, 총 628행이다.

표 Ⅲ-27. 고시 별표(안)의 구성

구분	행 수	내용
M·S·T 3단 상병	550	275상병 × 보존적·내과적 치료 / 수술·시술 2행
4자리 별도조항	66	13상병 33묶음 × 2개 치료층 (세부 요인 열에 묶음명 기재)
악성신생물·신생물	2	C는 28일 + 항암 1회당 28일, D는 28일 + 항암 1회당 14일 — 산식으로 표기
pre-MDC	10	표준값 미설정 · 개별심사 (행정상 최대 보장기간이 있으면 그 최대치)
합계	628	—

M·S·T 550칸의 확정 근거는 합의 243칸, 미합의(중앙값 채택) 64칸, 유효 1인 이하 173칸, 자문 없음(산출식) 64칸이며, 자문과 기준통계가 모두 없는 6칸은 동일 상병의 다른 치료층 값 또는 해당 장·치료층의 중앙값을 준용하였다. 다만 유효 판단이 1인인 칸에서는 그 1인의 판단값이 산출식 값과 크게 벌어지는 사례가 확인된다. 예컨대 류마티스 계열 상병의 보존적 치료 칸은 1인이 일괄하여 7일을 제시하여 산출식 값(26~46일)과 차이가 크다. 미회신 자문위원 1인의 응답이 반영되면 해당 구간의 상당수가 유효 2인 이상으로 전환되므로, 별표의 최종 확정은 그 시점에 다시 산출한다.

기준일은 전 상병에 대하여 신청(접수)일로 통일하였고, 노동강도 세 개 열은 기준값에 각각 1.00배·1.25배·1.50배를 적용하여 산출하였다(3절 10목). 본 연구가 산출한 표준 지급기간은 낮음(좌식 중심 직무) 열에 해당한다.

4) 다빈도·미포괄 상병 분석

(1) 시범사업 신청·승인 상위 상병

시범사업 신청·승인 실적을 상병 단위로 집계하면 우선 개발 대상이 명확해진다. 에피소드 기준 상위 상병은 아래다리 골절(S82), 유방암(C50), 추간판장애(M51), 발의 골절(S92), 아래팔 골절(S52), 어깨병변(M75) 순으로(Ⅲ장 2절 1목의 표 참조), 근골격계·손상·암 3개 질환군이 상위권을 사실상 점유한다.

(2) 가이드라인 미수록 상병과 준용 가능성

가이드라인 미수록 상병 중 다빈도 상병은 신규 기준 개발의 1순위 대상이다. 산정식 방식에서는 미수록 상병도 전국 진료 빅데이터만 있으면 동일 규칙으로 표준 지급기간을 산출할 수 있으므로, 미수록 상병의 처리는 개별 개발보다 산정식의 적용 범위 확대로 접근한다. 수록 상병과의 정합성 검증 결과는 매핑 완료 후 제시한다.

(3) 질환군별 비중과 1차 적용 범위

질환군별 비중을 보면 손상(S)과 근골격계(M)가 에피소드의 61.2%, 암(C)이 19.1%로, 세 질환군(이하 S·M·C)이 전체의 약 80%를 차지한다. 이에 지급기준 개발의 1차 적용 범위를 S·M·C 질환군으로 하고, 시범사업 심사자료·건강보험 청구 기반 전국 진료 빅데이터·KDRG 재원일수 통계를 연계한 산정 체계를 이 범위에서 우선 확립한 후 확대하는 전략을 취한다.

확대 단계에서는 나머지 질환군(순환기계, 정신 및 행동장애, 소화기계 등)에 대하여 의료이용량 기반 산정식의 성립 여부를 동일한 방법으로 검증하고, 성립하는 질환군은 산정식을 확장 적용하며, 암과 같이 별도 결정요인이 확인되는 질환군은 해당 분야 전문학회 자문을 거쳐 별도 기준을 개발한다. 정신질환 등 특수 고려가 필요한 영역은 운영체계 검토(Ⅲ장 5절)와 연계하여 처리 방안을 정한다.

착수 단계에서는 가이드라인 전체 등재 상병을 검토하되 근거 합치도가 높은 상병부터 단계적으로 확정하는 개발 전략을 제시한 바 있으며, 산정식 방식의 도입으로 이 전략은 질환군 단위의 산정식 성립 검증 순서로 구체화되었다.

그림 Ⅲ-36. 단계적 가이드라인 개발 전략(착수보고회)

5) M, S, T, C 외 신규 기준 개발 제언

(1) 산정식의 미수록 상병 적용

산정식 방식의 핵심 이점은 미수록 상병에 대한 확장성이다. 전국 진료 빅데이터는 전체 KCD 상병에 대해 공표되므로, 신규 상병이 신청되더라도 별도의 개발 절차 없이 동일 규칙으로 표준 지급기간이 산출된다. 다만 의료이용량 기반 규칙이 성립하지 않는 질환군(암과 같이 치료 경과가 지배하는 영역, 정신질환 등)은 암 산정식과 같은 질환군별 특수 규칙을 병행 개발한다.

(2) KCD–DRG–재원일수 연계

산정 체계의 정밀화를 위하여 KCD–DRG–재원일수 연계 구조에 대한 검토가 필요하다. 진단서의 주상병(KCD)과 수술·시술(행위코드)로부터 한국형 진단명기준환자군(KDRG)을 분류하면 내과적/외과적 파티션과 동반상병 중증도(0~3단계)가 결정되고, 해당 KDRG의 평균 재원일수를 기저값으로 중증도·직무 가중치를 결합하는 하이브리드 산출이 가능해진다. 이는 3단 상병 단위 산정식보다 환자 상태를 세분 반영할 수 있어, 심층심사 단계의 보조 기준으로 활용성이 크다.

그림 Ⅲ-37. KCD–KDRG–재원일수 연계 하이브리드 산출 구조

(3) 수술·시술 정의와 산출 형태

수술적 치료의 조작적 정의는 요양급여 행위분류(수가코드)를 준용하되 의사의 전문 판단을 존중하는 원칙으로 설계한다. 지급 심사에서는 청구된 행위코드가 별표 목록에 해당하는지로 일관되게 판정하고, 경계적 행위(변연절제술, 내시경적 시술 등)의 범주는 델파이 조사의 전문가 의견을 반영하여 별표 작성 시 확정한다. 산출 형태는 고시 본문(산정식·적용 원칙)과 별표(행위코드 목록, 상병별 산출표)의 2층 구조로 한다.

가) 운영체계 관점의 상병 확대 방안

① 근골격계·손상 중심에서 다빈도·중증 타 질환군으로의 단계적 범위 확대: 현행 시범사업의 가이드라인 및 지급기간 산정식은 업무적합성 평가가 상대적으로 직관적이고 신청 비중이 높은 근골격계 질환 및 손상 상병을 중심으로 고도화가 진행되었다. 그러나 본사업의 제도적 보편성과 보장성을 확보하기 위해서는 시범사업 누적 심사데이터와 건강보험 청구자료에서 다빈도로 확인되는 암(악성 신생물), 순환기계 질환(뇌혈관·허혈성 심장질환), 정신질환 및 만성 퇴행성 질환 등으로 산정기준의 적용 범위를 단계적으로 확대해야 한다.

② 질환군별 임상 경과 및 치료 특수성을 반영한 차별화된 산정체계 구축: 근골격계·손상 상병은 ‘해부학적 손상 부위’, ‘수술 여부’, ‘육체적 노동강도’가 근로불능기간 산정의 핵심 축으로 작동한다. 반면, 타 질환군은 질병 경과와 치료 양상이 근본적으로 상이하므로 기존 산정식을 단순 준용하기 어렵다.

• 암(신생물): 단순 외과적 수술 일수뿐만 아니라 주기적인 항암화학요법·방사선치료 일정, 약물 부작용(항암제 유발 신경병증, 전신 쇠약 등) 및 통산화(치료 에피소드 단위 유효기간) 방식을 반영한 산정식이 요구된다.
• 정신질환: 단일/재발 에피소드 여부, 입원 치료 필요성, 자살 사고 등 중증도와 심리사회적 직무 요구도를 종합적으로 고려한 기준 마련이 필요하다.
• 신경계 및 만성 질환: 뇌졸중 후유장애, 파킨슨병 등 완화와 악화를 반복하는 만성 퇴행성 질환의 특성을 반영하여 일시적 근로불능과 영구적 장애 사이의 제도적 경계 및 급여 인정 기준을 정립해야 한다. ③ 타 질환군 고도화를 위한 임상·심사 연계 후속 실증 연구 추진: 타 상병의 고도화된 산정기준을 도출하기 위해서는 질환군별 특수성을 입증할 수 있는 후속 연구가 체계적으로 수행되어야 한다. 근골격계의 '의료이용량-기저회복기간' 기반 산정 로직을 타 상병에 기계적으로 적용할 경우 과대·과소 보장의 문제가 발생할 수 있다. 따라서 임상 전문학회와의 긴밀한 컨센서스 형성, 시범사업 심사·승인 사례에 대한 질적·양적 분석, 그리고 KCD-DRG-진료행위 연계 빅데이터 분석을 결합하여 각 질환군에 최적화된 독립적 산정 공식 및 가이드라인 개발 연구가 지속되어야 할 것이다.

6) 표준 지급기간의 적용 규칙

표준 지급기간이 산출되어도 실제 지급일수는 기산점과 중복기간 처리 방식에 따라 달라진다. 본사업이 사후신청 방식으로 전환됨에 따라 이 규칙을 명시하지 않으면 동일한 상병에서도 지급일수가 달라지는 문제가 발생한다. 아래 세 규칙을 제안한다.

(1) 기산점

기산점은 신청(접수)일로 한다. 상병별 개별 기준일(입원일·수술일 등)을 두는 안은 임상적 특성을 반영할 수 있으나 상병마다 기산일이 달라져 심사의 일관성과 형평성 문제가 발생하고 전산심사 운영이 복잡해진다. 진단서 발급일을 기준으로 하는 안은 치료 종료 후 신청하는 사후신청 방식과 정합하지 않는다. 신청일을 기산점으로 두면 모든 신청 건에서 동일한 규칙이 적용되고 신청인의 예측 가능성도 확보된다. 다만 수술일·입원일 등 임상 사건의 날짜는 아래 (2)·(3)의 중복기간 제거를 위한 보조 축으로 활용한다.

지급 한도(최대 보장기간)와 그 운영 방식은 본 연구의 범위에 포함하지 않는다. 본 연구는 상병별 표준 지급기간의 산정까지를 대상으로 하며, 한도의 설정과 분할 사용의 운영은 제도 설계와 행정의 영역이다. 이에 따라 본 보고서는 특정 한도 일수를 제안하지 않고 "행정상 최대 보장기간 내에서"라는 표현으로 기술한다.

(2) 복합·다상병

둘 이상의 상병이 함께 신청되는 경우 지급기간은 중복을 제거하여 산정한다. 기산점으로부터 각 상병의 표준 지급기간을 겹쳐 놓고 가장 늦게 종료되는 날까지를 인정기간으로 한다. 예를 들어 손목 골절 4주와 발목 인대손상 6주가 함께 신청되면 인정기간은 6주다. 단순 합산은 과잉지급의 우려가 있고, 가장 긴 상병 하나만 인정하는 방식은 결과적으로 중복 제거와 같으나 나머지 상병을 심사 대상에서 제외한다는 점에서 차이가 있다.

진단서에는 하나의 상병만 기재하도록 한다. 복수 상병을 한 장에 기재하면 진단서 발급 부담은 줄지만 중복기간 결정 규칙을 진단서 단계에서 다루어야 한다. 근로활동 불가의 주된 원인 하나를 기재하도록 하고, 복수 상병이 신청되는 경우의 중복 제거는 공단이 복수의 진단서를 병합하여 판단하는 구조로 운영한다.

(3) 임상적 요인 — 보존적 치료와 수술의 동시 적용

보존적 치료를 받다가 수술로 이행하는 경우 두 임상적 요인을 모두 적용하되 중복기간을 제거한다. 적용 방식은 (2)와 동일하여, 기산점으로부터 보존 치료의 표준 지급기간과 수술의 표준 지급기간을 겹쳐 놓고 늦게 종료되는 쪽까지를 인정한다. 복합·다상병과 임상적 요인에 동일한 규칙을 적용함으로써 심사 규칙을 하나로 단순화할 수 있다.

수술 여부의 판정은 ADRG 수술군 해당 여부로 한다. 근골격계·결합조직(MDC08) 118개와 손상·중독(MDC21) 28개 ADRG 및 각 ADRG에 매핑된 행위코드 목록을 부속자료로 제시한다. 다만 술식별 차등은 현 자료로 불가능하다. 시범사업 진단서의 수술명이 자유기재 항목이어서 16,842건에 고유 표기가 9,130종에 이르고 행위코드와 대응되지 않기 때문이다. 2차 자문에서 판단 보류의 주요 사유로 술식별 편차가 제시되었음을 고려하면(37칸·25상병), 표준값의 차등은 ADRG 수술군 단위까지 두고 술식 단위의 차등은 요양급여 청구자료 연계를 통해 후속 과제로 검토하는 것이 현실적이다.

표 Ⅲ-28. 보존적·내과적 치료와 수술·시술의 판정 기준

임상적 요인	ADRG 번호대	판정 방법	ADRG 수
수술·시술	MDC08 I01–I39 · MDC21 W01–W39·X01–X39	해당 ADRG에 매핑된 행위(수가)코드가 청구된 경우	87
보존적·내과적 치료	MDC08 I60 이상 · MDC21 W60·X60 이상	수술 ADRG에 해당하지 않는 모든 경우(기본값)	59

KDRG의 ADRG는 번호대로 수술계와 내과계가 구분된다. 01~39번은 수술 ADRG로 각각에 행위(수가)코드가 매핑되어 있고, 60번 이상은 진단 기반의 내과 ADRG다. 따라서 수술 여부는 청구된 행위코드가 수술 ADRG에 속하는지로 기계적으로 판정할 수 있으며, 해당하지 않으면 보존적·내과적 치료로 본다. 근골격계·결합조직(MDC08)과 손상·중독(MDC21)의 전체 ADRG 목록과 행위코드는 부속자료로 제시한다.

한편 고시 별표에는 현행 가이드라인과 동일하게 노동강도 낮음·중간·높음 3개 열을 둔다. 표준 지급기간은 낮음(좌식 중심 직무)을 기준값으로 하고, 중간은 1.25배, 높음은 1.5배를 적용한다(3절 10목). 본 연구가 산출한 표준 지급기간은 낮음 열에 해당한다.

7) 표준 지급기간의 예외 — pre-MDC

표준 지급기간으로 설명되지 않는 사례에 대한 예외 조항이 필요하다. 예외의 범위는 KDRG의 pre-MDC에 해당하는 18개 ADRG(A01–A500)로 한정한다. 고형장기 이식 7종(간·폐·심장·췌장·소장·사지·신장), 조혈모세포 이식, 기관절개술, 체외순환막형산화요법(ECMO)이 이에 해당하며 모두 행위코드로 식별되므로 전산에서 자동으로 분기할 수 있다.

검토 과정에서 확인된 사항은 두 가지다. 첫째, 기관절개술은 pre-MDC에 포함되나 단순 기관삽관과 중환자실 입실은 KDRG의 pre-MDC 기준이 아니다. 중환자실 입실을 예외 사유로 두려면 KDRG와 별개의 자원 기준을 신설해야 한다. 둘째, 시범사업에서 pre-MDC에 해당하는 사례는 매우 적다(기관절개술 9건). 반면 실제 장기 지급 사례(결정일수 120일 이상 22건)의 최다 상병은 뇌출혈(I61) 7건으로 pre-MDC 계열이 아니다. 즉 pre-MDC 예외 조항만으로는 장기 지급 수요를 포괄하지 못한다.

이에 pre-MDC에 해당하는 경우에는 표준 지급기간을 설정하지 않고 개별심사로 회부하되, 행정상 최대 보장기간이 설정되어 있는 경우에는 심사 없이 그 최대치를 지급하는 방식을 제안한다. 심사 부담을 늘리지 않으면서 고시에 공백도 남기지 않는 구조다. 그 밖의 장기 지급 사례는 표준 지급기간을 적용한 뒤 연장 재신청으로 처리한다.

참고로 시범사업 진단서 12,978건 중 1,170건(9.0%)에 참고기간 초과에 대한 소견이 기재되어 있다. 사유는 수술 후 안정가료 필요 22.6%, 재판정·경과관찰 예정 18.5%, 항암·방사선 치료 지속 18.2%, 재활·물리치료 지속 17.6%, 골유합 지연 10.9%, 체중부하·보행 제한 3.3%의 순이다. 대부분이 치료 경과의 연장이라는 점에서, 예외 조항보다는 연장 재신청으로 흡수하는 것이 제도 구조에 부합한다.

5. 본사업 운영체계 검토

1) 지침(고시) 구조 및 산정식 반영 방식

현행 시범사업의 질병별 가이드라인은 상병별 참고기간을 나열하는 목록표 형식으로, 상병 추가나 수치 갱신 때마다 본문 개정이 필요한 구조이다. 본 연구가 제안하는 산정식 방식은 지침(고시)을 본문(원칙)과 별표(산출값)의 이층 구조로 정비할 수 있게 한다. 본문에는 표준 지급기간의 정의(사무작업 기준, 표준적인 1회 치료 삽화의 보장), 산정식(보존적/내과적 치료 2×평균 재원일수+4×평균 외래이용일수, 수술적 치료 4×평균 재원일수+2×평균 외래이용일수, 악성신생물은 치료 경과 기반 별도 산정), 기준통계의 출처와 갱신 주기(전국 진료 빅데이터(연간 갱신)), 연장 심사 원칙을 규정하고, 별표에는 산정식으로 생성한 상병별 지급 참고기간 목록표(본 장 4절 3목)를 수록하는 방식이다.

이 구조에서는 전국 진료 빅데이터의 연례 공표에 맞추어 별표만 재산출·갱신하면 되므로 기준의 지속적 현행화가 제도적으로 담보되며, 가이드라인 미수록 상병 문제도 산정식의 일반 적용으로 구조적으로 해소된다. 수술적 치료의 판정은 진단서 기재에 의존하는 시범사업 방식에서 나아가 요양급여 행위분류(수가코드)에 준용한 별표 목록 방식으로 정비하여 판정의 일관성을 확보한다(본 장 4절 5목).

지침(고시) 본문의 조문 구성안과 별표 서식, 기존 고시 체계와의 정합성 검토 결과는 2차 델파이와 산정기준 확정을 거쳐 최종보고서에서 제시한다.

착수보고회에서는 보건복지부 고시를 제1단 총칙(근로활동불가의 정의·판정 원칙·분류 체계·심사 절차 등 기본 원칙), 제2단 질병군별 세부기준(개별 질병군의 기간 산정 기준과 조정요인), 제3단 별표·서식(진단서 표준 서식·평가 도구·KCD 코드 분류표·운영 양식)의 3단으로 구성하는 안을 제시하였다. 본 연구가 도출한 산정식 체계는 이 구조에 그대로 대응한다. 즉 산정식과 표준 지급기간의 정의는 제1단 총칙에, 질환군별 계수와 조정요인은 제2단에, 산정식으로 생성한 상병별 지급 참고기간 목록표와 수술·시술 행위분류 목록은 제3단 별표에 배치된다.

2) 의료인증 심사체계 운영 방향

(1) 심사 유형 분류(자동승인·일반·심층)

표준 지급기간 산정식의 도입은 심사 자원을 신청 유형에 따라 차등 배분하는 단계적 심사체계의 기반이 된다. 검토 중인 방향은 다음과 같다. 신청기간이 상병·치료방법별 표준 지급기간 이내인 신청은 자동승인 또는 지사 단위 일반심사로 처리하고, 표준을 초과하는 신청과 연장 신청은 초과 사유(합병증, 재수술, 항암·방사선 치료 지속 등)를 확인하는 심층심사로 연결한다. 이는 표준 기간을 제시하고 초과 사례를 단계적 심사로 전환하는 스웨덴 FMB·재활사슬의 이원 구조, 그리고 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계한 ACOEM의 원칙과 정합적이다(본 장 1절 1목). 시범사업에서 본부 심사 의뢰율이 약 80%에 달하였던 운영 부담을 고려할 때, 산정식 기반 자동승인 범위의 확대는 심사 효율화의 핵심 수단이다. 심사 유형별 분류 기준과 자동승인 적용 상한 등 세부 규칙은 발주처 협의를 거쳐 최종보고서에서 제시한다.

착수보고회에서 제시한 목표 배분은 표준 기준에 부합하여 행정적으로 처리 가능한 자동승인 50~60%, 조정요인 검토가 필요하여 심사위원 1차 검토를 거치는 일반심사 30~35%, 복합 조건이나 이의신청으로 다학제 심층 평가가 필요한 심층심사 10~15%이다. 시범사업의 본부 심사 의뢰율 약 80%와 대비하면, 산정식 도입의 운영상 기대효과는 심층 판단이 필요한 사례를 전체의 10% 내외로 좁히고 나머지를 규칙 기반으로 처리하는 데 있다. 다만 이 배분은 착수 단계의 설계 목표이므로, 산정식 확정 후 시범사업 자료에 실제 적용하였을 때의 유형별 분포를 산출하여 최종보고서에서 검증한다.

(2) 제외·경증 상병 및 정신질환 처리

가이드라인 적용 제외와 경증 상병의 처리 원칙은 다음과 같이 정리하였다. 첫째, 장기이식·체외순환막형산화요법·기관절개술 등 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모 사례(KDRG pre-MDC 해당 18개 ADRG)는 표준 지급기간을 설정하지 않고 개별심사로 회부한다(4절 7목). 둘째, 단순 증상 중심의 경증·단기 상병에 대하여 별도의 제외 목록이나 상한을 두지 않는다. 대기기간을 두는 제도 구조에서 단기에 종결되는 상병은 자연히 지급 대상에서 배제되며, 시범사업 자료에서도 대기일수 내 종결 질환을 제외할 때의 커버리지 변화는 0.3%p에 그쳐 별도 목록을 운영할 실익이 크지 않기 때문이다. 셋째, 1차 델파이에서 대상성 자체에 의문이 제기된 상병(골절을 동반하지 않은 골다공증 등)은 2차 조사에서 재확인하였으며, 해당 의견은 판단 보류 유형 ⑤로 분류하여 대상 상병 재검토의 근거로 제시한다(3절 7목). 정신질환(F코드)은 진단서 발급 주체가 정신건강의학과 전문의로 제한되는 현행 서식 규정과 자문 인프라의 제약을 고려하여 본 연구의 대상에서 제외하고, 확대 로드맵의 최종 단계에 배치하였다(6절).

(3) 복수상병·재신청 운영 규칙

복수상병과 재신청의 운영 규칙은 다음과 같이 확정하였다. 진단서에는 근로활동 불가의 주된 원인이 되는 상병 하나만 기재한다. 둘 이상의 상병이 신청되는 경우에는 각 진단서의 표준 지급기간을 기산점으로부터 겹쳐 놓고 가장 늦게 종료되는 날까지를 인정기간으로 하며, 중복되는 기간은 제거한다(4절 6목). 즉 복수상병의 병합 판단은 진단서 작성 단계가 아니라 공단의 심사 단계에서 이루어진다. 부상병은 진단서에 기재하더라도 지급기간 산정의 직접 근거로는 사용하지 않는다.

동일 상병의 재신청은 에피소드 정의(동일 신청인·동일 3단 상병의 최초·연장 신청 합산)와 연계한다. 표준 지급기간은 1회 치료 삽화가 아니라 신청일로부터 1년간 사용할 수 있는 총량으로 정의되므로, 그 범위 안에서는 분할하여 사용할 수 있고 총량을 초과하는 수요는 연장 재신청으로 처리한다(5절 3목). 재발·재치료 삽화와 동일 삽화의 연장을 구분하는 세부 인정 규칙은 본사업 운영 실적을 통해 보정할 사항으로 남는다.

3) 재량 운영 방식의 전환

중간보고 시점에는 표준 지급기간에 의사 재량 ±25%를 더하는 구조를 검토하였다. 그러나 두 가지 사실이 확인되면서 재량폭을 두지 않는 방향으로 전환하였다.

첫째, 산정식이 답한 질문 자체가 "1년에 며칠"이었다. 산정식의 기준값은 심사평가원의 1인당 연간 의료이용일수이므로, 이를 진단서 한 장의 기간으로 그대로 환산하면 1.33~1.86배의 과잉이 발생한다. 따라서 표준 지급기간은 1회 신청 시 신청일로부터 1년간 사용할 수 있는 총량으로 정의하고, 필요에 따라 분할하여 사용하도록 하는 것이 산정식의 구조와 일치한다. 둘째, 재량을 서술식으로 운영하기 어렵다. 진단서의 주관식 소견 기재율은 9.0%에 그쳐 사유 기재를 전제로 한 재량 설계는 현장에서 작동하기 어렵다.

개인차는 재량폭이 아니라 연장 재신청으로 흡수한다. 시범사업 분석에서 표준값 초과는 연장 재신청과 강하게 연관되었고(OR 15), 2차 자문에서도 최초에는 가급적 짧은 기간을 제시하고 추가·연장 신청으로 조정하는 것이 적절하다는 의견이 제시되었다. 한편 한도를 상향하는 방식은 수요를 유발할 가능성이 크다. 진단서 기재 일수의 72%가 정확히 28일에 몰려 있다는 사실은 기준값 자체가 신청 행태를 규정함을 보여준다.

장애나 중증 동반질환이 있어 회복이 지연되는 사례도 같은 구조에서 처리한다. 표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적 치료 삽화를 전제로 산출되므로 이러한 사례를 표준값에 가산하는 방식은 가산의 대상과 폭을 사전에 규정하기 어렵고, 장애 정도와 근로활동 불가기간의 관계를 객관적으로 뒷받침할 자료도 부족하다. 따라서 표준 지급기간의 예외로 별도 가산하지 않고, 연장 재신청 시 그 사유를 확인하여 인정하는 경로로 보장한다. 다만 진단서의 기저질환·장애 기재란이 현재 심사 규칙과 연계되어 있지 않다는 점은 운영상의 과제로 남는다.

4) 중간보고 지적사항 반영 경과

중간보고회(2026년 9월 4일)와 이후 세 차례의 추진단 협의에서 제기된 요청·질의는 모두 59건이며, 이 중 10월 14일 기준으로 처리 방향이 확정된 것이 33건, 11월 산출물로 예정된 것이 6건, 정책 결정이 필요한 것이 8건이다. 주요 항목의 반영 경과는 다음과 같다.

표 Ⅲ-29. 중간보고 이후 주요 지적사항의 반영 경과

제기 사항	반영 결과
상병 묶음의 타당성(S22 등)	4자리 별도조항 16상병 33묶음으로 질의·확정
의사 재량 ±25%의 적정성	재량폭을 두지 않고 연간 총량·분할 사용·연장 재신청 구조로 전환
평균 사용 시 과잉보상 우려	산식 총지급일수 대비 실적 비율 0.86~0.87로 1.0 미만임을 확인
D 코드(혈액암 등) 누락	시범실적 있는 D 40상병 전체를 2차 자문에 편입, 산정식 확정
근골격계 ADRG 수술·시술 리스트	MDC08 118개·MDC21 28개 ADRG와 행위코드 목록 제시
사후신청 방식에 적합한 기산점	신청(접수)일로 확정, 임상 사건일은 보조 축
복합·다상병 처리	중복 제거 방식으로 확정, 진단서는 1상병 기재
직무강도 반영 방식	객관적 분류 기준 부재로 미반영, 후속 연구과제로 제안
표준 지급기간 예외(pre-MDC)	18개 ADRG로 범위 확정, 개별심사 회부 방식 제안
경증·단기 상병 제한	별도 제한 없이 대기기간에서 배제
세포독성 항암제와 호르몬제 구분	진단서 자유기재로 분리 불가 — 한계로 명시

6) 지급기준 개발 확대 로드맵

본 연구는 손상(S·T)·근골격계(M)·악성신생물(C)과 신생물(D)을 대상으로 하였다. 나머지 상병으로의 확대는 수요와 개발 난이도를 함께 고려하여 단계적으로 추진할 필요가 있다.

1) 확대 우선순위의 근거

시범사업 심사 13,314건(주상병 기재분)을 KCD 장별로 보면 본 연구의 개발 대상인 M·S·T·C·D가 신청의 86.9%를 차지한다. 즉 현 개발 범위로 수요의 대부분이 이미 포괄되며, 확대는 나머지 13.1%를 대상으로 한다. 미개발 영역 내부의 분포는 다음과 같다.

표 Ⅲ-30. 미개발 영역의 신청·지급 실적(시범사업)

순위	KCD 장	신청건	전체 중	미개발 중	누적	평균 인정일수
1	I 순환계통	493	3.7%	28.3%	28.3%	31.8일
2	G 신경계통	288	2.2%	16.5%	44.8%	21.0일
3	N 비뇨생식계통	257	1.9%	14.7%	59.5%	18.8일
4	K 소화계통	244	1.8%	14.0%	73.5%	20.7일
5	H 눈·귀	112	0.8%	6.4%	79.9%	12.8일
6	F 정신	91	0.7%	5.2%	85.1%	19.2일
7	J 호흡계통	64	0.5%	3.7%	88.8%	20.1일

순환계통·신경계통·비뇨생식계통·소화계통의 네 개 장으로 미개발 영역의 73.5%가 포괄된다. 특히 순환계통은 신청건수가 가장 많을 뿐 아니라 평균 인정일수도 31.8일로 가장 길어 재정 영향이 크다. 주요 상병은 뇌경색(I63) 131건, 뇌출혈(I61) 95건, 심근경색(I21) 32건, 단일신경병증(G56) 99건, 만성콩팥병(N18) 94건, 자궁내막증(N80) 63건, 담석(K80) 32건, 충수염(K35) 16건이다.

한편 호흡계통은 신청 64건으로 미개발 영역의 3.7%에 그쳐 신경계통·비뇨생식계통의 4분의 1 수준이다. 확대 순서를 수요에 따라 정한다면 순환계통을 1단계로 두고, 신경계통·비뇨생식계통·소화계통을 2단계로, 정신질환과 호흡계통을 포함한 나머지를 3단계로 배치하는 것이 합리적이다.

2) 단계별 로드맵(안)

연구는 2027년 6월 이후 장기계속계약 방식으로 연속 추진하는 것을 전제로 하며, 아래 두 가지 기간안을 제시한다.

표 Ⅲ-31. 24개월안(2027년 6월 ~ 2029년 5월)

단계	기간	대상	핵심 개발 논리
1	2027.06~11	순환계통(I)	급성 사건, 시술·수술, 만성 관리, 재발 구분
2	2027.12~2028.05	신경계통(G)·비뇨생식계통(N)	급성 사건과 만성 관리의 구분, 투석 등 지속 치료
3	2028.06~11	소화계통(K)·감염성(A/B)·내분비(E)	급성 치료, 반복 입원, 합병증, 지속 치료의 유형화
4	2028.12~2029.05	정신질환(F)·호흡계통(J)·기타	치료 경과, 반복 치료, 별도 기준 / 기존 모형 확대와 특수 코드 처리

표 Ⅲ-32. 18개월안(2027년 6월 ~ 2028년 11월)

단계	기간	대상	핵심 개발 논리
1	2027.06~11	순환계통(I)·신경계통(G)	급성 사건, 시술·수술, 만성 관리, 재발 구분
2	2027.12~2028.05	비뇨생식계통(N)·소화계통(K)·감염성(A/B)·내분비(E)	급성 치료, 반복 입원, 합병증, 지속 치료의 유형화
3	2028.06~11	정신질환(F)·호흡계통(J)·기타	치료 경과, 반복 치료, 별도 기준 / 기존 모형 확대와 특수 코드 처리

두 안 모두 수요가 큰 순환계통을 1단계에 두고, 신청 실적이 가장 적은 호흡계통을 정신질환과 함께 마지막 단계로 배치하였다. 기간을 24개월로 두면 질환군별로 6개월을 확보하여 자문과 검증에 여유가 생기고, 18개월로 압축하면 단계별로 두 개 이상의 장을 병행해야 한다.

3) 확대의 전제

확대를 위해서는 세 가지가 선행되어야 한다. 첫째, 국제 가이드라인의 확보다. 급성기 이외의 상병은 국내 실적만으로 표준값을 산출하기 어려우므로 ODG 등 국제 가이드라인을 참조할 필요가 있으며, 구독 구매는 연구과제가 아니라 공단 차원에서 이루어져야 한다. 둘째, 세부분과별 자문위원 pool의 사전 구축이다. 본 연구에서 대한의학회를 경유한 추천은 재활의학회 1인에 그쳤고 암·응급·정형외과학회는 추천이 이루어지지 않았다. 계약 개시 전에 공단 명의의 협조 공문을 발송하여 인력을 확보하는 절차가 필요하다. 셋째, 만성질환은 급성질환과 논리가 다르다는 점이다. 급성질환은 치료 경과에 따라 회복기간을 산정할 수 있으나 만성질환은 그러한 종결 시점이 명확하지 않아 재정 추계에 기반한 별도의 설계가 필요하다. 정신질환은 전문의 범위가 한정되고 급여비 비중이 신청 대비 높아 가장 후순위로 둔다.

Ⅳ. 결론 및 향후 계획

1) 연구 결론

1) 종합 결론 — 현행 산정 체계의 타당성 확인

전국 진료 빅데이터에 기반해서 시범사업을 커버한 산정 체계 논리를 유지하며, 남은 과제는 새로운 방향의 모색이 아니라 확인된 틀 위에서의 수렴이다.

이 결론은 세 단계의 검증에 근거하였다.

• 첫째, 시범사업데이터 분석 결과 모델을 산출하였다: 시범사업 3년의 인정 실적은 심사에 쓰이지 않은 독립 통계(전국 진료 빅데이터)와 체계적으로 비례하였고, 유효한 차등 축은 치료방법(근골격계·손상)과 치료 경과(암)의 둘로 좁혀졌으며, 이 두 축만으로 구성한 산정식이 표준 치료 삽화의 92.1%를 보장하였다(Ⅲ장 2절 5목).
• 둘째, 자문 결과, 산출 모델의 임상적 수용성이 높았다: 1차 자문에서 근골격계·손상 판단의 82.5%(±10% 기준 73.0%)가 산출값과 실질적으로 같은 결론에 도달하였고 전면 재설계를 요구한 응답은 없었으며, 악성신생물 회신 4인 전원이 치료 경과 기반 산정 원리를 수용하였다. 수정 의견은 보존 단축·수술 연장의 일관된 방향으로, 구조가 아니라 계수의 문제였다(Ⅲ장 3절 4목).
• 셋째, 남은 과제들도 기존의 모델에 기반하여 수렴 가능하다고 판단된다: 불일치 69개 셀의 재판단, 암 기본일수·가산 방식의 확정, 직무 가산 규칙의 설계가 그것으로, 모두 확인된 산정 구조 위에서 2차 자문과 추가 분석으로 완결할 수 있는 계수 수준의 과제이다. 검증 축별 확인 결과를 요약하면 다음과 같다. 표 Ⅳ-1. 산정 체계의 검증 축과 확인 결과

검증 축	방법	확인 결과
실증 정합	시범사업 심사데이터를 빅데이터 독립 통계와 대조	의료이용량 비례관계 성립 · 표준 삽화 커버율 92.1%
임상 수용	1차 델파이 (12인 중 10인 회신)	근골격계·손상 실질 동의 82.5% · 전면 재설계 요구 없음
원리 합의	악성신생물 응답 구조 분석	회신 4인 전원 치료 경과 기반 원리 수용 · 쟁점은 계수 수준
수렴 경로	2차 조사 설계	불일치 69셀 · 암 산정안 · 직무 가산 — 계수 조정으로 완결 가능

2) 과업별 달성 현황

과업 ①(기존 가이드라인 적정성 평가)은 국내외 문헌고찰과 시범사업 심사데이터 정량 검증을 완료하였다. 현행 참고기간이 전문가 합의에 근거하며 근거수준이 문서화되어 있지 않다는 점, 참고기간과 실제 인정기간 사이에 네 가지 유형의 체계적 불일치가 존재한다는 점, 코드 기준 포괄성이 11.8%(KCD 3단 고유 코드 기준)에 머무르며 특히 신청이 집중되는 근골격계와 신생물에서 15~18% 수준이라는 점을 확인하였다.

과업 ②(상병 확대 및 기준 개발)는 핵심 산출물인 지급기간 산정식을 도출하였다. 근골격계·손상·중독은 보존적/내과적 치료에 2×평균 재원일수+4×평균 외래이용일수, 수술적 치료에 4×평균 재원일수+2×평균 외래이용일수를 적용하며, 악성신생물은 의료이용량이 아닌 치료 경과(항암·방사선 신청건수)를 결정변수로 하는 별도 산정식을 적용한다. 산정식은 연장 없는 표준 치료 삽화 기준으로 실제 인정일수의 평균 92.1%를, 연장을 포함한 전체 기준으로 84.4%를 보장하며, 부족분의 72%가 연장 에피소드에 집중되어 표준 지급기간과 연장 심사의 이층 구조와 정합한다. 임상전문가 12인 중 10인이 회신한 1차 델파이에서 근골격계·손상 산출값의 66.3%가 적정 평가를 받았으며, 악성신생물은 두 제시안에 대한 의견이 나뉘어 2차 조사를 통한 확정이 필요한 상태이다.

과업 ③(지침 적용 및 심사체계)은 진단서 서식·매뉴얼 분석과 해외 사례 벤치마킹을 수행하고 고시 이층 구조와 3단계 심사체계의 설계 방향을 도출하였으며, 세부안은 최종보고서에서 확정한다.

3) 방법론적 의의

본 연구의 방법론적 기여는 두 가지이다. 첫째, 시범사업 심사자료를 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료(전국 진료 빅데이터)와 대조하는 수렴타당도 설계를 적용하여, 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있음을 실증하였다. 이는 산정식을 심사 기준으로 일반화할 수 있는 근거가 된다. 둘째, 상병별 참고기간을 나열하는 표 방식에서 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙 방식으로 전환함으로써, 미수록 상병의 포괄성 문제와 기준의 주기적 갱신 문제를 구조적으로 해소하는 경로를 제시하였다.

Y = a×입원 + b×외래 + c라는 형태 자체가 본 연구의 핵심 메시지이다. 입원과 외래의 계수 a, b는 의료이용 1일이 근로활동 제한 며칠에 대응하는가라는 치료 강도의 환산율이고, 절편 c는 의료이용과 무관하게 사회가 통상적으로 인정하는 최소 회복기간이다. 이 세 요소는 각각 데이터에서 추정되었고(회귀), 사람이 이해할 수 있는 정수 계수 규칙으로 환산되었으며(계수 탐색), 임상전문가가 그 값을 대부분 수용하였다(자문). 즉 "의료이용량에 비례하되 기저 회복기간을 보장한다"는 하나의 문장이 데이터·규칙·임상 판단을 관통하며, 이 문장이 성립하는 한 새로운 상병이 추가되어도 같은 규칙으로 표준 지급기간을 산출할 수 있다. 본 연구가 제시하는 것은 상병별 일수의 목록이 아니라 이 관통 논리이다.

4) 한계

본 연구의 결과는 다음의 한계를 갖는다. 첫째, 델파이 자문은 2차까지 수행하여 상병×치료층 기준 합의 44%를 확보하였으나, 유효 판단이 1인 이하인 칸이 31%로 남아 있다. 이들 칸은 확정 규칙에 따라 값을 산출하였으므로 전문가 합의의 산물이 아니라 규칙의 산물이라는 점이 명시될 필요가 있다. 둘째, 술식별 차등은 시범사업 진단서의 수술명이 자유기재 항목이어서 행위코드와 대응되지 않아 산출할 수 없었다. 표준값의 차등은 ADRG 수술군 단위까지만 가능하다. 셋째, 악성신생물의 가산 횟수(N)를 구성하는 항암치료에 세포독성 항암제와 호르몬제가 구분되지 않는다. 가산 대상을 입원 동반 항암으로 좁히면 총지급일수 비율이 1.00에서 0.73으로 변하므로 이 구분은 재정에 상당한 영향을 미치나 현 자료로는 분리할 수 없다. 넷째, 산재 휴업급여와의 보장수준 비교는 시범사업 신청자 전원이 산재 비수급자여서 동일 자료 내 비교가 불가능하였다. 다섯째, 최대보장기간에 의한 우측 절단으로 장기 사례의 분포가 관측되지 않는다. 여섯째, KCD는 ICD-10에 기반하여 현재의 학술적 질병분류와 괴리가 있는 영역이 있으며, 이는 ICD-11 전환 이후 재검토가 필요하다.

2) 정책 결정이 필요한 사항

본 연구는 상병별 표준 지급기간의 산정과 그 적용 규칙까지를 대상으로 한다. 아래 사항은 제도 설계와 재정 운용에 관한 것으로 공단과 보건복지부의 결정이 선행되어야 최종 기준에 반영할 수 있다.

표 Ⅳ-2. 정책 결정이 필요한 사항

구분	내용	연구와의 관계
제도 목적의 선언	"신속·공정한 지급을 통한 사회복귀"의 명시 여부	산식 수준에서 기준을 종결할 수 있는 전제
기저 보장일수(절편)	절편 수준의 상향·하향 조정	계수는 전문가 자문으로 확정, 절편은 정책 변수
대기기간·지급단위	대기기간 일수와 지급 단위(7·14·21일 등)	결정 즉시 제외 대상 질환을 확정 가능
최대 보장기간과 분할 사용	한도 일수와 분할 사용의 운영 방식	본 연구는 한도를 제안하지 않음
급여 방식	정률·정액 여부, 근로복지공단과의 사후정산·선보장	지급기간 산정과는 독립
재정 관리	재정 캡 초과 시 정부지원금 처리	복지부 협의 사항
국제 가이드라인 구독	ODG 등 구독 구매(공단 차원)	상병 확대의 전제
자문 인프라	학회 대상 확대 설문 예산, 자문위원 pool 사전 구축	확대 연구의 전제
운영 조직	정책단 내 데이터 분석 기능의 상설화	기준의 정기적 갱신에 필요

3) 향후 추진 계획

본 보고서 이후 남은 과업은 두 가지다. 첫째, 미회신 자문위원 1인의 회신을 반영하여 2차 델파이 집계를 마감하고 확정 규칙을 다시 적용하여 별표(안)의 수치를 최종 확정한다. 둘째, 본 장 2절의 정책 결정 사항에 대한 공단·보건복지부의 방침을 반영하여 지급 한도와 운영 방식을 확정한다.

본 연구 이후의 과제는 두 갈래다. 하나는 상병 범위의 확대로, Ⅲ장 6절의 로드맵에 따라 순환계통을 시작으로 단계적으로 추진한다. 다른 하나는 본사업 실적에 기반한 기준의 보정이다. 표준값 초과 사례의 구조, 직무강도 계수의 산출, 이질적 상병의 세분 기준은 시범사업 자료만으로는 확정하기 어려우므로 본사업 운영 실적이 축적된 이후의 후속 연구로 다루는 것이 적절하다.

참고문헌

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36) 대한부인종양학회. 자궁경부암 진료권고안 2023: 치료. 서울: 대한부인종양학회; 2023.

37) 대한부인종양학회. 자궁체부암 진단과 치료 2023. 서울: 대한부인종양학회; 2023.

38) 대한비뇨기종양학회(KUOS). 전이신장암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023. 서울: 대한비뇨기종양학회; 2023.

39) 대한대장항문학회. 직장암 다학제 진료권고안 v2.0. 서울: 대한대장항문학회; 2024.

40) 대한폐암학회. 폐암의 진단과 치료 2023(폐암 진료지침 3판). 서울: 대한폐암학회; 2023.

41) 대한두경부외과학회. 후두암의 수술적 치료 2023. 서울: 대한두경부외과학회; 2023.

부록

A. 산정식 계수 탐색 세부 결과

운영 기저(건당 재원일수·1인당 외래이용일수)에서 입원·외래 계수 0~6과 절편 −21~+21일(7일 단위)의 전수 조합을 시범사업 에피소드에 적용한 결과 중, 커버율 85~92% 구간에서 자문 정합이 높은 순으로 상위 조합을 제시한다.

표 부록-1. 계수 조합 탐색 상위 결과(층별)

층	계수안	커버율	자문 정합(±25%)	판단값/산출값 중앙값
보존	2×입원+5×외래+0	86.5%	85.1%	0.90
보존	3×입원+3×외래+0	86.3%	82.4%	0.83
보존	2×입원+3×외래+7	85.6%	82.4%	0.86
보존	3×입원+5×외래-7	87.1%	82.4%	0.87
보존	2×입원+6×외래+0	89.7%	81.9%	0.82
보존	1×입원+5×외래+7	85.6%	79.8%	0.90
수술	4×입원+4×외래+0	89.0%	84.4%	0.88
수술	4×입원+6×외래-7	89.3%	83.8%	0.92
수술	5×입원+4×외래-7	89.3%	83.2%	0.85
수술	4×입원+3×외래+0	86.6%	83.2%	0.94
수술	5×입원+2×외래+0	88.9%	83.2%	0.83
수술	4×입원+1×외래+7	85.9%	82.1%	0.91

B. 3단 코드 내 4단 세분화 검토표

표 부록-2. 3단 코드 내 4단 코드 간 인정일수 차이와 4단 통계 적용 시 커버율 변화

3단 코드	에피소드	4단 코드 수	Kruskal-Wallis p	분산 설명 비중	3단 커버율	4단 커버율	이득(%p)
S33	26	2	0.003	37.1%	84.5%	93.1%	+8.6
S22	120	3	0.000	28.9%	91.2%	92.5%	+1.3
S92	355	6	0.000	22.7%	90.9%	92.7%	+1.8
S62	145	3	0.000	19.3%	84.9%	86.6%	+1.7
S82	463	8	0.000	18.2%	76.7%	76.9%	+0.2
S93	97	2	0.000	17.5%	76.0%	85.6%	+9.6
S32	90	3	0.000	16.0%	92.0%	92.2%	+0.2
M75	301	4	0.000	12.0%	72.1%	74.7%	+2.6
M19	36	2	0.114	10.6%	68.1%	68.4%	+0.2
S42	135	2	0.008	6.9%	85.9%	86.4%	+0.5
S52	293	4	0.006	6.7%	86.2%	86.8%	+0.6
M77	57	2	0.062	6.2%	74.2%	78.3%	+4.1
M87	65	3	0.679	1.7%	67.2%	67.1%	-0.1
S83	251	3	0.047	1.6%	67.0%	79.7%	+12.7
M24	25	2	0.781	1.3%	72.5%	68.0%	-4.5
M17	191	3	0.466	1.0%	77.1%	75.7%	-1.4
M23	181	4	0.551	0.6%	73.6%	76.6%	+3.1
S72	38	2	0.788	0.3%	67.5%	66.6%	-0.9
M65	36	2	0.419	0.2%	95.0%	93.5%	-1.5
M51	399	3	0.909	0.0%	94.3%	94.1%	-0.2
M50	109	2	0.667	0.0%	84.4%	85.4%	+1.0