연구보고서

상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준 고도화 및 기준 개발 연구

윤진하 · 이상규 · 이진우 · 윤병윤 · 박준영 · 임명훈 · 김태연 · 이종민 · 박희주 · 이지안 · 김상헌 · 변재욱 · 오주연 · 김양욱

최종보고서(안) v13 · 2026. 10. 29.

국민건강보험공단 · 연세대학교 산학협력단

제 출 문

국민건강보험공단 귀하

본 보고서를 "상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준 고도화 및 기준 개발 연구"의 최종 보고서로 제출합니다.

2026년 11월

구분	성명 (직위, 소속)
연구기관	연세대학교 산학협력단
연구책임자	윤진하 (교수, 연세대학교)
연구원	이상규 (교수, 연세대학교)
연구원	이진우 (교수, 연세대학교)
연구원	윤병윤 (중개연구교수, 연세대학교)
연구보조원	박준영 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	임명훈 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	김태연 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	이종민 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	박희주 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	이지안 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	김상헌 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	변재욱 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	오주연 (연구원, 연세대학교)
연구보조원	김양욱 (연구원, 연세대학교)

목 차

표 목차

그림 목차

요약문

연구기간 2026년 6월 ~ 2026년 11월 문서구분 최종보고서(안) v13 · 2026. 10. 29. 기준

핵심단어 상병수당 · 표준 지급기간 · 질병별 지급기간 · 의료이용일수 · 시범사업 심사데이터 · 전문가 델파이

연구과제명 상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준 고도화 및 기준 개발 연구

1) 연구배경 상병수당은 근로자가 업무 외 질병·부상으로 일을 쉬는 동안 소득을 보전하는 제도로, 2022년 7월부터 시범사업이 시행되어 왔다. 시범사업의 의료인증 심사는 질병별 가이드라인의 참고 근로활동불가기간을 기준으로 운영되었다. 그러나 참고기간은 전문가 합의를 중심으로 개발되어 근거수준이 명시되어 있지 않고, 포괄 범위가 KCD 3단 고유 코드의 11.8%에 그치며, 노동강도 차등이 실제 심사에서 작동하지 않는다는 한계가 확인되었다.

본사업 전환을 앞두고 지급기간 산정기준은 심사자와 신청인 모두가 예측할 수 있는 객관적 기준으로 고도화될 필요가 있다. 시범사업 3년간 축적된 의료인증 심사자료는 상병별 실제 인정 관행을 정량적으로 검증할 수 있는 최초의 국내 실증 자료이다. 본 연구는 이를 토대로 질병별 지급기간 산정기준의 고도화와 신규 기준 개발을 수행하였다.

1) 주요 연구내용 본 연구는 ① 기존 질병별 가이드라인의 적정성 평가, ② 본사업 시행을 위한 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발, ③ 본사업 안정적 운영을 위한 지침(고시) 적용 가능성 검토 및 의료인증 심사체계 마련의 3대 과업으로 구성된다.

승인 신청 12,226건을 개인 단위 에피소드 7,477건으로 재구성하여 분석하였다. 실제 인정일수는 심사에 쓰이지 않은 독립 자료인 전국 진료 빅데이터의 상병별 평균 의료이용일수와 체계적으로 비례하였고(근골격계 R²=0.69), 치료방법(보존·수술)과 치료 경과(항암·방사선 신청건수)가 유효한 차등 축으로 확인되었다. 이에 근골격계·손상·중독은 입원·외래 이용일수의 가중합, 악성신생물·신생물은 기본일수에 항암·방사선 1회당 가산을 더하는 산정식을 도출하였다.

전문가 델파이 자문은 2차까지 수행하였다(1차 12인 중 10인, 2차 21부 중 20부 회신). 수술층의 수정 제안은 산출값과 사실상 같았고(중위 0.97배) 보존층은 단축 방향(0.70배)이었다. 이를 반영한 최종 산정식은 근골격계 보존 2×평균 재원일수 + 3×평균 외래이용일수, 손상·중독 보존 2×평균 재원일수 + 4×평균 외래이용일수, 수술 4×평균 재원일수 + 2×평균 외래이용일수, 악성신생물 28일(항암·방사선 치료 시 치료기간 28일마다 28일 가산), 신생물(D00–D48) 14일(같은 경우 14일 가산)이다. 최종 산정식은 시범사업의 표준적 치료 삽화를 평균 89.7% 보장하였고, 표준값 합계는 실제 인정일수의 0.87배였다. 신생물(D00–D48)은 기본일수가 짧아 평균커버율 67.8%, 표준값 합계는 실제 인정일수의 0.60배였다. 여기서 실제 인정일수는 시범사업 기간의 개인별 인정일수(최초+연장 합산)이다.

확정 규칙에 따라 M·S·T 275개 상병과 4자리 별도조항 13개 상병(28개 묶음)에 표준 지급기간을 산출하여, C·D를 포함하여 KCD 3단 기준 412개 상병(현행 가이드라인 245개)과 그 하위 코드까지 7,694개 코드에 기준을 마련하였다. 아울러 지급기준일(보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일), 총량과 분할 사용, 복합상병·보존→수술 이행의 중복 제거, 진단서의 수술 여부 체크와 그 기준이 되는 수술 목록(KDRG 1.6 OR procedure 기반), pre-MDC 16개 ADRG의 예외 조항을 제시하였다. 직무강도는 사무작업 기준을 원칙으로 하되, 체중부하 작업 비중이 50% 이상인 직무에는 근골격계·손상·중독 상병에 한하여 표준 지급기간의 1.2배를 적용하는 우선 반영안을 제시하였다. 미개발 상병으로의 단계적 확대 로드맵과 정책 제언도 함께 제시하였다. 산출물로 상병별 표준지급기간 가이드라인, 임상적 요인(수술·보존) 판정 리스트, pre-MDC 예외 리스트를 제출한다.

Ⅰ. 서론

1. 연구 배경 및 필요성

1) 상병수당 제도 도입 경과와 본사업 전환

상병수당은 근로자가 업무와 관련 없는 질병·부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 제도로, “아프면 쉴 권리”를 보장하는 사회안전망의 주요 요소이다. 국내에서는 2022년 7월 1단계 시범사업(6개 지역)을 시작으로 2023년 2단계, 2024년 3단계로 지역과 대상을 확대하며 운영되어 왔다. 시범사업 성과를 토대로 본사업 전환이 추진되고 있으며, 2026년 11월부터는 참여의료기관에서 전국 의료기관으로 확대된다. 이에 따라 모든 상병에 일관되게 적용되고 전산으로 심사할 수 있는 기준의 필요성이 커졌다.

시범사업의 의료인증 방식은 신청인이 제출한 진단서의 상병과 진료 정보를 근거로 근로활동불가기간을 심사하는 구조이며, 심사의 준거로 질병별 가이드라인의 상병별 참고기간이 활용되어 왔다. 따라서 질병별 가이드라인의 과학적 타당성과 포괄성은 제도 전체의 신뢰도와 직결된다.

2) 현행 질병별 가이드라인의 구조와 한계

현행 질병별 가이드라인은 세 차례의 개발 연구를 거쳐 상병별 참고 근로활동불가기간을 보존적/내과적 치료와 수술적 치료로 구분하여 제시하고, 노동강도(경도·중등도·고강도)에 따른 차등을 두는 구조로 발전해 왔다. 그러나 다음의 한계가 지적되어 왔다. 첫째, 참고기간이 주로 전문가 합의에 의해 산출되어 근거수준이 명시되어 있지 않다. 둘째, 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 다수 존재하여 본사업의 전국 확대 시 포괄성이 부족하다. 셋째, 시범사업 심사 실적과 대조한 결과 참고기간과 실제 인정기간 사이에 체계적 불일치가 관찰된다(Ⅲ장 1절 참조).

그림 Ⅰ-1. 시범사업 실증 기반과 본사업 전환의 4대 선결과제(착수보고회)

3) 데이터 기반 산정기준 고도화의 필요성

시범사업 3년의 운영으로 의료인증 심사자료가 축적되면서, 상병별 실제 인정 관행을 정량적으로 검증하고 산정기준을 실증 데이터에 근거하여 재설계할 수 있는 여건이 처음으로 마련되었다. 본 연구는 이 자료를 심사에 사용되지 않은 독립 자료(전 국민 진료 빅데이터(전국 진료통계))와 대조하는 수렴타당도 설계를 적용하였다. 이를 통해 상병별 참고기간을 나열하는 기존의 표 방식에서 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식) 방식으로 전환할 수 있는지 검토한다. 산정식 방식은 미수록 상병에도 일관되게 적용할 수 있어 포괄성 문제를 구조적으로 해소할 수 있다.

2. 연구의 목적 및 내용

1) 연구 목적

본 연구의 목적은 상병수당 본사업 시행을 위한 질병별 지급기간 산정기준을 고도화하고 신규 기준을 개발하는 것이다. 구체적으로 기존 질병별 가이드라인의 적정성과 타당성을 검증하고, 시범사업 심사데이터와 전국 진료 빅데이터에 근거한 표준 지급기간 산정 방식을 개발한다. 이를 전문가 자문으로 검증하여 상병별 표준 지급기간으로 확정하고, 본사업 운영체계(지침·고시, 진단서 작성, 의료인증 심사)에 적용 가능한 형태로 정비한다.

2) 연구 내용 및 범위

연구 범위는 ① 기존 질병별 가이드라인의 근로활동불가기간 적정성 평가 및 고도화, ② 본사업 시행을 위한 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발, ③ 본사업 안정적 운영을 위한 지침(고시) 적용 가능성 검토 및 효율적 의료인증 심사체계 마련으로 구성된다. 정량 분석과 기준 개발의 대상 질환군은 시범사업 승인 에피소드의 대부분을 차지하는 근골격계질환(M), 손상(S), 중독 등 외인(T), 악성신생물(C)이며, 중간보고 이후 추진단 요청에 따라 신생물(D)을 추가하였다. 산정식은 시범사업 실적이 있는 상병으로 도출하고, KCD의 신생물 장(C00–D48)에 해당하는 D00–D48 3단 48개에 적용하였다. 혈액 및 조혈기관 질환과 면역기전 장애(D50–D89)는 C와 성격이 다르고 시범사업 실적이 적어 후속 연구로 남겼다. 여타 질환군은 개발된 산정 방식의 확대 적용 대상으로 다루고 단계별 로드맵을 제시한다(Ⅲ장 5절 4목).

(1) 3대 과업 개요

제안요청서와 제안서에 제시된 본 연구의 과업은 다음의 세 가지로 구성되며, 착수보고회(2026. 6. 11.)에서 3대 과업 체계를 유지하는 것으로 확정되었다.

표 Ⅰ-1. 3대 과업과 주요 내용

과업	주요 내용
① 기존 가이드라인 적정성 평가 및 고도화	기개발 가이드라인의 상병 범위·구조·근로활동불가기간 결정요인 검토, 임상전문가·전문학회 자문을 통한 적정성·의학적 타당성 평가, 참여의료기관 의견수렴을 통한 현장 활용성 평가, 기존 상병의 임상·세부요인 수정·보완
② 가이드라인 상병 확대 및 기준 개발	다빈도 신청 상병 등 우선 개발 질병 선정, 미개발 상병의 질환별 특성을 반영한 신규 기준 개발, 현장 수용성을 고려한 지급기준 수정·보완
③ 지침(고시) 적용 검토 및 심사체계 마련	표준화된 기준 체계 구축, 지침(고시) 구성방식·내용 검토 및 진단서 작성 지침 개발, 진단서 등 서식 개선, 의료인증 심사의 중장기 운영방향 제언

본 연구는 3대 과업을 세 개의 연구축으로 재구성하여 수행하였다. 연구축 1은 기개발 가이드라인의 적정성 평가와 임상전문가 검토를, 연구축 2는 다빈도 신청 상병의 우선 선정과 질환 특성을 반영한 신규 기준 개발을, 연구축 3은 지침(고시) 적용 가능성 검토와 진단서 서식·의료인증 심사체계의 정비를 담당한다. 세 축은 문헌고찰·데이터분석·임상전문가 검토·다학제 실무협의·현장 의견수렴의 공통 연구방법으로 연결된다.

그림 Ⅰ-2. 연구 전체 프레임워크

착수 단계에서 설정한 정량 목표는 기존 가이드라인 검토 194개 질환·729개 시나리오, 신규 상병 기준 30~45개 질환 개발이다. 기존 가이드라인 검토는 문헌고찰과 시범사업 심사데이터 정량 검증으로 수행하였고, 신규 기준 개발은 개별 질환 단위로 기준을 작성하는 대신 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 산정식 방식으로 전환하였다. 이 방식으로 근골격계·손상·중독 3단 상병 275개, 악성신생물(C) 89개, 신생물(D) 48개 상병의 표준 지급기간을 산출하여 목표를 상회하였다. 이 전환의 근거는 Ⅲ장 2절에서, 착수 이후의 과업 조정 내역은 부록 G에서 기술한다.

그림 Ⅰ-3. 착수보고회 제시 정량 목표 및 핵심 산출물

연구 수행은 예방의학·직업환경의학, 보건정책·보건행정, 임상의학, 데이터과학의 4대 전문성을 통합한 다학제 협업체계로 진행하였다.

분석에 활용하는 자료는 국민건강보험공단 시범사업 의료인증 심사자료를 중심으로, 전 국민 진료 빅데이터(공개 진료통계), 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 재원일수 통계, 산업재해보상보험 패널조사 원자료를 결합한다.

그림 Ⅰ-4. 연구 활용 데이터

(2) 분석의 우선 대상과 확대 전략

본 연구가 근골격계·손상(M·S·T)과 악성신생물(C)을 우선 분석 대상으로 삼은 배경은 다음과 같다. 첫째는 수요이다. 두 질환군은 상병수당 시범사업 승인 에피소드의 80.8%(M·S·T 61.7%, C 19.1%)를 차지하여 사업 도입으로 가장 큰 효용을 얻을 수 있는 영역이다. 둘째는 논리 검증의 관점이다. 상병수당의 기조는 “치료 → 회복 → 직장 복귀”의 과정을 보장하는 것이며, 이때 치료와 회복은 상병의 중증도와 노동능력이라는 두 축으로 규정된다. 이 두 축이 가장 직관적으로 합의되는 영역이 근골격계·손상이고 가장 합의가 어려운 영역이 암이다. 양극단의 질환군을 하나의 산정 논리로 다룰 수 있다면 그 기조를 다른 질환군에도 적용할 수 있다고 판단하였다. 이에 빅데이터 분석·시범사업 분석·전문가 자문을 통해 두 영역의 논리가 하나의 기조로 통합될 수 있는지를 확인하는 것을 주된 연구 방향으로 삼았다. 이 우선 검증·확대 전략을 다음 그림에 요약한다.

그림 Ⅰ-5. 양극단 질환군(M·S·T, C)에서 기조를 확립한 뒤 전체 상병으로 확대하는 우선 검증·확대 전략

Ⅱ. 연구 방법

1. 문헌고찰

본 연구의 문헌고찰은 세 개의 축으로 구성된다. 첫째 축은 제도 비교로서 주요국의 상병수당 제도와 근로불능 기간 산정 가이드라인을 검토하여 기준 설계의 국제적 준거를 확보한다. 둘째 축은 국내 정책연구 계보의 추적으로서 현행 질병별 가이드라인의 참고기간이 어떤 개념 정의와 절차를 거쳐 산출되었는지를 규명한다. 셋째 축은 임상 근거의 수집으로서 상병별 회복 경과와 직장복귀 소요기간에 관한 실증 문헌을 체계적으로 검토한다. 세 축은 각각 Ⅲ장 1절의 (1)·(2)·(4)항 및 직장복귀 근거 항에 대응하며, 이하에서는 세 축에 공통으로 적용한 방법론적 틀과 검색전략을 기술한다.

1) 검토 질문 구조화와 근거평가 틀(PEO·PRISMA·GRADE)

한국형 상병수당 근로활동불가기간 가이드라인을 근거에 기반하여 개발하기 위해서는 국제적으로 통용되는 문헌고찰 및 근거평가 방법론을 먼저 확립할 필요가 있다. 이에 본 연구는 관찰연구·역학연구에 특화된 검토 질문 구조화 프레임워크인 PEO, 문헌의 식별부터 채택까지의 과정을 투명하게 보고하는 국제 표준 지침인 PRISMA, 그리고 선정된 문헌의 근거 확실성을 체계적으로 평가하는 GRADE 체계를 검토하여, 본 연구 전반에 걸쳐 적용할 방법론적 토대를 파악하고자 하였다.

근거기반 가이드라인을 개발하려면 기존에 확립된 문헌고찰 프레임워크를 파악하고, 이를 일관되게 따르는 절차가 선행되어야 한다. 임의의 방식으로 문헌을 수집·평가할 경우 결과의 재현성과 신뢰성을 담보할 수 없으며, 국제적으로 통용되는 표준 프레임워크를 적용함으로써 가이드라인 개발 과정의 객관성을 확보할 수 있다. 이는 소수 전문가의 경험과 합의에 의존하던 종래의 가이드라인 개발 방식이 선택 편향과 확증 편향의 개입 가능성으로 인해 재현 불가능하다는 한계를 노출해 온 데 대한 반성에서 비롯되었다. WHO·NICE·Cochrane 등 국제 주요 보건기구가 신뢰할 수 있는 가이드라인 개발 시 표준 프레임워크의 준수를 사실상 의무화하고 있는 것도 이 때문이다.

기존에 확립된 프레임워크로는 다음과 같은 것들이 있다.

가) PEO(Population, Exposure, Outcome)

중재의 효과를 비교하는 PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome)와 달리, 특정 노출요인이 결과에 미치는 영향을 다루는 관찰연구·역학연구에 적용되는 검색 프레임이다. PICO는 무작위 대조군 연구와 같이 연구자가 인위적인 중재를 가하고 그 효과를 대조군과 비교하는 실험적 설계에 최적화되어 있어, 국민건강보험공단(NHIS) 청구 데이터나 코호트 데이터와 같이 연구자가 중재를 통제할 수 없는 후향적 관찰 데이터를 다루는 연구 질문에는 그대로 적용하기 어렵다. PEO는 대상군(Population)·노출요인(Exposure)·결과(Outcome)의 세 요소로 검토 질문을 구조화한다. 명시적인 대조군(Comparison) 항목이 없다는 점이 종종 지적되지만, 노출군과 비노출군 간의 비교가 통계적 연관성 검정 과정에 내재적으로 포함되어 있어 대조군의 기능을 대체한다. 환경보건·독성학 영역에서는 여기에 대조군(Comparator)을 명시적으로 추가한 PECO 프레임이 함께 활용되기도 한다. 이를 본 연구에 적용하면, 대상군은 특정 상병으로 요양 중인 근로자(Population), 노출요인은 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 치료 경과를 좌우하는 임상적 변수(Exposure), 결과는 근로활동불가기간(Outcome)으로 구조화된다. 이러한 질문 구조는 후술할 (4) KCGN 진료지침 검토에서 암종별 치료 경로를 병기·수술·항암치료 병행 여부라는 공통 변수로 유형화하는 접근과 연결된다.

나) PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)

문헌의 식별-선별-적격성 평가-포함에 이르는 4단계 흐름을 규정하여, 검색부터 최종 채택까지의 경로를 투명하게 보고하는 국제 표준 지침이다. 2009년 최초 제정 이후 체계적 문헌고찰 방법론의 발전을 반영하여 2020년 전면 개정되었으며, 개정판은 27개 항목의 체크리스트와 흐름도(Flow diagram)로 구성된다. 흐름도는 ①식별(전자 데이터베이스 검색 및 중복 제거) ②선별(제목·초록 검토를 통한 1차 배제) ③적격성 평가(전문 검토를 통한 2인 이상의 독립 평가 및 배제 사유 분류) ④포함(최종 합성 대상 확정)의 순으로 구성된다. 각 단계에서는 제외된 문헌의 수와 사유를 모두 수치로 대조·보고하도록 요구한다. 아울러 검색식의 완전한 공개를 요구하는 PRISMA-S 확장판을 통해 사용된 키워드, 통제어휘(MeSH 등), 데이터베이스, 검색 제한 사항까지 상세히 기록하도록 하여, 제3자가 동일한 검색을 재현할 수 있는 수준의 투명성을 확보한다.

다) GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

선정된 문헌의 근거 수준을 고(High)-중등도(Moderate)-낮음(Low)-매우 낮음(Very Low)의 4단계로 평가하고, 이를 권고 강도와 연계하는 체계이다. WHO, NICE, Cochrane 등 100여 개 이상의 주요 보건의료 기구가 표준 도구로 채택하고 있다. 평가는 연구설계에 따른 시작점 설정에서 출발하는데, 무작위 대조군 연구는 ’높음’에서, 코호트 연구나 환자-대조군 연구와 같은 관찰연구는 잔류 교란(residual confounding)의 가능성으로 인해 ’낮음’에서 출발한다. 이후 다음의 하향·상향 요인을 종합하여 최종 근거 수준을 조정한다.

하향 평가 5개 요인

하향 평가 요인은 다섯 가지로, 연구 설계·수행상의 체계적 왜곡을 의미하는 비뚤림 위험, 연구 간 효과 크기가 이질적으로 나타나는 비일관성, 대상군·노출·결과가 실제 적용 맥락과 우회적으로만 일치하는 비직접성, 신뢰구간이 넓어 우연에 의한 불확실성이 큰 비정밀성, 그리고 유의미한 결과 위주로만 문헌이 출판되어 효과가 과대평가될 가능성을 의미하는 출판 편향으로 구성된다.

상향 평가 3개 요인

상향 평가 요인은 세 가지로, 교란을 상쇄하고도 남을 만큼 뚜렷한 연관성을 보이는 큰 효과 크기, 노출 강도나 용량의 증가에 비례하여 효과가 증가하는 용량-반응 관계, 그리고 관찰되지 않은 교란변수들이 오히려 실제 효과를 과소평가하는 방향으로 작용했을 것으로 추정되는 교란변수의 방향성으로 구성된다.

관찰연구가 대다수를 차지하는 역학·예방의학 분야에서는 이러한 상향 조정 기전이 실제 근거 수준을 ’높음’까지 격상시킬 수 있는 통로가 된다. 이때 개별 관찰연구의 비뚤림 위험은 ROBINS-I(중재 연구용)·ROBINS-E(노출 연구용)와 같은 도메인 기반 평가 도구를 통해 구조화하여 심사한다.

본 연구는 위 세 프레임워크를 단계적으로 연계하여 적용한다. PEO로 검토 질문을 구조화하고, PRISMA 절차에 따라 관련 문헌을 체계적으로 선별하며, GRADE 체계로 선별된 문헌의 근거 확실성을 평가한다. 이러한 절차는 기존 가이드라인이 주로 전문가 합의에 의존해 개발된 한계를 보완하는 근거 기반 접근의 토대가 된다. 상병수당 근로활동불가기간은 무작위 배정이 불가능하고 NHIS 등 관찰 데이터에 의존할 수밖에 없는 연구 주제이므로, PEO 기반의 질문 구조화와 관찰연구 특화 근거평가 체계의 결합은 본 연구의 방법론적 정합성을 뒷받침한다. 본 연구는 이 틀에 따라 핵심 자료원(국내 선행연구, 국제 가이드라인 4종, KCGN 진료지침, 직장복귀 근거)을 중심으로 검토하였다.

2) 데이터베이스 검색전략

검색원은 국외 4종과 국내 2종의 총 6종으로 구성하였다. 검토 영역에 따라 필요한 검색원을 선택적으로 적용하되, 직장복귀 실증문헌과 같이 국제 근거가 중심이 되는 영역은 국외 검색원을 우선하고 국내 근거가 존재하는 영역은 국내 검색원을 병행하였다.

표 Ⅱ-1. 검색원 및 검색전략

구분	검색원	수록 범위	주요 검색 개념	활용 검토 영역
국외	PubMed / Europe PMC	생의학 전 분야	결과 개념 × 상병 개념 × 연구설계 개념	직장복귀 실증문헌, 국제 가이드라인 근거
국외	EMBASE	생의학·약학	동일(유럽권 학술지 보완)	직장복귀 실증문헌 보완
국외	Cochrane Library	체계적 문헌고찰·메타분석	결과 개념 × 상병 개념	체계적 문헌고찰·메타분석 우선 채택
국외	Web of Science	학제간 인용색인	핵심문헌 인용추적	주요 문헌의 전방·후방 인용 검색
국내	KCI(한국학술지인용색인)	국내 등재 학술지	직장복귀·직업복귀·병가기간	국내 실증 근거
국내	RISS(학술연구정보서비스)	국내 학위논문·학술자료	상병수당·근로활동불가기간	국내 정책연구·학위논문

검색어는 세 개의 개념 블록을 불리언 연산자로 조합하여 구성하였다. 결과 개념은 근로활동불가기간과 직장복귀에 해당하는 용어(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간)로, 상병 개념은 검토 대상 상병군의 진단명 및 술식 용어(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등)로, 연구설계 개념은 근거수준이 높은 설계를 우선 포착하기 위한 용어(systematic review, meta-analysis, cohort study)로 구성하였다. 각 데이터베이스의 통제어휘(PubMed의 MeSH, EMBASE의 Emtree)를 자유어와 병용하여 누락을 방지하였다.

정부·공공기관이 발간한 정책연구보고서는 학술 데이터베이스에 색인되지 않는 경우가 많으므로, 국민건강보험공단 건강보험연구원, 한국보건사회연구원, 보건복지부의 발간자료 목록을 직접 확인하는 방식으로 별도 수집하였다. 이는 회색문헌(grey literature)의 누락을 보완하기 위한 절차이다.

문헌의 선별은 PRISMA 2020의 4단계 흐름에 따라 수행한다. 식별 단계에서 데이터베이스 검색 결과를 수집하고 중복을 제거하며, 선별 단계에서 제목과 초록을 검토하여 검토 질문과 무관한 문헌을 1차 배제한다. 적격성 평가 단계에서는 전문을 검토하여 사전에 정한 선정·배제 기준을 적용한다. 이 단계의 판정은 연구진 2인이 독립적으로 수행하고 불일치는 합의로 조정하며 배제 사유를 유형별로 기록한다. 포함 단계에서 최종 합성 대상을 확정한다.

채택된 문헌은 근거표(evidence table)로 정리하였다. 근거표의 항목은 저자·연도, 대상국가 및 자료원, 대상 인구와 표본 크기, 상병군 및 치료방법, 결과지표(복귀 소요기간의 중앙값·평균·사분위범위, 시점별 누적 복귀율), 연구설계, 그리고 본 연구의 기준 설정에 대한 활용 가능성 판단으로 구성하였다. 활용 가능성 판단에서는 효과 추정치의 정밀성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성을 우선 고려하였는데, 이는 본 연구가 중재의 효과가 아니라 기준일수 설정의 준거를 얻기 위하여 문헌을 활용하기 때문이다.

근거수준의 평가에는 GRADE 체계를 적용하였다. 본 연구가 검토한 임상 근거는 대부분 관찰연구이므로 시작점이 ‘낮음’이며, 여기에 하향·상향 요인을 적용한 결과 상병군별 근거수준은 대체로 ’낮음’에서 ’중등도’ 범위에 위치하였다. 근골격계 수술과 손상 영역은 복수의 체계적 문헌고찰이 일관된 방향의 추정치를 보고하여 상대적으로 근거수준이 높은 반면, 정신질환과 직업성 질병 영역은 연구 간 이질성과 직장복귀 정의의 불일치로 근거수준이 낮았다. 이러한 근거수준의 차이는 산정기준 설계에서 문헌 근거에 부여할 가중치의 차등으로 반영되며, 근거가 취약한 영역일수록 시범사업 실적자료와 전문가 자문의 비중을 높이는 방식으로 보완한다.

3) 국내 선행연구

국내에서 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련하여 축적되어 온 학술적·정책적 성과를 파악하는 것은 본 연구의 출발점이 된다. 이에 국민건강보험공단 건강보험연구원의 임승지 등이 수행한 선행연구 7건, 한국보건사회연구원의 관련 연구, 그리고 한양대학교 연구진이 수행한 상병수당 질병별 가이드라인 개발 연구 3차 자료를 검토하여, 국내에서 이미 논의되고 축적된 근거와 쟁점을 파악하고 이를 본 연구의 기반으로 삼고자 하였다(검토 결과는 Ⅲ장 1절).

4) 국제 가이드라인(ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB)

상병수당 및 근로불능 기간 산정에 관한 가이드라인은 국가별로 상이한 제도적 배경과 철학 하에 발전해 왔으며, 그중에서도 국제적으로 학술적·정책적 의의가 큰 대표적 가이드라인들을 파악하는 작업이 필요하다. 이에 본 연구는 방대한 실제 보상 청구 데이터에 기반한 미국의 ODG, 법적 구속력을 가진 독일의 AU-RL, 기능적 제한 중심의 접근을 취하는 네덜란드의 NVAB, 그리고 진단명별 표준기간과 단계적 심사체계를 결합한 스웨덴의 FMB를 검토하여, 국내 가이드라인 고도화에 참고할 수 있는 국제적 시사점을 파악하고자 하였다.

5) 암 진료지침(KCGN)

상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하기 위해서는, 실제 임상 현장에서 암종별로 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 먼저 파악할 필요가 있다. 이에 본 연구는 보건복지부의 지원 하에 국내 암종별 전문학회들이 개발·제공하는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN)의 암종별 진료지침을 검토하여, 병기·수술 시행 여부·항암치료 병행 여부 등 근로활동불가기간 산정에 영향을 미치는 임상적 변수를 국내 진료 실제에 근거하여 파악하고자 하였다.

6) 직장복귀(RTW) 자료(ACOEM·산재보험패널)

본 항의 직장복귀(return to work, RTW) 자료 검토는 문헌고찰과 산재보험패널조사 원자료 분석 두 단계로 수행하였다.

가. 문헌고찰

검토 질문은 「질병 또는 부상으로 근로를 중단한 취업 연령(18–64세) 근로자에서, 상병군·상해부위·치료방식·직종에 따라 직장복귀까지의 소요기간 및 시점별 누적 복귀율이 어떠한가」로 설정하였다. 검토 대상 자료는 다음 두 갈래로 구분하였다. 첫째, 직무 강도별 표준 병가기간 체계로서 미국 직업환경의학회(American College of Occupational and Environmental Medicine, ACOEM)의 진료지침 및 이를 수록한 MDGuidelines 체계를 검토하였다. ACOEM 체계는 상병수당 인정기간과 동일한 목적으로 운영되는 대표적 해외 체계이므로, 기준일수의 산출 구조와 직무 강도 반영 방식을 중심으로 분석하였다. 둘째, 상병군별 직장복귀 실증연구로서 손상, 근골격계 질환 및 관련 수술, 악성신생물, 순환기계 질환, 정신질환, 직업성 질병의 6개 상병군에 대한 체계적 문헌고찰 및 코호트연구를 검토하였다.

검색원은 국외 PubMed(Europe PMC) 및 Cochrane Library, 국내 KCI 및 RISS를 사용하였다. 검색어는 결과 개념(return to work, sickness absence duration, time to return to work, 직장복귀, 직업복귀, 병가기간), 상병 개념(cancer, myocardial infarction, stroke, depression, low back pain, arthroplasty, fracture, occupational asthma 등), 연구설계 개념(systematic review, meta-analysis, cohort study)의 조합으로 구성하였다.

선정기준은 ① 직장복귀 소요기간 또는 시점별 누적 복귀율을 정량적으로 보고하였을 것, ② 연구설계가 체계적 문헌고찰·메타분석 또는 코호트연구일 것, ③ 취업 연령 성인을 대상으로 하였을 것으로 하였다. 중재 효과만을 보고하고 복귀기간의 절대값을 제시하지 않은 연구, 증례보고 및 사설은 배제하였다. 동일 상병군에 복수의 근거가 존재하는 경우 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 우선 채택하고, 해당 문헌이 없는 경우에 한하여 개별 코호트연구를 채택하였으며, 국내 근거가 존재하는 상병군은 국제 근거와 병기하였다.

본 항에서 검토한 자료는 대부분 중재효과가 아닌 예후·기술 통계를 보고하는 관찰연구이다. 따라서 인정기간 산정의 준거로서는 효과 추정치의 확실성보다 표본의 대표성과 직장복귀 정의의 명확성이 중요하다고 판단하여, 이를 중심으로 활용 가능성을 평가하였다.

나. 패널데이터 분석

자료원 및 분석 대상

국내에는 상병별 직장복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원이 제한적이다. 건강보험 자료는 상병 정보는 상세하나 취업 상태 및 복귀 시점을 관측할 수 없고, 고용보험 자료는 이직·재취업은 관측되나 그 원인 상병을 특정할 수 없다. 재해 시점, 복귀 시점, 상병 정보를 동시에 관측할 수 있는 자료원은 산업재해보상보험 패널조사(Panel Study of Worker’s Compensation Insurance, PSWCI)가 사실상 유일하다. 이에 근로복지공단 근로복지연구원이 공개한 PSWCI 2차 코호트(1–5차년도) 및 3차 코호트(1–2차년도) 원자료를 활용하였다.

1차 코호트는 원자료 검토 결과 상해종류 및 상해부위 변수가 수록되어 있지 않아 상병별 분석이 불가능하므로 제외하였다. 전체 조사 응답자 6,985명(2차 3,294명, 3차 3,691명) 중, 원직장 복귀까지 소요된 기간이 관측되고 상해종류가 확인되는 552명(2차 334명, 3차 218명)을 최종 분석 대상으로 하였다.

변수 정의

직장복귀 소요기간(종속변수)은 조사차수별 「복귀까지 걸린 시간(년)」 × 12 + 「복귀까지 걸린 시간(개월)」로 산출하였다(단위: 개월). 원직장 복귀자 모듈은 해당 차수에 신규로 복귀한 응답자에게만 조사되므로, 복귀 정보가 최초로 관측된 조사차수의 값을 채택하였다. 상병 및 상해부위는 조사 기본변수인 상해종류(14개 범주) 및 상해부위(21개 범주)를 사용하였으며, 두 코호트의 값 라벨 체계가 동일함을 확인한 후 통합하였다.

상해부위는 사례수 확보를 위하여 상지(팔·손·손가락), 하지(다리·발·둔부), 체간(경추·척추·흉복부), 두부·안면, 기타·전신의 5개 대분류로 재범주화하였다. 재해유형은 기본변수인 산업재해유형을 사용하여 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구분하였다. 직종은 한국표준직업분류 대분류를 기준으로 관리자·전문가 및 관련 종사자·사무 종사자를 「사무/전문/관리직」, 그 외를 「현장/생산/기타직」으로 분류하였다. 이때 직종은 복귀 정보가 관측된 것과 동일한 조사차수의 값을 사용하여 시점 정합성을 확보하였다.

분석 방법

상병군별·상해부위별로 직장복귀 소요기간의 중앙값, 사분위범위(P25-P75), 90백분위수, 최대값을 산출하였다. 아울러 인정기간 설정 논의에 참고할 수 있도록 3개월·6개월·12개월 시점의 누적 복귀율을 함께 제시하였다. 직종 간 비교는 Wilcoxon 순위합검정을 사용하였으며, 사례수 10명 미만 범주는 표에 별도 표기하여 해석상 주의를 환기하였다. 분석에는 R 4.5.2를 사용하였다.

2. 기존 가이드라인 적정성 평가

1) AGREE II 6차원 평가

현행 질병별 가이드라인 문서의 개발 품질을 국제 표준 도구인 AGREE II(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II)로 평가한다. AGREE II는 범위와 목적, 이해당사자 참여, 개발의 엄격성, 명확성, 적용성, 편집 독립성의 6개 영역 23개 항목으로 구성되며, 영역별 표준화 점수를 산출한다. 평가는 연구진 내 2인 이상이 독립적으로 수행한 후 불일치 항목을 합의로 조정한다. 평가 대상은 질병별 가이드라인 개발 1~3차 연구의 보고서와 가이드라인 본문이다. 다만 본 보고서는 영역별 표준화 점수를 산출하는 대신, 가이드라인 문서의 개발 경위·근거 명시 여부를 검토하고(Ⅲ장 1절 2목) 다음의 데이터 기반 평가로 적정성을 판단하였다.

그림 Ⅱ-1. AGREE II 기반 6차원 적정성 평가 체계와 다층적 근거 체계

2) 데이터 기반 평가

문서 평가와 별도로, 가이드라인이 제시하는 참고기간이 시범사업의 실제 인정 실적과 부합하는지를 데이터로 평가한다. 가이드라인 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑한 후, 상병·치료방법별로 참고기간과 실제 인정일수 분포를 대조하여 괴리의 방향(과대/과소)과 크기를 산출하고, 괴리 유형을 분류한다. 이는 전문가 합의로 개발된 기준을 실증 자료로 교차 검증하는 절차로, 개별 상병 단위의 개정 우선순위 판단에 활용된다.

3. 시범사업 심사데이터 분석

1) 자료 확보

국민건강보험공단으로부터 시범사업 의료인증 심사자료를 내부망 분석환경으로 이관받아 사용하였다. 자료는 신청서(14,349건), 심사내역, 진단서 및 진단서 주요치료내역의 4개 테이블로 구성되며, 신청 단위 식별자로 상호 연계된다. 이 가운데 심사내역과 연계되어 심사 결과가 확인되는 14,178건이 분석 대상이며(Ⅲ장 2절 1목), 이하 본문의 신청 건수는 분석 대상 기준이다. 모든 분석은 개인정보 보호 지침에 따라 비식별 처리된 자료로 수행하였다. 상병은 진단서의 주상병을 기준으로 하였으며, 진단서 주상병과 심사에서 확정된 주상병은 12,826건 전부 일치하였다.

본문에서 쓰는 시범사업 자료의 건수는 분석 목적에 따라 분모가 다르다. 주요 분모의 정의는 다음과 같다.

표 Ⅱ-2-1. 시범사업 자료의 분석 단위별 건수

건수	정의	주요 사용 위치
14,349건	이관받은 신청서 테이블 전체	Ⅱ장 3절 1목
14,178건	신청서 중 심사내역과 연계되어 심사 결과가 확인되는 신청(분석 대상)	Ⅲ장 2절 1목
13,314건	신청서 테이블에서 주상병이 기재된 신청(장별 수요 구성)	Ⅲ장 5절 4목 (3)
12,978건	진단서 테이블 전체(진단서 기재 실태 분석)	Ⅲ장 5절 2목 (2)
12,826건	분석 대상 중 진단서와 연계되어 주상병이 확인되는 신청	Ⅱ장 3절 1목
12,226건	분석 대상 중 승인 신청(심사결과 승인·조정, 인정일수 0일 초과)	표 Ⅲ-4
10,976건	승인 신청 중 진단서 신청일수가 연계되어 신청일수와 결정일수를 함께 볼 수 있는 신청	표 Ⅲ-37
7,477건	승인 신청을 신청인 × 상병(KCD 3단)으로 합산한 에피소드	표 Ⅲ-4
6,043건	에피소드 중 근골격계·손상·중독·악성신생물(M·S·T·C)	표 Ⅲ-27
4,613건	에피소드 중 근골격계·손상·중독(M·S·T), 이 중 M·S 4,578건	Ⅲ장 2절 1목, 4절 1목
406건	에피소드 중 신생물(D00–D48)	Ⅲ장 3절 3목 (7)

신청 단위(14,178건·12,226건 등)는 심사 실적과 진단서 기재 실태의 분석에, 에피소드 단위(7,477건 이하)는 산정식의 도출과 검증에 사용하였다.

2) 기준변수 설정

산정기준의 기준변수는 전 국민 진료 빅데이터 진료통계(2024년, 주상병 기준)의 3단 상병별 전국 평균 의료이용량이다. 이 통계는 전 국민 청구자료에 기반하여 상병별 표준적 의료이용 수준을 대표하며, 매년 공표되므로 기준을 재검토할 때 같은 방식으로 다시 산출할 수 있다. 원자료는 상병별 연간 집계(환자수, 청구건수, 입내원일수)이며, 여기서 두 가지 입원 지표가 파생된다. 1인당 총입원일수(연간 입내원일수÷환자수)는 재입원을 포함한 연간 누적 규모를, 1회당 재원일수(연간 입내원일수÷청구건수)는 1회 입원 삽화의 규모를 나타낸다.

본 연구는 두 지표를 단계별로 구분하여 사용하였다. 산정식의 구조 규명과 계수 도출은 1인당 총입원일수를 사용하였는데, 분석 단위인 에피소드(연장 신청 합산)의 총 인정일수가 연간 누적 개념과 대응하여 비례 구조를 안정적으로 추정할 수 있기 때문이다. 반면 표준 지급기간의 산출·적용에는 1회당 재원일수를 사용하였다. 표준 지급기간은 상병의 표준적인 1회 치료 삽화를 보장하는 기준선이므로, 재입원·재발 기간까지 누적된 연간 지표를 그대로 적용하는 것은 기준선의 개념 범위를 넘어서기 때문이다. 장기화·재발로 표준을 초과하는 수요는 연장 심사 절차가 담당한다(Ⅲ장 4절 1목). 외래는 두 단계 모두 1인당 이용일수(연간 외래 입내원일수 ÷ 외래 환자수)를 사용하였다. 외래는 방문 1회가 1일로 집계되어 입원과 같은 삽화 단위 통계가 공표되지 않으므로, 연간 이용일수가 상병의 표준적 외래 치료 기간에 가장 가까운 지표이기 때문이다. 따라서 운영 기준값은 입원은 삽화 단위, 외래는 연간 단위인 지표를 결합한 형태가 되며, 외래 계수가 3~4인 보존층에서는 외래 지표의 영향이 작지 않다. 계수는 연간 스케일에서 선정하였으므로, 같은 계수를 운영 기저(1회당 재원일수)에 적용했을 때의 적합도와 선정 근거를 따로 확인하였다(Ⅲ장 2절 3목 (3)). 3단 코드에 통계가 없는 일부 상병은 4단 통계를 보조적으로 활용하였다.

3) 수렴타당도의 논리

분석 설계는 수렴타당도의 논리에 기반한다. 전국 진료 빅데이터는 시범사업 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료이다. 따라서 이 자료만으로 구성한 산정식이 실제 인정일수를 재현한다면, 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있으며 해당 산정식을 심사 기준으로 일반화할 수 있다고 볼 수 있다. 반대로 재현되지 않는 영역(예: 암)은 의료이용량 외의 결정요인을 별도로 규명하였다.

4) 개념모형 개발

개념모형의 출발점으로 표준 지급기간을 정의하였다. 본 연구는 시범사업의 “근로활동불가기간” 대신, 질병과 치료 경과를 바탕으로 통상적인 근로상태로 회복하는 데 필요한 “표준 (근로회복) 지급기간(Standard Work Recovery Period, 이하 표준 지급기간)”의 개념을 도입하고, 이를 기반으로 질병별 표준 지급기간 산정기준을 제시한다. 표준 지급기간은 의료이용 기간이 아니라 근로상태로 회복하는 데 필요한 기간을 뜻하며, 사무작업(주로 좌식 근무) 기준의 단일값으로 제시된다. 또한 상병의 표준적인 치료 삽화를 보장하는 기준선이며, 이를 넘는 장기화 수요는 연장 재신청 절차가 담당한다.

분석 단위는 신청 건이 아닌 개인 단위 에피소드로 정의하였다. 동일 신청인이 동일 상병(KCD 3단 기준)으로 제출한 최초·연장 신청을 합산하여 1개 에피소드로 구성하며, 승인은 심사결과에 승인 또는 조정이 포함되고 최종 인정일수가 0일을 초과하는 경우로 정의하였다. 치료방법은 진단서의 입원·외래 수술시술여부 기재란을 기준으로, 에피소드 내 1건이라도 수술·시술이 있으면 수술군, 없으면 보존적/내과적 치료군으로 구분하였다. 본사업 운영 단계에서는 이 구분을 KDRG 분류집의 OR procedure(수술실이 필요한 시술) 수가코드 목록으로 판정하도록 정비하였다(Ⅲ장 5절 2목).

산정식의 적합도는 평균커버율로 평가하였다. 평균커버율은 개인별로 산정식이 실제 인정일수를 충족하는 비율(상한 100%)의 평균으로, 개인 보장의 충분성을 나타낸다. 여기서 실제 인정일수는 시범사업 기간 동안 해당 개인이 같은 상병(KCD 3단)으로 인정받은 일수, 즉 최초 신청과 연장 신청의 인정일수를 합한 에피소드 단위의 개인별 인정일수이다. 적합도는 계수 선정 단계(연간 스케일)와 운영 기준값(삽화 단위) 각각에 대하여 평가하였다.

적합도 지표로 결정계수나 평균오차가 아닌 평균커버율을 채택한 것은 상병수당 기준의 목적 구조를 반영하기 위함이다. 통상의 적합도 지표는 과대 추정과 과소 추정을 동등한 오차로 취급하지만, 지급기준에서 두 방향의 오차가 낳는 결과는 대칭적이지 않다. 표준 지급기간이 실제 필요보다 짧으면 치료 중 소득 공백이 생겨 조기 복귀와 예후 악화로 이어질 우려가 있다. 반면 표준 지급기간은 받을 수 있는 최대 기간이고 실제 지급은 일을 쉰 날에 준하여 이루어지므로(Ⅲ장 5절 2목), 실제보다 길게 산출된 부분이 그대로 지급되지는 않는다. 따라서 기준의 성능은 “실제 필요한 기간을 얼마나 충족하는가”로 평가하는 것이 적절하다. 개인별 충족 비율에 100%의 상한을 두고 평균하는 커버율이 이 목적에 부합한다.

커버율에 100%의 상한을 둔 이유는 두 가지이다. 첫째, 필요보다 길게 주는 것은 점수를 올리지 못하므로 계수를 키우는 것만으로는 커버율이 좋아지지 않고, 부족한 부분만 점수를 깎는다. 둘째, 상병 평균이 아니라 개인마다 계산한 비율의 평균이므로, 짧게 끝나는 다수 사례가 잘 충족된다고 해서 오래 걸리는 소수 사례의 부족이 가려지지 않는다.

다만 커버율만 최적화하면 계수가 커지는 쪽으로 기울 수 있으므로, 과대 산정은 별도의 보조지표로 통제하였다. ① 총지급비(산출 표준값 합 ÷ 실제 인정일수 합)가 1을 넘지 않는지, ② 상병별 산출값이 실제 평균 인정일수를 근접 재현하는지(평균 재현 기준), ③ 실제 인정일수 이상을 보장한 개인의 비율(완전 커버율)을 함께 확인하였다. 최종 산정식의 총지급비는 0.87이다(Ⅲ장 4절 1목).

4. 전문가 델파이 자문

1) AI 기반 Data-Driven 델파이 기법의 적용

전문가 자문은 데이터 제시형(Data-Driven) 델파이 방식으로 설계하였다. 통상의 델파이가 전문가의 사전 지식에만 의존하는 것과 달리, 본 조사는 상병별 조사서에 시범사업 실제 지급기간, 산정식으로 산출한 표준 지급기간, 한국형 진단명기준환자군(KDRG) 치료방법·중증도별 평균 입원기간, 전국 진료 빅데이터를 함께 제시하고, 전문가가 이 데이터를 참조하여 산출 표준 지급기간의 적정 여부를 판단하도록 하였다. 조사서와 별도로 산정식의 도출 근거를 서술한 설명문을 사전 배포하여 판단의 맥락을 제공하였다.

상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상적 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였고, 세부전문분야가 아닌 상병은 판단 유보를 허용하여 비전문 영역 응답이 결과의 신뢰도를 낮추지 않도록 하였다. 1차 조사 결과를 집계한 후 2차 조사를 진행하는 2라운드 구조이며, 2차 조사는 불일치 상병에 한정하지 않고 1차 담당 상병 전체를 다시 묻는 재평정과 1차에서 응답이 확보되지 않은 상병의 신규 배정으로 구성하였다(Ⅲ장 3절 3목).

라운드 구조는 다음과 같이 설계하였다. 1차 라운드는 SLCDSS가 생성한 데이터가 사전 기입된 구조화 평가지로 개별 전문가가 독립 평가하고, 2차 라운드는 1차 결과를 익명으로 환류하여 같은 문항을 다시 판단하는 방식이다. 환류는 상병·치료층별 1차 응답의 평균값을 조사지에 한 열로 추가하는 방식으로 하였고, 응답의 범위와 사유는 제시하지 않았다. 범위나 해설을 함께 제시하면 응답이 제시값으로 수렴하는 앵커링이 커지기 때문이다. 1차 자유의견에서 반복된 쟁점(3단 코드의 이질성 등)은 사유를 그대로 환류하는 대신 4자리 별도 질의로 문항에 반영하였다. 또한 1차 조사에서 세분화가 필요하다고 제안된 상병(4자리 묶음)과 신생물(D) 코드는 구분하여 의견을 수렴하였다.

그림 Ⅱ-2. 전문가 합의 과정(2라운드 델파이) 설계

그림 Ⅱ-3. 착수보고회 제시 전문가 평가지 구성(안)

조사서에 제시하는 시범사업 지급기간 중 시범사업 신청 사례가 없거나 극히 적은 상병은 준용상병 원칙으로 보완하였다. 해당 상병이 속한 한국표준질병·사인분류(KCD) 질병분류 블록 내 상병들의 시범사업 평균 지급기간을 준용하여 제시하였다. 예컨대 강직척추염(M45)은 시범사업 사례가 부족하므로 같은 블록인 척추병증(M45~M49)의 평균을 준용하였다. 이는 임상적으로 유사한 질환군의 실적을 참고값으로 삼는 방식으로, 산정식의 미수록·소표본 상병 확장 논리(Ⅲ장 4절)와 일관된다.

2) 임상의사결정지원시스템 (SLCDSS) 개발

임상의사결정지원시스템(SLCDSS, Sick Leave Clinical Decision Support System)은 상병수당 표준 지급기간의 산정과 자문, 심사 전 과정에 임상적 근거자료를 일관되게 공급하기 위하여 개발한 데이터 기반 체계이다. 임상의사결정지원시스템(CDSS)은 일반적으로 임상적 판단이 이루어지는 시점에 사안별로 정제된 지식과 근거정보를 제공함으로써 판단의 질과 일관성을 높이는 정보시스템을 가리킨다. 본 연구는 이 개념을 특정 상병과 치료방법에 대하여 적정한 표준 지급기간을 판단하여야 하는 상병수당 제도의 전문가 자문 및 심사 상황에 적용하고, 이를 SLCDSS로 명명하였다.

그림 Ⅱ-4. SLCDSS의 가이드라인 개발 전 과정 활용 구조

그림 Ⅱ-5. SLCDSS 작동 원리(상병 입력에서 참조기간 산출까지)

그림 Ⅱ-6. SLCDSS 활용 검증 체계

SLCDSS는 좁게는 전문 연구원의 상병 유형화 검토와 전문가 자문을 지원하는 도구를 뜻하며, 넓게는 그 기반이 되는 세 층위의 자료 체계 전체를 포괄한다. 세 층위는 한국표준질병·사인분류(KCD) 상병코드와 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 분류를 연계한 상병 유형화 자료, 전 국민 진료 빅데이터(건강보험 청구 기반 공개 진료통계)에서 산출한 상병별 의료이용일수 지표 자료, 그리고 이 두 자료를 전문가 델파이 자문지의 근거자료로 변환·제시하는 자문지 생성 체계이다. 산정 계수의 도출과 검증 방법은 시범사업 심사데이터 분석 방법에서 다루며, 본 항에서는 자문의 근거자료 체계와 자문 도구의 개발 방법에 한정하여 기술한다.

가) 지급기간 산정 단위로서의 상병 유형화 문제

상병수당의 표준 지급기간을 상병 단위로 제시하기 위해서는 어떤 단위로 상병을 묶을 것인가라는 분류 단위의 문제를 먼저 해결하여야 한다. 우리나라의 질병 분류인 KCD는 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류(ICD-10)를 기반으로 국내 실정에 맞게 세분화한 분류로서, 대분류(장)와 3단 분류(3자리), 4단 분류(소수점 첫째 자리), 5단 분류 이상의 위계를 갖는다. KCD는 본래 임상 진단의 기록과 질병 통계의 작성을 목적으로 설계된 분류이므로, 세분화의 방향이 회복 기간의 동질성과 반드시 일치하지는 않는다.

산정 단위의 선택은 두 방향의 상충 속에서 이루어진다. 세분류 이하로 내려가면 코드는 수천 개로 분화된다. 이 수준을 그대로 지급기간 산정 단위로 삼으면 단위 수가 과다하여 전문가 자문과 심사 실무 모두에서 다루기 어려우며, 코드별 관측 표본이 희박해져 데이터 기반 산정 또한 불안정해진다. 반대로 3단 수준으로 상향하면 단위 수는 관리 가능한 규모가 되고 임상 전문가가 현장에서 상병을 지칭하고 사고하는 인지 단위와도 부합하지만, 임상 경과가 서로 다른 하위 상병들이 하나의 단위에 혼입될 가능성이 남는다.

기타 척추병증(M48)의 사례가 후자의 위험을 보여준다. 그 하위에는 퇴행성 질환으로서 보존적 경과가 지배적인 척추협착(M480)과 외상성 기전이 관여하여 고정·안정 치료를 요하는 척추의 피로골절(M484)이 함께 속하는데, 두 상병의 표준적 회복 경과는 임상적으로 구별된다. 이러한 이질성이 확인되지 않은 채 3단 기준이 적용되면 지급기간 기준의 임상적 수용성이 훼손되고, 심사 현장에서 같은 코드에 같은 기준을 적용하는 것이 타당한가라는 이의를 낳는 원인이 된다.

다만 이러한 혼입이 모든 3단 코드에서 동일하게 발생하지는 않는다. 하위 코드들이 임상적으로 충분히 동질하여 3단 단위로 묶어도 무방한 상병이 있는 반면, M48처럼 이질적 경과가 공존하는 상병이 있다. 따라서 3단 단위로 기준을 운영하려면 어떤 상병에서 3단화가 안전하고 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는지를 확인하여야 한다.

본 연구는 이러한 판단에 따라 산정과 자문의 운영 단위를 KCD 3단 코드로 하되, 그 단위에 공급할 임상 참고자료를 생산하는 과정에서 하위 코드 수준의 동질성을 함께 검토하는 방식을 취하였다. 구체적으로는 KCD 세분류 코드를 진단 및 치료 경과의 동질성에 따라 병합하는 혼합 세분도(mixed-granularity) 롤업을 수행하여 유형화 단위를 구성하고, 각 단위에 치료방법별·중증도별 표준 입원기간 정보를 부여한 뒤, 이를 3단 코드 수준으로 집계하여 자문지의 참고자료로 제공하였다. 유형화 단위는 그 자체가 자문의 대상 단위로 제시되지는 않으며, 참고자료 수치를 산출하는 중간 산물로 기능한다.

이와 같이 설계함으로써 유형화 작업은 두 가지 역할을 수행한다. 첫째, 3단 코드에 부여할 치료방법별 표준 경과 정보를 하위 코드의 임상적 이질성을 반영한 형태로 산출한다. 하위 코드를 구분 없이 일괄 집계하는 경우에 비하여, 이질적 경과가 공존하는 상병에서 참고 수치의 대표성이 개선된다. 둘째, 3단 단위 내부에 이질성이 잔존하는 상병의 위치와 크기를 식별하여, 향후 특정 상병의 세분화 필요성을 검토할 때 활용할 수 있는 기초자료를 축적한다. 3단 단위의 유지 여부와 세분화 대상은 전문가 자문과 시범사업 데이터의 추가 분석으로 판단하였으며, 그 결과 16개 상병을 질의하여 13개 상병에 4자리 별도조항을 두었다(Ⅲ장 3절 3목).

동질성 판정의 기준은 연구자의 주관이 아닌 표준화된 외부 분류체계에 두었다. 본 연구는 그 기준으로 국내 입원 진료의 표준 환자분류체계인 KDRG를 활용하였다. KDRG는 진단과 시술, 중증도를 조합하여 임상적으로 유사하고 자원 소모가 동질적인 환자군을 정의하는 체계이므로, 두 상병이 동일한 KDRG 질병군으로 귀속된다는 사실은 입원 경과의 동질성에 대한 조작적 근거가 된다. 다만 KDRG는 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 구성된 분류체계로서 근로활동불가기간과는 개념적 층위가 다르므로, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산정 근거가 아니라 전문가 판단을 위한 임상 참고자료로 한정하여 사용하였다.

적용 범위는 시범사업 신청 및 승인이 많은 3개 질환군, 곧 신생물(C00–D48), 근골격계통 및 결합조직의 질환(M00–M99), 손상·중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00–T98)로 하였다.

그림 Ⅱ-7. 진단 기반 동질 그룹화(KCD–DRG 결합)의 결과물 산출 형태

나) 진단명기준 환자군(DRG) 분류체계

DRG(Diagnosis Related Group)는 1960년대 말부터 1970년대에 걸쳐 미국 예일대학교 연구진이 병원 산출물(hospital product)의 측정을 목적으로 개발한 입원환자 분류체계이다. 병원이 생산하는 것이 무엇인가라는 물음에 대하여, 개별 진료행위가 아니라 특정 환자에게 제공된 재화와 서비스의 묶음을 병원의 최종 산출물로 정의하고 이를 측정 가능한 단위로 유형화하려는 시도에서 출발하였다. 진단과 시술, 연령, 합병증 등의 정보를 이용하여 전체 입원 건을 임상적으로 의미가 유사하고 자원 소모가 동질적인 수백 개의 군으로 분류하는 것이 DRG의 기본 개념이다.

1983년 미국 메디케어가 DRG를 기반으로 선지불제도(PPS)를 도입하면서 DRG는 지불제도의 도구로 확산되었고, 이후 각국이 자국의 질병 구조와 진료 행태에 맞추어 호주의 AR-DRG, 독일의 G-DRG, 프랑스의 GHM, 북유럽의 NordDRG 등을 개발·운영하게 되었다. 한편 1990년대 이후에는 환자의 중증도 차이를 분류에 반영하려는 개정이 이루어져, 예일대학교의 RDRG와 3M사의 APR-DRG와 같이 동반질환·합병증에 따른 중증도 구분을 부가한 체계가 등장하였다. 후술할 KDRG의 중증도 분류 방식은 이러한 흐름 위에 있다.

우리나라에서는 1986년 서울대학교 병원연구소가 미국 메디케어 DRG를 기초로 한국형 진단명기준 환자군(KDRG)을 개발한 것이 그 출발이었다. 초기 KDRG는 미국 DRG의 규정을 대체로 수용한 형태였으나, 2000년부터 2002년까지 진행된 전면 개정에서 관련 의학회가 참여하여 분류의 임상적 타당성을 평가하고 국내 질병 분포와 진료 행태를 반영한 재구성이 이루어졌다. 이 개정에서는 주진단 범주의 재편, 내시경·경피적 시술 등 수술실을 요하지 않는 내과적 시술을 반영한 시술 질병군의 신설, 연령 구분 기준의 다양화, 호주 AR-DRG의 중증도 분류 방식 도입 등이 포함되었다. 그 결과가 2003년 발표된 KDRG version 3.0이며, 이후 한국표준질병·사인분류의 개정과 수가 체계의 변화를 반영하여 수차례의 버전 개정이 이어졌다. 현재 분류체계의 유지와 개정은 보건의료 심사기관이 담당하고 있으며, KDRG는 포괄수가제와 신포괄지불제도의 지불 단위로 사용될 뿐 아니라 요양급여 적정성 평가와 각종 진료비·재원일수 통계의 표준 분석 단위로도 기능한다.

DRG는 본래 지불 단위로 고안되었으나, 동질적 환자군이라는 정의 자체로 인하여 지불제도의 범위를 넘어 활용되어 왔다. 본 연구가 KDRG를 참조한 것도 지불 도구로서가 아니라 이러한 동질성 정의 장치로서의 성격에 근거한다. 어떤 두 상병이 임상적으로 유사한 경과를 갖는가를 판단할 때, 국내 진료 자료를 바탕으로 개발되고 임상 학회의 검토를 거쳐 개정되어 온 공적 분류체계를 준거로 삼아 판정의 자의성을 줄이고자 하였다.

다만 DRG가 정의하는 동질성은 입원 진료의 자원 소모를 기준으로 한 동질성이라는 점에서, 본 연구의 관심사인 근로활동불가기간의 동질성과 완전히 일치하지는 않는다. 입원 기간은 회복 경과의 일부만을 반영하며 퇴원 이후의 기능 회복기나 외래 치료 기간은 DRG 분류에 포섭되지 않는다. 이러한 개념적 간극을 고려하여, 본 연구에서 KDRG 기반 정보는 지급기간의 산출 근거가 아니라 상병별 임상 경과의 참고자료로 그 역할을 한정하였다. 의료이용일수를 산정식의 입력으로 삼고 KDRG 정보를 자문지의 참고자료로 배치한 설계는 이러한 구분에 따른 것이다.

다) 신포괄지불제도와 KDRG 분류집

신포괄지불제도는 행위별수가제와 포괄수가제의 혼합형 지불모형이다. 입원 건의 기본 진료는 질병군별 포괄수가로 보상하고, 의사의 행위와 고가 처치 등은 행위별수가로 보상하는 구조를 취한다. 2009년 국민건강보험공단 일산병원을 대상으로 시범사업이 시작되어 지역거점 공공병원으로 확대되었고, 2018년 이후 민간병원이 참여하면서 대상 기관과 질병군이 지속적으로 확대되었다.

본 연구가 KDRG 분류집 가운데 신포괄지불제도용 버전을 채택한 것은 그 포괄성 때문이다. 7개 질병군 포괄수가제의 분류는 대상 질병군이 한정되어 있어 본 연구의 대상 질환군을 포괄하지 못한다. 반면 신포괄지불제도는 내과계 질환과 복잡·중증 질환을 포함한 광범위한 질병군을 대상으로 하므로, 그 분류집은 사실상 전체 입원 상병에 대한 진단–질병군 매핑을 제공한다. 근골격계와 손상, 신생물과 같이 수술계와 내과계가 혼재하는 질환군을 전수로 다루기 위해서는 이러한 포괄적 분류집이 필요하였다.

구체적으로는 2024년 7월 1일부터 적용된 Version 1.5를 사용하였다. 본 연구의 자료 처리 시점에는 2026년 1월 1일 적용의 Version 1.6이 발간되어 있었으나, 1.6판은 한국표준질병·사인분류 9차 개정을 반영하여 진단코드 체계가 KCD-9차로 전환된 판본이다. 본 연구가 참고자료 산출에 사용한 전국 진료 빅데이터와 RDRG별 재원일수 통계가 모두 2024년 진료분으로서 KCD-8차 코드체계에 기반하고 있으므로, 진단코드 체계의 정합성을 위하여 동일하게 KCD-8차를 기준으로 하는 1.5판을 채택하였다. 두 판본 간 질병군 구조의 차이는 크지 않다. 주진단범주 26개와 ADRG 755개, AADRG 866개, RDRG 2,046개의 구성은 1.5판과 1.6판이 동일하며, 1.6판의 개정 내용은 KCD 9차 신설·변경 코드의 질병군 배정과 일부 진단코드의 주진단범주 이동, 특정 질병군의 분류조건 정비에 국한된다. 다만 향후 시범사업 심사데이터가 KCD-9차 기준으로 축적되는 시점에는 참고자료의 산출 기준을 1.6판으로 전환할 필요가 있으며, 이는 본사업 운영 단계의 과제로 남긴다. Version 1.5는 진단을 KCD-8차, 시술을 2024년 건강보험 요양급여비용 코드체계에 따라 표기한다. 본 연구는 이 분류집을 ADRG의 정의와 진단·시술 분류 논리, 질병군 명칭의 전거로 사용하였다.

라) KDRG 분류 구조와 활용 정보

KDRG는 주진단범주(MDC, Major Diagnostic Category)와 인접질병군(ADRG, Adjacent DRG), 세분류 질병군(RDRG, Refined DRG)의 3단 위계를 갖는다.

분류는 주진단에 따라 신체 계통과 병인 중심의 주진단범주로 나누는 것에서 출발한다. 다만 이에 앞서 장기이식과 기관절개, 장기 인공호흡 등 진단 계통과 무관하게 자원 소모가 극단적으로 큰 사례는 전처치(Pre-MDC)로 별도 분류된다. 주진단범주는 현재 26개가 운영되고 있으며, 일반적으로 병인보다는 침범된 신체 기관을 기준으로 구성된다. 임상 진료가 병인이 아니라 발병 기관에 따라 이루어지는 현실을 반영한 것으로, 예컨대 신장의 악성종양은 신생물이 아니라 신장 및 요로계 주진단범주로 배정된다. 이들 사례는 지급기준에서도 표준 산정식 적용 제외(개별 심사) 대상으로 다룬다(Ⅲ장 5절 2목 (4)).

주진단범주 내에서는 수술실 사용을 요하는 수술(OR procedure)의 시행 여부에 따라 외과계와 내과계 그룹이 먼저 나뉘고, 이어 시행된 시술의 종류 또는 주진단의 성격에 따라 인접질병군(ADRG)이 결정된다. ADRG는 알파벳 1자와 숫자 3자로 구성되며, 첫 글자는 주진단범주 계열을 나타낸다. 예컨대 I669(강직성 척추염), I073(기타 주요 척추 수술), I032(슬관절 전치환술)에서 I는 근골격계 및 결합조직 계열을 지시한다. 이어지는 숫자 두 자리는 ADRG 대분류를 가리키며, 외과계는 01~49, 내과적 시술은 50~59, 내과계는 60~99의 번호대를 사용한다. 네 번째 자리는 ADRG 소분류에 해당한다. 내과계 ADRG는 주진단만으로 결정되는 반면, 외과계와 시술계 ADRG는 시행된 수술과 처치에 따라 결정되며, 한 입원에서 복수의 시술이 시행된 경우에는 자원 소모의 크기에 따른 외과적 우선순위에 의하여 가장 상위의 질병군으로 배정된다.

ADRG가 결정된 이후에는 연령 구분과 중증도 분류가 추가되어 최종 질병군이 확정된다. 여기에 연령 등 세부구분 1자리를 부가한 것이 AADRG(5자리)이고, 다시 중증도 1자리를 부가한 것이 RDRG(6자리)이다. 중증도는 환자가 보유한 동반질환·합병증(CC)에 대하여 개별 진단별로 중증도 점수(CCL)를 부여하고, 이를 환자 단위로 통합한 점수(PCCL)를 산출한 뒤, ADRG별로 정해진 구분 단계에 따라 등급을 결정하는 절차를 거친다. 이 점수는 질병 자체의 심각도가 아니라 동반 상병과 합병증으로 인한 자원 소모의 차이를 표현한다. 본 연구에서는 중증도 등급을 0을 합병증·동반질환 없음(표준적 단순 경과), 1을 경미한 동반, 2를 중등도 동반, 3을 중증(고도) 동반으로 표기하고 자문지 각주에 그 정의를 명시하였다.

이 구조에서 본 연구가 활용한 정보는 두 가지이다. 하나는 KCD 세분류 코드가 어떤 진단 기반 ADRG로 귀속되는가라는 진단–질병군 매핑으로, 상병 간 경과 동질성 판정의 기준이 된다. 다른 하나는 RDRG, 곧 ADRG와 중증도의 조합별 평균 재원일수로, 치료방법과 중증도에 따른 표준적 입원 경과의 참고치가 된다. 시술 기반 ADRG는 매핑의 기준으로는 사용하지 않았으나, 각 유형화 단위의 수술적 치료행을 구성하고 그 평균 입원기간의 범위를 산출하는 데 활용하였다.

마) 유형화의 입력자료와 병합 규칙

유형화의 입력자료는 앞에서 정리한 두 활용 정보에 대응하는 두 가지이다. 하나는 각 상병코드가 어떤 질병군에 속하는가를 알려주는 매핑표이고, 다른 하나는 그 질병군의 표준적 입원 경과를 알려주는 재원일수 조견표이다. 전자는 형제 코드 간 동질성의 1차 판정 기준이 되고, 후자는 서로 다른 질병군에 속하더라도 경과가 근접하는지를 확인하는 2차 기준이 된다.

먼저 KCD 세분류(5자리) 전수에 대하여 진단 기반 ADRG를 연계한 매핑표를 구축하였다. 분류집이 각 ADRG를 정의하는 주진단명 목록을 수록하고 있으므로 이를 역방향으로 재구성하여 생성하였다. 다음으로 RDRG별 입원기간 통계자료로부터 재원일수 조견표를 구성하였다. 이 자료는 입원 청구명세서를 기반으로 RDRG 6자리 전수에 대하여 요양기관 종별 재원일수의 평균과 표준편차가 수록되어 있다. 본 연구는 RDRG 6자리를 ADRG(앞 4자리)와 세부구분(5번째 자리), 중증도(6번째 자리, 0~3)로 해석하고, 다음 규칙에 따라 ADRG와 중증도별 평균 재원일수를 산출하였다. 재원일수 평균은 종합병원이상, 병원이상, 의원이상의 순으로 첫 번째 유효값을 채택하되 상위 기준이 결측이면 하위로 대체하였다. 이는 상병수당 심사에서 참조할 표준 경과가 일정 규모 이상 의료기관의 진료 패턴에 근접하도록 하기 위한 선택이다. 동일 ADRG, 동일 중증도에 복수의 RDRG가 존재하는 경우에는 산술평균을 취하였다. 연령 구분이 있는 질병군에서 이러한 경우가 발생하는데, 본 연구의 자문 단위가 연령을 구분하지 않으므로 연령 구분을 통합한 값을 사용한 것이다. 통계가 산출되지 않은 행은 결측으로 처리하였다. 이렇게 구성한 조견표는 병합 판정의 2차 기준인 동시에, 유형화 단위의 치료행별 중증도별 평균 입원기간의 원천이 된다.

병합은 5자리에서 4자리로, 다시 4자리에서 3자리로 두 단계에 걸쳐 수행하였다. 대상은 각 질환군의 KCD 5자리 전수로 하였으며, 6자리 코드는 5자리 부모로 흡수하였다. 다빈도 상병만 선별하여 유형화하면 미수록 상병의 처리 규칙이 별도로 필요해지고 가이드라인의 포괄성이 훼손되기 때문이다.

각 단계에서는 같은 부모를 공유하는 형제 코드들을 대상으로 다음 순서에 따라 병합 여부를 판정하였다. 먼저 형제 코드들을 위 두 자료의 보유 여부에 따라 나눈다. 형제 전원이 자료를 보유하지 않은 경우에는 판정의 근거가 없으므로 전체를 부모 코드로 병합하여 부모의 정보를 상속하고 절차를 종료한다. 자료를 보유한 코드가 있는 경우에는 진단 기반 ADRG가 동일한 코드끼리 1차 군집을 구성하며, 이때 자료를 보유하지 않은 형제는 가장 규모가 큰 군집에 합류시킨다. 소수의 결측 코드를 별도 단위로 남겨두면 참고자료가 부여되지 않은 단위가 발생하기 때문이다. 1차 군집이 둘 이상으로 나뉜 경우에는 2차 병합을 시도한다. 군집 간 중증도 0 기준의 평균 재원일수 차이가 2.0일 이하이면, 서로 다른 ADRG로 귀속되더라도 지급기간 산정의 관점에서는 동질한 것으로 보아 병합하며, 이를 완화 기준이라 하였다.

이상의 절차를 거친 결과는 네 가지 유형으로 판정된다. 형제 전원이 동일 ADRG로 귀속되어 하나의 군집으로 수렴한 경우는 강한 병합, 완화 기준을 경유하여 하나로 수렴한 경우는 완화 병합, 둘 이상의 군집이 남되 그중 일부가 병합된 경우는 부분 병합, 어떤 병합도 성립하지 않은 경우는 분리 유지로 구분하였다. 판정에서 동질성이 확인되지 않으면 병합하지 않고 분리를 유지하는 것을 원칙으로 하였다. 병합의 오류는 이질 상병이 혼입되어 특정 상병군에 부적절한 기준이 적용되는 임상적 해로 이어지는 반면, 분리의 비용은 단위 수 증가라는 관리 부담에 그치기 때문이다. 그 결과 최종 단위는 3자리와 4자리, 5자리가 혼재하는 형태가 되었으나, 상병코드로 단위를 조회하는 방식이므로 세분도의 혼재가 활용을 어렵게 하지는 않는다.

한편 전처치(Pre-MDC)에 해당하는 코드는 장기이식이나 장기 인공호흡 등을 동반한 사례로서 어떤 단위에서든 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모에 해당하므로, 가이드라인 적용 제외(별도 심사) 대상으로 분리 표기하였다.

바) 전문 연구원 검토 방법

데이터에 기반한 자동 유형화는 청구·분류 자료에 반영되지 않는 임상 맥락을 놓칠 수 있다. 특정 수술이 해당 상병의 표준 치료 경로에서 갖는 위상이나, 진단 기반 귀속과 실제 내과적 관리 패턴 사이의 괴리가 그러한 예이다. 따라서 자동 생성된 전체 단위에 대한 전문 연구원의 검토를 방법론의 필수 단계로 두었다. 검토 항목은 단위 분리와 병합의 임상적 타당성, 치료행 구성의 적절성, 대표 ADRG 후보의 교정, 재원일수 기산점 등 부가 정보의 보정이다.

검토는 본 연구에서 구축한 웹 기반 유형화 도구로 수행하였다. 유형화 검토는 복수의 전문 연구원이 수백 개 단위를 분담하고 교차 검토하는 작업이므로, 검토 상태와 편집 이력의 중앙 관리, 동시 작업 시의 일관성, 검토 근거의 감사가능성이 요구된다. 스프레드시트를 배포하고 회수하는 파일 기반 방식은 버전 분기와 이력 소실의 위험이 크므로, 단일 운영 데이터베이스를 공유하는 웹 도구로 구현하였다.

도구는 Next.js 기반 웹 애플리케이션으로 구현하여 클라우드 플랫폼에 배포하였다. 연구원 계정 로그인으로 접근을 통제하며, 관리형 PostgreSQL 데이터베이스에 유형화 단위와 작업 로그, 후보 자료를 관리한다. 주요 기능은 질환군과 상병코드별 단위 탐색 및 검색, 치료행 편집, 검토 상태 관리, 편집 이력 관리, 협업 지원이다. 치료행 편집에서는 행의 추가와 삭제, 병합과 함께 대표 ADRG 후보를 조정할 수 있으며, 진단 기반 귀속이 실제 관리 패턴과 다른 경우에 대비하여 내과적 ADRG를 직접 검색하여 교체하는 기능을 두었다. 협업 지원으로는 로그인 사용자와 실시간 접속자를 표시하여 동일 단위에 대한 중복 작업을 방지하였다.

단위 상태는 초안과 검토완료, 확정의 3단계로 관리하였다. 아울러 모든 편집에 대하여 그 출처를 자동 산출과 AI 추론, 수기 입력, 수기 수정으로 구분하여 기록하였다. 이는 유형화 자료의 각 값이 자동 산출의 결과인지 전문가 판단의 결과인지를 사후에 분리하여 확인할 수 있도록 하기 위한 것으로, 자문 결과의 해석과 검증에서 근거의 층위를 구별하는 데 활용하였다.

사) 자문지 참고자료의 구성 원칙

유형화 자료는 자문지에서 산정 근거가 아니라 참고자료로 제시하며, KDRG 기반 정보를 자문지에 싣는 과정에는 다음 원칙을 적용하였다. 첫째는 치료 구분의 2행 병합이다. 단위별 치료행이 아무리 많더라도 자문지에는 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 병합하여 제시하였다. 문항 자체가 보존과 수술의 2구분이므로 참고자료의 해상도를 문항의 해상도와 일치시킨 것이다. 둘째는 수술 상세의 비노출이다. 개별 수술명과 ADRG 코드는 노출하지 않았다. 특정 수술을 명시하면 응답자의 판단이 해당 수술의 경과에 정박(anchoring)되어 상병 전체의 표준 지급기간 판단이 왜곡될 우려가 있고, 수술 선택의 적정성이라는 별도 논점이 자문 범위에 혼입되기 때문이다. 셋째는 중증도 스펙트럼의 병기이다. 보존 치료행에는 중증도 0에서 3까지 등급별 평균 입원기간을 병기하고 등급 정의를 각주로 제공하였다. 문항의 기준이 합병증 없는 표준 경과에 해당하므로, 중증도가 상향될 때 경과가 얼마나 연장되는지에 대한 정보는 응답자가 표준 경과의 위치를 가늠하는 판단 맥락으로 유용하다.

3) 대한의학회 산하 전문학회 협업

자문단은 대한의학회 산하 전문학회의 추천을 받아 구성하였다. 근골격계·손상 영역은 정형외과(수부·척추·고관절·족부·견주관절·슬관절 6개 세부분과), 신경외과(척추), 재활의학과의 8인으로, 악성신생물 영역은 혈액종양내과 4인으로 구성하여 총 12인이 참여한다. 2차 조사에서는 1차 담당 위원의 재평정과 함께 재활의학 1인을 신규 위촉하고, 미배정·판단 곤란 상병에 직업환경의학과 전문의 7인을, 악성신생물·신생물에 암 패널 6인을 배정하여 모두 21인에게 발송하였다(Ⅲ장 3절 3목).

5. 신규 상병 우선순위 선정

1) 다기준 의사결정분석 (MCDA)

가이드라인 확대 대상 상병의 우선순위는 다기준 의사결정분석(MCDA)의 틀로 선정한다. 평가 기준으로 시범사업 신청·승인 빈도, 질병 부담, 가이드라인 미수록 여부, 기존 상병 기준의 준용 가능성, 질환군 간 형평성을 후보로 설정하였으며, 최종 우선순위는 시범사업 신청·지급 실적(수요)과 평균 인정일수(재정 영향)를 중심으로 정하였다(Ⅲ장 5절 4목). 아래 배점 체계와 가중치 산정 방식은 확대 연구 착수 시 적용할 틀로 제시한다.

본 연구에서 설계한 배점 체계는 신청빈도(시범사업 신청건수·증가율) 25점, 재정영향(지급액·심사비용 영향) 20점, 임상적 중요도(치료·회복기간 변동성) 20점, 정책적 필요성(사회적 수요·형평성) 20점, 기술적 해결가능성(기준 표준화 용이성) 15점의 5개 차원 100점 만점이며, 차원별 가중치는 AHP 쌍대비교 또는 자문단 합의로 산정한다. 선정은 정량 총점으로 상위 후보를 도출하는 1단계와 전문가 패널의 정성 검토로 최종 확정하는 2단계로 구성한다. 가중치를 ±20% 변동시켰을 때 순위가 유지되는지를 확인하는 민감도 분석으로 선정의 정당성을 검증한다.

그림 Ⅱ-8. MCDA 기반 신규 상병 우선순위 선정 절차

2) MCDA 기반 직업환경의학과 자문

직무 특성이 근로활동불가기간에 미치는 영향, 특히 육체적 노동강도에 따른 가산 기준은 산업의학적 판단이 필요한 영역이므로, 직업환경의학과 전문의 자문을 별도로 진행하였다. 시범사업 자료에서는 직종·노동강도별 차이가 실증적으로 확인되지 않아(Ⅲ장 2절 1목), 사무작업 기준 단일값에 직무 가산을 결합하는 구조를 자문의 출발점으로 삼는다. 직업환경의학 자문은 2차 델파이와 병행하여 2026년 10월 12일·14일에 수행하였으며, 그 결과는 Ⅲ장 3절 4목에 제시한다.

6. 운영체계 검토

1) 기존 진단서 서식 검토

① 검토 목적

건강보험공단 상병수당추진단 상병수당사업운영부(TF)에서 2026년 6월 19일 개정한 상병수당 신청용 진단서(최초) 및 급여보장포털 요양기관정보마당 매뉴얼의 적정성을 평가하고, 본사업 적용 시 발생할 수 있는 행정적, 의학적 문제점을 정리하고 개선하기 위하여 기존 진단서 서식 및 매뉴얼을 검토하였다.

② 검토 방법

요양기관의 진단서 작성, 건강보험공단 제출, 상병수당 심사팀의 심사로 이어지는 과정에서 심사에 필요한 서식 구성 요소와 전산 입력 절차 등을 종합적으로 검토하였다.

③ 검토 항목

서식 및 항목의 적절성, 전산상 입력 절차, 임상 상황 고려 여부의 3가지 항목에 대하여 검토를 수행하였다.

2) 기존 심사 분류체계 검토

시범사업의 의료인증 심사는 지사 접수·확인, 본부 의뢰, 자문위원회 심사의 단계로 운영되어 왔다. 본 항에서는 심사 단계별 분류 기준과 본부 의뢰 사유(가이드라인 부재 상병, 참고기간 초과 신청 등)를 검토하여, 표준 지급기간 산정식 도입 시의 심사 유형 재편(자동승인·일반심사·심층심사) 설계의 논거로 활용한다(Ⅲ장 5절 2목).

3) 해외 사례 벤치마킹

① 일본 전국건강보험협회의 상병수당 지급신청서 분석

② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석

7. 연구윤리 및 자료 보안

본 연구는 세브란스병원 연구심의위원회(IRB)의 승인(2026-1418-003)을 받아 수행하였으며, 국민건강보험공단 빅데이터 플랫폼 자료 이용 절차(2026. 7. 28. 심의 접수)를 거쳤다.

시범사업 의료인증 심사자료는 국민건강보험공단의 내부망 분석환경으로 이관받아 그 안에서만 분석하였고, 원자료는 외부로 반출하지 않았다. 분석에는 개인 식별정보를 제거한 비식별 자료를 사용하였으며, 외부로 제시하는 상병별 집계는 10건 이상인 경우에 한하여 공개하는 비식별 기준을 적용하였다. 전 국민 진료 빅데이터와 한국형 진단명기준 환자군(KDRG) 재원일수 통계는 공개 집계자료를 사용하였다.

전문가 자문의 응답은 위원별로 식별되지 않도록 처리하였다. 보고서에는 상병·치료층 단위의 집계 결과와 익명화된 위원 표기(위원 A·B·C 등)만 제시하며, 개별 위원의 응답 원자료는 연구진 내부에서만 관리하였다.

Ⅲ. 연구 결과

본 장은 연구 결과를 다섯 절로 제시하며, 서술 순서는 연구의 논리 순서와 같다. 국내외 현황과 현행 가이드라인의 문제를 확인하고(1절), 시범사업 심사데이터와 전국 진료 빅데이터로부터 지급기간 산정식과 계수를 도출한 뒤(2절), 그 결과를 임상전문가 자문으로 검증하고(3절), 최종 산정식과 상병별 표준 지급기간을 제시하며(4절), 본사업 운영체계와 지급기준 확대 방안을 제시한다(5절).

Ⅰ장에서 밝힌 우선 검증–확대 전략에 따라 근골격계·손상(M·S·T)과 악성신생물(C)을 먼저 분석하였으며, 확인된 기조는 다음과 같다. 근골격계·손상은 의료이용량에 비례하는 산정이 성립하였고, 암은 의료이용량이 아닌 치료 경과가 지급기간을 결정하여 두 영역의 산정 원리는 서로 달랐다. 따라서 상병수당 가이드라인은 하나의 공식보다는 질환군별 결정요인에 따른 산정 규칙의 체계로 구성되며, 다른 질환군으로 확대할 때에는 각 질환군의 결정요인을 먼저 규명해야 한다. 본 장의 결과는 이 기조에 따라 M·S·T와 C의 산정 규칙을 먼저 구하고 이를 확대·고도화하는 순서로 제시한다.

1. 국내외 현황 및 기존 가이드라인 평가

1) 국내외 문헌고찰

(1) 주요국 상병수당 제도와 의료인증 방식 비교

국제적으로 상병수당 및 근로불능 기간 산정과 관련된 대표적 가이드라인은 다음과 같다.

가) ODG(미국)

Work Loss Data Institute(MCG Health)가 개발·운영하며, 1,000만 건 이상의 실제 보상 청구 데이터를 통계적으로 분석하여 1,500개 이상 진단에 대한 근로불능 기간을 산출한다. 기간은 M(Maximum, 이상사례 판정 기준), A(Average, 상위 5% 극단치를 제외한 전형적 기간), B(Best Practice, 합병증이 없는 순수 생리학적 회복 목표 기간)의 세 지표로 세분화되며, 미국 노동부 기준 직무 신체요구도 6단계(좌식~중노동)별로 차등 적용된다. 연령·비만·당뇨·심리사회적 상태 등 9개 교란 요인을 반영해 기간을 동적으로 재조정하는 계산기 기능과, 단기 상병의 장기화 위험도를 점수화하는 기능도 갖추고 있다. 연 2회 이상 갱신되나, 독립적 학술 평가에서 이해관계자 참여 투명성 부족으로 AGREE II 기준 종합 품질 58%를 기록하였고, 정형외과적 손상에는 예측력이 높은 반면 만성 통증·우울 등 심리사회적 요인 반영에는 한계가 있다는 우려사항이 있었다.

나) AU-RL(독일)

연방공동위원회(G-BA)가 사회법전(SGB V) 제91조에 근거하여 제정하는 법적 구속력 있는 지침으로, 전체 ICD-10 코드를 대상으로 표준 기간을 규정한다. 이 지침은 진단명에 따른 장기 병가 일괄 부여를 금지하고 의료진의 반복적 재진찰을 강제하는 절차적 통제를 중심으로 한다. 최초 진단서(Erstbescheinigung)는 최대 7일(중증이라도 최대 14일)까지만 발급 가능하며, 이후에는 만료 전후 대면 진찰을 통해 연장 진단서(Folgebescheinigung)를 재발급받아야 급여 공백 없이 인정된다. 2023년부터 전자근로불능진단서(eAU)로 전환되어 건강보험조합·고용주에게 데이터가 즉시 전송되며, 같은 해 12월 개정을 통해 경증 기존 환자에 한해 비대면 진료만으로도 최대 5일 진단서 발급이 허용되었다. 재정 측면에서는 초기 6주간 고용주가 임금의 100%를 지급하고, 이후 건강보험조합의 상병수당(Krankengeld) 단계로 전환되는데, 이 시점에서 의료지원단(MD)의 독립적 심층 평가가 개입해 진단 패턴이 지침 범위를 벗어난 경우 급여를 중단시킬 수 있다.

다) NVAB(네덜란드)

진단명이 아닌 국제기능·장애·건강분류(ICF) 기반의 기능적 제한에 집중하는 모델로, 1980~90년대 느슨한 진단 기준으로 인한 장기 장애급여 과다 수급 문제를 교정하는 과정에서 확립되었다. 평가 주체가 단계별로 이원화되어 있어, 발병 후 104주(약 2년)까지는 산업의학전문의인 회사 의사(Bedrijfsarts)가 NVAB 지침에 따라 복귀를 조율하고, 이 기간에는 간소화된 BAR·IZP 등의 도구를 사용한다. 104주 이후 공공장애급여(WIA) 심사 단계로 넘어가면 보험 의사(Verzekeringsarts)가 FML(Functionele Mogelijkhedenlijst) 표준 양식을 사용하는데, FML은 개인적 기능(집중력·스트레스 저항성)·사회적 기능·물리적 환경 적응력·동적 움직임·정적 자세·근무 가능 시간의 6개 루브릭으로 기능을 세분화한다. 산출된 기능 프로파일은 중앙 데이터베이스(CBBS)를 통해 노동시장 내 대체 가능 직무와 매칭되어 최종 근로능력 상실률로 환산된다. 다만 보험 의사의 주관이 개입할 여지가 있어, 동일 사례에 대한 다수 의사 간 평가 일관성이 항목 평균 80%, 민감 항목에서는 52%까지 낮아지고 경력이 많을수록 지침보다 임상적 직관에 의존해 일관성이 떨어지는 경향이 보고된 바 있다.

라) 스웨덴 FMB(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd)

보건복지위원회(Socialstyrelsen)가 진단명별 표준 병가기간과 관련 ICF 지표를 제공하는 의학적 권고안으로, 법적 강제성은 없으나 보험청(Försäkringskassan)이 운영하는 재활사슬(Rehabiliteringskedjan)이라는 시계열적 심사 구조와 결합해 실질적 통제력을 발휘한다. 재활사슬은 근로능력 판정 기준을 단계적으로 확대하는 4단계 구조로, 1~90일은 본인의 기존 직무 수행 가능 여부, 91~180일은 고용주가 제공 가능한 사내 대체 직무 여부, 181~365일은 스웨덴 전체 노동시장 내 수행 가능한 직무의 존재 여부를 기준으로 심사하며, 365일 초과 시 급여율이 소득의 80%에서 75%로 낮아지고 예외적 중증 질환이 아닌 한 가장 엄격한 전체 노동시장 기준이 적용된다. 표준 기간을 초과하는 사례는 이러한 단계별 심사를 통해 심층 검토하는 이원적 구조를 운영하는 셈이다. 다만 임상의의 의학적 판단(병가 연장 권고)과 보험청의 행정적 재활사슬 기준(180일 시점의 기각) 간 충돌이 실무상 빈번하며, 스웨덴 감사원(Riksrevisionen) 보고서에 따르면 이러한 충돌은 우울증·소진 증후군 등 정신질환 사례에서 특히 두드러져 제도 신뢰도 저하로 이어지고 있다.

이들 4개 가이드라인을 상병 범위·직무 분류·기간 산출 방식·업데이트 주기·근거 수준의 5개 축으로 비교 분석한 결과는 아래의 표와 같다.

표 Ⅲ-1. 국제 가이드라인 비교 분석

축	ODG( 미국)	AU-RL( 독일)	NVAB/FML( 네 덜란드)	FMB( 스웨덴)
상병 범위	1,500개 이상 진단(산재 · 수술 · 일반 상병)	전체 ICD-10 코드	진단명 대신 기능상실 자체에 초점	다빈도 주요 상병 중심
직무 분류	신체요구도 6단계(좌식 ~ 중노 동)	직전 수행 직무 단일 기준	FML 6 개 루브릭 기반 정밀 매칭	본인 직무 → 사내 타 직무 → 전체 노동시장 순 확대
기간 산출 방식	통계 기반 M/A/B 3단계 수치	1회 발급 한도의 행정적 통제(최초 7일)	표준 기간 없이 기능 제약 소멸 시점 기준	표준 기간 제시 후 90/180/365일 임계점마다 전환 심사
업데이트 주기	연 2회 이상	G-BA 통한 수시 갱신(예: 원격진료 허용)	FML 구조는 고정, 평가지침은 유동적 갱신	지속적 갱신(임상 · 재활 레지스트리 기반)
근거 수준	빅데이터(150만 건 이상) + AGREE II 합의	사회법전 구속력 + G-BA 행정 합의	ICF 기반 산업 · 보험의학적 전문 합의	Socialstyrelsen 임상 레지스트리 합의

이를 통해 도출한 시사점은 SLCDSS를 통한 데이터 기반 정량화(ODG), 지침(고시) 전환을 통한 법적 기반 마련(AU-RL), 임상적·직업성 조정요인의 정교화(NVAB), 자동승인-일반심사-심층심사의 3단계 심사체계 설계(스웨덴 FMB)에 각각 반영한다. 미국의 ODG는 시장 메커니즘과 빅데이터에 기반한 정량적 목표 설정을, 독일의 AU-RL은 진단권 남용을 막는 절차적 문지기 기능을 채택하고 있다. 네덜란드의 NVAB/FML은 “아픈 것과 일할 수 없는 것은 다르다”는 철학에 기반한 직무-잔존기능 매칭을, 스웨덴의 FMB·재활사슬은 시간 경과에 비례해 심사 강도를 높이는 시계열적 압박 구조를 채택하고 있다. 4개국은 상병수당 제도의 도덕적 해이 방지라는 공통 목표를 서로 다른 정책적 기전으로 달성하고 있다.

(2) 국내 선행연구의 흐름과 시사점

가) 검토 개요

현행 한국형 상병수당 시범사업의 질병별 가이드라인이 제시하는 근로활동불가기간이 적정한지를 판단하기 위해서는, 그 참고기간이 ①어떤 개념 정의 위에서 ②어떤 절차와 근거로 산출되었으며 ③실제 운영에서 어떻게 작동하고 있는지가 먼저 확인되어야 한다. 국내 선행연구 고찰은 이 세 가지 질문에 대한 답을 확보하는 것을 목적으로 수행하였다.

검토 대상은 근로활동불가기간의 정의·산정·검증을 직접 다루고 있는 정부·공공기관 발간 연구보고서로 한정하였다. 상병수당 도입 논의가 본격화된 2019년 이후 국민건강보험공단 및 보건복지부가 발주하거나 수행한 주요 보고서를 검토하였으며, 국민건강보험공단 건강보험연구원의 상병수당 관련 연속 연구 7건, 한국보건사회연구원의 상병수당 관련 연구 2건, 한양대학교 산학협력단의 질병별 가이드라인 연구(3차)를 중심으로 하고 보건복지부의 시범사업 기본방향 자료를 보조적으로 참고하였다.

고찰 결과는 다음 네 가지로 요약되며, 이하에서 차례로 기술한다. 첫째, 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었고 현행 가이드라인은 그 마지막 단계의 산물이다. 둘째, 현행 참고기간의 근거는 임상 문헌이 아니라 전문가 합의에 있으며 근거수준이 명시되어 있지 않다. 셋째, 참고기간은 시범사업 실적자료와 체계적으로 불일치하며 그 양상은 네 가지로 유형화된다. 넷째, 이 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식과 보장기간 상한이라는 제도적 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다.

나) 고찰 결과 1: 근로활동불가기간의 조작적 정의는 세 차례 전환되었다

국내 문헌에서 근로활동불가기간이 무엇으로 측정되어 왔는지를 시기순으로 추적하면, 현행 가이드라인의 참고기간이 어떤 계보 위에 서 있는지가 드러난다.

▪ 1단계(2019): 의료이용 실적에 의한 대리 측정

「상병수당제도 도입연구 Ⅰ: 기초연구」(임승지 등, 2019)는 근로능력상실을 ’병원급 이상 의료기관의 입·내원일수’라는 청구자료 기반 지표로 조작적 정의하였다. 주상병별로 입원 EVENT가 존재하면 입원일수와 연계 외래일수를 합산하고, 입원 없이 외래만 존재하는 경우에는 중증질환(V코드) 주상병에 한하여 외래 내원일수를 합산하여 입·내원일수를 정의하였으며, 병원급 이상 의료이용의 입원·외래일수가 3일을 초과하는 근로자를 급여 대상으로 삼았다. 이 정의 위에서 최대보장 180일 및 360일, 소득대체율 50% 및 66.7%의 조합으로 소요재정을 추계한 결과, 2018년 기준 대상자 1,093,220명에 대해 약 8,055억~9,209억 원이 산출되었다.

이 단계에서 근로활동불가기간은 의학적 판단의 대상이 아니라 사후적으로 관측되는 의료이용량이었다. 따라서 질병별 차등이라는 개념 자체가 존재하지 않았고, 설정된 것은 일괄 상한(180일·360일)과 3일 초과라는 자격기준뿐이었다. 현행 시범사업의 의료이용일수 모형은 이 정의를 직접 계승한 것이며, 본 연구가 청구자료로 참고기간을 역검증하려는 접근 역시 방법론적으로는 이 연구에 기원을 둔다.

▪ 2단계(2020~2021): 의학적 판단으로의 이전과 가이드라인 방식의 채택

「상병수당제도 도입연구 Ⅱ: 실행방안연구」(임승지 등, 2020)는 1단계 의료적 인증의 대안을 ①지정의사의 근로무능력 진단서 발급, ②지정병원 지정(이상 단기 방안), ③보험자–공급자 공동자치위원회를 통한 근로무능력 가이드라인 제정(중장기 방안)으로 정리하였다. 특히 ③에 대해서는 독일의 근로능력상실 지침(Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, AU-RL)과 아일랜드의 근거기반 회복기간 설정 가이드라인(Closed Certification)을 사례로 들어, 공동자치위원회가 상병별 가이드라인을 제정하여 전국적으로 표준화된 평가절차를 제공·규제하는 방안을 중장기 과제로 제시하였다. 이와 별도로 2단계에서는 공단 전담부서의 상근자문의가 최대보장일수를 조정·심사하는 구조를 두었다. 근로활동불가기간을 ’표준화된 상병별 기준’에 따라 의사가 판단하게 한다는 현행 방식의 착상이 이 지점에서 이루어졌다.

이어 「상병수당제도 도입의 쟁점논의 및 제도모형 소요재정분석」(임승지 등, 2021)은 ’근로활동불가 의료적 인증기준(Declaration of incapacity for work)’과 ’최대보장일수(Duration of the benefit)’를 각각 독립된 쟁점으로 다루었다. 동 연구는 의료적 인증을 엄격하게 운영할수록 심사 절차가 다단계화(2단계→3단계)된다는 점과, 최대보장일수가 소요재정 규모를 직접 결정한다는 점(예: 「단일-정액형」 15~64세 기준 60일까지 보장 시 약 3,898억 원, 360일까지 보장 시 약 1조 8,709억 원)을 제시하였다. 이 시점에 이미 가이드라인의 적정성이 의학적 타당성만으로 결정될 수 없으며 심사 절차 부담 및 재정 상한과 함께 판단되어야 한다는 구조가 드러나 있었다.

▪ 3단계(2022~2024): 상병별 참고요양일수의 산출

「한국형 상병수당제도 의료적 인증 기준설계를 위한 기초분석」(임승지 등, 2022)은 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간(Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, FMB), 독일 AU-RL, 아일랜드 Closed Certification을 고찰하고, KCD-8차 소분류 기준으로 국내 근로자의 관련 의료이용을 분석한 뒤, 델파이 기법으로 상병별 근로활동불가 참고요양일수를 도출하였다. ’상병별 참고요양일수’라는 개념과 그 산출 절차가 국내에서 처음 정립된 것이 이 연구이며, 이후 한양대학교 산학협력단(김인아 등)의 질병별 가이드라인은 이 틀을 임상 분과별로 확장한 것이다.

▪ 정리

현행 질병별 가이드라인의 참고기간은 ’의료이용 실적의 사후 관측’에서 출발하여 ’전문가가 사전에 제시하는 상병별 기준’으로 전환된 계보의 종착점에 있다. 이 전환은 예측 가능성과 형평성을 높였으나, 동시에 참고기간의 타당성이 더 이상 실적자료로 자동 보증되지 않고 별도의 검증을 요구하게 되었음을 의미한다. 본 연구가 적정성 평가를 수행하는 이유도 여기에 있다.

다) 고찰 결과 2: 현행 참고기간의 근거는 전문가 합의이며 근거수준이 명시되어 있지 않다

▪ 산출 절차

한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)에 따르면 가이드라인 개발 대상은 건강보험통계연보의 298질병분류를 기준으로 선정되었다. 298개 범주에서 ①제도에 따른 제외 46개(분만·출산 20, 기형 13, 보건지표·특수목적 9, 증상 4), ②역학적 지표 제외 64개(드문 질병·비호발암 22, 기생충 감염병 등 42), ③분류상 한계 44개(기타 상병 포괄 분류), ④전문가 판단에 따른 제외 49개를 순차 배제하여 95개 범주의 로드맵을 확정하였고, 질병별 회의체에서 추가한 21개를 더해 최종 116개 질병 범주가 개발되었다. 개발은 2022년 상반기부터 2024년 하반기까지 5개 차수에 걸쳐 이루어졌으며, 1차 근골격계·내과계(만성질환), 2차 소화기계·비내과계, 3차 암·심장 및 흉부, 4차 정신질환·신경계, 5차 내과계(신장·류마티스·감염·혈액)·피부과·안과·유방외과의 순이었다.

▪ 근거의 성격

참고기간을 결정한 것은 임상 문헌의 체계적 검토가 아니라 분과별 전문가 협의체의 합의였다. 선행하는 기초분석(2022) 역시 델파이 기법을 사용하였으며, 리커트 4점 척도에 대한 평균·표준편차와 함께 합의·타당성 관리 지표로 내용타당도지수(CVR)·내용평균타당도지수(CVI), 의견 합의도(사분위수 범위, IQR), 안정도(변동계수, CV)를 활용하였다. 이는 전문가 의견의 수렴 정도를 통계적으로 관리한 것이지 개별 참고일수를 뒷받침하는 임상 근거의 강도를 평가한 것은 아니다.

따라서 두 연구 어디에서도 개별 참고기간이 어떤 유형의 연구(무작위대조시험·코호트연구·전문가 의견 등)에 의해 뒷받침되는지, 그 근거의 확실성이 어느 수준인지가 명시되어 있지 않다. 한양대 3차 연구 스스로도 현행 가이드라인이 “일정 수준 이상의 과학적 근거를 가진 기준으로서 형평성을 담보”한다고 평가하면서도, “일부 상병에 따른 가이드라인 제시 기간의 적정성에 대한 다양한 의견이 있는 경우에 대해서는 추가 연구가 필요”하다고 유보를 두었다.

▪ 적정성 평가에 대한 함의

이는 현행 참고기간이 틀렸다는 뜻이라기보다, 그 적정성을 판정할 수 있는 근거 문서가 아직 만들어지지 않았다는 뜻이다. 본 연구가 앞의 (1)에서 제시한 근거수준 평가체계를 116개 범주에 적용하는 것은 이 공백을 메우기 위해서이다.

라) 고찰 결과 3: 참고기간은 시범사업 실적과 체계적으로 불일치하며, 그 양상은 네 가지로 구분된다

건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대 3차 연구(김인아 등, 2024)는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하였으며, 두 연구는 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다.

▪ 유형 1: 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재

심층연구는 손상(S·T) 및 근골격계질환(M)에서 대부분 기준근로자 가이드라인 일수 내에서 심사결정이 이루어졌으나, ’목부위의 관절 및 인대의 탈구·염좌·긴장(S13)’은 가이드라인보다 긴 심사결정일수를, ’기타 척추병증(M48)’은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보인다고 보고하였다. 한양대 3차 연구도 소분류 기준으로 제시기간과 결정기간의 차이가 큰 상병으로 암, 뇌출혈 관련, 발목 등 하지 골절, 대퇴골 골절을 지목하였다.

불일치는 전반적 과소설정이나 전반적 과대설정이 아니라 상병별로 방향이 엇갈리는 형태로 나타났다. 따라서 적정성 평가는 가이드라인 전체 수준보다 상병 단위로 수행해야 한다.

▪ 유형 2: 진단서 서식 상한에 의한 신청일수의 인위적 쏠림

심층연구에 따르면 진단서상 근로활동불가일수는 최초신청 시 작성 가능한 최대일수인 28일에 집중되었다. 상지골절 자격적격자 264명의 최초신청 근로활동불가일수 중앙값은 28.0일(Q1–Q3 28.0–40.0)로 1사분위수와 중앙값이 동일하였으며, 일반암 521명 역시 최초신청 중앙값 28.0일(Q1–Q3 28.0–42.0)로 같은 분포 형태를 보였다. 연장신청을 포함하면 상지골절은 42.0일(Q1–Q3 28.0–59.5), 일반암은 84.0일(Q1–Q3 36.0–100.0)로 늘어난다. 한양대 3차 연구도 동일한 28일 쏠림을 확인하고, 이를 신청서상 근로활동불가기간의 최대 작성일이 28일이라는 서식 제약에 기인한 현상으로 해석하였다.

이 관측은 적정성 평가에서 유의해야 할 점이다. 진단서상 신청일수는 서식 제약이 개입된 값이므로, 참고기간과 신청일수의 차이를 곧바로 ’가이드라인이 부정확하다’는 근거로 해석해서는 안 된다.

▪ 유형 3: 차등 기준(노동강도)의 비작동

질병별 가이드라인은 기준근로자와 노동강도별로 참고일수를 차등 제시하고 있으나, 심층연구는 이 차등이 실제 심사에서 거의 반영되지 않았다고 보고하였다. 상지골절에서 노동강도 상·중·하 간 최초신청일수는 모두 중앙값 28.0일로 차이가 없었고(p=0.60), 일반암에서도 마찬가지였다(p=0.96).

반면 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 진단서의 다른 항목이었다. 상지골절에서는 ‘물건 들고 옮기기’ 제약 여부에 따라 최초신청일수가 유의하게 달랐고(p=0.05), 일반암에서는 시술·수술계획 유무에 따라 최초신청일수가(p=0.009), 항암·방사선 계획 유무에 따라 연장신청일수가(p<0.001) 유의하게 달랐다. 한양대 3차 연구 역시 노동강도 분류가 신청자의 응답에 의존하여 오분류 가능성이 있음을 지적하고, 근골격계 질환 및 손상에 대해서는 진단명이 아니라 부위별 시술·수술 방법을 기준으로 근로활동불가기간을 제시하는 방향을 제언하였다.

이는 가이드라인의 차등 축(axis) 자체가 실제 임상 판단과 어긋나 있음을 시사하며, 적정성 평가가 ’일수가 적정한가’뿐 아니라 ’무엇을 기준으로 차등하고 있는가’를 함께 다루어야 함을 의미한다.

▪ 유형 4: 참고기간이 부재한 영역

심층연구는 암(C)의 경우 가이드라인이 참고일수를 제시하지 않고 “치료일정과 임상소견에 따르도록” 규정하고 있어 사전적 기준 자체가 부재한 상태임을 확인하였다. 그러나 암은 시범사업에서 신청이 가장 많은 영역 중 하나이다. 한양대 3차 연구에 따르면 외상과 근골격계 질환이 전체 신청건의 약 60%, 암이 약 20%를 차지하였으며, 최다 신청 상병은 유방암(555건)으로 아래다리의 골절(447건), 요추부 추간판탈출증(393건), 어깨병변(342건)을 앞섰다.

기준이 없는 영역에 신청이 집중되는 구조는 심사 부담과 결정 편차를 동시에 키운다. 실제로 기초연구(2023)와 심층연구(2024)는 모두 악성신생물에서 시범사업 모형(단계) 간 급여일수 차이가 통계적으로 유의하다고 보고하였는데, 다만 기초연구는 소득수준을 보정하면 그 유의성이 사라짐을 함께 확인하였다. 이는 기준 부재가 결정의 변동성으로 이어질 수 있음을 뒷받침한다. 한양대 3차 연구는 대안으로 진단일·진단방법·병기 또는 항암·방사선 치료일정을 근거로 일정 기간(1~3개월)을 일괄 인정하는 방안을 제시하였다.

▪ 불일치의 규모

이상의 네 유형이 누적된 결과가 본부 심사 의뢰율이다. 한양대 3차 연구는 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건(신청자 4,921명, 심사결과 보유 8,139건) 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 신청상병에 대한 가이드라인이 없는 경우, 약 30%(29.9%)는 가이드라인이 있음에도 참고기간을 초과하여 신청된 경우였다고 보고하였다. 심층연구 역시 가이드라인 범위 내에서 지사 단위 판단이 가능하였던 비중이 소수에 그쳤음을 확인하고, 지사직원 심사 비중 확대와 본부 임상자문단 심사의 한정을 제언하였다.

한편 자문회의 심사에서는 가이드라인을 초과한 인정이 다수 존재하였는데, 한양대 3차 연구는 이를 가이드라인이 최소 기준 및 참고자료로 기능하고 실제 판단은 업무 특성·중증도·임상 양상을 종합하여 이루어지는 구조로 해석하였다. 또한 현재의 보장수준과 직장문화·병가 인식을 고려할 때 도덕적 해이의 가능성은 높지 않은 수준으로 판단하여, 초과 인정을 남용의 결과로 보기는 어렵다고 보고하였다.

마) 고찰 결과 4: 불일치의 일부는 가이드라인 외부의 제도적 제약에서 비롯된다

앞의 유형 2에서 진단서 서식 상한의 영향을 확인하였다면, 국제비교 문헌은 또 하나의 외부 제약으로 보장기간 상한을 지목한다.

▪ 보장기간 상한의 국제 준거

보건사회연구원 강희정 등(2024)은 OECD 회원국을 의료보장 재원조달 방식(조세 기반 NHS 12개국·사회보험 기반 NHI 22개국·상병수당 미운영 4개국)에 따라 분류하고 대기기간·최대보장기간·급여수준을 비교하였다. 상병수당을 운영 중인 34개국 중 리투아니아를 제외한 33개국의 최대 보장기간이 6개월(180일) 이상이었고 23개국은 1년 이상이었으며, 3~6개월 구간은 리투아니아 1개국뿐이었다. 대기기간은 대부분 법정 유급병가 기간과 동일하게 설정되어 있었고, 상병수당과 법정 유급병가가 모두 존재하는 30개국 중 20개국이 7일 이상 3개월 미만의 법정 유급병가를 제공하고 있었다.

국제적으로 최대보장기간은 개별 상병의 회복기간보다는 유급병가와의 연계 구조에 의해 결정되는 상한으로 기능하며, 질병별 차등은 그 상한 내부에서 별도의 의학적 판단 도구가 담당한다. 현행 한국형 상병수당 시범사업의 최대보장기간(90~150일)은 이 국제 기준의 하단에 위치한다.

▪ 절단(censoring) 가능성

이 사실은 참고기간 해석에 직접 영향을 준다. 보장 상한이 국제 기준보다 짧은 상태에서 설정된 참고기간은, 의학적으로 필요한 회복기간이 아니라 제도가 감당 가능한 기간에 맞추어 절단되었을 가능성이 있다. 실제로 심층연구가 보고한 일반암의 연장신청 포함 근로활동불가일수 중앙값 84.0일, 3사분위수 100.0일은 90일 상한에 근접하거나 이를 초과하는 수준이다.

▪ 급여기간을 결정하는 다른 기제들

보건사회연구원 김기태 등(2023)은 급여기간이 의학적 상태 외의 요인으로 결정되는 사례를 보여준다. 스위스는 칸톤별로 근속기간에 연동된 임금 지급 지속기간 척도(Berner Skala, Zürcher Skala, Basler Skala)를 운용하고 있으며, 이스라엘은 근속 1개월당 1.5일(연 18일)·누적 최대 90일의 유급병가를 법정화하고 첫날 무급, 2~3일째 임금의 50%, 4일째부터 전액이라는 단계적 구조를 채택하고 있다. 이처럼 상병별 의학적 기준 없이 고용관계 속성만으로 기간을 정하는 방식도 실재한다.

동시에 같은 연구는 반대 방향의 위험도 보고한다. 네덜란드는 유급병가 및 상병급여를 최대 2년간 지급하되 수급자격 유지를 위해 지속적 업무복귀 노력을 요구하는 구조로 개혁하였고, 그 결과 수급자 수와 관련 지출은 감소하였으나 질병이 있는 노동자의 고용기회 축소와 프레젠티즘(presenteeism)이라는 의도하지 않은 부작용이 발생하였다.

이 두 사례는 적정성 평가가 ’참고기간을 줄일 수 있는가’라는 단일 방향으로 수행되어서는 안 된다는 점을 시사한다. 과소 인정은 프레젠티즘과 예후 악화로, 과대 인정은 재정 부담과 복귀 지연으로 이어지므로 양방향이 함께 검토되어야 한다.

▪ 참고: 데이터 기반 산정의 가능성

「상병수당 제도화를 위한 의료인증절차 AI활용 개선방안 연구」(임승지 등, 2025)는 요추추간판장애·어깨손상·유방암 3개 상병에 대해 Cox 비례위험모형으로 급여(요양)일수 위험비를, 로지스틱 회귀로 연장신청 확률을 추정하는 예측모형을 구축하였다. 전문가 합의가 아닌 실적 데이터로 근로활동불가일수를 산출하려는 시도로서 본 연구의 역검증 접근과 방향을 같이하나, 대상이 3개 상병에 국한되어 116개 범주 전체로의 일반화는 검증되지 않았다.

바) 소결: 국내 문헌고찰이 확인한 사실과 본 연구의 과제

국내 선행연구를 고찰한 결과 확인된 사실은 다음과 같다.

첫째, 현행 질병별 가이드라인은 298질병분류 중 116개 범주를 포괄하며, 한양대 3차 연구 추정에 따르면 전체 입원건의 약 62.2%, 전체 의료이용건수의 약 79.8%에 적용 가능하다. 개발 범위 자체는 질병별 가이드라인을 공개 운용하는 국외 사례와 비교해도 넓은 편이다.

둘째, 그러나 개별 참고기간의 근거는 전문가 합의에 있으며, 근거의 유형과 확실성이 문서화되어 있지 않다. 따라서 현행 참고기간의 적정성은 아직 판정된 바가 없다.

셋째, 실적자료는 참고기간과 실제 판단 사이의 체계적 불일치를 보여주며, 그 양상은 ①상병별로 방향이 엇갈리는 과대·과소 설정, ②진단서 28일 상한에 의한 신청일수 쏠림, ③노동강도 차등의 비작동과 치료계획·기능제약의 실질적 영향, ④암 등 참고기간 부재 영역에의 신청 집중으로 구분된다. 이 불일치는 본부 심사 의뢰율 약 80%라는 운영 부담으로 귀결되고 있다.

넷째, 불일치의 일부는 가이드라인 자체가 아니라 진단서 서식 상한과 보장기간 상한이라는 외부 제약에서 비롯되었을 가능성이 있다. 특히 현행 최대보장기간 90~150일은 OECD 34개국 중 33개국이 180일 이상인 상황과 대비되어, 참고기간이 의학적 필요가 아닌 제도적 상한에 맞추어 절단되었을 가능성을 배제할 수 없다.

이상을 종합하면 국내 선행연구는 근로활동불가기간의 개념·측정·제도적 좌표를 상당 수준 축적하였으나, 산출된 참고기간의 근거 강도를 평가하고 실적 데이터로 역검증하는 단계에는 이르지 못하였다. 이에 본 연구는 116개 질병 범주 전체를 대상으로 ①국내외 임상 문헌 근거의 체계적 수집과 근거수준 부여, ②시범사업 청구·심사 실적자료를 이용한 참고기간의 역검증, ③불일치가 큰 상병에 대해 가이드라인 요인과 제도적 제약 요인을 분리한 사유 규명이라는 세 축으로 적정성 평가를 수행한다. 특히 참고기간이 부재한 암 영역에 대해서는 별도로 국내 암 진료지침을 고찰하여((4) 참조) 기준 설정의 근거를 확보하고자 한다.

(3) 시범사업 심사 실적에 대한 선행 검증 결과

시범사업 심사 실적을 이용하여 현행 가이드라인 참고기간을 검증한 선행연구로는 건강보험연구원 심층연구(임승지 등, 2024)와 한양대학교 3차 연구(김인아 등, 2024)가 있으며, 두 연구는 각각 독립적으로 시범사업 실적자료를 분석하여 상호 일치하는 불일치 양상을 보고하였다. 그 세부 내용은 앞의 (2)에서 기술한 바와 같이 네 가지로 유형화된다. 첫째, 상병 단위의 과대·과소 설정이 혼재하여 목부위 탈구·염좌(S13)는 가이드라인보다 긴, 기타 척추병증(M48)은 가이드라인보다 짧은 심사결정일수를 보였다. 둘째, 진단서 서식상 최초신청 최대 작성일수(28일)로 인해 신청일수가 28일에 인위적으로 쏠렸다(상지골절·일반암 최초신청 중앙값 각 28.0일). 셋째, 노동강도별 차등은 실제 심사에서 작동하지 않았고(상지골절 p=0.60, 일반암 p=0.96), 근로활동불가일수를 실제로 설명한 것은 기능제약·치료계획 항목이었다. 넷째, 참고기간이 부재한 암 영역에 신청이 집중되었다(전체 신청건의 약 20%, 최다 신청 상병 유방암 555건). 이 네 유형의 불일치가 누적된 결과, 2022년 7월 4일부터 2024년 6월 30일까지의 신청건 8,183건 중 약 80%(79.2%)가 본부 심사로 의뢰되었으며, 그중 약 40%(39.6%)는 가이드라인 부재 상병, 약 30%(29.9%)는 참고기간 초과 신청이었다.

선행 검증은 참고기간과 실제 심사결정 사이의 체계적 괴리를 확인하였으나, 그 검증은 일부 상병(상지골절·일반암 등)에 대한 기술적 분석에 머물러 있었다. 본 연구는 이를 가이드라인 수록 범주 전체로 확장하여 시범사업 심사자료로 참고기간을 역검증하며, 그 결과는 본 장 2절 1목(시범사업 심사데이터 기반 정량 검증)에서 제시한다.

(4) 암 치료기간 및 근로복귀 기간 관련 근거

한국에서 상병수당 가이드라인 중 암 질병 영역을 고도화하려면, 실제 암종별로 의료 현장에서 어떠한 기준에 따라 진료가 이루어지는지를 우선적으로 파악해야 한다. 근로활동불가기간은 치료 경과에 종속되므로, 치료 기준 자체에 대한 이해 없이 기간 산정 기준만을 독립적으로 설계할 경우 임상적 실제와의 괴리가 재현될 소지가 있다.

암 진료에 관한 국내 기준으로는 국가암진료가이드라인 사업단(KCGN, Korean Cancer Management Guideline Network)이 개발·제공하는 암종별 진료지침이 있다. KCGN은 보건복지부의 지원을 받아 운영되는 사업단으로, 진료 표준화를 통해 환자가 어느 의료기관을 방문하더라도 일정 수준의 진료를 받을 수 있도록 하는 것을 주된 목적으로 한다. 이 외에도 문헌 고찰과 전문가 경험을 결합하여 진료 성적을 향상시키고, 전문인력이 부족한 지역 간 의료 격차를 해소하며, 근거에 기반하지 않은 진료로 인한 치료 성적 저하를 방지하고, 불필요하거나 과도한 진료로 인한 의료 자원 낭비를 예방하는 것을 목적으로 명시하고 있다. 재원은 보건복지부가 지원하되, 지침 개발 자체는 의료공급자 간 자발적 협력에 기반하여 이루어진다는 점이 특징이다.

KCGN은 운영위원회, 기획위원회, 위탁연구 참여학회 협의회의 3개 축으로 조직되어 있다. 운영위원회 산하에는 사무국, 자료/정보위원회, 교육위원회가 있으며, 기획위원회는 암종별 전문위원회(Review Committee)를 통해 개별 암종의 지침 개발을 주관한다. 위탁연구 참여학회 협의회는 대한갑상선학회(갑상선암), 대한대장항문학회(대장암), 대한두경부외과학회(후두암), 대한두경부종양학회(코인두암), 대한부인종양학회(자궁암/난소암), 대한비뇨기종양학회(신장암/방광암), 대한소아뇌종양학회(배세포종/수모세포종), 대한신경종양학회(뇌교종/뇌전이암), 대한위암학회(위암), 대한폐암학회(폐암), 한국간담췌외과학회(담도암) 등 암종별 전문학회로 구성되며, 각 학회가 소관 암종의 임상적 전문성을 지침 개발에 반영하는 구조이다.

KCGN 가이드라인은 선정된 핵심질문(Key Question)마다 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 근거 수준을 산정하고, 여기에 임상 현장의 제반 여건을 반영하여 권고 수준을 결정하는 근거기반의학 방법론을 형식화하여 적용한다. 총 19개 암종에 대한 진료지침 제공을 목표로 하고 있으며, 본 연구에서는 연구 시점을 기준으로 국가암진료가이드라인 사업단 공식 홈페이지에서 확인 가능한 진료지침이 마련된 18개 암종(담도암 제외)을 검토 대상으로 하였다.

가) 암종별 진료지침 검토

국가암진료가이드라인 사업단 내 검토 가능한 암종별 진료지침 비교 분석 표는 아래와 같다.

표 Ⅲ-2. KCGN 암종별 진료지침 비교 분석

암종	개발 학회	근거수준 평가	근로활동불가기간 결정 변수
위암	대한위암학회	GRADE 4 단계	병기 · 수술여부 · 생체표 지자 · 항암병행
간세포암종	대한간암학회 · 국립암센 터	GRADE(EtD)	간문맥 침범 · 잔존 간기능 ·1 차 약제 종류
갑상선분화암	대한갑상선학회	GRADE(A~D,I,E)	위험군 분류 ·TSH 억제 목표
결장암	대한대장항문학회	GRADE(Do/Do not)	병기 · 원발부위(좌/우) · 분자표지자
교모세포종	대한신경종양학회	GRADE	연령 · 방사선 분할방식 ·MGMT 메틸화
난소암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 종양감축 적절성 · 백금민감성
다발골수종	대한혈액학회	GRADE(Do/Do not)	이식대상 여부 · 이식시기 · 재발여 부
대장암( ERAS)	대한외과대사영양학회	GRADE	수술 전후 관리(회복기간 단축 목적)
림프종	대한혈액학회	GRADE	병기 · 위험군( IPI)· 고령/ 취약 여부
복막암	대한복막암학회	GRADE( 수정)	원발암종 · 복막전이 범위 · 완전절제 가능성
소아간모세포종	대한소아혈액종양학회	GRADE	PRETEXT staging· 완전절제 가능여부
수모세포종	대한소아뇌종양학회	GRADE	분자병리 아형 · 위험군 · 영아 여부
자궁경부암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 병리학적 위험인자 · 재발이력
자궁체부암	대한부인종양학회	GRADE	병기 · 조직학적 등급 ·HER2 상태
전이신장암	대한비뇨기종양학회	GRADE	수술 적합성 · 전이 개수
직장암	대한대장항문학회	GRADE	병기 · 치료반응(관해 여부) · 분자표지자
폐암	대한폐암학회	GRADE(A~D,I)	조직형(소세포/비소세포 )· 병기 · 전이림프절
후두암	대한두경부외과학회	GRADE(EtD)	T 병기 · 원발부위 · 재발 여부

위암

대한위암학회가 주관하고 대한종양내과학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회 등이 위촉한 다학제 실무그룹의 공동연구로 「위암 진료 가이드라인 2024」가 개발되었으며, 모든 병기의 위암 환자를 대상으로 내시경 치료, 수술, 항암약물치료, 방사선치료 및 병합요법을 포괄한다. 2024년 개정에서 갱신된 6개 핵심질문을 보면, 중하부에 위치한 국소 진행성 위암 환자에서는 복강경 원위부 위절제술이 개복 수술과 마찬가지로 적극적으로 고려될 수 있으며(강한 권고), 절제 가능한 국소 진행성 위암에서는 수술 전후 항암화학요법의 일부로 선행 항암화학요법이 조건부로 고려될 수 있다. 절제 불가능 또는 전이성 위암의 완화적 전신치료는 생체표지자에 따라 세분화되는데, HER2 음성이면서 PD-L1 양성인 경우 anti-PD-1 저해제 병합요법을, Claudin 18.2 양성인 경우 zolbetuximab 병합요법을 강하게 권고하며, HER2 양성인 경우 trastuzumab 병합요법을 강하게 권고하되 PD-L1 CPS 1 이상이면 pembrolizumab을 추가한 병합요법을 강하게 권고한다. 1차 치료에 실패한 경우에는 생존 기간 향상을 위해 ramucirumab·paclitaxel 병합요법을 2차 치료로 강하게 권고하며, 2차 치료에 실패한 경우에는 3차 전신항암요법을 권고하되 HER2 양성 환자에게는 trastuzumab deruxtecan 투여를 강하게 권고한다. 이를 근로활동불가기간의 관점에서 보면, 내시경 절제 또는 근치적 위절제술로 치료가 종결되는 경우는 회복기간이 비교적 분명하게 정해진다. 반면 수술 전후 항암화학요법이 병행되면 치료 주기의 반복에 따라 불가기간이 연장된다. 생체표지자에 따라 분기하는 완화적 전신항암요법이 1차·2차·3차로 순차 이행하며 지속되는 경우에는 치료 종료 시점을 전제로 한 기간 산정 자체가 성립하기 어렵다. 동일한 위암 상병 내에서도 병기·수술 시행 여부·생체표지자 상태·항암치료 병행 여부의 조합에 따라 근로활동불가기간의 분산이 매우 크게 나타난다. 다만 동 지침은 진단과 치료의 임상적 최적 선택을 목적으로 하며 치료 후 회복기간이나 근로 복귀 시점에 관한 기준은 포함하지 않고, 지침 자체가 법적 이해관계가 충돌하는 상황에서 근거로 활용될 수 없음을 명시하고 있다.

간세포암종

대한간암학회와 국립암센터가 공동으로 「2026 간세포암종 진료 가이드라인」을 개정하였으며, 본문과 별도로 임상적으로 근거의 불확실성이 존재했던 4개 핵심질문을 선정하여 체계적 문헌고찰과 메타분석에 기반한 별책을 개발하였다. 방법론 전문가 1인(한국보건의료연구원)과 내과·외과·영상의학과·방사선종양학과 임상 전문가 11인으로 실무위원회를 구성하였고, 직접개발(de novo development)을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 국외 데이터베이스(OVID-MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library)와 국내 데이터베이스(KoreaMed)를 검색하여 근거를 합성하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우낮음)로, 권고안은 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)에 따라 이득·위해·효과의 확신도·가치·수용성·수행가능성·필요자원·형평성을 평가하여 도출하였으며, 핵심적 건강결과는 전체 생존율, 중요한 건강결과는 무진행생존율 또는 무병생존율과 이상반응으로 정의하였다. 지침의 목표 대상군은 간세포암종을 처음 진단받았거나 재발이 진단된 환자이며, 목표 사용자는 상급종합병원의 간세포암종 진료 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 권고 내용을 보면, 간기능이 보존되고 간외 전이가 없으면서 절제가 가능한 Vp1 또는 Vp2 간문맥 침범을 동반한 간세포암종에서는 수술을 포함하여 치료 방법을 선택할 것을 강하게 권고한다(근거수준 중등도, 권고등급 A). 경동맥화학색전술 대상 환자 중 시술 후 잔존 간기능이 충분할 것으로 예상되는 경우 경동맥방사선색전술을 대체치료로 조건부 고려할 수 있으며(근거수준 낮음, 권고등급 B), 3cm 이하의 단일 간세포암종에서 간절제가 어려운 경우 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료 외에 정위방사선치료 또는 양성자치료를 조건부로 고려할 수 있다(근거수준 중등도, 권고등급 B). 1차 전신치료 실패 후의 2차 전신치료 선택은 직전에 사용한 1차 약제의 종류에 따라 분기하는 구조를 취하는데, 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법에 실패한 경우에는 티로신키나아제억제제(렌바티닙·소라페닙·레고라페닙·카보잔티닙 중 선택)를 강하게 권고하고(권고등급 A) 더발루맙·트레멜리무맙 병용요법이나 AFP 400 ng/mL 이상인 경우 라무시루맙을 조건부로 고려할 수 있다(권고등급 B). 반면 렌바티닙에 실패한 경우에는 소라페닙(권고등급 A)이나 레고라페닙(권고등급 B)을 고려하며 면역관문억제제에 대한 금기가 없다면 아테졸리주맙·베바시주맙 병용요법(권고등급 A)도 함께 고려 대상에 포함된다. 이처럼 간세포암종의 치료는 간절제술, 고주파열치료·극초단파열치료 등 국소치료, 경동맥화학색전술 및 경동맥방사선색전술, 체외 방사선치료, 전신치료가 병렬적으로 존재하며, 종양의 범위와 간문맥 침범 정도, 잔존 간기능뿐 아니라 1차 전신치료로 어떤 약제를 사용했는지가 이후 2차 치료의 선택지 자체를 결정하는 구조를 보인다.

갑상선분화암

대한갑상선학회가 「2023년 갑상선분화암 진료지침: 핵심질문 기반」을 개발하였으며, 대한내분비학회, 대한내분비외과학회, 대한두경부종양학회, 대한병리학회, 대한갑상선영상의학회, 대한핵의학회 등 6개 유관학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 갑상선분화암이 의심되거나 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 진단과 수술 및 약물을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발·치료 합병증·삶의 질을 설정하고, 1·2·3차 의료기관의 외래와 입원, 응급실을 포괄하는 의료환경을 상정하였다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(높음/중등도/낮음/매우 낮음)로, 권고등급은 A(시행을 권고한다)부터 D(시행을 권고하지 않는다), I(권고등급과 방향을 결정할 수 없음), E(전문가 합의)까지로 구분하고 수정델파이법(RAND-UCLA Appropriateness Method)을 통해 합의를 도출하였다. 지침은 갑상선암이 질병 진행이 매우 느린 경우부터 매우 공격적인 경우까지 넓은 스펙트럼을 보이며, 이에 따라 위험군 분류가 체계화되고 치료 방법이 다변화되었다는 점을 배경으로 제시한다. 실제 권고 내용도 저위험군 갑상선미세유두암에서 즉각적 수술 대신 적극적 관찰을 고려할 수 있도록 하고, 초기 TSH 억제 목표를 고위험군·중간위험군·저위험군에 따라 달리 설정하며, 갑상선외부침범이나 현미경상 혈관침습이 확인된 경우 갑상선전절제술 또는 완료절제술을, 임상적으로 림프절 전이가 발견되지 않은(cN0) 환자에서는 예방적 중앙림프절절제술을 재발 감소 효과와 합병증 증가 위험을 고려하여 선택적으로 시행하도록 하는 등 위험군에 따라 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 갑상선암은 발생률과 유병률이 높은 동시에 생존율도 높아 암생존자가 급증하고 있고, 수술을 받은 환자의 약 70%가 갑상선호르몬 보충치료를 필요로 하여 평생 처방을 위해 의료기관을 방문해야 하며, 타 암종과 달리 일차 치료를 마친 후에도 잔존암의 유무와 관계없이 치료 기간이 길다는 점을 명시하고 있다. 다만 원격전이는 갑상선분화암 환자의 10% 미만에서 발생하고 그중 40~70%는 방사성요오드치료에 반응하지 않아 평균 3~5년의 생존기간을 보이는 것으로 기술되어 있어, 동일 암종 내에서도 임상 경과의 편차가 크게 나타난다.

결장암

대한대장항문학회가 「결장암 진료 권고안 2023(v.3.0)」을 개발하였으며, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회, 대한종양내과학회, 대한핵의학회, 한국간담췌외과학회 등 13개 유관학회가 참여한 다학제 위원회 구성을 통해 제정되었다. 권고안이 다루는 범위는 결장암의 영상의학·핵의학·병리학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 결장암 진료와 관련된 진료 행위이며, 목표 대상군은 모든 병기를 포함하는 결장암으로 진단된 환자, 목표 사용자는 결장암을 진료하는 2·3차 의료기관 의사이다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS, QUADAS-2, AMSTAR 2 등의 도구로 문헌의 질을 평가하였다. 근거수준은 GRADE에 따라 4단계(High/Moderate/Low/Very low)로 산정하고, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였으며, 개발위원 전체의 맹검 투표에서 70% 이상 참여와 70% 이상 찬성을 합의 기준으로 삼았다. 총 17개 핵심질문에 대한 권고를 제시하고 있는데, 진단·병기설정 단계에서는 간에 국한된 전이가 의심되거나 간 절제술을 고려하는 경우 간 자기공명영상을, 근치적 치료 방향 결정을 위해서는 PET-CT를 강하게 권고하며, 폐쇄성 좌측 결장암에서 수술 전 대장내시경으로 근위부 평가가 어려운 경우 CT 대장조영술·PET-CT·스텐트 삽입 후 대장내시경을 조건부로 고려할 수 있다. 병기 결정을 위한 림프절 평가 기준으로는 2·3기 결장암에서 최소 12개 이상의 림프절 절제 및 병리 진단을 강하게 권고하고, 모든 대장암 환자를 대상으로 린치증후군 선별을 위한 미소부수체불안정(MSI) 검사 시행을 조건부로 권고한다. 점막하암(cT1N0M0)의 내시경적 절제 후에는 절제연이 음성이더라도 림프관·혈관 주위 침범, 저분화·미분화 소견, 깊은 점막하 침윤, 높은 종양 발아 중 하나라도 확인되면 림프절 전이 위험이 크므로 추가 근치적 수술을 강하게 권고한다. 수술적 치료에서는 장폐색을 동반한 폐쇄성 결장암 중 우측 대장암은 수술 전 스텐트 삽입이 반드시 권고되지는 않는 반면 좌측 대장암은 상황에 따라 조건부로 권고될 수 있으며, 원격 전이가 없는 우측 대장암 수술 시에는 광범위 림프절 절제술(D3 또는 CME/CVL)을 조건부로 권고한다. 전신치료와 관련해서는 전이성 결장암의 1차 항암요법으로 EGFR 표적치료 결정을 위해 KRAS·NRAS·BRAF 유전자 검사를 강하게 권고하며, 최종 병기상 고위험 2기 결장암에는 수술 후 보조항암화학요법을 조건부로 권고하고, 3기 결장암에서는 저위험군(pT1-3N1)에 한해 3개월 요법을 고려할 수 있는 반면 고위험군(pT4 또는 N2)에서 FOLFOX 3개월 요법은 권고하지 않는다. 전이성 병소에 대해서는 MSI-H 또는 dMMR인 전이성 결장암에서 기존 항암요법 대비 반응률이 우수한 면역항암치료 시행을 조건부로 권고하며, 국소적으로 상당히 진행된 결장암에서는 재발률 감소를 목적으로 수술 전 항암치료를 치료 옵션의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 절제 가능한 간 전이 환자 중 1개·3cm 이하의 병변에서는 간절제술이 고주파열치료보다 효과적이라고 강하게 권고하며, 동시 절제와 단계적 절제 중 선택적 시행이 가능하고 선행 항암화학요법 후 간절제와 선행수술 모두 적용할 수 있다(모두 조건부). 절제 가능한 폐 전이에 대해서는 전이암 절제술을 조건부로 권고한다. 일차 완화 항암화학요법에 실패한 전이성 결장암에서는 생존기간 및 삶의 질 향상을 위해 이차 완화 항암화학요법 시행을 조건부로 권고하며, 복막전이가 있는 결장암 환자에서는 종양감축술 및 선택적 복강내온열항암화학요법(HIPEC) 시행을 조건부로 권고한다. 결장암의 치료 경로는 병기와 절제 가능성뿐 아니라 종양의 조직학적 위험인자, 원발 부위(우측·좌측), 분자표지자 검사 결과, 전이 장기(간·폐·복막)의 절제 가능성에 따라 여러 갈래로 분기하며, 동일 병기 내에서도 위험도에 따라 재수술·보조항암치료의 시행 여부와 기간이 상이하게 설정된다.

교모세포종

대한신경종양학회가 「교모세포종의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 신경외과·혈액종양내과·방사선종양학과·영상의학과·병리과 등 다학제로 구성된 자문위원회의 외부검토를 거쳐 확정되었다. 지침이 다루는 범위는 교모세포종을 새롭게 진단받은 성인 환자를 대상으로 한 수술, 항암치료 및 방사선치료 등의 중재이며, 목표 대상군은 IDH 야생형(wild type) 교모세포종을 새롭게 진단받은 만 19세 이상 성인 환자, 치료 결과는 전체 생존율 또는 무진행 생존율로 설정하였다. 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하였다. 다만 해당 영역의 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 모든 핵심질문에서 연구설계에 대한 제한을 두지 않았고, 비교군이 없는 연구도 활용하였다고 밝히고 있으며, 개정 계획에서도 대부분의 권고를 뒷받침하는 근거 수준이 낮음을 명시하고 있다. 지침은 총 4개 핵심질문에 대한 권고를 제시하는데, 새로 진단된 교모세포종 환자에서는 신경학적 손상 위험을 고려하면서도 생존율 향상을 위해 가능한 한 종양의 전절제술을 적극적으로 시행할 것을 조건부로 권고한다. 70세 이상 고령 환자에서 방사선치료를 단독으로 시행하는 경우, 3주 일정의 저분할 방사선치료가 6주 일정의 통상분할 방사선치료와 생존율 차이를 보이지 않아 치료 기간 단축과 환자 편의성 측면에서 저분할 치료가 강하게 권고되는 반면, 테모졸로마이드 기반 항암화학방사선치료를 병행하는 고령 환자에서는 선량이 높은 통상분할 방사선치료가 저분할 치료보다 생존율을 향상시킬 가능성이 있어 이를 조건부로 고려할 수 있다. 고령 환자에서 수술 후 방사선치료를 추가할지 여부는 MGMT promoter 메틸화 상태에 따라 방사선치료의 효과가 달라질 수 있다는 점을 고려하여 조건부로 결정하도록 하고 있어, 연령뿐 아니라 분자표지자 상태가 방사선치료 시행 여부의 결정인자로 작용한다. 반면 새로 진단된 환자를 대상으로 기존 표준선량인 60Gy 대비 70Gy 이상의 선량증강 방사선치료를 시행하는 것은 생존율 증가 근거가 부족하여 강하게 권고하지 않는다. 교모세포종의 치료 경로에서는 다른 암종과 달리 병기보다 연령, 방사선치료의 분할 방식·선량, MGMT promoter 메틸화 여부라는 분자표지자가 주된 결정 변수로 작용한다. 한편 지침은 질병 부담과 관련하여, 교모세포종이 악성뇌종양의 약 52%를 차지하는 가장 흔한 원발성 뇌종양이자 성인 원발성 뇌종양 중 가장 급격히 진행하는 종양으로 평균수명이 15개월 미만, 5년 생존율이 3% 미만이며, 표준치료인 Stupp regimen 도입 이후에도 중앙생존기간이 약 15개월, 중앙 무진행생존기간이 약 7개월, 재발률이 90%에 달하는 난치 질환임을 기술하고 있다. 아울러 발생 연령의 중앙값이 64세로 노령층에서 많이 발생하며, 악성뇌종양의 경제적 손실이 가장 높아 경제적 독성(financial toxicity)으로까지 불린다는 점을 지적하고 있다.

난소암

대한부인종양학회가 「난소암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한복막암학회의 공식적 지지선언을 받았다. 본 지침에서 난소암은 난소암, 난관암, 복막암을 포함하는 개념으로 사용되고, 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2014년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 따른다. 지침의 목적은 난소암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학치료·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 난소암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 신규개발을 원칙으로 핵심질문별 PICO를 정의한 뒤 PubMed, Cochrane Library, Embase, KoreaMed를 검색하고 최종적으로 무작위배정연구만을 근거문헌에 포함하여 RoB 2로 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고강도는 강함·약함(조건부)·연구에서만 권고·권고하지 않음·전문가의견으로 권고함 중에서 결정하고 개발위원회 70% 이상의 합의를 요건으로 하였다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 적절한 일차치료는 수술적 병기 결정 및/혹은 종양감축술과 수술 후 보조 항암화학치료로 구성되며, 종양감축술에는 일차 종양감축술과 선행 항암화학치료 이후 시행하는 종양감축술이 있다. 병기 IA 또는 IB이면서 조직분화도 1인 경우에는 수술만으로 90% 이상의 생존율을 보이므로 보조 항암화학치료 없이 경과 관찰하는 반면, 병기 II~IV인 경우에는 수술 후 taxane/carboplatin을 6~8회 투여하는 것을 원칙으로 한다. 2023년 개정에서 다룬 4개 핵심질문을 보면, 진행성 상피성 난소암 환자가 수술 후 일차 항암화학치료에 반응을 보인 경우 무진행생존율 향상을 위해 PARP 억제제 유지요법을 강하게 권고하며, 적절한 종양감축 수술이 이루어진 경우에는 생존율 향상을 위해 복강내(IP)와 정맥(IV)을 병행하는 항암화학치료를 조건부로 사용할 수 있다. 재발 시에는 일차 보조항암화학치료 종료 후 6개월을 기준으로 백금 민감성 여부를 판정하여 치료 방침을 달리하는데, 백금 민감성 재발성 난소암에서 전이가 없어 완전 절제가 가능할 것으로 예상되는 경우 무진행생존율 향상을 위해 이차종양감축술을 조건부로 권고하고, 일차치료에 bevacizumab이 포함되었던 경우에는 재발 시 무진행생존율 향상을 위해 bevacizumab 재투약을 조건부로 고려할 수 있다. 난소암의 치료 경로는 수술과 항암화학치료의 순차적 조합을 기본으로 하되, 병기와 조직분화도, 종양감축 수술의 적절성, 재발 시 백금 민감성 여부와 일차치료 이력(bevacizumab 포함 여부)에 따라 유지요법과 재발치료의 내용이 분기하는 구조를 보인다. 한편 지침은 상피성 난소암이 증상과 징후가 모호하여 진단이 늦어지는 탓에 진단 시 70% 이상이 이미 복강 내 전이가 동반된 진행성 난소암(병기 3기 및 4기)이고, 일차치료 후 완전 관해에 도달한 환자의 약 80%에서 재발하며 재발 후 중앙생존기간은 2년, 5년 생존율은 2020년 기준 64.7%로 거의 향상되지 않고 있음을 기술하고 있다.

다발골수종

대한혈액학회 다발골수종연구회가 「다발골수종 진료권고안 2023」을 개발하였으며, 대한혈액학회, 대한핵의학회, 대한진단검사의학회의 공식적 지지선언을 받은 국내 최초의 다발골수종 진료권고안이다. 지침은 국내에서 아직 체계적인 진료권고안이 전무하고 국내 의료 수가 체계와 의료 자원이 국외와 달라 우리 실정에 맞는 권고안이 필요하다는 점을 개발 배경으로 밝히고 있으며, 첫 제정임을 감안하여 진단 및 치료의 모든 영역을 다루지 않고 가장 중요하게 고려되는 12가지 핵심질문에 국한하여 다룬다는 점을 명시하고 있다. 목표 대상군은 새롭게 진단된 다발골수종, 무증상 다발골수종, 재발된 다발골수종 환자이며, 목표 사용자는 다발골수종을 진료하는 의사와 수련과정 중의 전임의 또는 전공의이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않을 수 있음을 감안하여 연구설계에 대한 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AXIS, AMSTAR 2로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 시행 여부(Do/Do not)와 권고 강도(Strong/Conditional)의 조합으로 제시하였다. 12개 핵심질문 중 대부분은 조건부 권고로 제시되었으나 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 새로 진단된 환자의 초기 유도요법에서는 반응률 향상을 위해 3제 요법보다 4제 요법의 사용이 권고되고, 이식 비대상 환자에서는 유도요법의 지속(continuous therapy)이 권고된다. 이식 대상 환자에서는 초기 유도요법 후 12개월 이내에 조기 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이 선호되며, 12개월 이상 지연된 이식은 권고하지 않는다. 연속 2회 자가조혈모세포이식은 1회 이식 대비 생존율 향상이 미미한 반면 독성 위험이 증가하여 일반적으로 권고하지 않되, 고위험 환자에서는 제한적으로 고려할 수 있다. 이식 후에는 무진행생존기간과 전체생존기간 개선을 위해 유지요법 시행이 권고되며, 재발 시에는 증상 발생을 기다리기보다 생화학적 재발 시점에 조기 치료를 개시하는 것이 선호되고, 사용 가능한 다른 약제가 없는 경우에는 이전에 효과가 있었던 약제의 재사용을 고려할 수 있다. 이 외에 초기 유도요법 중 감염 예방을 위한 항생제·항바이러스제 사용이 권고되며, 활동성 다발골수종 환자의 골격계 증상 예방을 위해서는 Pamidronate와 Zoledronate 투여가 강하게 권고되고 Zoledronate 대비 비열등한 Denosumab 투여도 조건부로 고려할 수 있다. 예후 예측을 위해서는 FDG PET/CT 또는 MRI 촬영이, 미세잔존질환(MRD) 평가를 위해서는 다중형광유세포분석법·차세대염기서열분석법 등 고감도 검사가 권고되며, 고위험 무증상 다발골수종 환자에서는 생존기간 연장을 위해 즉시 치료 개시가 권고된다. 다발골수종의 치료 경로에서는 고형암과 달리 병기나 절제 가능성보다 자가조혈모세포이식 대상 여부가 1차 분기점으로 작용한다. 이식 시기(12개월 기준)와 횟수(연속 이식 여부)라는 구체적 기준은 유도요법에서 이식과 유지요법을 거쳐 재발 시 재치료로 이어지는 장기적 구조 안에서 각 단계의 방향을 결정한다. 한편 지침은 다발골수종이 2021년 국내에서 2,018명의 신규환자가 발생하여 혈액암 중 림프종에 이어 두 번째로 많은 발생 빈도를 보이고 전체 암 발생 순위에서 15위, 유병 환자 수는 9,079명이라고 기술하고 있으며, 반복되는 재발로 인하여 환자와 그 가족에게 큰 부담을 주는 질환임을 명시하고 있다.

대장암

대한외과대사영양학회 ERAS위원회가 「대장암 수술 후 조기회복 프로그램(ERAS) 진료권고안」을 개발하였다. 이는 암의 진단이나 종양학적 치료 방침이 아니라 수술 전후 관리를 통해 환자의 회복을 앞당기는 것을 목적으로 하는 지침으로, ERAS 프로그램의 적용이 수술 후 환자의 빠른 회복을 가져오고 이것이 조기 퇴원과 의료 자원의 절약으로 이어진다는 점을 개발 배경으로 제시하고 있다. 지침은 기존의 ERAS Society 및 미국대장항문학회(ASCRS) 가이드라인이 25개 이상의 항목을 권고하고 있어 오히려 실제 적용에 장애가 되고, 국내는 보험 적용 문제 등으로 개별 항목의 적용이 쉽지 않다는 점을 지적하며, 우리나라 실정에 맞고 임상에서 활용하기 용이한 권고안을 제정하는 것을 일차적 목표로 삼았다고 밝히고 있다. 목표 대상군은 대장암을 가진 환자이며, 목표 사용자에 대장암을 진료하는 1·2·3차 의료기관 의사뿐 아니라 환자 및 정책전문가를 함께 포함하고 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 신규개발 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 모든 핵심질문에서 원칙적으로 무작위배정 임상시험만을 대상으로 하되 연구 수가 제한적인 경우 성향점수매칭을 적용한 관찰연구를 보조적으로 활용하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로 평가하였다. 총 13개 핵심질문은 수술 전·중·후 전 과정을 시간 순으로 포괄한다. 수술 전에는 사전재활과 경구영양보조제 섭취를 조건부로 권고하며, 금식 시간을 줄이기 위해 수술 2시간 전까지 경구 탄수화물 제제를 복용할 것을 제안하고, 감염 및 혈전 예방을 위해 기계적 장세척과 경구 항생제 복용을 병행하며 혈전 예방 약물 처치를 시행할 것을 권고한다. 수술 중에는 수술 후 오심·구토 예방을 위해 세로토닌 수용체 길항제 단독요법보다 덱사메타손과의 병용요법을 강하게 권고하며, 목표조절 수액요법(GDFT)은 모든 환자가 아닌 고위험군 환자에 한하여 제한적으로 고려한다. 반면 환자의 회복을 늦추고 불편감을 유발할 수 있는 배액관 삽입과 비위관 삽입은 하지 않을 것을 조건부로 제안하고 있어, GDFT나 배가로근면 차단술과 같이 선택적으로 고려되는 개입과는 방향이 상반된다. 수술 후에는 마약성 진통제 사용을 줄이기 위해 배가로근면 차단술(TAP block) 시행을 고려할 수 있으며, 수술 다음 날 도뇨관을 조기에 제거하고 지체 없이 조기 식이와 조기 보행을 시작하여 일상으로의 복귀를 앞당길 것을 권고한다. 근거 요약에서도 합병증 발생률, 재입원율, 재원 기간, 사망률을 결과지표로 설정하고 있어, 다른 암종 지침이 생존율과 무진행생존율을 중심으로 결과지표를 구성한 것과 대비된다.

림프종

대한혈액학회 림프종연구회가 「림프종 진료권고안 2024」를 개발하였으며, 혈액종양내과, 방사선종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 핵의학과 등 여러 분야의 전문가가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 광범위큰B세포림프종(DLBCL) 환자의 진단 및 초치료, 재발 및 불응 시의 치료로 한정되며, 12가지 핵심질문에 해당되는 사안만을 다루고 DLBCL 외 다른 아형의 진단과 치료 방법은 다루지 않는다. 이는 림프종이 림프구의 형태학적·면역학적·유전학적 특징에 따라 매우 다양한 아형으로 분류되고 각 아형의 치료적 접근 방식이 상이하다는 점을 배경으로 한 것으로, 지침은 국내에서 매년 5,000명 이상이 새롭게 진단되어 혈액암 중 가장 높은 발생 빈도를 보이며 DLBCL이 전체 림프종의 약 40% 이상을 차지하는 가장 흔한 아형임을 기술하고 있다. 목표 사용자는 림프종 환자를 진단하고 치료하는 3차 의료기관 및 주요 2차 의료기관의 임상의사이며, 지침은 진료 참고자료 외에 임상시험 활성화와 전공의·전임의 교육자료, 심사·보험 당국의 약제급여 결정을 위한 참고자료로 활용될 것을 기대한다고 밝히고 있다. 핵심질문은 개발위원의 브레인스토밍과 외부 진료지침 검토에 더하여 환우 단체인 한국혈액암협회를 통해 얻은 질문지를 참고하여 선정하였다는 점이 특징이다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane을 검색하였으며, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 방법론을 적용하고, 핵심적 건강결과로 반응률·무진행생존기간·전체생존기간·독성을, 중요한 건강결과로 중추신경계 재발률·폐포자충 폐렴 발생률·골수 침범 발견율을 설정하였다. 진단 단계에서는 FDG PET-CT를 통해 골수 섭취 유무를 명확히 판단할 수 있다면 침습적인 골수검사를 생략할 수 있다. 제한 병기(stage I-II, non-bulky)에서는 기존 6주기 표준요법 대신 축약된 3~4주기의 R-CHOP(±방사선 요법)을 고려하여 치료 부담을 줄일 수 있는 반면, 6주기 R-CHOP 표준요법으로 관해를 획득한 후 추가로 시행하는 방사선요법(Consolidative RT)은 유효성 근거가 불충분하여 권고가 보류되었다. Double hit 림프종 등 고위험군(IPI 4-5)에게는 R-CHOP보다 강도 높은 치료를 고려할 수 있으나, 1차 치료 후 완전 관해에 도달한 경우 일상적으로 자가조혈모세포이식을 시행하는 것은 근거가 부족하여 권고가 보류되었으며, 고령 환자에게는 부작용을 줄이기 위해 용량을 감량한 R-CHOP 요법을 고려할 수 있다. 합병증 예방과 관련해서는 R-CHOP 치료 시 폐포자충 폐렴 예방을 위한 항생제 사용이 강하게 권고되는 반면, 중추신경계 재발 고위험군에 대한 예방적 methotrexate 투여는 독성 우려와 근거 부족으로 권고가 보류되었다. 재발·불응성 환자에서는 구제항암요법 시행 시 리툭시맙 병합을 고려할 수 있으며, 2차 이상의 치료를 받은 환자에게는 CAR T세포 치료가 권고된다. 림프종의 치료 경로에서는 병기와 함께 위험군 분류, 고령 및 취약 여부, 재발·불응 여부가 치료 강도를 결정한다. 한편 지침은 이론적으로 이득이 예상되는 개입(1차 완전관해 후 자가조혈모세포이식, CNS 예방적 MTX)이라도 직접 비교 근거가 부족하거나 독성 위험이 확인된 경우에는 권고를 보류하는 신중한 태도를 취하고 있다.

복막암

대한복막암학회가 「복막암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한부인종양학회, 대한대장항문학회의 공식적 지지선언과 대한위암학회의 부분 지지를 받았다. 여기서 복막암은 독립된 원발 암종이 아니라 위암, 대장암, 부인암(난소암, 난관암 등)의 복막 전이가 일어난 상태를 의미하며, 지침의 적용 범위도 복막 전이가 있는 부인암(난소암, 자궁내막암, 자궁경부암 포함), 대장암(복막가성점액종 포함), 위암 환자로 설정되어 있어 원발 장기가 아닌 전이 양상을 기준으로 대상군이 정의된다는 점에서 다른 암종 지침과 구별된다. 지침은 복막암이 복막 전이라는 공통된 특징으로 인해 대부분 진행암의 형태로 진단되어 불량한 예후를 보이고, 재발률과 사망률이 높은 난치암에 해당하며, 적절한 치료를 받지 못한 경우 중앙 생존값이 1년 미만으로 보고된다는 점을 배경으로 제시한다. 또한 표준화된 국내 복막암 진료지침의 부재로 의료기관들이 각 기관에서 도입한 서로 다른 치료 방식(고식적 종양감축술, 항암화학요법, 복강내 항암화학요법, 온열항암화학요법 등)에 따라 환자를 진료하고 있고 진단 시에도 각기 다른 도구를 사용하고 있다는 점을 개발 필요성으로 명시하고 있다. 목표 사용자는 국내 2·3차 의료기관에 근무하는 전문의이며, 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 대상으로 2000년 1월부터 2024년 12월까지의 문헌을 검색하였다. 핵심적 건강결과로 무병생존율과 전체생존율을(상대중요도 각 9), 중요한 건강결과로 삶의 질과 치료 관련 합병증 발생률을(상대중요도 각 6) 설정하였고, 근거수준 평가와 권고등급 결정에는 GRADE 체계를 기본으로 하되 국내 임상연구 특성을 반영하여 설계 기반 출발점을 수정하여 적용하였다. 총 9개 핵심질문은 원발 암종별로 구성된다. 백금 민감성 재발성 난소암·난관암·복막암 환자 중 완전 절제가 가능한 경우에는 이차종양감축술 후 백금기반 항암화학요법을 시행하는 것이 항암화학요법 단독보다 무진행생존율을 향상시키므로 조건부로 권고하며, 일차성 진행성 난소암·난관암·복막암에서는 생존율 향상과 위해 최소화를 목표로 일차종양감축술(PDS) 대비 선행항암화학요법 후 간격종양감축술(NACT & IDS)을 임상적 판단에 따라 선택할 수 있고, 간격종양감축술 시행 시 복강내온열화학요법(HIPEC)의 추가는 일부 생존율 향상에 기여할 수 있어 임상적 판단에 따라 조건부로 선택적 시행이 가능하다. 위암의 복막전이에 대해서는 표준 전신항암화학요법에 복강내 항암치료(HIPEC, PIPAC 등)를 병합하는 것과 수술적 치료(종양감축술 또는 전환수술)를 시행하는 것 모두 아직 연구단계의 시도로서 근거수준이 매우 낮아 임상연구에서만 시행하도록 권고하고 있으며, 임상적으로 복막전이가 의심되나 CT·PET-CT만으로 진단이 불충분한 경우에는 진단적 복강경을 시행해야 하되 전신마취·수술 위험도가 높은 경우에는 임상의의 판단하에 영상 결과에 준해 치료할 수 있다. 대장암의 복막 전이에서는 복막 전이 정도가 PCI score 17점 이하인 경우에 한해 종양감축술과 HIPEC의 시행을 조건부로 권고하며, 종양감축술의 절제 완결성이 완전 또는 거의 완전 절제(R1, CC-0/1)에 도달한 경우에 HIPEC의 생존율 향상 효과를 기대할 수 있다. 충수 기원 복막가성점액종에서는 종양감축술 및 HIPEC이 전신항암치료보다 생존율 향상에 도움이 되어 조건부로 권고된다. 복막암의 치료 경로는 원발 암종과 복막 전이의 범위, 완전 절제 가능성에 따라 분기한다. 위암 복막전이에 대한 개입은 근거수준이 매우 낮아 임상연구 틀 안에서만 시행이 권고되는 반면, 대장암·부인암·복막가성점액종의 복막전이에는 구체적인 수치 기준(PCI 17점, 절제 완결성 R1/CC-0/1)에 따라 일반 진료에서도 조건부로 시행할 수 있다. 이처럼 동일 지침 내에서도 원발 암종별로 권고의 강도와 임상 적용 범위에 큰 차이가 나타난다.

소아간모세포종

대한소아혈액종양학회가 「소아간모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한소아외과학회, 대한소아영상의학회, 대한병리학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 소아간모세포종의 영상의학적 진단방법, 병리학적 진단방법, 항암화학치료요법 및 수술적 치료이며, 목표 대상군은 간모세포종을 진단받은 0세~19세 사이의 환자, 목표 사용자는 소아간모세포종을 진단하고 치료하는 1·2·3차 의료기관 의사로 설정되어 있다. 지침은 소아간모세포종이 인구 10만 명당 1.5명의 발생률을 보이는 드문 질환이지만 5세 미만 소아에서 발생하는 간종양 중 가장 흔한 질환이며, 영상검사 소견을 바탕으로 한 위험군 분류에 따라 항암요법과 수술적 절제를 시행하는 다학제적 치료전략으로 생존율이 80% 이상 상승하였으나, 미국·유럽·일본 연구그룹별로 사용하는 항암치료약제와 수술 시기 등 세부 내용에 차이가 있어 아직 전 세계적으로 표준화된 진료방침은 없는 상태임을 개발 배경으로 밝히고 있다. 신규개발(de novo) 방식으로 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하고 MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하였으며, 근거 수준이 높지 않음을 감안하여 연구설계에 제한을 두지 않고 비교군이 없는 연구도 활용하였다. 문헌의 질은 ROB 1.0과 RoBANS 2.0으로 평가하고, 근거수준은 GRADE에 따라 산정하였다. 핵심적 건강결과로는 생존율, 무사건 생존율, 재발 발생률, 반응률, PRETEXT staging을, 중요한 건강결과로는 치료 관련 사망률, 청력 손상·신기능 장애·간기능 장애·심장독성 등 치료에 따른 유해사건, 출혈·간동맥 혈전증·담관 손상·생착 실패 등 수술 관련 합병증, 삶의 질을 설정하였다는 점에서 성인 암종 지침과 달리 장기적 후유증과 합병증이 결과지표에 비중 있게 포함되어 있다. 총 7개 핵심질문을 보면, 진단 시 PRETEXT 병기 설정을 위해 복부 CT와 간 MRI를 모두 임상적으로 유용하게 활용할 수 있으며, 표준위험군 환자에게는 심독성 등의 부작용을 고려하여 독소루비신을 포함하지 않은 시스플라틴 기반 항암화학요법을 권고한다. 진단 시 종양의 완전 절제가 가능한 경우에는 불필요한 항암치료 노출을 줄이기 위해 항암치료 없이 수술적 절제를 먼저 시행하는 것을 고려할 수 있으며, 항암화학치료 후에도 폐 전이 병소가 남아있는 경우에는 생존율 향상을 위해 적극적인 외과적 폐 전이 절제술을 고려할 수 있다. 표준위험군에서 시스플라틴 투여 시 발생하는 이독성을 줄이기 위해서는 sodium thiosulfate의 병용 투여를 고려할 수 있다. 조직학적 아형에 따라 예후가 다르게 나타나는데, 분화 좋은 태아상피형은 예후가 좋은 반면 다형상피형 등은 예후가 나쁘며, 특히 소세포미분화형은 간모세포종이 아닌 다른 악성 종양일 가능성이 높아 정확한 감별 진단 후 치료 방침을 정해야 한다. 소아간모세포종의 치료 경로는 치료 전 영상소견에 근거한 PRETEXT staging과 위험군 분류, 완전절제 가능 여부, 조직학적 아형이 주된 결정 변수로 작용하며, 표준위험군에서는 심독성·이독성 등 장기 후유증을 최소화하는 방향으로, 완전절제가 가능한 경우에는 항암노출을 최소화하는 방향으로 치료 강도를 조정하는 구조를 취한다. 다만 7개 핵심질문 중 다수의 근거수준이 매우 낮음으로 평가되어, 소세포미분화형의 감별 진단에 관한 권고(근거수준 높음, 권고등급 A)를 제외하면 대부분 권고등급 B에 해당한다.

수모세포종

대한소아뇌종양학회가 「수모세포종의 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 신경외과, 소아청소년과, 영상의학과, 방사선종양학과, 병리과, 핵의학과를 포함하는 다학제 개발위원회가 참여하였다. 지침이 다루는 범위는 수모세포종을 진단받은 소아 환자를 대상으로 한 수술, 방사선치료, 항암화학요법, 조혈모세포이식이며, 결과지표로 생존율·재발률·후유증 등 치료 결과를 설정하고, 목표 대상군은 만 20세 미만의 소아 환자로 한정하였다. 지침은 수모세포종이 소아 뇌종양에서 흔한 암 중 하나로 치료 성적이 향상되었으나 아형 분류가 복잡해지고 항암화학요법 및 방사선치료 기법이 다양해진 반면 국제적으로 정립된 가이드라인은 없는 상태로 축적된 임상결과와 경험에 기반하여 치료하고 있다는 점을 개발 배경으로 제시한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed, KMbase를 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, AMSTAR 2, AGREE 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE를 기반으로 결정하였다. 총 9개 핵심질문을 보면, 수모세포종은 단순 조직학적 분류를 넘어 2021년 WHO 기준에 따라 WNT·SHH·Group 3·Group 4의 4개 분자병리학적 아형을 포함하여 진단할 것을 전문가 합의로 권고하는데, 이는 정확한 예후 예측과 맞춤형 치료 방침 결정에 필수적이다. 연수막 전이를 정확히 확인하기 위해서는 요추 천자를 통한 뇌척수액 세포병리검사(전문가 합의 권고)와 척추 자기공명영상(조건부 권고)을 각각의 근거 수준에서 모두 시행할 것을 권고한다. 수술적 절제는 생존율 향상을 위해 잔여 종양이 1.5cm² 미만이 되는 거의 완전 절제(near total resection) 이상을 시행할 것을 조건부로 권고하되, 뇌간 등 주요 구조물과의 유착이 심하여 신경학적 손상 위험이 큰 경우에는 무리한 완전 절제(gross total resection)를 조건부로 반대한다. 표준위험군에서는 방사선으로 인한 인지기능 저하 등 후유증을 최소화하기 위해 전체 후두와(entire posterior fossa) 대신 종양 발생 부위에 국한된 국소 조사(involved-field radiation therapy)를 시행하고, 뇌척수 방사선 조사 선량도 기존 36Gy 대신 감량된 23.4Gy로 시행할 것을 각각 조건부로 권고한다. 영아 환자에서는 예후 아형에 따라 치료 강도가 상반되게 결정되는데, 예후가 좋은 특정 아형(DNMB/MBEN, 전이 및 잔여 종양 없음)에서는 치명적 부작용 위험이 큰 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식(HDC/ASCT)을 조건부로 반대하고 일반 항암치료를 시행하는 반면, 그 외의 영아 환자에서는 생존율 향상을 위해 HDC/ASCT를 조건부로 권고한다. 수모세포종의 치료 경로는 병기와 함께 분자병리학적 아형과 위험군 분류가 치료 방법과 치료제의 종류 및 강도를 결정하는 구조를 취하며, 지침도 최근 임상시험들이 저위험군·표준위험군·고위험군·최고위험군으로 분류한 계층화된 치료를 시도하고 있음을 기술하고 있다. 특히 뇌척수방사선조사(CSI)가 치료의 근간이 되는 효과적인 방법이지만 어린 연령의 소아에게 신경인지기능 저하 및 내분비계 합병증을 초래하는 것으로 보고되어, 방사선 조사 범위와 선량을 감량하거나 영아 예후 양호군에서 HDC/ASCT를 배제하는 등 치료 효과와 장기 후유증 사이의 균형이 권고 결정의 주요 고려사항으로 작용한다.

자궁경부암

대한부인종양학회가 「자궁경부암 진료권고안 2023: 치료」를 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2018년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 사용하며, 지침은 국소진행성 자궁경부암을 자궁경부와 그 주위에 국한되어 진행되었으나 원격 전이가 없어 1차 치료로 수술적 절제보다 동시항암화학방사선치료(CCRT)가 적합한 경우(일반적으로 2018 FIGO stage IB2-IVA)로, 재발성 자궁경부암을 1차 치료 후 국소 또는 원격 장기에 재발한 경우로, 전이성 자궁경부암을 진단 당시 대동맥림프절 전이 또는 원격 전이가 있는 경우로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁경부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁경부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 분과전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 초기 자궁경부암에서는 임상적 병기결정 후 수술 또는 방사선치료를 시행하되 병기 IA1에서는 원추절제술 또는 단순 자궁절제술을, IA2에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을, IB1-2 또는 IIA1에서는 광범위 자궁절제술과 골반 림프절절제술을 시행하며, 임신을 원하는 환자에서는 광범위 자궁경부절제술을 고려할 수 있도록 하여 가임력 보존 여부가 수술 방법의 선택에 반영된다. 수술 후에는 절제면 양성·림프절 전이·자궁방 침윤 등 고위험인자가 있는 경우 CCRT를, 종양 크기·깊은 경부실질 침윤·림프혈관강 침윤 등 중등도 위험인자가 2개 이상인 경우 골반 방사선조사를 시행하도록 하여 병리 소견에 따라 보조치료가 추가된다. 국소진행성 자궁경부암에서는 cisplatin 기반 CCRT가 일차치료이고, 병기 IVB에서는 전신요법을 시행하며, 재발 시에는 이전 방사선치료 여부에 따라 CCRT 또는 골반 장기 적출술을 선택하고 골반외 재발에는 항암화학요법이나 지지 요법을 시행한다. 2023년 개정에서 다룬 5개 핵심질문을 보면, 지속성·재발성·전이성 환자의 1차 치료 시에는 기존 항암화학요법(±Bevacizumab)에 면역관문억제제 Pembrolizumab을 추가 투여할 것을 강하게 권고하며, 1차 항암화학치료에 실패한 재발성·전이성 환자의 2차 치료로는 면역관문억제제 Cemiplimab 등을 단독으로 조건부 사용할 수 있다. 초기 자궁경부암의 광범위 자궁절제술 시에는 개복 수술 대비 생존율이 낮은 것으로 확인된 최소침습수술(복강경·로봇)을 시행하지 않을 것을 권고하며, 국소진행성 자궁경부암에서 CCRT 후 추가로 시행하는 보조 항암화학요법이나 면역관문억제제 투여는 생존율 향상 이득이 없어 권고하지 않는다. 반면 수술 시 림프계 합병증을 줄이기 위해서는 기존의 골반 림프절 절제술 대신 감시 림프절 탐색술을 선택적으로 시행할 수 있다. 자궁경부암의 치료 경로는 병기, 수술 후 병리학적 위험인자, 가임력 보존 희망 여부, 재발 부위와 이전 방사선치료 이력에 따라 다단계로 분기한다. 최근 개정에서는 면역관문억제제의 병기·치료 단계별 도입(1차 병용, 2차 단독)과 함께 이득이 확인되지 않은 개입(최소침습 수술, CCRT 후 보조치료)에 대한 명시적 비권고가 함께 이루어지고 있다. 한편 지침은 추적관찰을 처음 2년간 3~4개월 간격, 다음 3년 동안 매 6개월, 그 이후 매년 시행하는 것을 원칙으로 제시하고, 방사선치료 전체 과정을 8주 이내에 마치는 것이 권장되며 치료 시작 후 지연하거나 나누어 치료하는 것은 피해야 한다고 기술하고 있다.

자궁체부암

대한부인종양학회가 「자궁체부암 진단과 치료 2023」을 개발하였으며, 대한종양내과학회와 대한방사선종양학회의 공식적 지지선언을 받았다. 병리조직학적 분류는 2020년 개정 WHO 분류를, 병기는 2009년 개정 FIGO 병기 분류 체계를 기준으로 하며, 지침은 조기 자궁내막암을 자궁에 국한되거나 자궁경부를 침범한 병기 I·II로, 진행성 자궁내막암을 2009 FIGO stage III-IVb로, 저위험군 자궁내막암을 저등급의 자궁내막에 국한되어 있거나 얕은 자궁근층 침윤을 보이는 제1병기 자궁내막양암으로 각각 정의하고 있다. 지침의 목적은 자궁체부암의 체계적인 진단과 일차치료로서의 수술·항암화학요법·방사선치료·면역치료의 적응증을 확립하고 재발암에 대한 표준요법 및 추적관찰 지침을 제공하는 것이며, 목표 대상군은 자궁체부암을 처음 진단받았거나 재발을 진단받은 환자 집단, 목표 사용자는 3차 이상 상급종합병원의 부인암 전문의와 치료 후 경과관찰을 담당하는 의료기관의 주치의이다. 지침이 기술하는 치료 경로를 보면, 조기 자궁내막암의 치료는 수술에 의한 자궁절제와 수술 후 재발위험인자에 따른 보조적 방사선치료가 주가 되며, 병기 결정을 위한 표준적 수술 방법은 전자궁절제술, 양측난관난소절제술, 골반·대동맥 림프절절제술, 골반 및 복부 세척 세포검사를 포함한다. 다만 고령, 비만, 당뇨병, 고혈압 등 기저질환으로 수술적 치료의 적응증이 되지 않는 경우에는 일차적 치료로 방사선치료를 시행하고, 난소보존을 원하는 45세 이하 여성에서 종양이 자궁체부에 국한되고 골반 내 전이소견이 없다면 선택적으로 난소보존을 고려할 수 있으며, 병변이 자궁내막에 국한되고 분화도 1인 자궁내막양암에서 환자가 강력히 임신을 원할 때는 자궁절제술을 시행하지 않고 프로제스틴 기반의 호르몬치료를 선택적으로 시행할 수 있도록 하여 연령과 가임력 보존 희망 여부가 치료 방법의 선택에 반영된다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문을 보면, 백금계 항암제 치료에 실패한 진행성·재발성 자궁내막암 환자에게는 Pembrolizumab과 Lenvatinib의 병용요법 또는 Dostarlimab 등 면역관문억제제 기반 치료를 강하게 권고하며, 진행성 또는 재발성 자궁내막암의 초기(1차) 치료로도 기존 백금 기반 항암화학요법에 Pembrolizumab이나 Dostarlimab 등 면역관문억제제를 병합 투여할 것을 강하게 권고한다. HER2/neu 양성인 진행성 또는 재발성 장액성 자궁내막암 환자에게는 기존 항암화학요법에 표적치료제 Trastuzumab을 추가할 것을 강하게 권고한다. 저위험군 자궁내막암의 병기 설정 수술에서는 골반 림프절 절제술 생략이 재발률에 차이를 보이지 않아, 수술 합병증을 줄이기 위해 생략할 수 있으며, 조기 자궁내막암 수술에서는 광범위한 림프절 절제술 대신 감시림프절탐색술을 시행하여 림프부종 등 수술 관련 합병증을 줄이는 것이 권고된다. 진행성(3기, 4A기) 자궁내막암 환자의 수술 후 보조치료로는 항암방사선 병합요법 또는 항암화학요법 단독을 환자의 상태에 맞추어 선택적으로 시행할 수 있다. 자궁체부암의 치료 경로는 병기와 조직학적 등급·아형, 수술 가능 여부, 가임력 및 난소 보존 희망 여부에 더해 HER2/neu 등 분자표지자 상태에 따라 분기한다. 진행성·재발성 단계에서는 면역관문억제제 기반 치료가 1차·2차 치료 모두에서 강한 권고로 자리잡은 반면 조기·저위험 단계에서는 수술 관련 합병증을 줄이는 방향의 절제 범위 축소가 권고의 축을 이룬다. 한편 지침은 추적관찰을 첫 2년 동안 3~6개월 간격, 그 이후 6개월 또는 1년에 한 번 시행하도록 제시하고, 전체 자궁내막암의 약 5%가 유전성 변이에 의해 발생하며 산발성 암보다 10~20년 일찍 발병하므로 모든 자궁내막암 환자에서 Lynch 증후군 등 유전성 소인에 대한 선별검사를 고려해야 한다고 기술하고 있다.

전이신장암

대한비뇨기종양학회(KUOS)가 「전이신장암의 진단과 치료(관리, 예방 등) 2023」을 개발하였으며, 대한비뇨의학회와 대한비뇨기내시경로봇학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침의 적용 대상은 신종양으로 인한 난치성 혈뇨·옆구리 통증 등의 증상이 있으면서 수술에 부적합한 신세포암 환자 및 전이신장암 성인 환자이며 소아 환자는 제외되었고, 목표 사용자는 혈관색전술, 전이병소절제술 또는 표적치료가 가능한 3차 병원의 비뇨의학과 전문의 및 종양내과 전문의이다. 지침은 신세포암 환자의 약 25%가 진단 당시 전이가 동반되어 있고 전이신장암이 전체 신장암의 20~30%를 차지하며 치료방법이 제한적이고 나쁜 예후를 보인다는 점, 신세포암은 방사선에 대한 민감도가 낮아 방사선치료에 잘 반응하지 않는다는 점을 배경으로 제시한다. 개발 과정에서는 운영위원회, 개발위원회, 내부검토위원회, 외부검토위원회가 역할을 분담하여 내부검토위원회가 체계적 문헌고찰 프로토콜 작성부터 메타분석과 GRADE 근거요약표 작성까지를 담당하고, 개발위원회가 환자의 가치와 선호도·자원 등을 명시적으로 고려하여 GRADE 방법론에 따라 권고를 도출하였다. 문헌 검색은 MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Scopus, Web of Science 등 주요 국외 데이터베이스와 KoreaMed, KMBASE를 대상으로 하고 ClinicalTrials.gov 및 WHO 임상시험등록 플랫폼을 추가로 활용하였으며, RoBANS와 Cochrane risk of bias tool로 비뚤림 위험을 평가하고 변량효과모형을 사용해 메타분석을 수행하였다. 초기 5문항으로 선정된 핵심질문은 개발회의를 거쳐 최종 2문항으로 결정되었는데, 혈뇨·옆구리 통증 등 난치성 증상이 있고 수술에 부적합한 신세포암 환자에게는 단순 경과관찰보다 증상 조절과 삶의 질 개선을 위해 혈관색전술 시행이 근거수준은 매우 낮으나 약한 권고로 제안되었고, 소수전이성 신장암 환자에서 완전전이병소 절제술과 표적치료(TKI 등) 요법의 병행은 완전전이병소 절제술 단독에 비해 무진행생존과 전체생존의 유의한 개선 없이 부작용 증가만 크다는 이유로 근거수준 낮음에도 강한 권고로 시행하지 않을 것을 권고하였다. 전이신장암 영역의 권고는 병기별 치료 알고리즘 전반이 아니라 수술 부적합 환자의 증상 완화와 소수전이 환자의 수술 후 전신치료 추가 여부라는 두 개의 특정 쟁점에 한정되어 있으며, 두 권고 모두 삶의 질을 핵심 건강결과로 설정하였으나 이를 조사한 연구가 없어 평가하지 못하였다는 한계가 명시되어 있다. 아울러 지침은 국내에서 신세포암에 대한 혈관색전술에 국민건강보험이 적용되어 비용이 15만~25만원 수준이며 대부분의 국내 대학병원이 인터벤션실을 보유하고 있어 실행상 장애요인이 없을 것으로 판단된다고 기술하고, 개발위원회가 비뇨의학과 전문의와 방법론 전문가로만 구성되어 환자가 패널에 포함되지 않았다는 점을 한계로 밝히고 있다.

직장암

대한대장항문학회가 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한복부영상의학회, 대한소화기내시경학회, 대한종양내과학회와 함께 구성한 다학제 위원회를 통해 「직장암 다학제 진료권고안 v2.0」을 개발하였으며, 2021년 발간된 v1.0의 개정판이다. 권고안이 다루는 범위는 직장암의 영상의학적 진단, 내시경, 수술, 항암치료, 방사선치료 및 그 외 직장암 진료와 관련된 진료 행위이고, 결과지표로 민감도·특이도·양성예측률·음성예측률과 함께 생존율, 재발률, 치료 반응률, 합병증 발생률을 설정하였다. 목표 대상군은 조직학적으로 직장암으로 진단된 성인 환자로 병기 0기부터 IV기까지 모든 병기를 포함하되, 직장 신경내분비종양·육종·림프종 등 비선암 조직형, 소아·청소년 환자, 동반 질환으로 표준 치료 적용이 현저히 제한되는 경우, 완화 목적의 대증 치료만 시행하는 말기 환자는 주요 적용 범위에서 제외된다. 목표 사용자는 2·3차 의료기관에서 다학제 진료에 참여하는 의료진이며, 영향을 받는 대상 독자로 암 진료 정책 수립 관여자, 건강보험 및 급여 결정 관련 기관, 진료 질 관리 담당자, 환자 및 보호자를 함께 명시하고 있다. 기존 진료지침의 수용개작(adaptation)과 신규개발(de novo)을 병행하고 코크란 방법론에 따른 체계적 고찰을 수행하였으며, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 2024년 10월 검색하고 연구설계에 따라 ROB 2.0, ROBINS-I, QUADAS-2, QUADAS-C, AMSTAR 2로 문헌의 질을 평가한 뒤 GRADE에 따라 근거수준을 결정하였다. 핵심질문은 전체선행요법(TNT), 관찰 및 대기 전략(Watch-and-wait), 국소절제술 후 추가 수술 여부 등 최근 임상적 관심이 증가한 주제와 기존 지침에서 권고의 근거 수준과 임상 현실 간 괴리가 지적된 영역을 격차로 확인하여 도출되었으며, 총 13개로 구성된다. 수술 전 항암방사선요법 후 병리학적 완전 관해 여부를 평가할 때는 MRI 검사를 포함할 것을 조건부로 권고하며, 이를 통해 임상적 완전 관해가 확인된 환자에서는 수술 대신 정밀 관찰을 통해 항문을 보존하는 관찰 및 대기 전략 시행을 조건부로 고려하도록 하여, 완전관해 평가와 비수술적 관리 전략이 하나의 흐름으로 연계된다. 조기 결장직장암이 의심되는 경우 내시경 절제 전 색소·가상색소·초음파내시경을 통해 병변의 침윤 깊이를 평가할 것을 권고하며(민감도 기준 근거수준 낮음, 특이도 기준 중등도, 강한 권고), 점막하층까지 침윤한 직장암의 내시경 절제는 환자의 상태와 선호도를 고려해 조건부로 선택적으로 사용할 수 있다. 국소 진행성 직장암에서 수술 전 방사선치료 방식을 결정할 때는 생존율·국소재발률·만성 합병증을 고려하면 장기 항암방사선요법(LCRT), 단기 방사선치료 후 즉시 수술, 단기 방사선치료 후 지연 수술 사이에 선호되는 방식이 없어 상황에 따라 선택할 수 있으나, 병리학적 완전 관해율을 기준으로 볼 때 단기 방사선치료 후 즉시 수술은 권고하지 않는다. 반면 수술 가능한 국소 진행성 상부 직장암에서는 수술 전 항암방사선요법의 시행을 권장하지 않는다. 방사선치료 후 전직장간막절제술 시행까지의 기간은 병리적 완전 관해율의 증가를 목적으로 한다면 8주 이상으로 할 수 있으나, 장기 생존율을 포함한 종양학적 결과에는 차이가 없다. 국소 진행성 직장암에서는 기존의 수술 전 항암방사선요법(LCRT) 대비 병리학적 완전 관해율과 무병·전체 생존율을 향상시키기 위해 방사선치료와 전신 항암화학요법을 수술 전에 모두 병행하는 전체선행요법(TNT)을 적용할 것을 조건부로 권고하며, MSI-H 또는 dMMR 등 특정 유전자 변이가 있는 국소 진행성 직장암 환자에서는 높은 완전 관해율을 근거로 면역항암치료를 치료 전략의 하나로 조건부 고려할 수 있다. 수술 전 항암방사선요법 후 전직장간막절제술을 시행할 때 골반측부림프절절제술은 골반측부림프절 전이 고위험군에 한하여 조건부로 권고된다. 수술 기법에서는 경항문 전직장간막절제술(TaTME)이 복부 접근법(Abd-TME)과 함께 종양학적으로 대등한 선택지로 고려될 수 있으며(선호 없음), 수술 전 치료 후 국소 절제술 결과가 ypT0-1인 경우에는 추가적인 전직장간막절제술을 시행하지 않을 수 있다(조건부). 수술 후 보조항암치료와 관련해서는, 수술 전 항암방사선요법 및 절제술 후 병기가 0~1기인 경우에는 보조항암치료의 이득이 명확하지 않은 반면, 병기가 2~3기인 경우에는 fluoropyrimidine 단독요법보다 oxaliplatin 기반 병합요법의 보조항암치료를 조건부로 권고한다. 직장암의 치료 경로는 병기와 침윤 깊이, 원발 부위(상부·중하부), 수술 전 치료에 대한 반응(임상적·병리학적 관해 여부), 골반측부림프절 전이 위험도, MSI-H/dMMR 등 분자표지자 상태에 따라 다중으로 분기한다. 특히 수술 전 치료 반응이 좋은 경우 MRI 기반 정밀 평가를 전제로 수술 자체를 생략(watch-and-wait)하거나 절제 범위를 축소(TME 생략)하는 방향으로, 상부 직장암에서는 수술 전 방사선치료 자체를 생략하는 방향으로 치료 강도가 조정된다. 한편 지침은 2기·3기 국소 진행성 직장암의 경우 수술 후에도 20~35%에서 재발 또는 원격 전이가 발생하며, 2024년부터 국내에서 전체선행요법이 건강보험 급여 항목으로 적용되기 시작하면서 임상 현장에서 활발히 도입되고 있다는 점을 기술하고 있다.

폐암

대한폐암학회가 「폐암의 진단과 치료 2023(폐암 진료지침 3판)」을 개발하였으며, 대한결핵및호흡기학회, 대한암학회, 대한흉부외과학회, 대한방사선종양학회, 대한영상의학회, 대한핵의학회의 공식적 지지선언을 받았다. 지침이 다루는 범위는 폐암으로 진단되었거나 의심되는 환자를 대상으로 한 폐암의 진단, 치료, 치료 후 경과관찰이며, 결과지표로 폐암의 진단율과 5년 생존율, 무병생존율을 설정하고, 2·3차 병원과 대학병원, 암전문병원을 사용 의료환경으로 상정하였다. 목표 대상군의 특성으로는 만성폐쇄성폐질환, 간질성폐질환 등 호흡기질환의 동반과 함께 흡연자·분진 피폭자라는 사회적 특성을 명시하고 있어, 직업적·환경적 노출 이력이 대상군 정의에 반영되어 있다는 점이 다른 암종 지침과 구별된다. 근거 검색은 Medline, Embase, Cochrane CENTRAL, KoreaMed 및 KMbase를 대상으로 하였고, 근거수준은 GRADE에 따라 4단계로, 권고등급은 A(강하게 시행 권고), B(조건부 시행 권고), C(조건부 시행 반대), D(시행 반대), I(권고 보류) 및 전문가 합의 권고로 구분하여 GRADE 근거기반 의사결정틀(Evidence to Decision framework)에 따라 결정하였다. 핵심적 건강결과는 5년 생존율, 중요한 건강결과는 5년 무병생존율로 설정하였다. 2023년 개정에서 다룬 6개 핵심질문은 모두 조건부 권고로 제시되었으며, 그 방향은 시행 권고와 시행 반대가 혼재한다. 제한병기 소세포폐암에서 1일 1회 동시항암화학방사선요법을 시행받는 환자에게는 급성 부작용 예방을 고려하여 항암치료 3주기 이후에 시행하는 지연방사선치료를 권고하는 반면, 비흡연 진행병기 비소세포폐암 환자에게 백금기반 항암화학요법 대신 면역관문억제제 단독치료를 시행하는 것은 권고하지 않는다. 면역관문억제제 치료에 반응을 보인 전이성 비소세포폐암 환자에서는 조기 중단보다 2년간의 유지치료를 권고하며, 확장병기 소세포폐암 환자에게 뇌전이 예방을 위한 예방적 전뇌 방사선치료는 전체 생존기간 연장을 입증하지 못하여 권고하지 않는다. N2 전이가 확인된 병리학적 3기 비소세포폐암에서 근치적 절제 및 보조 항암요법 완료 후 추가 보조 방사선치료는 일반적으로 권고되지 않되, 면역·표적치료제를 사용할 수 없거나 다발성 N2 림프절 전이가 있는 고위험군에서만 제한적으로 고려할 수 있다. 제1병기 비소세포폐암에서는 폐기능이 저하되어 있거나 폐엽절제술의 고위험에 해당하는 환자 중 종양 크기가 2cm 이하인 말단부 병변에 한해 폐엽절제술 대신 폐분엽절제술을 고려할 수 있다. 폐암의 치료 경로는 소세포폐암과 비소세포폐암이라는 조직학적 구분을 1차 분기점으로 하여 병기(제한병기·확장병기, 병리학적 3기, 제1병기, 전이성)에 따라 치료 방침이 갈리며, 흡연력이나 폐기능·동반질환·전이 림프절 개수 등 환자 요인이 수술 범위·방사선치료 추가 여부·면역치료 지속기간을 결정하는 구조를 보인다. 특히 면역관문억제제 유지치료의 2년이라는 구체적 기간 설정과 지연방사선치료의 항암 3주기 이후 시행이라는 시점 지정은, 폐암의 근로활동불가기간이 병기뿐 아니라 치료 프로토콜의 표준화된 기간 설정에 따라서도 좌우될 수 있음을 시사한다. 한편 지침은 2020년 암발생 통계 기준 폐암이 28,949명으로 갑상선암에 이어 두 번째로 많이 발생하였고, 암 사망자 중에서는 18,673명으로 가장 많아 2위인 간암(10,565명)보다 크게 많다는 점을 배경으로 제시하면서, 분자생물학적 진단과 이에 기반한 표적치료·면역치료의 발전을 최근의 주요 변화로 기술하고 있다.

후두암

대한두경부외과학회가 「후두암의 수술적 치료 2023」을 개발하였으며, 이비인후과를 중심으로 방사선종양학과, 종양내과, 영상의학과, 핵의학과 위원이 참여하였고 2016년 발표된 「후두암의 수술적 치료에 대한 가이드라인」을 잇는 지침이다. 지침이 다루는 범위는 후두암을 진단받은 환자를 대상으로 한 진단과 수술·방사선·항암을 포함한 치료이며, 결과지표로 사망·재발과 함께 치료 합병증 및 삶의 질을 설정하고, 목표 대상군은 병기 1~4기의 후두암 환자, 사용 의료환경은 1·2·3차 의료기관의 외래·입원·응급실을 포괄한다. 신규개발(de novo) 방식으로 Medline, EMBASE, Cochrane, KoreaMed를 검색하고 AMSTAR 2와 RoBANS 2로 문헌의 질을 평가하였으며, 근거수준은 GRADE로, 권고강도는 GRADE 근거기반 의사결정틀(EtD framework)을 사용하여 결정하였다. 총 7개 핵심질문 중 조기 후두암(T1/T2, KQ1)의 치료와 국소 재발 후두암(rT3/rT4, KQ6)의 구제치료 선택은 강한 권고로 제시된 반면, 나머지 5개 핵심질문은 대부분 조건부 권고로 제시되어 임상적 상황에 따른 재량의 여지를 남기고 있다. 조기 후두암에서는 경구강 레이저 미세수술 등 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하며, 국소 진행성 후두암(T3/T4)에서는 후두전절제술을 초기 치료로 선택하거나 나이·기저질환·T병기에 따라 항암방사선치료·후두보존수술과 같은 후두보존 치료법을 적용할 수 있다. 경부림프절 절제 범위는 원발 부위에 따라 상반된 방향으로 세분화되는데, 성문에 국한된 암에서는 반대측 경부의 예방적 절제를 일괄 시행할 필요가 없는 반면, 성문상부암이나 경성문암에서는 반대측 경부(구역 II-IV)를 포함한 예방적 절제가 필요하다. 후두전적출술 후 인두피부누공 예방을 위한 피판술은 환자 상태에 따라 득실이 달라 일괄적 시행에 대해 권고 보류로 처리되었으며, 국소 재발 환자의 구제 후두절제술 시에도 임상적으로 전이가 없는(N0) 경부에 대한 예방적 절제는 일반적으로 권고되지 않되 초기 암의 병기·위치에 따라 선택적으로 고려될 수 있다. 후두암의 치료 경로는 T병기와 원발 부위(성문·성문상부·경성문), 재발 여부에 따라 분기하되, 동일한 병기에서도 수술적 치료와 방사선치료 중 선택이 가능하다. 특히 경부절제 범위와 예방적 처치 여부는 병기보다 원발 부위와 환자 개별 상황에 따라 정해진다. 이는 지침이 밝히고 있는 개발 배경과 연결된다. 지침은 후두암 치료 후 원활하게 호흡하고 음식을 삼키고 목소리를 내는 기능적 보존이 완치에 못지않게 중요하며, 같은 병기라도 암의 위치·침범 정도·병리학적 결과 또는 환자의 치료 선호도에 따라 치료 방침이 달라질 수 있다고 보았다. 한편 지침은 후두암이 국내 전체 악성종양의 0.5%를 차지하고 유병률이 인구 10만 명당 남자 1.2명, 여자 0.1명이며, 2016~2020년 5년 관찰생존율이 국한된 경우 81.8%, 국소재발한 경우 50.2%, 원격전이한 경우 33.6%로 보고되었다고 기술하고, 후두암 치료가 목소리에 영구적인 변화를 초래하여 전화나 대화 참여와 같은 일상적 활동이 불안과 스트레스의 원인이 되고, 삼킴장애로 인해 사회생활에 제한이 발생한다는 점을 질병 부담으로 명시하고 있다.

나) 종합 검토

18개 암종의 지침을 종합하면, 신규개발과 수용개작 중 어느 방식을 택하는지, 검색 데이터베이스와 문헌의 질 평가 도구의 종류, 핵심적·중요한 건강결과로 설정하는 지표(전체 생존율, 무진행생존율, 재원 기간, 후유증 및 삶의 질 등), 근거수준의 전반적 분포까지 암종별로 상이하게 나타난다. 이는 앞서 살펴본 국제 가이드라인(ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB)이 국가 단위로 단일한 방법론적 틀을 유지하는 것과 달리, 국내 암 진료지침은 암종별 전문학회가 개별적으로 개발 방법론과 평가체계를 설계하는 구조에서 기인한다.

현행 상병수당 가이드라인 제5부(암 질병)는 위암·대장암·유방암·폐암 등 13개 질환에 대한 근로활동불가기간 기준을 포함하고 있으나, 각 암종의 병기·치료 단계에 따른 회복 기간의 세분화는 충분히 이루어지지 않은 상태이다. 또한, 실제 KCGN 진료지침을 검토한 결과, 암종별로 병기, 수술 시행 여부, 항암치료 병행 여부뿐 아니라 생체표지자 상태, 분자병리학적 아형, 이식 대상 여부, 치료 이력(직전 사용 약제) 등 치료 경과를 좌우하는 변수가 암종마다 상이하게 나타난다. 이는 모든 암종의 치료 경과상 특수성을 개별적으로 반영하여 상병수당 근로활동불가기간 기준을 설계하기 어려운 현실적 제약으로 이어진다. 따라서 본 연구는 개별 암종의 세부 치료 경로를 전수 반영하기보다, 병기·수술 여부·항암치료 여부 등 공통 변수를 기준으로 한 유형화 접근을 채택하여 실무 적용이 가능한 수준의 표준화된 기준 체계를 구축하고자 하였다.

가. ACOEM 진료지침 및 MDGuidelines 기준일수 체계 고찰

미국 직업환경의학회(ACOEM)는 근거기반 진료지침을 개발하여 MDGuidelines를 통해 제공하고 있다. 지침은 체계적 문헌고찰을 통해 개발되며, 근거가 부족한 영역에서는 다학제 전문가 패널의 합의 권고를 형성하고 광범위한 동료심사를 거친다.

지침의 상병 포괄 범위

ACOEM 진료지침이 포괄하는 상병은 발·발목, 만성통증, 경추 및 흉추, 주관절, 안구, 수부·수근·전완, 고관절 및 서혜부, 간질성 폐질환, 슬관절, 요추, 직업성 천식, 오피오이드, 견관절의 13개 영역이다. 악성신생물·정신질환·순환기계 질환은 포괄하지 않는다.

기준일수 산출 구조

MDGuidelines의 기간표(duration table)는 다수의 상병 및 처치 항목을 수록하고 있으며, 그 구조는 다음과 같이 구성되어 있다.

첫째, 직무 강도에 대해서 미국 노동부 직업분류사전(Dictionary of Occupational Titles, DOT)의 정의에 따라 좌업(Sedentary), 경작업(Light), 중등도작업(Medium), 중작업(Heavy), 고중작업(Very Heavy)의 5개 활동 수준별로 기간을 별도 제시한다. 각 수준은 취급 중량으로 정의된다(좌업 4.5kg 이하, 경작업 9.1kg 이하, 중등도작업 22.7kg 이하, 중작업 45.4kg 이하, 고중작업 45.4kg 초과). 정신질환 등 신체 부담이 회복기간과 무관한 상병에 대해서는 5개 층을 단일 열로 통합하여 “Any”로 표기한다.

둘째, 단일 기준일수가 아니라 조기 복귀(최소 회복기간), 예상 복귀(대다수 복귀 가능 시점), 재평가(복귀 가능성 판단 위해 추가 사례정보 요구 필요) 시점의 세 시점을 함께 제시한다. 기간의 단위는 근로 불가 또는 활동 수행 불가 상태의 역일수(calendar days)이며, 이전 활동 수준으로의 복귀가 어려울 것으로 판단되는 경우 “Indefinite”로 표기하여 주치의로부터 추가 정보를 확보하도록 한다.

셋째, 상기 제시 기간과 별도로, 실제 인구집단 자료에 연령·성별·동반질환을 반영하여 산출한 분석 예측치(Analytic Prediction)를 함께 제공한다.

인정기간 설계에 대한 시사점

ACOEM 체계에서 참고할 개념은 “Evaluate Return”이다. 이는 급여를 종료하는 시점이 아니라 추가 심사 정보를 요구하는 시점으로 설계되어 있다. 단일 상한일수를 설정하고 초과 시 급여를 종료하는 방식과 달리, 표준 기간을 초과하는 사례를 심사 절차로 연결하는 구조이다. 이는 본 연구 Ⅲ장 5절의 운영체계 검토, 특히 선인정 제도 및 연장 심사 절차 설계와 관련하여 참고할 만하다.

또한, ACOEM은 업무 중단의 장기화가 의학적 요인만으로 설명되지 않는다는 관점을 명시하고 있다. 근로활동 유지가 일반적으로 환자에게 이익이 된다는 원칙 아래, 주치의가 환자·사업주·급여 지급자에게 적절한 정보를 제공하는 것이 직장복귀 과정의 주요 요소임을 강조한다.

나. 상병군별 직장복귀 소요기간 고찰

① 손상(외상성 상병)

업무상 손상 후 직장복귀에 관한 가장 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 14개 코호트연구, 4,164명을 종합하여 전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88), 평균 복귀 소요기간 약 102일(95% CI 38.57–165.19일)을 보고하였다. 다만 신뢰구간이 매우 넓어 연구 간 이질성이 크며, 포함된 연구의 상당수가 수부 손상에 집중되어 있다.

② 근골격계 질환 및 관련 수술

스코틀랜드 보건의료 종사자를 대상으로 한 후향적 코호트연구는 상병별 병가기간 중앙값을 요통 7일, 경부통 7일, 견부 및 하지 10–14일, 상지 25일로 보고하였다. 핀란드 공공부문 근로자 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 추간판 장애 남 42일·여 41일, 요통 남 21일·여 22일로 제시하였다. 수술적 처치가 개입되는 경우 기간은 크게 증가한다. 고관절 및 슬관절 전치환술에 관한 체계적 문헌고찰(19개 연구, 고관절 3,872명·슬관절 649명)은 고관절 전치환술 후 복귀 소요기간 1.1–13.9주, 슬관절 전치환술 후 8.0–12.0주를 보고하였으며, 복귀율은 고관절 1–12개월 시점 25–95%, 슬관절 3–6개월 시점 71–83%로 편차가 컸다.

③ 악성신생물(암)

암 생존자의 직장복귀는 상병군 중 연구가 가장 축적된 영역이나, 복귀율 중심으로 보고되며 복귀 소요기간을 명시한 연구는 상대적으로 적다. 유방암 생존자의 직장복귀 예후인자에 관한 코크란 체계적 문헌고찰은 포함 연구들의 복귀율이 56–88% 범위임을 보고하였고, 고령과 항암화학요법 시행이 복귀 가능성을 낮추는 요인으로 확인되었다. 전립선암의 경우 치료가 근로참여에 미치는 영향에 관한 체계적 문헌고찰에서 복귀 소요기간 중앙값 14–56일로 보고되었으며, 로봇보조 전립선절제술이 개복술 대비 유의하게 빠른 복귀와 연관되었다(조정 위험비 2.13). 암 생존자의 직장복귀 장애요인에 관한 신속검토는 사회인구학적 요인, 질병 및 치료 관련 요인, 업무 관련 요인, 개인적·주관적 요인의 4개 범주 9개 위험요인을 제시하였으나, 정량적 복귀 소요기간은 제시하지 않았다.

국내 자료로는 국민건강보험공단 자료를 활용하여 2010년 암 진단을 받은 취업자 20,835명을 6년간(2010–2016) 추적한 코호트연구가 있다. 이 연구는 여성의 실직 위험비가 남성 대비 1.98(95% CI 1.85–2.11)이며, 실직 후 직장복귀 가능성은 여성이 약 26% 낮음을 보고하였으나 복귀 소요기간 자체는 제시하지 않았다.

암 인정기간 설정과 관련하여 국제 문헌은 항암화학요법 시행 여부가 복귀기간을 좌우하는 주요 변수임을 일관되게 보고한다.

④ 순환기계 질환

심근경색에 관한 체계적 문헌고찰은 1개월 시점 복귀율 21.5–41.7%, 1년 시점 76.9–92.7%를 보고하였다. 대다수가 1년 이내 복귀하나 초기 1개월 내 복귀는 소수에 그친다. 뇌졸중의 경우 65세 미만을 대상으로 한 체계적 문헌고찰(29개 연구)이 시점별 복귀율을 0–6개월 41% → 1년 53% → 1.5년 56% → 2–4년 66%로 제시하였다. 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지며, 단기 보장기간으로는 포착되지 않는 양상을 보인다.

뇌졸중 후 직장복귀 결정요인에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석(39개 연구)은 출혈성 뇌졸중(오즈비 0.53), 실어증(0.37), 뇌졸중 중증도(1.23)가 부정적 요인이며, 사무직 종사자(1.84), 일상생활 독립성(3.99), 남성(1.26)이 긍정적 요인임을 보고하였다.

⑤ 정신질환

정신질환은 병가기간이 길고 재발이 잦은 상병군이다. 핀란드 공공부문 코호트연구는 지속적 직장복귀까지의 기간 중앙값을 우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일로 보고하였다. 스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트에서는 우울증 54일, 스트레스 34일, 불안 29일로 우울증이 전체 상병 중 가장 긴 병가기간을 보였으며(전 기간 평균 72.1일), 정신질환은 전체 결근 건수의 6%에 불과하나 총 손실 근로일수의 약 19.5%를 차지하였다.

다. 국내 직장복귀 자료 현황

국내에는 상병별·부위별 직장복귀 소요기간을 직접 산출한 실증자료가 사실상 없으며, 이는 자료원의 구조에서 기인한다.

자료원	상병정보	근로상태/ 복귀시점	제약
건강보험	O	X	취업 여부 · 휴직 · 복직 시점 관측 불가
고용보험	X	O	이직 · 재취업의 원인 상병 특정 불가
산재보험 패널조사	O	O	업무상 사고에 편중, 내과적 질환 부재

산재보험패널조사를 활용한 국내 직장복귀 연구는 다수 존재하나, 대부분 복귀 여부 및 영향요인을 다루며 복귀까지의 소요기간을 상병별로 제시한 연구는 확인되지 않았다. 상·하지 골절 및 허리질환으로 요양한 산재근로자 515명을 대상으로 한 생존분석 연구는 복귀 이후의 고용지속기간을 분석하여, 복귀 근로자 10명 중 3명이 1년 이내 첫 복귀 직장을 이직함을 보고하였다. 이는 복귀 시점 자체보다 복귀의 지속가능성에 주목한 연구로, 상병수당 보장 종료 시점 설계와 관련하여 시사점을 갖는다.

라. 패널데이터 분석 결과

① 전체 분포

분석 대상 552명의 원직장 복귀 소요기간은 중앙값 7.0개월(사분위범위 3.0–14.0개월), 평균 10.2개월, 최대 62개월이었다. 3개월 이내 복귀 34%, 6개월 이내 47%, 12개월 이내 69%였다.

② 재해유형별 분포

재해유형	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
업무상 사고	494	7.0 (3.0–15.0)	23.0	62	34%	47%	68%
업무상 질병	45	6.0 (3.0–12.0)	17.6	27	36%	53%	76%
출퇴근 재해 ᵃ	13	7.0 (4.0–9.0)	16.6	19	23%	46%	85%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.

업무상 질병 45명의 상병 구성은 요통/근골격질환 28명, 파열/열상 12명, 내부기관상해(뇌심혈관질환 포함) 4명, 기타 1명으로, 대부분이 근골격계 질환이었다.

③ 상해종류별 분포

상해종류	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
골절	314	8.0 (3.0–15.0)	24.0	60	32%	43%	67%
파열/열상	85	7.0 (3.0–15.0)	23.0	48	31%	49%	64%
절단	62	4.0 (2.0–11.0)	21.9	62	48%	60%	76%
요통/근골 격질환	37	4.0 (2.0–12.0)	17.4	41	43%	59%	78%
화상	18	5.0 (3.2–8.0)	20.3	41	28%	61%	83%
타박상/ 진탕	12	10.0 (2.8–11.0)	11.9	61	33%	33%	92%
기타 ᵃ	7	7.0 (2.0–14.0)	20.2	22	43%	43%	71%
내부기관 상해 ᵃᵇ	6	10.0 (3.2–16.8)	18.5	20	33%	50%	50%
삐임 ᵃ	6	7.5 (4.0–11.0)	13.5	15	33%	33%	83%
베임 ᵃ	2	19.5 (15.2–23.8)	26.3	28	0%	0%	50%
찔림 ᵃ	2	2.5 (2.2–2.8)	2.9	3	100%	100%	100%
찰과상	1	33.0	33.0	33	0%	0%	0%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 10명 미만으로 해석에 주의를 요함.

ᵇ 뇌심혈관질환 포함.

④ 상해부위별 분포

상해부위	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
상지 (팔 · 손 · 손 가락)	245	6.0 (2.0–14.0)	22.0	62	38%	52%	70%
하지 (다리 · 발 · 둔부)	167	7.0 (3.0–15.0)	25.0	60	34%	46%	68%
체간 (경추 · 척추 · 흉복부)	90	7.5 (3.0–14.0)	21.0	59	28%	40%	67%
두부 · 안면	38	9.0 (3.0–12.8)	20.9	61	34%	42%	74%
기타 · 전신 ᵃ	12	6.5 (5.0–8.8)	20.0	41	8%	50%	83%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 이질적 부위의 결합으로 해석에 주의를 요함.

⑤ 골절 한정 부위별 분포

부위	N	중앙값 ( IQR)	P90	최대	≤3 개월	≤6 개월	≤12 개월
상지 (팔 · 손 · 손 가락)	121	7.0 (2.0–16.0)	24.0	43	35%	45%	67%
하지 (다리 · 발 · 둔부)	116	8.0 (3.0–15.0)	26.0	60	33%	46%	69%
체간 (경추 · 척추 · 흉복부)	64	10.0 (4.8–16.2)	21.7	59	22%	33%	61%
두부 · 안면 ᵃ	12	5.5 (2.8–11.0)	12.8	38	42%	50%	83%

(단위: 개월, IQR = 사분위범위 P25–P75)

ᵃ 사례수가 적어 해석에 주의를 요함.

골절 환자에서 체간(경추·척추·흉복부) 부위의 복귀기간이 중앙값 10.0개월로 가장 길었으며, 12개월 이내 복귀율도 61%로 가장 낮았다. 이는 척추 손상의 회복기간이 사지 골절보다 길다는 임상적 통념과 부합한다.

⑥ 직종별 비교

사무/전문/관리직(77명)의 복귀 소요기간 중앙값은 5.0개월, 현장/생산/기타직(475명)은 7.0개월로 사무직이 짧았으나 통계적으로 유의하지 않았다(Wilcoxon 순위합검정 p=0.153). 상해부위별로 세분할 경우 사무직 사례수가 부위당 1–21명에 불과하여 안정적 추정이 불가능하므로 직종별 세부 수치는 제시하지 않았다.

국내 산재 자료에서는 노동강도에 따른 복귀기간 차이를 실증적으로 확인하지 못하였다. 다만 이는 차이가 없음을 의미하기보다 사무직 표본수 부족에 기인한 것으로 판단된다.

⑦ 산재 패널데이터 분석의 한계점

첫째, 분석 대상이 업무상 재해로 업무 외 질병·부상을 대상으로 하는 상병수당과 대상 집단이 일치하지 않는다. 산재보험의 요양급여·휴업급여 수준 및 원직장 복귀 지원 제도가 복귀 행태에 영향을 미쳤을 수 있다. 둘째, 상병 분류가 14개 상해종류 코드로 구성되어 있어 악성신생물, 정신질환 등 주요 내과적 질환을 식별할 수 없다. 따라서 본 결과는 손상(외상성 상병)에 한정하여 해석되어야 한다. 셋째, 원직장 복귀에 성공한 자만을 대상으로 하여 끝내 복귀하지 못한 자가 제외됨에 따라 복귀 소요기간이 과소추정되었을 수 있다. 넷째, 재해 발생 시점부터 복귀 시점까지의 총 기간을 측정한 것으로, 의학적으로 근로가 불가능하였던 기간보다 길게 산정될 수 있다. 다섯째, 응답이 월 단위로 수집되어 대기기간 설계와 관련된 일 단위 분석이 불가능하다. 여섯째, 자기보고 회고자료로 회상 편향의 가능성이 있다.

마. 소결

첫째, 상병군 간 복귀 소요기간의 편차가 매우 크다. 요통·경부통은 중앙값 1주 수준인 반면, 뇌졸중은 1년이 경과하여도 절반 정도만 복귀한다. 단일 기준일수로 모든 상병을 포괄하는 설계는 상병군 간 형평성 문제를 야기하며, 이는 상병별 기준 차등화의 실증적 근거가 된다.

둘째, 동일 상병 내에서도 치료방식에 따라 기간이 크게 달라진다. 관절 수술에서 복귀기간이 1.1주에서 13.9주까지 분포하고, 전립선암에서 술식에 따라 복귀 속도가 유의하게 달라지는 점은 현행 가이드라인의 수술/보존 층화 구조가 타당함을 뒷받침한다.

셋째, 직무 강도가 유의한 예후인자이다. ACOEM은 직무 강도 5단계 층화를 기간표의 기본 구조로 채택하고 있으며, 뇌졸중 후 복귀에서도 사무직의 오즈비가 1.84로 확인되었다. 다만 본 연구의 산재보험패널 분석에서는 표본수 부족으로 유의한 차이를 확인하지 못하였다.

넷째, 단일 상한일수가 아닌 다단계 기준 구조가 국제적 표준이다. ACOEM은 조기 복귀·예상 복귀·재평가 시점의 3개 시점을 함께 제시하며, 특히 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계하고 있다.

다섯째, 정신적 동반이환은 복귀를 체계적으로 지연시킨다. 정신질환은 결근 건수 대비 손실 근로일수 비중이 3배 이상 크며, 신체질환에 동반될 경우에도 복귀를 지연시킨다. 상병 확대 우선순위 선정 시 고려가 필요하다.

여섯째, 국내 실증 근거의 공백이 크다. 상병별 복귀 소요기간을 산출할 수 있는 자료원은 산재보험패널조사가 거의 유일하며, 그마저도 손상에 편중되어 있다. 본 분석은 이 공백 중 손상 영역을 부분적으로 채우는 것으로, 내과적 질환에 대해서는 국제 문헌 및 시범사업 심사데이터에 의존할 수밖에 없다. 상병별 인정기간의 국내 근거 확보를 위해서는 건강보험 자료와 고용보험 자료의 연계 등 자료원 확충이 선행되어야 한다.

이상의 문헌고찰과 패널자료 분석에서 확인한 상병군별 직장복귀 근거를 요약하면 다음과 같다.

표 Ⅲ-3. 상병군별 직장복귀 근거 요약

상병군	주요 근거	복귀 소요기간	시점별 누적 복귀율	근거 유형
손상(외상성)	업무상 손상 후 복귀 메타분석(14개 코호트, 4,164명)	평균 102일(95% CI 38.6–165.2)	전체 복귀율 79%(95% CI 0.67–0.88)	체계적 문헌고찰·메타분석
근골격계(보존)	스코틀랜드 보건의료 종사자 코호트, 핀란드 공공부문 코호트	요통 7일, 경부통 7일, 견부·하지 10–14일, 상지 25일 / 추간판장애 41–42일	—	코호트연구
근골격계(수술)	고관절·슬관절 전치환술 체계적 문헌고찰(19개 연구)	고관절 1.1–13.9주, 슬관절 8.0–12.0주	고관절 1–12개월 25–95%, 슬관절 3–6개월 71–83%	체계적 문헌고찰
악성신생물	유방암 복귀 예후인자 코크란 고찰, 전립선암 체계적 문헌고찰	전립선암 중앙값 14–56일	유방암 56–88%	체계적 문헌고찰
순환기계	심근경색 체계적 문헌고찰, 뇌졸중 체계적 문헌고찰(29개 연구)	—	심근경색 1개월 21.5–41.7%, 1년 76.9–92.7% / 뇌졸중 6개월 41%, 1년 53%, 2–4년 66%	체계적 문헌고찰
정신질환	핀란드 공공부문 코호트, 스코틀랜드 코호트	우울증 남 46일·여 38일, 불안장애 남 24일·여 22일 / 우울증 54일	—	코호트연구
국내(산재)	산업재해보상보험 패널조사 원자료 분석(552명)	원직장 복귀 중앙값 7.0개월(IQR 3.0–14.0)	3개월 34%, 6개월 47%, 12개월 69%	패널자료 분석(본 연구)

표에서 보듯 상병군에 따라 근거의 형태가 다르다. 손상과 근골격계 수술 영역은 복귀 소요기간의 절대값이 보고되어 기준일수 설정에 직접 활용할 수 있는 반면, 악성신생물과 순환기계 영역은 시점별 복귀율만 보고되어 기준일수를 직접 도출하기 어렵다. 특히 뇌졸중과 같이 복귀가 수년에 걸쳐 점진적으로 이루어지는 상병군은 단일 기준일수로 포착되지 않으며, 이는 상병수당의 보장 범위와 장애급여의 경계에 관한 제도적 판단을 요구한다. 본 연구가 문헌 근거를 기준일수의 직접적 산출 근거로 삼지 않고 시범사업 심사데이터 기반 산정식의 타당성을 교차 검증하는 준거로 활용한 이유가 여기에 있다.

2) 현행 질병별 가이드라인 분석

(1) 개발 경과와 체계 (1~3차 연구)

질병별 가이드라인은 2022년부터 2024년까지 세 차례의 연구를 통해 개발·확대되었다. 1차 연구는 스웨덴 사회복지청의 상병별 권장요양기간 체계를 참조하여 다빈도 상병의 참고요양일수를 산출하는 방식을 정립하였고, 2·3차 연구에서 대상 상병을 단계적으로 확대하면서 치료방법(보존/수술) 구분과 노동강도 3단계 차등 구조를 갖추었다. 참고기간의 산출은 진료지침·문헌 검토와 임상 전문가 패널의 합의를 중심으로 이루어졌다(개발 계보의 상세 검토는 본 절 1목 (2) 참조).

(2) 가이드라인의 정량적 구조 (기준일수 분포, 의학적 평가 항목, 노동강도 적용 범위)

가이드라인의 정량적 구조를 보면, 상병별 참고기간은 보존적/내과적 치료와 수술적 치료의 2개 열로 제시되며, 노동강도에 따른 가산이 부가되는 형태이다. 기준일수의 분포, 의학적 평가 항목의 구성, 노동강도 적용 범위에 대한 정량 분석은 가이드라인 수록 상병의 KCD 매핑 작업 완료 후 본 절에 보강한다.

가이드라인을 심사 현장에 적용할 때 반복적으로 제기된 문제는 세 가지로 정리된다. 첫째, 수술·시술의 구분이 구체적이지 않아 동일 상병 내에서 술식에 따른 회복기간 차이가 반영되지 않는다. 둘째, 제시된 참고기간의 산출 근거(레퍼런스)가 문서화되어 있지 않아 심사자와 신청 의료기관 모두가 그 타당성을 확인할 수 없다. 셋째, 그 결과 실제 판단이 전문적 근거가 아니라 개별 의사의 주관에 의존하게 된다. 아래 예시는 상완골 및 전완 골절 영역에서 동일한 임상적 요인에 대해 수술 여부의 구분이 일관되지 않게 적용되는 양상을 보여준다.

그림 Ⅲ-1. 기존 가이드라인 적용의 어려움(수술·시술 구분과 참고기간 근거의 부재)

그림 Ⅲ-2. 기존 가이드라인 적용의 어려움(참고기간 레퍼런스의 필요성)

(3) 상병 포괄성 분석 (미수록 상병, 코드 커버리지)

상병 포괄성 측면에서는, 시범사업에서 실제 신청된 상병 중 가이드라인에 수록되지 않은 상병이 상당수 확인된다. 미수록 상병은 심사 시 유사 상병의 준용 또는 심사자 판단에 의존하게 되어 심사 일관성의 저해 요인이 된다. 본 연구는 현행 가이드라인의 수록 상병을 KCD 코드 체계에 매핑하고, 이를 SLCDSS의 커버리지 산출 기능으로 전수 집계하여 포괄성을 정량화하였다.

집계 결과 현행 가이드라인이 포괄하는 코드는 상속·준용 관계를 포함하여 245개로, KCD 3단(3자리) 고유 코드 2,079개 대비 11.8% 수준이다(분류 목록의 중복 등재를 제거한 고유 코드 기준). 질병 분류 대분류(챕터) 21개 전체에 대한 커버리지는 아래 그림과 같다.

그림 Ⅲ-3. 현행 가이드라인의 KCD 코드 커버리지 및 챕터별 정비 현황(3단 고유 코드 기준)

챕터별 분포는 두 가지 문제를 드러낸다. 첫째, 커버리지의 편차가 매우 크다. 호흡계통의 질환(47%, 30/64), 귀 및 유돌의 질환(38%, 27/71), 소화계통의 질환(35%, 25/72)이 상위인 반면, 신경계통의 질환(7%, 5/68), 내분비·영양 및 대사 질환(5%, 4/73), 정신 및 행동 장애(8%, 6/77), 특정 감염성 및 기생충성 질환(12%, 21/169)은 10% 내외 이하에 머무르고, 임신·출산 및 산후기와 출생전후기에 기원한 병태는 제도 설계상 대상에서 제외되어 0%이다.

둘째, 신청이 집중되는 영역과 정비 수준이 어긋나 있다. 시범사업 승인 에피소드의 61.2%를 차지하는 근골격계통 및 결합조직의 질환은 커버리지가 15%(12/79)에 그치고, 19.1%를 차지하는 신생물 역시 18%(16/88)에 불과하다. 전체 신청의 약 80%가 발생하는 두 질환군이 코드 기준으로는 예닐곱 중 하나 수준만 수록되어 있다. 이는 앞의 문헌고찰에서 확인한 본부 심사 의뢰율 약 80%(그중 39.6%가 가이드라인 부재 상병)라는 운영 부담의 구조적 원인에 해당한다.

그림 Ⅲ-4. 3단 코드 단위 커버리지 조회 예시(척추병증 M45–M49)

이러한 포괄성의 공백은 개별 상병을 하나씩 추가하는 방식으로는 해소되기 어렵다. 코드 단위로 수천 개에 이르는 미수록 상병 각각에 대하여 전문가 합의를 거쳐 참고기간을 산출하는 것은 현실적으로 불가능하며, 설령 가능하더라도 갱신 시마다 동일한 규모의 작업이 반복된다. 본 연구가 상병별 참고기간을 나열하는 대신 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙(산정식)으로의 전환을 검토하는 것은 이 때문이다(Ⅲ장 2절).

3) 상병수당 신청용 진단서 서식 검토

(1) 현행 서식·매뉴얼 분석

① 진단서 작성 항목 정리

가. 인적사항

가) 신청인 정보: 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소

나) 진단서 관리정보: 진단서 등록번호, 진단구분(임상적 추정 또는 최종진단)

나. 상병정보

가) 발병일자: 질병 및 손상으로 인한 증상이 발생 또는 악화된 시점

나) 진단일자

다) 주상병: F코드 상병은 정신건강의학과 전문의만 작성 가능. 기질성정신질환(F00-09)의 경우 신경외과, 신경과, 재활의학과 전문의도 작성 가능. 연장진단서 주상병은 최초진단서와 동일상병 또는 상당한 인과관계가 있는 상병만 기재 가능.

라) 부상병

마) 주요증상 및 발병(내원) 경위

바) 기저질환 또는 장애 여부: 근로활동 불가기간과 관련된 기저질환 또는 장애 여부

다. 주요 치료 내역 및 검사

가) 수술(시술) 및 검사 내역: 시행일, 수술(시술) 또는 검사명, 타기관여부

나) 입원(퇴원) 이력: 입원(퇴원)일자, 입원 중 여부, 타기관여부

다) 그 외 치료내역: 항암 치료 및 방사선 치료만 있는 경우는 그 외 치료내역에 기재

라. 근로활동제약 및 가이드라인 평가

가) 직종 및 업무내용: 직종(A101-E110, Z101), 업무내용(서술형으로 작성)

나) 근로활동 불가기간

다) 가이드라인 관련 항목: 주상병 가이드라인 유무, 질병 가이드라인 상 신청인에 해당하는 임상적 요인 및 세부요인, 임상적 요인 및 세부요인에 해당하는 가이드라인 기준일, 가이드라인 기간

라) 준용할 가이드라인 관련 항목(신청인에 해당하는 임상적 요인이 없는 경우에만 적용): 실제 임상적 요인(서술형 기재), 실제 임상적 요인과 유사한 임상적 요인 및 세부 요인

마) 참고기간 초과 소견

마. 발행정보

가) 의료기관 정보: 요양기관 명칭 및 주소

나) 의사/한의사 정보: 면허번호, 성명, 전문과목, 전문의 번호

다) 기타 표기: 전원 의료기관 확인 여부, 발급일

② 검토 결과

가. 서식 및 항목의 적절성

가) 기본정보 및 상병정보의 적절성: 성명, 주민등록번호, 주상병, 진단일 등 의학적, 행정적 필수 항목이 적절하게 포함되어 있다고 판단된다. 하지만, 부상병을 최대 2개까지만 입력 가능하므로 3개 이상의 기저질환 과거력이 있는 신청인의 경우 근로불능에 영향을 미치는 요인을 충분하게 고려하지 못할 가능성이 있다.

나) 직종 및 업무내용의 적절성: 신청인의 직종은 직종코드를 이용하여 객관적으로 평가가능하다. 업무내용의 경우, 신청인이 직접 서술형으로 작성하여 업무 내용을 구체적으로 파악할 수 있다. 하지만, 객관적인 평가 항목이 없어 체중 부하 작업의 비율 등 근로불능기간에 영향을 미칠 수 있는 항목을 추가하는 것이 필요하다고 판단된다.

나. 전산상 입력 절차

가) 가이드라인 자동 연동 및 날짜 계산 기능: 주상병 선택 시 질병 가이드라인을 조회할 수 있으며, 임상적 요인 및 세부 요인 선택 시 질병 가이드라인 상 기재되어 있는 근로활동불가기간에 대한 참고기간이 조회된다. 또한, 근로활동불가 시작일에 근로활동불가기간에 대한 참고기간을 더해 자동으로 근로활동불가 종료일이 계산된다. 이러한 가이드라인 자동 조회 및 자동 계산 기능으로 신청자의 입력 편의성이 향상될 것으로 판단된다.

나) 기존 상병수당 신청 자료 연동: 기존 상병수당 신청용 진단서 작성 여부와 기존 진단서 정보(발행일, 주상병, 근로활동불가시작일, 근로활동불가종료일), 진단서 작성 가능 여부를 확인할 수 있는 팝업을 조회하여 중복 발급을 제한하고 상병수당 연장 신청 시 기존 진단서 정보를 활용하여 업무 효율성을 높일 수 있을 것으로 판단된다.

다. 임상 상황 고려 여부

가) 준용 가이드라인의 적절성: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인 또는 세부 요인이 존재하지 않는 경우에는 의학적 상태 또는 치료 내용이 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있다. 하지만, 이러한 준용 방식은 판정의 기준이 모호하고 주관적 판단에 의존한다는 한계점이 있다. 따라서, 임상 현장의 불확실성을 최소화하고 객관성을 확보하기 위해 되도록 많은 상병과 임상적 요인 및 세부 요인을 커버할 수 있는 포괄적 상병수당 가이드라인의 개발 및 표준화 작업이 필요하다고 판단된다.

나) 항암치료 및 방사선치료 시 연장 진단서 간소화

항암치료 및 방사선치료를 수행하는 신청인은 주로 상급종합병원 등 3차 의료기관에서 동일한 상병에 대하여 주기적 및 지속적으로 동일한 치료를 수행한다. 그럼에도 불구하고 매 연장 주기마다 기존과 동일한 진단서 작성 및 제출 절차를 반복하여 외래 진료 행정 부담이 가중될 수 있다. 따라서, 동일 상병으로 동일 유형의 항암치료 및 방사선 치료를 지속하여 연장 진단서 신청 시 전산 입력 항목을 간소화할 필요성이 있다고 판단된다.

(2) 데이터 분석에서 도출된 개선 항목

① 부상병 기재 방식의 정리: 현행 서식은 부상병을 2개까지 입력하도록 하고 있으나, 본 연구는 진단서에 근로활동 불가의 주된 원인이 되는 상병 하나만 기재하고 복수상병의 병합은 심사 단계에서 처리하는 방식을 제안한다(5절 2목). 부상병 입력란의 확대보다는 복수의 진단서를 병합하여 중복기간을 제거하는 심사 규칙의 정비가 선행되어야 한다.

② 포괄적 상병수당 가이드라인 개발 및 준용 가이드라인 삭제: 주상병에 직접 해당하는 임상적 요인이 존재하지 않는 경우, 의학적 상태가 유사한 요인 혹은 참고기간이 비슷한 근로활동불가기간을 준용하여 기재하고 있으나, 이는 판정의 기준이 모호하다. 따라서, 궁극적으로는 모든 상병에 대한 근로활동불가기간을 제시하는 상병수당 가이드라인을 개발하여, 객관적 기준에 따라 근로활동불가기간을 제시해야 할 것이다.

③ 업무의 종류 및 근로 능력 상실 비율에 대한 고려: 동일 상병이라도 체중 부하 작업의 비율 등 직무의 특성에 따라 근로 수행에 미치는 영향과 근로 능력 상실 비율이 다를 수 있다. 따라서, 업무 부하도 및 근로 능력 상실 비율을 고려하여 인정되는 근로활동불가기간을 차등하여 적용한다면 근로자의 실제 업무 수행능력을 보다 적절하게 반영할 수 있을 것이다. 다만 직무 차등은 이번 기준에 반영하지 않고 후속 과제로 넘겼다(3절 4목).

시범사업 자료로 진단서 항목별 설명력(인정일수 분산 중 해당 항목이 설명하는 비율, η²)을 비교하면 상병(KCD 3단) 0.143, 항암·방사선 여부 0.058, 입원일수 0.026, 기능제한 0.009, 직종코드 0.004의 순이었다. 인정일수를 가장 잘 설명하는 것은 상병과 치료 경과였고 기능제한과 직종의 설명력은 낮았다. 본 연구는 추진단의 진단서 간소화 방침에 따라 새 기재 항목을 제안하지 않고, 기존 항목의 작성 원칙(주상병 1개, 진단일, 수술 여부 체크와 수술일)을 정비하는 방향을 택하였다.

4) 해외 진단서 서식 비교

① 일본의 상병수당 지급신청서 분석

가. 상병수당 지급신청서의 구성

일본 전국건강보험협회(協会けんぽ)의 건강보험 상병수당금 지급신청서(傷病手当金 支給申請書)를 통해 신청한다. 상병수당 지급신청서는 총 4쪽으로 1쪽과 2쪽은 피보험자 작성, 3쪽은 사업주 작성, 4쪽은 요양담당자(의사) 작성 부분으로 구성되어 있다.

나. 상병수당금 지급신청서 작성 항목

가) 피보험자 정보: 피보험자 성명, 생년월일, 건강보험번호, 주소, 전화번호

나) 수령 계좌 정보

다) 상병수당 신청 내용: 신청 기간(요양을 위해 쉬었던 기간), 업무 내용(직종 및 수행 업무), 상병 정보(상병명, 발병/부상일, 발병 원인), 상병의 원인(업무 외, 업무 중, 출퇴근 중), 업무상 재해/출퇴근 재해 인정 여부, 타 제도 수급 여부(장애연금, 노령연금, 산재보상 등), 신청 기간 중 급여 수령 여부 및 수령액, 제3자 행위에 의한 상병 여부(교통사고 혹은 싸움 등)

라) 사업장 정보: 사업장 명칭, 사업주 성명, 전화번호, 사업장 소재지

마) 의학적 소견 및 근로 불능 기간: 근로 불능 인정 기간(근무지에서 종전 업무에 종사할 수 없는 기간), 진료 정보(상병명, 초진일, 발병/상해 일자, 발병/상해의 원인), 근로 불능 인정 기간 내 진료 여부, 의학적 소견(증상, 질병의 경과, 치료 내용, 검사 결과 등을 서술형으로 기술)

바) 의료기관 정보: 의료기관 소재지, 의료기관명, 의사 성명, 전화번호

다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점

가) 서식 통합성: 일본의 상병수당금 지급신청서 총 4쪽 중 4쪽에 의사가 작성하는 의견서란에 의학적 소견 및 근로 불능 인정 기간을 기재하고 있다.

나) 직종 및 업무 정보: 표준 직종코드와 서술형 업무 내용을 기재하는 한국의 상병수당 신청용 진단서와는 다르게, 일본의 상병수당금 지급신청서에는 업무 내용만을 서술형으로 기재한다.

다) 의학적 소견 기재 방법: 일본의 상병수당금 지급신청서에는 증상, 경과, 치료 내용 등을 서술형으로 기재한다.

② 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서 분석

가. 상병수당용 의사진단서의 구성

스웨덴 사회보험청(Försäkringskassan)의 상병수당용 의사진단서(양식명 FK 7804)는 총 5페이지로 이루어져 있으며, 1페이지는 신청인의 기본 정보 및 진단명, 2페이지는 신체적 기능 장애와 근로 불능 정보, 3-4페이지는 복직 및 근로 능력 정보, 5페이지는 내용이 길어질 경우 활용하는 추가 페이지이다.

나. 상병수당용 의사진단서 작성 항목

가) 환자 기본 정보: 성명 및 개인번호

나) 진단 상병 정보: 진단명(ICD-10 진단 코드 및 병명), 진단서 근거(대면 진료, 디지털 진료, 전화 상담, 의무기록 참조 등), 치료 계획 및 일정

다) 직종 정보: 직종(근로자, 구직자, 육아휴직, 학업 중 선택), 직업 및 업무 내용을 직접 기재

라) 기능 장애 및 활동 제한: 질병으로 인한 기능 장애 내용 및 심각도, 검사 소견, 업무 중 수행하기 어려운 활동 및 업무 제한 사항 및 심각도를 서술형으로 기재

마) 의학적 치료: 작업 능력에 영향을 미칠 수 있는 의학적 치료와 타임라인, 치료의 목적

바) 근로 불능 기간 및 근로 능력 상실 비율: 근로 능력 상실 비율(25%, 50%, 75%, 100% 중 선택), 각 근로 능력 상실 비율의 시작일과 종료일

사) 작업 능력 저하 기간이 가이드라인을 초과할 때 사유 기재란

아) 직장 복귀 조건 및 병가 형태 평가: 교통 지원 시 근무 가능 여부, 불규칙한 근무 시간 배정의 영향(부분 병가 중 근무 시간을 불규칙하게 배정할 경우, 직장 복귀 가능성이 악화되는지)

자) 근로 능력 예측: 복직 가능 시점(종료일 후, 특정 개월 후, 복직 불가능, 판단 곤란 중 선택)

차) 복직 촉진 조치: 복직을 도울 수 있는 사업장 환경 개선 등의 조치 사항

카) 기타 사항: 사회 보험청 담당자와 연락 요청 여부, 의료 기관 코드 및 주소, 연락처, 의사 성명, 전문의 자격, 작성일

다. 한국의 상병수당 신청용 진단서와의 차이점

가) 근로 능력 상실 비율 평가: 한국의 상병수당 신청용 진단서에는 근로 능력 상실 비율 기재란이 없으나, 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 근로 능력 상실 정도를 25%, 50%, 75%, 100%의 4단계로 나누어 선택할 수 있다.

나) 복직 관련 항목: 스웨덴 사회보험청 상병수당용 의사진단서에는 기능 장애, 실제 업무상 활동 제한, 사업장의 복직 촉진 조치 등을 상세하게 작성하도록 구성되어 있다.

5) 소결

국내외 현황과 기존 가이드라인의 평가는 네 가지로 요약된다.

첫째, 현행 가이드라인의 참고기간은 전문가 합의를 중심으로 개발되어 근거수준이 명시되어 있지 않다. 국제 가이드라인(ODG·AU-RL·NVAB·스웨덴 FMB·ACOEM)은 상병별 표준 기간을 근거와 함께 제시하고 초과 사례를 별도 심사로 넘기는 이원 구조를 공통으로 취한다. 국내 문헌과 산재보험패널 분석은 상병군 간 복귀 소요기간의 편차가 크고 같은 상병 안에서도 치료방법에 따라 기간이 크게 달라짐을 보여 준다.

둘째, 시범사업 실적으로 검증한 선행연구는 참고기간과 실제 심사결정 사이의 체계적 괴리를 확인하였다. 상병에 따라 과대·과소 설정이 섞여 있고, 신청일수가 진단서 서식의 최초 작성 상한(28일)에 인위적으로 쏠리며, 노동강도 차등은 실제 심사에서 작동하지 않았다.

셋째, 포괄성의 공백이 크다. 현행 가이드라인이 포괄하는 코드는 KCD 3단 고유 코드 기준 11.8%(245/2,079)이고, 신청이 집중되는 근골격계(15%)와 신생물(18%)에서 특히 낮다. 개별 상병을 하나씩 추가하는 방식으로는 이 공백을 메우기 어렵다.

넷째, 진단서 서식은 근로활동 불가의 주된 원인 상병 하나를 기재하고 복수상병의 병합은 심사 단계에서 처리하는 방향으로 정비할 필요가 있다. 해외 서식(스웨덴 등)은 근로능력 상실 정도와 복직 조건을 상세히 묻지만, 본사업의 진단서 간소화 방침을 고려하여 본 연구는 새 항목을 추가하지 않고 기존 항목의 작성 원칙을 정비하는 방향을 택하였다.

이상의 결과는 상병별 참고기간을 나열하는 방식에서 벗어나, 독립 자료에 근거하여 모든 상병에 일관되게 적용할 수 있는 산정 규칙이 필요함을 보여 준다. 다음 절에서는 시범사업 심사데이터와 전국 진료 빅데이터로 그 규칙을 도출한다.

2. 시범사업 심사데이터 정량 검증과 산정식 도출

1) 시범사업 심사데이터 기반 정량 검증

(1) 심사·승인 현황과 분석 단위

시범사업 의료인증 심사자료의 신청 14,178건 중 12,226건(86.2%)이 승인되었다. 동일 신청인의 동일 상병(KCD 3단) 최초·연장 신청을 합산하여 개인 단위 에피소드로 재구성한 결과 7,477건이 확보되었으며, 이 중 근골격계(M)·손상(S) 4,578건, 악성신생물(C) 1,430건으로 주요 질환군이 전체의 약 80%를 차지한다.

표 Ⅲ-4. 심사·승인 현황과 분석 단위

구분	건수	비고
심사(신청) 건수	14,178건	최초·연장 신청 포함
승인 건수	12,226건	승인률 86.2%
개인 단위 에피소드	7,477건	신청인×상병(KCD 3단), 연장 합산
— 근골격계(M)·손상(S)	4,578건	에피소드의 61.2%
— 악성신생물(C)	1,430건	에피소드의 19.1%

연장 신청을 합산하는 에피소드 정의는 상병수당의 보장 단위가 개별 신청이 아니라 하나의 질병 삽화 전체라는 점을 반영한 것이다. 이후의 모든 분석과 산정식 평가는 이 단위로 수행하였다.

(2) 상병별 인정일수 분포 특성과 이상 분포의 검토

상병별 인정일수 분포에서 두 가지 특징이 확인된다. 첫째, 상병 간 편차가 매우 크다. 다빈도 상병 기준으로 추간판장애(M51)의 평균 인정일수는 26.0일인 반면 유방암(C50)은 86.9일로 3배 이상 차이가 난다. 둘째, 동일 상병 내에서도 분산이 커서, 특히 암은 동일 코드 내 표준편차가 31~70일에 이르고 치료 경과에 따라 이봉형 분포를 보인다. 이는 단일 참고일수 방식의 한계를 시사하며, 상병 간에는 의료이용량에 비례하는 규칙이, 암과 같은 예외 질환군에는 치료 경과 변수가 필요함을 보여준다.

표 Ⅲ-5. 에피소드 다빈도 상위 상병

코드	상병명	에피소드 수	평균 인정일수	중앙값
S82	발목을 포함한 아래다리의 골절	465	57.0일	54일
C50	유방의 악성신생물	438	86.9일	84일
M51	기타 추간판장애	424	26.0일	28일
S92	발목을 제외한 발의 골절	360	31.7일	28일
S52	아래팔의 골절	316	41.9일	41일
M75	어깨병변	310	42.9일	42일
S83	무릎의 탈구, 염좌 및 긴장	269	44.6일	42일
M23	무릎의 내부장애	196	38.1일	35일
M17	무릎관절증	195	57.8일	56일
S62	손목 및 손부위의 골절	162	32.4일	29일

그림 Ⅲ-5. 다빈도 상병별 개인 총 인정일수 분포

분포 해석 시 유의할 자료 특성이 있다. 신청 단위의 진단서 기재 근로활동불가일수는 71.5%가 28일(신청 단위 상한)에 집중되어 있었다. 이는 의사의 근로활동불가기간 판단이 의학적 소견보다 신청 가능 상한에 맞추어 기재되고 있음을 보여준다. 따라서 신청 단위 일수를 그대로 표준기간의 근거로 삼을 수 없으며, 본 연구가 연장을 합산한 에피소드 단위 분석과 외부 기준변수(전국 진료 빅데이터)에 의한 산정을 채택한 것도 이 때문이다.

그림 Ⅲ-6. 진단서 기재 근로활동불가일수의 신청 단위 상한 집중

(3) 치료방식·직무·노동강도별 층화 결과

산정기준의 층화 축을 결정하기 위하여 시범사업 자료에서 확인 가능한 층화 후보인 치료방법(수술/보존), 직무·노동강도, 세부상병(4단), 암의 암종·수술 여부·항암치료를 각각 검토하였다. 검토 결과를 요약하면 다음과 같으며, 최종적으로 산정식에 반영된 층화 축은 치료방법(근골격계·손상)과 항암·방사선 치료 경과(암)의 두 가지이다.

표 Ⅲ-6. 층화 후보 축의 검토 결과 요약

층화 후보	검토 내용	확인된 사실	산정식 반영
치료방법(수술/보존)	진단서 수술·시술여부 기준 이원 층화	전 질환군에서 수술군 인정일수가 체계적으로 김	반영(층별 가중치)
직무·노동강도	KSCO 직종·노동강도별 분포 비교	서열과 불일치, 상병 구성 교란, 실질 차등 근거 미약	사무 기준 단일값, 체중부하 직무 가중치(×1.2) 우선 반영안(3절 4목)
세부상병(4단)	3단 산정식의 4단 코드별 정합성 검증	3단 값과 정합적	미반영(3단 단위 유지)
암종(C 코드)	암 코드별 평균 인정일수 비교	항암 비율과 교란(r=0.92), 코드 내 이봉분포	미반영(암종 무관 공통식)
암 수술 여부	수술/비수술 회귀구조 비교	가산 27~30일 유사, 항암 계수가 지배적	미반영
항암·방사선 치료(N)	신청건수 N별 분포·회귀	계단식 증가(r=0.80), 지배적 결정요인	반영(암 산정식의 축)

치료방법별로는 전 질환군에서 수술군의 인정일수가 보존군보다 체계적으로 길었다. 예컨대 무릎관절증(M17)은 보존 56.6일 대비 수술 66.7일, 아래다리 골절(S82)은 보존 55.6일 대비 수술 67.1일로, 치료방법 구분이 지급기간 차등의 일차 기준으로 유효함을 확인하였다.

그림 Ⅲ-7. 근골격계의 수술/보존 층화별 상병 분포

그림 Ⅲ-8. 손상의 수술/보존 층화별 상병 분포

반면 직무·노동강도별 차이는 실증적으로 확인되지 않았다. 한국표준직업분류(KSCO) 대분류별 인정일수 중앙값은 28.5~39일 범위로 집단 간 차이가 통계적으로는 유의하였으나(Kruskal-Wallis p=0.006), 노동강도 서열과 일치하는 방향성이 관찰되지 않았다. 또한 직종 구성의 교란(상병 구성 차이)을 통제하면 실질적 차등 근거가 미약하였다. 이는 현행 가이드라인의 노동강도 3단계 차등이 심사 실무에서 작동하기 어려웠던 정황과 부합하며, 산정식을 사무작업 기준 단일값으로 두고 직무 가산을 별도 절차로 설계하는 근거가 된다.

그림 Ⅲ-9. 근골격계의 직무(노동강도)별 층화 검토

그림 Ⅲ-10. 손상의 직무(노동강도)별 층화 검토

(4) 가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리

가이드라인 참고기간과 실제 인정기간의 괴리는 본 장 1절의 국내 문헌고찰에서 유형화된 바와 같이 과대·과소 설정의 혼재, 신청일수의 인위적 쏠림, 차등 기준의 비작동, 참고기간 부재 영역의 4개 유형으로 나타난다. 시범사업 심사에서 인정일수가 조정된 사유를 보면 가이드라인 초과 3,282건, 임상적 조정 2,850건이었고, 직업적 고려는 46건(0.7%), 기타 9건이었다. 참고기간을 넘는 인정은 흔하였으나 직무를 이유로 한 조정은 드물었다.

(5) 상병 단위의 동질성 검토

자문과 산정의 운영 단위를 KCD 3단으로 둔 결정이 지급 관점에서 정당한지를 시범사업 자료로 검토하였다. 유형화 단계(Ⅲ장 3절 1목)에서는 5·4·3자리 코드 전수를 KDRG 자원소모 동질성 기준으로 검토하였고, 그 기준으로는 근골격계 단위의 다수가 5자리로 분리되었다. 임상·자원 관점에서는 하위 코드 간 차이가 존재하므로, 그 차이가 지급일수 관점에서도 의미 있는 크기인지를 확인할 필요가 있다.

근골격계·손상·중독 승인 에피소드 전체(4,613건)의 인정일수 분산을 코드 위계에 따라 분해하였다. 3단 코드 간 차이가 26.1%를 설명하고, 3단 안에서 4단으로 세분화할 때 추가되는 설명력은 11.0%, 4단 안에서 5단으로 세분화할 때는 5.2%에 그쳤다. 나머지 57.6%는 같은 최하위 코드 안의 개인 간 차이이다. 특히 하위 5단 코드를 비교할 수 있는 4단 코드 15개 중 5단 코드 간 차이가 통계적으로 유의한 것은 1개뿐이었고 5단 구분의 분산 설명 비중은 중앙값 1.6%였다. 따라서 같은 4단 코드 안은 지급일수 관점에서 사실상 동질적이며, 4단 구분 자체도 3단 코드 내 분산의 중앙값 6.7%를 설명하는 데 그친다.

그림 Ⅲ-11. 시범사업 인정일수의 분산 분해(코드 세분화 수준별 추가 설명력)

운영 관점에서도 같은 결론이 나온다. 산정식의 입력을 3단 통계에서 4단 통계로 바꾸어 동일 계수로 커버율을 비교하면 평균 81.6%에서 83.4%로 1.8%p 개선에 그치고, 비교 가능한 21개 3단 코드 중 14개는 변화가 ±2%p 이내였다.

그림 Ⅲ-12. 산정식 입력을 3단→4단 통계로 바꿀 때의 커버율 변화(동일 계수)

코드를 세분할수록 얻는 추가 설명력은 급감하고, 인정일수 변동의 대부분은 같은 코드 안의 개인 차이에서 나온다. 개인 차이는 상병 목록을 세분화하기보다 재량 폭과 연장 심사(Ⅲ장 3절 4목, 5절)로 다룰 부분이다. 이것이 5자리 전수 검토를 거치고도 자문과 산정을 3단 코드로 묶어 진행한 근거이다. 임상적으로는 다르지만 지급 관점에서는 크게 다르지 않다는 점이 자료로 확인된 것이다. 부위별 차이가 상대적으로 큰 일부 손상 골절 코드의 세부 검토표는 부록 B에 수록하며, 향후 단계적 세분화가 필요해지는 경우의 검토 자료로 남긴다.

2) 산정식의 구조적 근거

(1) 의료이용일수와 인정일수의 비례관계

근골격계·손상 에피소드의 상병별 평균 인정일수를 빅데이터 전국 평균 의료이용일수(입원+외래) 위에 놓으면 뚜렷한 선형 관계가 확인된다. 근골격계는 기울기 2.09, 절편 8.1일(가중회귀, R²=0.69), 손상은 기울기 1.22, 절편 22.3일이다. 실제 인정일수는 해당 상병의 표준적 의료이용량에 비례하되 질환군별로 비례 계수와 기저 기간이 다른 구조이다. 전국 진료 빅데이터가 심사에 사용되지 않은 독립 자료임을 고려하면, 이 관계는 시범사업 인정 관행의 임상적 정합성을 보여주는 동시에 의료이용량 기반 산정식의 실증적 토대가 된다. 이때 기준변수인 전국 진료 빅데이터는 전 국민 건강보험 청구자료를 상병별로 집계한 빅데이터로, 시범사업을 운영한 공단의 심사자료와는 자료원과 산출 주체가 모두 다른 독립 자료이다.

그림 Ⅲ-13. 근골격계의 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

그림 Ⅲ-14. 손상의 빅데이터 평균 이용일수와 실제 인정일수의 선형 관계

(2) 기저 회복기간(절편)의 의미

절편의 존재는 통계적으로 뒷받침된다. 근골격계에서 에피소드 10건 이상 상병으로 한정한 가중회귀의 절편은 11.4일(p=0.028), 손상은 22.3일(p=0.003)로 유의하였다. 절편은 의료이용량과 무관하게 소요되는 기저 회복기간(진단·초기 안정과 일상 기능 회복에 필요한 최소 기간)으로 해석된다. 손상의 절편이 근골격계보다 큰 것은 외상 후 고정·재활 등 의료기관 방문 외의 회복 과정이 길다는 임상적 특성과 부합한다.

다만 이 절편이 최종 산정식에 반영된 방식은 질환군에 따라 다르다. 근골격계·손상에서는 절편을 별도 항으로 두지 않고 정수 계수에 흡수시켰다. 절편의 크기가 질환군·층별로 달라 절편 포함형은 고시 체계를 복잡하게 하는 반면, 무절편 정수계수 조합만으로도 적합도가 동등 수준으로 확보되었기 때문이다(본 절 3목). 이 경우 기저 회복기간은 의료이용량 단위당 계수에 평균적으로 반영된다. 그러나 의료이용량이 극히 적은 상병에서는 산출값이 기저 회복 수요를 하회할 수 있으므로, 이는 전문가 자문과 최소 기준선 설정으로 보완하였다. 전문가 자문에서는 “절편은 상병에 대해 사회적으로 통상 인정되는 최소 회복기간”이라는 해석과 함께 특히 수술군에 절편을 두는 것이 타당하다는 의견이 제시되었다. 이에 절편 포함형을 자문 결과와 대조하여 재검토하였다(본 절 3목 (3)). 절편을 명시적으로 두는 형태는 자문 판단과의 정합을 높이지 못하였으므로, 기저 회복기간이 계수에 흡수된 현행 구조를 유지하고 수술군의 외래 계수 조정을 2차 자문의 검토안으로 삼았다.

악성신생물에서는 기저 회복기간을 산정식의 명시적 항으로 반영하였다. 암은 의료이용량과 인정일수의 비례관계가 성립하지 않아(본 절 4목) 계수에 흡수시킬 비례 항이 없으므로, 진단·수술 등 초기 치료와 회복에 필요한 기간을 기본일수(최종 28일)로 직접 규정하고 치료 경과에 따른 가산을 더하는 구조를 채택하였다. 기본일수가 근골격계 절편(11.4일)·손상 절편(22.3일)보다 큰 것은 진단 확정과 수술, 초기 회복의 부담이 가장 큰 질환군이라는 임상적 특성과 부합한다. 1차 델파이에서 제기된 기본일수의 적정 수준(28일 대 42일) 쟁점은 이 기저 회복기간의 크기에 대한 임상적 판단에 해당하며, 2차 조사에서 28일로 확정되었다(3절 3목 (7)).

(3) 수술/보존 층화의 필요성

수술/보존 층화의 구조를 중첩 F-검정으로 확인한 결과, 두 층의 회귀선은 기울기는 동일하고 절편만 이동하는 구조였다(손상 수술군 절편 +12.4일, p=0.039). 수술은 의료이용량 대비 인정일수의 비례 관계는 그대로 두고 회복 기간을 일정량 상향 이동시킨다. 따라서 산정식을 층별로 완전히 분리하기보다 가중치 구조로 층화하는 설계가 필요하다.

그림 Ⅲ-15. 근골격계의 수술/보존 층화 회귀 구조(기울기 동일, 절편 이동)

그림 Ⅲ-16. 손상의 수술/보존 층화 회귀 구조

3) 근골격계, 손상 산정식

(1) 후보 산정식 탐색과 선정 기준

산정식은 행정적 단순성과 설명 가능성을 위하여 a×입원일수 + b×외래이용일수 + 사회적인 절편 형태의 정수 계수 조합으로 탐색하였다. 절편 포함형도 검토하였으나, 절편의 크기가 질환군·층별로 달라 고시 체계가 복잡해지고, 무절편 정수계수 조합만으로도 적합도가 동등 수준으로 확보되어 최종적으로 무절편 형태를 채택하였다. 후보 선정 지표는 평균커버율이며, 커버율 85% 이상을 확보하면서 실제 평균 인정 수준에 가장 근접한 조합을 선정하였다. 계수 탐색은 에피소드 총 인정일수와 스케일이 대응하는 연간 총입원일수 기준에서 수행하였다(기준변수의 단계별 사용은 Ⅱ장 3절 2목 참조).

그림 Ⅲ-17. 계수 조합(a, b) 전수 탐색(평균커버율 등고선과 선정 조합)

(2) 보존치료·수술 대칭 산정식

선정된 산정식은 보존적/내과적 치료 2×입원일수+4×외래이용일수, 수술적 치료 4×입원일수+2×외래이용일수의 대칭 구조이다. 보존 치료는 외래 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표하고, 수술 치료는 입원 중심의 의료이용이 회복 기간을 대표한다는 임상적 직관과 부합하며, 계수의 대칭성으로 인해 기준의 이해와 수용이 용이하다. 대칭쌍(1·3/3·1, 2·4/4·2, 3·5/5·3 등)을 전수 비교한 결과 2·4/4·2 조합이 커버율과 실제 인정 수준과의 정합에서 가장 우수하였다. 계수 탐색은 입원·외래 계수와 절편의 모든 정수 조합을 시범사업 자료에 적용하여 적합도를 계산하는 데이터 기반 최적화로 수행하였으며, 그 결과를 사람이 이해하고 심사에 적용할 수 있는 주 단위 정수 계수로 환산하였다. 세부 탐색 결과는 부록 A에 수록한다.

표 Ⅲ-7. 계수 선정 단계의 층별 적합도(연간 총입원일수 기준)

질환군·치료방법	산정식	평균커버율
근골격계(M) 보존	2×입원 + 4×외래	87.4%
근골격계(M) 수술	4×입원 + 2×외래	90.3%
손상(S) 보존	2×입원 + 4×외래	87.3%
손상(S) 수술	4×입원 + 2×외래	88.8%

선정된 계수는 그 자체로 임상적 해석이 가능하다. 수술적 치료의 입원 계수 4는 재원 1일당 4일의 근로활동불가를 인정한다는 뜻으로, 입원 기간에 더하여 그 약 3배에 해당하는 퇴원 후 회복기간이 필요함을 의미한다. 예컨대 무릎관절증(M17)의 건당 재원일수 12.1일에 계수를 적용하면 입원분만 약 48일로, 인공관절 치환술 후 약 3개월의 재활을 요한다는 임상 프로토콜과 자릿수가 일치한다. 반대로 보존적 치료의 외래 계수 4는 외래 방문 1회당 4일의 근로 제한을 인정한다는 뜻인데, 이는 주 1~2회 통원 치료가 이루어지는 동안의 치료 주기와 회복 과정을 반영한 값으로 해석된다. 보존 치료에서 입원 계수가 2로 낮은 것은 보존적 입원(견인, 주사, 안정 등)의 퇴원 후 부담이 수술보다 작다는 점과, 수술에서 외래 계수가 2로 낮은 것은 수술 후 외래가 경과 관찰 중심이라는 점과 각각 부합한다.

회귀분석에서 확인된 기저 회복기간(절편)은 무절편 산정식에서 별도 항으로 남지 않고 계수에 흡수된다. 따라서 계수 4와 2는 순수한 의료이용 대비 배율이라기보다 진단·초기 안정에 필요한 기저 기간까지 포함하여 의료이용량 단위당으로 환산한 값이다. 이 때문에 의료이용이 매우 적은 상병에서는 산출값이 기저 회복 수요를 하회할 수 있으며, 이 영역은 전문가 자문의 수정 제안과 최소 기준선 설정으로 보완한다(Ⅲ장 3절).

(3) 자문 결과에 따른 절편 포함형 재검토

1차 자문에서 절편(기저 회복기간)을 산정식에 명시하자는 의견이 제시됨에 따라, 절편 포함형 a×입원 + b×외래 + c(입원·외래 계수 0~6, 절편 −21~+21일의 7일 단위 조합, 산출값 하한 7일)를 전수 재적합하였다. 평가는 두 기준으로 하였다. 시범사업 커버율(운영 기저인 건당 재원일수 사용)과, 자문 판단값이 새 산출값의 ±25% 이내에 드는 비율(자문 정합)이다.

표 Ⅲ-8. 절편 포함형 재적합(시범사업 커버율과 자문 정합)

계수안	층	커버율	자문 정합(±25%)	판단값/산출값 중앙값
현행 2×입원+4×외래	보존	82.5%	86.7%	1.00
현행 4×입원+2×외래	수술	83.4%	79.9%	1.00
3×입원+3×외래−7 (자문 예시)	보존	77.6%	73.4%	1.06
3×입원+3×외래−7 (자문 예시)	수술	70.2%	7.8%	1.49
절편형 최선 2×입원+3×외래+7	보존	85.6%	82.4%	0.86
절편형 최선 4×입원+6×외래−7	수술	89.3%	83.8%	0.92
무절편 대안 2×입원+5×외래	보존	86.5%	85.1%	0.90
무절편 대안 4×입원+4×외래	수술	89.0%	84.4%	0.88

결과는 두 가지로 요약된다. 첫째, 절편을 명시하는 것 자체는 자문 정합을 높이지 않았다. 커버율 85~92% 구간에서 자문 정합이 가장 높은 조합은 두 층 모두 무절편(보존 2·5, 수술 4·4)이었고, 절편형 최선안은 이보다 정합이 낮았다. 자문에서 예시된 3×입원+3×외래−7은 특히 수술군에서 자문 판단(중앙값 대비 49% 높음)과 크게 어긋났다. 이는 절편이 나타내는 기저 회복기간이 이미 현행 정수 계수에 흡수되어 있어 7일 단위 절편을 추가하면 이중 반영 또는 과소 산정이 되기 때문으로 해석된다. 둘째, 계수 조정의 여지는 수술군의 외래 가중에 있다. 수술군에서 4×입원+4×외래는 현행 4×입원+2×외래보다 커버율(83.4→89.0%)과 자문 정합(79.9→84.4%)을 동시에 개선하였다. 이는 수술 후 외래 통원(재활·추적 관찰) 기간의 근로 제한을 현행 계수가 과소 반영한다는 자문 의견과 부합한다. 다만 산출값이 자문 판단의 중앙값보다 높아지는 방향(판단/산출 0.88)이었다. 2차 조사지에는 4×4안을 별도 대안으로 올리지 않고 현행 4×입원+2×외래의 산출값을 제시하여 수정 의견을 받았으며, 수술층 수정 의견이 산출값과 사실상 같아(중위 0.97배, 본 장 3절 3목 (3)) 4×입원+2×외래를 유지하였다. 절편의 개념은 산정식의 별도 항으로 두지 않고 계수의 해석(본 절 (2))과 산출값 하한(최소 기준선)으로 반영한다.

계수를 연간 스케일에서 선정한 뒤 운영 기저(1회당 재원일수)에 그대로 옮긴 데 따른 차이도 확인하였다. 같은 2·4/4·2를 운영 기저에 적용하면 평균커버율은 보존 87.4%에서 82.5%로, 수술 90.3%에서 83.4%로 낮아지고(표 Ⅲ-7, 표 Ⅲ-8), 운영 기저에서 전수 탐색한 최상위 조합은 보존 2·5, 수술 4·4였다(부록 A1). 운영 기저만 보면 2·4/4·2가 최적 조합은 아니다. 그럼에도 2·4/4·2를 유지한 이유는 세 가지이다. 첫째, 보존·수술을 같은 대칭 구조에 두고 치료 강도만 달리하여 설명과 수용이 쉽다. 둘째, 운영 기저의 최상위 조합은 외래 계수를 올려 커버율을 높이는 대신 표준값 전체를 늘리는 방향인데, 표준 지급기간은 연장 심사와 짝을 이루는 기준선이므로 커버율을 최대화할 필요가 없다. 셋째, 2차 자문에서 수술층 수정 의견은 산출값과 사실상 같았고(중위 0.97배) 보존층은 오히려 단축을 제시하여(0.70배), 외래 계수를 올리는 방향(2·5, 4·4)을 지지하지 않았다. 그 결과 운영 기준값의 평균커버율은 계수 선정 단계보다 낮으며, 그 차이는 연장 재신청이 담당한다.

(4) 층별 적합도와 세부상병(4자리) 검증

상병 단위 검증에서 산정식은 다빈도 상병 대부분에서 실제 평균 인정일수를 근접 재현하였다. 수술군은 에피소드 표본이 작고 중증 사례가 혼재하여 상병별 변동이 다소 크지만, 개인 커버율 기준으로는 두 층 모두 87~90% 수준을 유지한다. 세부상병(4단) 수준의 검증에서도 3단 산정식이 세부코드별 평균과 정합적이었다.

그림 Ⅲ-18. 근골격계·손상의 상병별 실제 인정일수와 산정식 산출값의 비교

그림 Ⅲ-19. 근골격계의 세부상병(4단) 수준 층화 검증

그림 Ⅲ-20. 손상의 세부상병(4단) 수준 층화 검증

(5) 계수의 의학적 근거

산정식의 계수는 “의료이용 1일이 대표하는 근로활동 제한 일수”로 읽는다. 계수를 곱하는 입원·외래 값은 개별 환자의 이용량이 아니라 해당 상병의 전국 평균 의료이용량이므로, “외래 1회당 4일 휴식”과 같이 개인 단위로 해석해서는 안 된다. 계수의 크기는 치료방법마다 어떤 의료이용이 회복 기간을 대표하는지를 반영한다.

보존적·내과적 치료에서는 외래 통원 자체가 치료 과정이다. 약물 조절, 물리치료, 주사, 경과 관찰이 통원으로 이어지므로 외래 이용이 많은 상병일수록 증상의 활동기가 길고 근로활동 제한 기간도 길다. 이에 외래 계수(b)에 높은 가중치를 둔다. 보존적 치료의 입원은 대부분 단기 안정이나 통증 조절 목적이어서 퇴원 후 회복 기간이 길지 않으므로 입원 계수(a)는 낮게 둔다. 예컨대 팔 골절을 보존적으로 치료하는 경우 외래 1~2회 방문과 약 처방 후 수일의 휴식으로 회복되는 경우가 많으며, 이처럼 외래 이용이 적은 상병은 표준 지급기간도 짧게 산출된다.

수술적 치료에서는 재원일수가 수술의 침습 범위와 조직 손상 정도를 나타내는 대리지표이다. 골유합, 건 치유, 수술 후 재활 등 퇴원 후 회복 기간은 수술 규모에 비례하므로 입원 계수(a)에 높은 가중치를 둔다. 수술 후 외래는 대부분 이 회복 기간 안에서 이루어지는 추적관찰(실밥 제거, 영상 확인 등)이어서, 같은 기간을 이중으로 반영하지 않도록 외래 계수(b)는 낮게 둔다. 치료를 받은 만큼 회복 기간을 길게 인정하는 이 구조는 수술군의 절편이 보존군보다 위로 이동한 회귀분석 결과(F-검정 p=0.039)와도 일치한다.

계수 설계의 원칙은 다음과 같다. 첫째, 시범사업 인정일수는 심사 전문가 판단의 누적이며, 산정식은 그 판단을 심사에 쓰이지 않은 독립 자료(전국 진료 빅데이터)로 재현한 것이다. 둘째, 근골격계·손상은 급성·자기한정적 경과를 보이므로 초기에 충분히 보장하여 신속한 복귀를 유도한다. 셋째, 종결 시점이 불명확한 만성질환에 같은 구조를 기계적으로 확장하면 재정 위험이 커지므로 별도 설계가 필요하다(본 장 5절 4목). 넷째, 3자리 산정식을 일반 기준으로 두고, 그로써 설명되지 않는 부분은 4자리 별도조항·연장 재신청·pre-MDC 개별심사로 보완한다. 다섯째, 수술군과 보존군을 같은 대칭 구조 안에 두고 치료 강도만 차등하여 어느 한쪽에 유리한 별도 공식을 두지 않는다.

참고로 정수 계수는 회귀 추정값을 그대로 옮기지 않고, 커버율·실적 근접성·해석 가능성을 함께 고려하여 정수 조합 중에서 선택한 값이다. 같은 입력으로 시범사업 에피소드에 최소제곱 추정을 하면 근골격계 보존은 a=1.99, b=3.70으로 2·4와 거의 같지만, 수술층은 외래 계수가 3.4~5.9로 높게 추정된다. 입원과 외래 이용량이 서로 강하게 상관되어 있어 a와 b가 서로를 대신하며, 적합도가 거의 같은 조합이 대각선 띠 모양으로 분포하기 때문이다(본 목 (1)의 계수 조합 등고선). 따라서 띠 안의 어느 조합을 택하느냐는 임상적 해석과 대칭성에 근거한 판단이다.

다만 수술층은 추정치와 채택값의 대소가 반대이다. 최소제곱 추정은 근골격계 수술 2.56·3.41, 손상 수술 2.14·5.85로 입원 계수가 외래 계수보다 작지만(부록 A2), 채택한 4·2는 입원 계수가 더 크다. 다중공선성은 띠 안의 여러 조합이 비슷한 적합도를 갖는다는 점까지는 설명하지만, 대소가 뒤집힌 것까지 설명하지는 못한다. 수술층 4·2의 근거는 시범사업 최소제곱 추정이 아니라 임상적 해석과 전문가 판단에 있다. 임상적으로는 수술 후 회복 기간이 수술 규모(재원일수)에 비례하고, 수술 후 외래는 대부분 그 회복 기간 안의 추적관찰이어서 외래에 높은 가중을 두면 같은 기간을 이중으로 반영하게 된다. 시범사업 자료에서 외래 계수가 크게 추정된 것은 수술 에피소드의 인정일수가 수술 후 추적관찰 기간과 함께 늘어나는 관계를 담은 것으로 해석된다. 전문가 판단으로는 2차 자문에서 수술층 수정 의견이 산출값과 사실상 같았고(중위 0.97배, 본 장 3절), 델파이 확정값을 역산한 실효 계수도 근골격계 수술 3.8·2.6, 손상 수술 4.1·2.1로 입원 계수가 더 컸다(부록 A3). 대칭성은 이 두 근거 위에서 얻는 설명상의 이점이다. 즉 수술층 4·2는 통계 추정치를 반올림한 값이 아니라 임상 해석과 자문 확정값에 맞춘 선택이다.

4) 암 산정식

(1) 의료이용량 기반 산정식의 한계

암(C)에는 의료이용량 기반 산정식이 성립하지 않았다. 암종(코드)별 평균 인정일수는 빅데이터 이용일수보다 항암치료 시행 비율과 강하게 상관되어(r=0.92) 코드 자체의 설명력이 교란되었고, 동일 코드 내에서도 항암 여부에 따라 이봉형 분포가 나타났다. 수술 여부의 층화도 유효하지 않아, 수술·비수술 간 회귀 구조의 차이가 작고 항암 신청건수의 계수가 지배적이었다. 암의 인정일수는 의료이용량보다 치료 경과에 의해 결정된다.

그림 Ⅲ-21. 암의 의료이용량 기반(근골격계형) 산정식 부적합 특히 의료이용량이 큰 암종에서는 산출값이 실제 인정일수를 크게 상회하는 과대 추정이 발생하여, 산정식이 성립하지 않을 뿐 아니라 그대로 적용하면 방향성 있는 오차를 낳는다.

그림 Ⅲ-22. 암의 수술/비수술 자유회귀 구조 비교(수술 층화의 비유효성)

(2) 항암 신청건수와 인정일수의 관계

치료 경과의 대리지표로 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청건수(N)를 사용하면 구조가 명확해진다. 항암이 없는 에피소드(N=0, 446건)의 인정일수 중앙값은 27.5일로 짧은 반면, N=1, 2, 3, 4 이상에서 중앙값이 각각 35일, 84일, 133일, 152.5일로 계단식으로 증가한다(N과 인정일수의 상관 r=0.80, 회귀 19.4+33.4×N).

표 Ⅲ-9. 항암·방사선 신청건수(N)별 인정일수 분포

구분	N=0	N=1	N=2	N=3	N=4 이상
에피소드 수	446	327	309	212	136
인정일수 중앙값	27.5일	35일	84일	133일	152.5일 내외

그림 Ⅲ-23. 암의 항암·방사선 신청건수(N)와 인정일수(전수 산점도와 회귀)

그림 Ⅲ-24. 암의 항암·방사선 치료 여부에 따른 인정일수 구조와 후보 산정식

(3) 기본일수·항암 1건당 가산일수 시나리오 비교

산정식은 기본일수 + 건당 가산일수 × N의 형태로 두고, 주(7일) 단위 계수 조합을 전수 비교하였다. 건당 가산을 14일로 낮추면 적정 커버에 도달하기 위해 기본일수가 56일까지 늘어나 항암이 없는 환자(중앙값 27.5일)에게 과다해지고, 28일로 높이면 치료 장기화 시 재정 부담이 빠르게 증가한다. 통계적으로 가장 적합한 계수 조합은 주 단위 정수와 정확히 일치하지 않으나, 심사 실무에서의 적용성과 설명 가능성을 우선하여 7일 단위 계수를 준용한 안을 자문에 제시하였다.

표 Ⅲ-10. 암 산정식 시나리오 비교

시나리오	평균커버율	판정
56일 + 14일×N	90.0%	기각(항암 없는 환자에게 과다)
42일 + 21일×N	90.2%	선정(안)
28일 + 28일×N	88.3%	대안(델파이 병행 검토)

(4) 선정 산정식과 수술 층화 옵션

이상을 종합하여 42일+21일×N을 선정안으로 도출하였다. 기본 42일(6주)은 진단·수술 등 초기 치료와 회복 기간을, 건당 21일(3주)은 항암·방사선 치료 지속 기간의 근로활동 제한을 반영하며, 세 시나리오 중 가장 높은 커버율(90.2%)을 보이면서 항암이 없는 환자에게 과다하지 않은 균형점이다. 다만 건당 가산이 28일 신청 단위와 일치하여 직관적이고 항암군의 실제 궤적(건당 약 4주)에 더 밀착하는 28일+28일×N 안을 대안으로 함께 두고, 델파이 조사에서 임상적 적정성에 대한 전문가 의견을 수렴하였다. 수술군의 기본일수를 상향(49일)하는 층화안도 검토하였으나 수술 여부에 따른 차이가 작아 채택하지 않았다. 참고로 1차 델파이 조사에서 회신한 혈액종양내과 4인의 의견은 28일+28일×N 안 2인, 42일+21일×N 안 1인, 항암 주기 기반의 수정안 1인으로 나뉘었다(Ⅲ장 3절 4목). 1차에서는 어느 안도 과반의 지지를 얻지 못하여 42일+21일×N을 데이터 적합도에 근거한 잠정 선정안으로, 28일+28일×N을 대안으로 병렬 유지하였다. 이 선정안은 2차 자문에서 변경되었다. 암 패널 6인 전원이 회신한 결과 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산)이 5인의 지지를 받아 최종 산정식으로 채택되었으며, 그 경위는 3절 3목 (7)에 기술하였다.

5) 소결

시범사업 심사데이터의 정량 검증이 확인한 사실은 네 가지로 요약된다. 첫째, 실제 인정일수는 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료인 전국 진료 빅데이터의 상병별 평균 의료이용일수와 체계적 비례관계를 보였다(근골격계 R²=0.69). 심사자는 개별 신청 건을 판단하였으나 그 누적 결과는 전 국민 청구자료의 표준적 의료이용량을 재현하였다. 이는 시범사업의 인정 관행이 자의적이지 않고 상병의 임상적 특성을 반영하고 있음을 뒷받침하는 수렴타당도 근거이다.

둘째, 유효한 차등 축은 치료방법과 치료 경과의 두 가지로 좁혀졌다. 수술/보존 구분은 전 질환군에서 체계적 차이를 보인 반면, 노동강도·세부상병(4단)·암종·암 수술 여부는 실증적 차등 근거가 확인되지 않았다. 특히 암은 의료이용량 기반 산정식이 성립하지 않고 항암·방사선 신청건수가 인정일수를 지배하여, 치료 경과 기반의 별도 산정이 필요함이 데이터로 확인되었다. 상병코드를 4단·5단으로 세분화해도 추가로 설명되는 인정일수 분산은 각 11%·5%에 그치고, 분산의 58%는 코드 내 개인 간 차이였다. 따라서 같은 코드 안은 지급 관점에서 동질적이며 3단 코드가 운영 단위로 충분하다(본 절 1목 (5)).

셋째, 이 두 축만으로 구성한 산정식이 표준적 치료 삽화(연장 없는 신청, 전체의 63%)의 실제 인정일수를 평균 92.1% 보장하였고, 부족분의 대부분은 연장 에피소드에 집중되어 있었다(자문 반영 후의 최종 산정식 검증은 4절 1목). 이는 표준 지급기간이 1회 치료 삽화를 담당하고 장기화 수요는 연장 심사가 담당하는 이층 구조가 데이터의 분포 구조와 정합함을 뜻한다.

넷째, 진단서 기재 일수의 71.5%가 서식 상한(28일)에 쏠려 있어 신청 단위 일수는 기준의 근거가 될 수 없으며, 외부 기준변수(전국 진료 빅데이터)에 기반한 산정 규칙이 지속 가능한 대안임이 확인되었다. 종합하면 데이터 분석은 상병별 참고기간을 나열하는 방식 대신, 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙이 성립함을 보였다. 이 산정식의 임상적 수용성은 다음 절의 전문가 자문으로 검증한다.

3. 전문가 자문

1) 자문 체계

(1) 자문단 구성

자문단은 대한의학회 산하 전문학회 추천을 거쳐 근골격계·손상 영역 8인, 악성신생물 영역 4인의 총 12인으로 구성하였다.

표 Ⅲ-11. 자문단 구성

영역	진료과목	세부분과	인원
근골격계·손상(M·S·T)	정형외과	수부, 척추, 고관절, 족부, 견주관절, 슬관절	6인
근골격계·손상(M·S·T)	신경외과	척추	1인
근골격계·손상(M·S·T)	재활의학과	뇌신경재활	1인
악성신생물(C)	내과	혈액종양내과	4인

상병 배정은 전문가의 세부전문분야와 상병의 임상 영역을 매칭하여 상병당 2인이 검토하도록 하였으며, 배정 적합도를 높음/보통으로 구분하여 관리한다. 근골격계·손상·중독 275개 상병 중 153개를 배정하였고, 류마티스·자가면역 계열, 흉부·복강내 장기 손상, 화상·중독 등 본 자문단의 전문영역 밖 122개 상병은 해당 분야(류마티스내과, 흉부외과, 응급의학과 등) 전문가를 별도 위촉하여 검토하였다(2차 조사에서 직업환경의학과 전문의 7인 배정). 악성신생물은 통합 1개 항목으로 1차에서 혈액종양내과 4인, 2차에서 암 패널 6인이 검토하였다.

(2) 자문 도구 (SLCDSS 개발)

전문가 델파이 자문은 참여 전문가에게 판단의 대상과 판단의 근거를 어떤 형태로 제공하는가에 따라 응답의 질이 좌우된다. 델파이 기법은 1950년대 미국 랜드연구소에서 개발된 이래 익명성과 반복, 통제된 피드백이라는 세 요소를 통해 전문가 집단의 판단을 수렴시키는 방법으로 확립되었다. 보건의료 영역에서는 진료 적정성 기준의 개발과 같이 확정적 실증 근거가 부족하나 전문가 합의가 필요한 문제에 널리 적용되어 왔다. 본 연구의 델파이는 여기에 데이터 기반 접근을 결합하였다. 백지 상태에서 기간을 묻지 않고, 전수 청구자료와 시범사업 분석에서 산출된 제시값을 출발점으로 제공하여 그 적정성을 평가받는 방식이다. 이러한 설계에는 상병별 제시값과 근거자료를 일관되게 생산하고 제시하는 도구가 필요하며, SLCDSS는 이를 위한 자문 도구로 구축되었다.

그림 Ⅲ-25. SLCDSS 활용 맥락(전문의학회 자문 의견수렴 과정)

가) KDRG 기반 참고자료의 구축과 3단 집계

자문지의 참고자료로 제시되는 치료방법별·중증도별 평균 입원기간은 KCD 코드를 KDRG 질병군에 연계한 유형화 자료로부터 산출된다. 자릿수 상향 병합을 거쳐 유형화 단위를 도출한 뒤 전 단위에 대하여 전문 연구원의 검토를 수행하였고, 검토 과정에서 단위 간 병합이 일부 이루어져 최종 615개 단위로 조정되었다. 최종 단위의 세분도는 3자리에서 5자리까지 질환군에 따라 상이하게 나타났으며, 이는 3단 코드를 운영 단위로 삼을 때 어떤 상병에서 이질성이 잔존하는지를 식별하는 근거가 된다.

자문지의 대상 단위는 KCD 3단 상병코드이다. 하나의 3단 코드 아래에 복수의 유형화 단위가 존재하는 경우가 있으므로, 검토완료된 유형화 단위의 정보를 3단 코드 수준으로 집계하는 절차가 필요하였다. 집계는 다음 절차로 수행하였다. 해당 3단 코드를 상위 코드로 갖는 모든 유형화 단위의 치료행을 수집한 뒤, 보존적·내과적 치료행끼리와 수술적 치료행끼리 각각 하나의 그룹으로 묶는다. 각 그룹의 재원일수는 수집된 값들의 최솟값과 최댓값을 범위로 표시하되, 값의 차이가 0.05일 미만으로 사실상 수렴하는 경우에는 단일값으로 표시한다. 중증도별 재원일수도 같은 방식으로 등급별 범위를 산출한다. 5자리 전수 검토를 거쳐 3단으로 집계한 이 결정은 시범사업 자료 분석(Ⅲ장 2절 1목 (5))으로 뒷받침된다. 임상·자원소모 관점에서는 하위 코드 간 차이가 있더라도, 지급일수 관점에서는 4단·5단 세분화가 추가로 설명하는 분산이 각 11%·5%에 그치고 같은 4단 코드 안의 5단 차이는 사실상 없었다. 의사가 보기에는 다른 상병이라도 지급 실적에서는 크게 다르지 않았다. 이것이 운영 단위를 3단으로 두고 이질성이 확인된 상병군만 단계적으로 세분화하는 근거이다.

예로 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 두 개의 유형화 단위가 병합된 3단 코드로, 자문지에는 보존적·내과적 치료의 평균 입원기간이 2.7일에서 4.6일의 범위로, 중증도별로는 0등급이 3.5일에서 4.6일, 1등급이 6.3일에서 7.2일 등으로 제시되었다. 무릎관절증(M17)과 같이 단일 유형화 단위로 구성된 3단 코드에서는 보존 치료행이 단일값 5.0일로 제시되고, 수술 치료행은 반월상연골 수술부터 슬관절 전치환술까지의 수술 종류에 따른 차이가 6.3일에서 18.0일의 범위로 제시된다.

그림 Ⅲ-26. 상병 유형화 검토 도구 화면 예시(S62 손목 및 손부위의 골절)

나) 빅데이터 의료이용일수 통합 조회 자료

자문지의 참고자료로 제시되는 의료이용 통계는 전국 진료 빅데이터(2024년)로부터 구축하였다. 총 2,611개 상병코드를 수록하였으며, 구성은 3단 364개와 4단 2,247개이다. 질환군별로는 손상·중독 1,430개, 근골격계 631개, 신생물 550개이다. 각 코드에 대하여 외래 환자수와 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 1인당 연간 입원일, 건당 입원일수의 5개 값을 수록하였다.

수록 값의 예시는 다음과 같다. 강직척추염(M45)은 외래 환자수 56,806명에 1인당 외래이용일 5.43일, 입원 환자수 1,013명에 건당 입원일수 8.51일이다. 무릎관절증(M17)은 외래 환자수 3,275,216명에 1인당 외래이용일 5.54일, 입원 환자수 133,638명에 건당 입원일수 12.11일이다. 늑골·흉골·흉추의 골절(S22)은 외래 환자수 429,706명, 입원 환자수 79,968명에 건당 입원일수 10.69일이다.

이 자료는 정적 자료로 배포하여 유형화 도구와 자문지 생성 과정이 동일한 원천을 공유하도록 하였으며, 자문지에 제시되는 참고자료의 수치는 전량 이 자료에서 직접 인출된다. 아울러 이 자료의 건당 입원일수와 1인당 외래이용일은 산정식의 입력변수이기도 하므로, 자문지에 제시되는 제시값과 그 근거로 함께 제시되는 참고자료가 동일한 원천에 기반하게 된다.

다) 자문지의 구성

자문지는 M·S·T 3단 코드 전수를 대상으로 제작하였다. 근골격계 79문항, 손상 100문항, 중독·외인 96문항의 전수판 문서 3종에 악성신생물 통합 문항 1종을 더하여 총 276개로 구성된다. 최종 확정된 자문지는 1상병 1페이지로 구성하였으며, 한 면의 구성은 다음 순서이다.

① 응답 안내: 표준 지급기간의 정의와 응답 방법. 표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적인 경과를 가정한 기간이며 개별 사례의 편차는 별도의 심사 절차에서 고려된다는 점을 명시하였다.

② 대상 상병: 3단 코드와 한글 상병명

③ 문항: 보존적·내과적 치료와 수술적 치료 각각에 대한 제시 표준 지급기간의 적정성 평가. 적정 여부를 선택하고, 수정 시 제안 기간을 기입한다. 판단 기준은 사무작업으로 하였다.

④ 자유의견란: 수정 사유와 지급기간 산정 시 고려가 필요한 임상적 사항

⑤ 참고자료 ①: KDRG 치료방법별·중증도별 평균 입원기간. 보존적·내과적 치료와 수술적 치료의 2행으로 제시하며, 수술적 치료는 범위로 표시한다.

⑥ 참고자료 ②: 전국 진료 빅데이터. 외래 환자수, 1인당 외래이용일, 입원 환자수, 건당 입원일수의 4개 지표를 제시한다.

그림 Ⅲ-27. 전문가 자문지 예시(S22 늑골, 흉골 및 흉추의 골절)

2) 1차 델파이 조사 결과

(1) 시행 경과

산정식 기반 표준 지급기간에 대한 임상전문가 검토를 위하여 자문단 12인을 구성하고(Ⅲ장 3절), 2026년 8월 26일 전문가별 배정 상병만 수록한 맞춤 조사서와 산정 근거 설명문을 배포하여 1차 델파이 조사를 시행하였다(회신 기한 8월 30일). 배포 과정에서 접수된 사전 질의(판단 대상 기간의 정의, KCD 3단 단위의 적정성, 시범사업 지급기간의 분포 정보, 수술/보존 구분 기준, 세부전문분야 매칭)에 서면 회신하였고, 요청된 상병별 분포 자료는 비식별 기준(10건 이상)에 따라 별첨으로 제공하였다. 12인 중 10인(83.3%)이 회신하였다.

(2) 자문 결과

1차 델파이 조사는 2026년 8월 26일 배포하여 9월 1일 현재 12인 중 10인(근골격계·손상 6인, 악성신생물 4인)의 회신을 받았다(회수율 83.3%). 근골격계·손상 영역은 상병×치료구분 셀 단위로 응답을 집계하였고, 악성신생물은 제시된 두 산정안 중 선택과 수정 제안을 집계하였다.

가) 근골격계·손상·중독 영역의 응답 결과

6인에게 배정된 응답 셀 450개(전문가별 배정 상병 연인원 225개[상병당 2인 중복 배정 포함]×보존/수술 2구분) 중 371개(82.4%)에서 적정/수정 판단이 이루어졌고, 나머지는 판단 유보·대상 제외 의견(15개) 또는 코드 단위 판단 곤란 의견을 남긴 무응답(64개)이었다. 판단이 이루어진 371개 셀 중 적정 246개(66.3%), 수정 125개(33.7%)로, 산출 표준 지급기간의 3분의 2가 임상적으로 적정하다는 평가를 받았다. 치료방법별로는 보존적 치료의 적정 비율(71.7%)이 수술적 치료(60.6%)보다 높았다.

표 Ⅲ-12. 1차 델파이 응답 집계(근골격계·손상·중독, 6인)

구분	응답 셀	적정	수정	유보·제외	무응답
보존적/내과적 치료	225	137 (71.7%)	54 (28.3%)	8	26
수술적 치료	225	109 (60.6%)	71 (39.4%)	7	38
계	450	246 (66.3%)	125 (33.7%)	15	64

적정·수정 비율은 판단이 이루어진 셀(371개) 기준.

그림 Ⅲ-28. 1차 델파이 응답 구성(질환군×치료방법별 적정/수정)

수정 의견의 크기를 산출값 대비 상대차로 보면 재량 허용 폭의 절단점이 얻어진다. 판단 371개 셀의 66.3%는 상대차 0%(산출값 수용)이고, 분포는 0%를 중심으로 P5 −36%, P95 +47%의 꼬리를 가진다. 허용 폭을 넓혀 가며 포섭률을 보면 ±10%에서 73.0%, ±25%에서 82.5%, ±50%에서 93.0%로, ±25%를 지나면서 증가가 완만해진다. 따라서 ±25%는 전문가 판단의 대부분을 “산출값에 수렴하는 판단”으로 포섭하는 절단점으로 볼 수 있다. 또한 이탈의 방향이 치료방법에 따라 비대칭이어서(보존 P5 −44%·P95 +21%, 수술 P5 −25%·P95 +54%) 재량 폭은 보존은 단축 쪽, 수술은 연장 쪽으로 방향성을 두는 것이 실제 임상 판단의 분포와 부합한다. 이는 표준 지급기간을 기준선으로 두되 심사 의사가 산출값 대비 일정 범위(예: ±25%) 안에서 조정할 수 있는 재량 규칙의 근거가 된다.

그림 Ⅲ-29. 전문가 판단값과 산출값의 상대차 분포와 재량 허용 폭별 포섭률

판단의 정합성을 “실질 동의”(제시값이 적정하다는 응답 + 산출값 ±25% 이내의 수정 제안)로 평가하면 보존적 치료 84.8%(162/191), 수술적 치료 80.0%(144/180), 전체 82.5%(306/371)였다. ±25%는 위의 상대차 분포에서 확인된 절단점이며, 보다 엄격한 ±10% 기준으로는 73.0%, 산정식 계수의 단위인 ±1주 기준으로는 83.3%이다. 기준에 따라 73~85% 범위이므로, 전문가 판단의 대부분이 산출값 자체 또는 그 인접 구간에 수렴한다는 결론은 기준 선택에 민감하지 않다.

수정 응답의 방향은 치료방법에 따라 대칭적으로 갈렸다. 보존적 치료에서는 수정 제안값이 산출값보다 짧은 경우가 63%(제안값/산출값 중앙값 0.88)로, 사무작업 기준에서는 약물·주사 등 보존적 치료 중에도 근로 복귀가 가능하다는 의견이 주를 이루었다. 반면 수술적 치료에서는 연장 제안이 63%(중앙값 1.15)로, 관절 재건·유합술 후 보조기 착용 6주, 인공관절 치환술 후 약 3개월 등 술식별 표준 회복 프로토콜에 근거한 상향 의견이 많았다. 수정 제안값을 시범사업 실제 인정일수와 비교하면 중앙값 기준 70% 수준으로, 전문가의 사무작업 기준 판단은 시범사업의 실제 인정 관행보다 전반적으로 짧았다.

그림 Ⅲ-30. 질환군별 전문가 판단값과 산출값(파랑=보존, 주황=수술, 적정 응답은 대각선 위, 음영=산출값 ±25% 구간)

상병당 2인 배정의 합의 수준을 보면, 2인 이상이 판단한 112개 셀 중 모두 적정 43개(38%), 의견이 갈린 셀 57개(51%), 모두 수정 12개(11%)였다. 2인 모두 수정을 제안한 셀은 아래다리 열린상처(S81) 보존·수술, 아래다리 골절(S82) 수술, 아래다리 근육·힘줄 손상(S86) 보존·수술, 발목·발 표재성 손상(S90) 보존·수술, 무릎뼈 장애(M22) 수술, 다리 골부착부병증(M76) 수술, 엉덩이·대퇴 표재성 손상(S70) 수술, 발목·발 외상성 절단(S98) 보존, 다발부위 손상 후유증(T94) 보존으로, 2차 조사에서 우선 조정 대상이 된다.

표 Ⅲ-13. 질환군별 응답 현황과 실질 동의

질환군	판단 셀	적정	수정(±25% 이내)	실질 동의	수정(±25% 초과)
근골격계(M)	146	97	16	113 (77.4%)	33
손상(S)	197	132	37	169 (85.8%)	28
중독 등(T)	28	17	7	24 (85.7%)	4
계	371	246	60	306 (82.5%)	65

자유 의견에서는 다음의 주제가 반복되었다. 첫째, KCD 3단 코드 내 임상적 이질성이다. 복수의 전문가가 동일 3단 코드에 회복기간이 크게 다른 세부상병과 술식이 혼재하여 단일 기간 제시가 어렵다는 의견을 제시하였고(예: M20 손·발가락 변형, M23 무릎 내부장애의 반월상연골 절제 대 인대 재건, M43·M48·M49 척추병증의 하위 코드), 일부는 이 사유로 판단을 유보하였다. 둘째, 사무작업 기준의 엄격 적용이다. 보존적 치료 중에는 좌식 업무 수행이 가능하므로 보존 기간을 1~3주 수준으로 단축하자는 제안이 있었다. 셋째, 수술 후 표준 회복 프로토콜에 따른 상향이다. 유합술·재건술·인공관절 치환술 등에서 6주~3개월의 회복기간이 제시되었다. 넷째, 신경손상·마비 사례의 상한 확대이다. 척수·신경총 손상, 뇌병변 후유증 등 재활이 필요한 경우 최대 180일 인정이 필요하다는 의견이 있었다. 다섯째, 대상 상병의 적정성이다. 골절을 동반하지 않은 골다공증(M81·M82)은 근로불가 상태로 보기 어려우므로 대상 상병에서 제외하자는 제안이 있었다.

나) 악성신생물 영역의 응답 결과

혈액종양내과 4인의 응답은 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산) 선택 2인, 제1안(기본 42일 + 항암치료 1회당 21일 가산) 선택 1인, 수정 제안 1인으로 나뉘었다. 두 제시안 가운데 어느 쪽도 과반을 얻지 못하였다.

표 Ⅲ-14. 1차 델파이 응답(악성신생물, 4인)

구분	응답	주요 논거
제1안 42일 + 21일 × N	1인	제시된 두 안 가운데 제1안이 합리적이라는 판단(별도 부연 없음)
제2안 28일 + 28일 × N	2인	전신마취 수술 후 회복이 통상 약 4주 → 기본일수 28일이 임상 실제에 부합 항암치료가 2·3·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되어 회당 21일 가산은 부족 갑상선암·초기 방광암 등 수술로 종결되는 경증 암종이 있으므로, 수술 기본일수를 높이기보다 항암을 요하는 중증 암종에 보장을 집중
수정 제안	1인	항암 주기가 2~6주로 다양하여 기본일수+회당 가산 방식 자체에 한계 2주 간격 12주기 시 실제 치료 154일이나 제시안 산출은 294~378일로 과대, 150일 상한 적용 시에는 보장 공백 발생 → 실제 항암치료 기간 + 마지막 치료일로부터 21일 가산 방식 제안, 경구 항암제·항호르몬제는 제외

회신한 4인의 의견을 종합하면 다음의 논점이 확인된다. 제2안을 지지한 의견은 전신마취를 요하는 수술의 통상적 회복기간이 약 4주라는 점에서 기본일수 28일이 임상 실제에 부합하며, 항암치료가 2주·3주·4주 간격 등 다양한 주기로 시행되므로 회당 21일 가산은 부족할 수 있다는 근거를 제시하였다. 아울러 갑상선암이나 초기 방광암과 같이 수술만으로 치료가 종결되는 경증 암종이 존재하므로, 수술에 대한 기본일수를 높게 설정하기보다 항암치료를 요하는 중증 암종에 보장을 집중하는 편이 제도 취지에 부합한다는 의견도 함께 제시되었다. 반면 제1안을 지지한 의견은 별도의 부연 없이 해당 안이 합리적이라는 판단을 밝혔다. 수정 제안은 항암 주기가 2주에서 6주까지 다양하다는 점에서 기본일수와 회당 가산으로 구성된 방식 자체의 한계를 지적하였다. 예컨대 2주 간격으로 12주기를 시행하면 실제 치료 기간은 154일인 반면 제시안으로 산출하면 294~378일에 이르러 과대 산정되고, 반대로 150일 상한을 적용하면 180일가량 실제 치료를 받는 환자가 보장을 받지 못하는 공백이 발생한다는 것이다. 이에 실제 항암치료 기간에 마지막 치료일로부터 21일을 가산하는 방식을 제안하면서, 부작용이 경미하여 근로 손실이 크지 않은 경구 항암제와 항호르몬제는 산정에서 제외할 것을 함께 제안하였다.

이상의 의견은 두 가지 시사점을 갖는다. 첫째, 기본일수의 적정 수준에 대하여 임상적 판단이 일치하지 않으므로 두 제시안을 병렬로 유지한 채 2차 조사에서 재확인할 필요가 있다. 둘째, 회당 가산 방식이 장주기·다주기 요법에서 실제 치료 기간과 괴리될 수 있다는 지적은 산정식 구조 자체에 관한 것으로, 항암 주기 정보를 반영한 대안을 시범사업 자료로 분석하여 검토할 사항이다. 경구 항암제·항호르몬제의 제외와 방사선치료의 처리 방식, 병기에 따른 구분 필요성은 2차 조사의 문항으로 구체화한다.

한편 네 응답은 모두 “치료 경과가 지급기간을 결정한다”는 동일한 원리 위에 있다. 제1·2안을 선택한 3인은 기본기간+회당 가산이라는 제시 구조를 수용한 것이고, 수정 제안 역시 실제 치료기간에 연동하자는 것으로 산정 원리는 같으며 파라미터화 방식만 다르다. 이로써 1차 자문은 암을 의료이용량이 아닌 치료 경과 기반으로 산정하는 본 연구의 접근이 임상적으로 타당함을 확인하였다.

수정 제안이 담은 우려에 대한 연구진의 검토는 다음과 같다. 첫째, 과대 산정 우려(2주 간격 12주기 시 294~378일)는 N을 항암 투여 회차로 해석할 때 성립하나, 본 산정식의 N은 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청 건수이다. 2주 간격 12주기(치료기간 약 154일)라면 N은 약 6이 되어 제1안 기준 168일, 제2안 기준 196일로 실제 치료기간에 회복 여유를 더한 수준이 되며, N이 신청 단위로 집계되므로 요법 주기의 차이는 상당 부분 자동으로 흡수된다. 이는 수정 제안의 “실제 치료기간 + 종료 후 가산” 방식과 구조적으로 근사하다. 다만 같은 오해가 임상 현장에서 재발할 수 있으므로 N의 정의를 산정기준 문서와 2차 조사서에 명시적으로 안내한다. 둘째, 경구 항암제·항호르몬제의 제외는 N의 조작적 정의(근로활동 제한을 수반하는 항암·방사선 치료가 포함된 신청)에 제외 규칙을 명시함으로써 수용 가능하다. 셋째, 상한 적용 시의 보장 공백은 산정식보다 제도의 최대보장기간에 관한 사안이며, 표준 지급기간을 초과하는 수요를 연장 심사가 담당하는 이층 구조로 해소할 수 있다.

다) 종합과 2차 조사로의 연결

1차 자문의 결과는 검증된 것과 수렴할 것으로 구분된다. 검증된 것은 산정의 원리다. 근골격계·손상 영역에서는 판단이 이루어진 371개 셀의 66.3%가 산출값을 그대로 수용하였고, 산출값 ±25% 이내의 수정 제안까지 포함한 실질 동의는 82.5%(±10% 기준 73.0%)였으며, 산정 방식 자체의 전면 재설계를 요구한 응답은 없었다. 악성신생물 영역에서도 회신 4인 전원이 치료 경과가 지급기간을 결정한다는 산정 원리를 수용하였다. 이로써 의료이용량 비례(근골격계·손상)와 치료 경과 기반(암)이라는 본 연구의 산정 구조는 데이터 분석(본 장 2절)에 이어 임상 자문에서도 지지되었다.

수렴할 것은 파라미터다. 근골격계·손상의 수정 의견은 보존 단축·수술 연장의 일관된 방향을 보여 산정식의 구조 변경 없이 층별 계수의 조정으로 흡수할 수 있는 성격이고, 악성신생물은 기본일수(28일 대 42일)와 가산 방식에 대한 판단이 나뉘어 있다. 2인 모두 수정하거나 의견이 갈린 69개 셀과 암 산정안이 2차 조사의 수렴 대상이다.

이에 2차 조사는 ① 불일치 69개 셀을 중심으로 1차 응답 분포와 사유를 환류하여 재판단을 구하고, ② 3단 코드 내 이질성이 지적된 상병은 상병 유형화 자료(Ⅲ장 3절 1목)를 근거로 세부 구분 필요성을 확인하며, ③ 미회신 2인(척추 신경외과, 견주관절)의 회신을 확보하고, ④ 류마티스내과 등 미배정 상병군의 전문가를 추가 위촉하는 방향으로 진행한다. 1차 의견은 최종안을 결정한 것이 아니라 이 수렴 과정의 출발점이었다. 2차 조사의 결과는 다음 목에 제시한다.

1차 조사에서 확인된 방법론적 쟁점은 자문의 단위 문제이다. 본 연구는 산정과 심사의 운영 가능성을 고려하여 KCD 3단 코드를 자문 단위로 삼았으나(Ⅱ장 4절), 복수의 임상전문가가 3단 코드 단위의 판단 자체가 임상적으로 곤란하다는 의견을 제시하였다. 수부·척추·슬관절 영역에서 특히 두드러졌는데, 이는 임상의가 회복기간을 사고하는 실제 단위가 상병명이 아니라 술식과 병변의 중증도이기 때문이다. 예컨대 무릎 내부장애(M23)에서 반월상연골 절제술과 십자인대 재건술은 동일 코드에 속하지만 복귀까지의 경과가 뚜렷이 구별되며, 이 경우 하나의 값을 제시하도록 하는 문항 구조는 응답자에게 판단 유보 또는 광범위한 범위 제시를 유도하게 된다. 실제로 무응답 64개 셀의 상당수가 이러한 사유에 기인하였다.

이 문제는 지급기준의 관리 가능성과 임상적 수용성 사이의 상충으로, 어느 한쪽을 일방적으로 선택하여 해소되지 않는다. 세분화할수록 임상적 타당성은 높아지나 단위 수가 급증하여 심사 실무와 기준 관리가 어려워지고, 3단으로 통합할수록 운영은 용이하나 이질적 경과가 혼입되어 현장의 이의 제기가 발생한다. 본 연구는 이에 대하여 운영 단위는 3단으로 유지하되 하위 코드의 임상적 이질성을 유형화 자료로 사전에 식별하여 자문의 근거자료로 공급하는 방식으로 접근하였다(Ⅲ장 3절 1목). 2차 조사에서는 이질성이 지적된 상병에 한하여 4자리 묶음을 별도 문항으로 질의하였고, 조사 안내문에 표준 지급기간이 표준적 경과의 기준선이며 이를 넘는 사례는 연장 재신청이 담당한다는 제도 구조를 다시 설명하였다. 그 결과 16개 상병을 질의하여 13개 상병에 4자리 별도조항을 두었다(3목 (6)).

3) 2차 델파이 조사 결과

(1) 조사 설계

1차 자문은 응답 가능한 전문가가 담당 상병에 한정되어 상병×치료층 기준 커버리지가 29.5%에 머물렀고, 수정 의견이 집중된 상병의 계수가 확정되지 않은 상태였다. 2차 조사는 ① 1차 담당 상병 전체를 다시 묻는 재평정, ② 1차에서 응답이 확보되지 않은 영역에 대한 신규 위원 투입, ③ 3단 코드 단위로는 한 값을 줄 수 없다는 1차 자유의견을 반영한 4자리 코드 별도 질의의 세 축으로 설계하였다.

재평정은 델파이 기법의 핵심 절차로, 1차 응답자에게 자신의 응답을 포함한 1차 결과(평균)를 숫자 한 열로 제시하고 동일 문항을 다시 묻는 방식으로 구성하였다. 범위나 해설을 함께 제시하면 응답이 제시값으로 수렴되는 앵커링이 발생하므로 평균값만을 제시하였다. 1차에서 응답이 1인에 그친 상병도 그 값을 제시하여 재확인을 받았고, 응답이 없던 상병은 산출값을 제시하였다.

결측 영역은 두 경로로 채웠다. 임상 영역에서는 재활의학과 1인을 신규 위촉하여 1차 미실시 영역 53상병을 담당하게 하였고, 미배정 상병과 1차 판단불가 상병은 직업환경의학과 7인에게 상병당 2인 이상이 배정되도록 분산하였다. 직업환경의학과 조사지에는 산출값과 함께 시범사업 실적 및 진료 빅데이터를 동시에 제시하여 임상 전문과목이 아닌 상병에 대해서도 근거에 기반한 판단이 가능하도록 하였다.

표 Ⅲ-15. 2차 델파이 조사 설계

구분	대상	제시 방식	분량
임상 정형·재활 7인	1차 담당 상병 전체	1차 결과(평균) 1열 추가, 범위·해설 없이 숫자만	상병 29~50 / 1인
임상 신규 1인(재활)	1차 미실시 영역	산출 표준 지급기간 제시	53상병
직업환경의학과 7인	미배정·판단불가 상병 전체	산출값 + 시범사업 실적·진료 빅데이터 동시 제시	40~49상병 / 1인
암 6인	악성신생물(C)·신생물(D) 통합 문항	두 가지 후보 산정식 중 택1 또는 수정 제안	2문항
4자리 별도조항	KCD 3단 이질성 16상병	3자리 문항 직후 4자리 묶음(33개) 별도 페이지	33묶음 × 2치료층(66항목)

조사지는 21부를 발송하여 20부가 회신되었다(임상 8인 전원, 직업환경의학과 7인 중 6인, 암 6인 전원). 응답 단위는 상병×치료층(보존·수술)이며, 3자리 문항 1,146칸과 4자리 묶음 문항 188칸(66항목에 항목당 2~4인 응답)을 분석 대상으로 하였다. 여기서 응답 “칸”은 위원 1인이 상병(또는 4자리 묶음) × 치료층 1개에 응답한 단위로, 본 목 (4)의 합의 판정에서 쓰는 550칸(상병 × 치료층, 응답자 무관)과는 단위가 다르다.

(2) 응답 유형

3자리 문항 1,146칸의 응답은 적정 동의 56.0%, 수정 제안 21.9%, 판단 보류·개별심사 요구 21.5%, 무응답 0.6%로 나타났다. 한 위원은 체크박스를 비우고 의견란에 서술형으로 응답하였는데, 원문을 칸별로 판독하여 해당 유형에 반영하였다(108칸). 이 복원을 포함하지 않으면 무응답이 8.9%로 과대 집계된다.

군별로는 차이가 뚜렷하다. 임상 정형·재활 8인은 적정 60%·수정(일수 제시) 26%로 판단이 수치로 수렴한 반면, 직업환경의학과 6인은 적정 50%·판단 보류 37%로 보류 비중이 높았다. 보류의 사유는 표준값의 오류보다는 중증도와 술식의 편차가 커서 3단 코드 단위로는 하나의 값을 제시할 수 없다는 취지였다.

그림 Ⅲ-31. 2차 델파이 응답 유형(전체 및 군별)

(3) 수정 제안의 방향

수치를 제시한 수정 의견 237건을 산출값 대비 비율로 보면 보존층은 중위 0.70배, 수술층은 중위 0.97배였다. 단축 98건·유지 98건·연장 41건으로, 보존층에서는 단축이 72건 중 다수를 차지한 반면 수술층에서는 ±25% 이내 유지가 56건으로 가장 많았다. 2차 자문 결과는 수술층 계수를 지지하는 한편, 보존층이 다소 과대 산정되어 있음을 일관되게 시사하였다.

(4) 합의 판정

1차와 2차의 유효 판단을 상병×치료층 단위로 통합하고, 유효 판단 2인 이상이면서 판단값의 산포가 ±25% 이내인 경우를 합의로 판정하였다. M·S·T 275상병 × 2개 치료층 550칸 기준으로 합의 243칸(44%), 미합의 64칸(12%), 유효 1인 이하 173칸(31%), 자문 없음 70칸(13%)이다. 1차 자문 종료 시점의 합의 27%·자문 없음 46%와 비교하면, 2차 조사로 자문 없음이 13%로 줄고 합의가 44%로 늘었다.

그림 Ⅲ-32. 합의 판정 현황(1차 자문 종료 시점과 2차 회신 반영 후)

남은 공백은 특정 영역에 몰려 있다. 유효 판단이 2인 미만인 243칸(유효 1인 이하 173칸, 자문 없음 70칸) 중 142칸이 T장(손상의 후유증·합병증)이며, 이는 3단 코드가 손상 부위가 아니라 결과 상태를 기술하는 장이어서 단일 표준값을 산출하기 어렵다는 구조적 특성을 반영한다.

(5) 판단 보류의 구조와 해석

판단 보류 281칸(3자리 1,146칸과 4자리 188칸을 합한 응답 1,334칸 기준. 보류 254칸, 해당 치료층 미해당 19칸, 하위 묶음으로 답변 8칸)의 자유기재를 분석하면 보류는 응답 거부가 아니라 기준 설계에 대한 요구로 읽힌다. 사유를 유형화하면 다음 여덟 가지다.

표 Ⅲ-16. 판단 보류 사유의 유형화

유형	취지	기준 설계에서의 함의
① 3단 코드의 이질성	한 코드에 임상상이 다른 질환이 혼재	4자리 별도조항(본 목 (6))
② 술식별 편차	관절경과 인공관절치환의 회복기간이 다름	수술·보존 구분(술식별 차등은 후속 과제)
③ 중증도·직무 의존	중증도와 노동강도에 따라 기간이 달라짐	연장 재신청으로 흡수
④ 자료 부족(희귀)	환자 수가 적어 표준값 산출이 곤란	산출식 값 적용
⑤ 대상성 자체 의문	상병수당 대상으로 보기 어렵다는 의견	대상 상병 재검토
⑥ 해당 치료층 미해당	해당 치료층이 임상적으로 성립하지 않음	치료층 구조의 한계
⑦ 전문분야 외	세부전문영역이 아니어서 판단 보류	추가 자문 또는 산출값 적용
⑧ 코드 부적절·준용	해당 코드로 기간을 산정하는 것은 부적절	준용 규칙 정비

이 가운데 ⑥은 2차 조사에서 새로 확인된 범주다. 혈관손상·절단·으깸손상 등 19칸에서 “보존적 치료가 성립하지 않는다”는 응답이, 어깨·팔꿈치·손목의 표재성 손상(S40·S50·S60)에서는 “수술이 필요하지 않아 해당 층을 둘 이유가 없다”는 응답이 제시되었다. 모든 상병에 보존·수술 두 층을 일률적으로 두는 현행 구조가 일부 상병에서는 성립하지 않는다는 지적으로, 치료층 적용 범위를 상병별로 선별할 필요를 시사한다. 확정 규칙(표 Ⅲ-25)은 고시에 공백을 남기지 않도록 모든 칸에 값을 산출하므로 이들 상병에도 두 치료층의 값이 있다. 운영에서 치료층은 실제로 시행한 치료(수술 판정 목록)로 정해지므로 임상적으로 성립하지 않는 치료층의 값은 적용될 일이 드물고, 7일 미만인 치료층은 지급 대상에서 제외된다(예: T64는 보존·수술 모두 6일로 제외). 다만 별표에 “해당 치료층 없음”을 표기할지는 이 지적이 있었던 상병(⑥ 19칸 등)을 대상으로 정기 재검토에서 판단할 과제로 남긴다.

또한 보류 응답의 36%는 “개별심사가 필요하나 굳이 정한다면 몇 주”와 같이 조건부 수치를 함께 제시하였다. 이는 전문가가 값을 줄 수 없다고 보았다기보다 단일값으로 고정되는 것을 경계한 것으로 해석된다. 본 연구는 이 수치를 유효한 판단값으로 취급하였다.

(6) 4자리(4단) 별도조항

3단 코드 안에서 하위 4자리 간 인정일수의 차이가 큰 상병에 대해서는 3자리 표준값을 그대로 두되 4자리 구분 기준을 별도 조항으로 두는 방식을 채택하였다. 구분 축은 부위 또는 손상 정도와 같이 진단서에서 판별 가능한 단순한 기준으로 설정하고, 시범사업 4자리 실적으로 검증하였다. 2차 조사에서 16상병 33묶음을 각각 한 페이지로 구성하여 질의하였으며, 이 중 아래팔 골절(S52)·윤활막염(M65)·손목과 손의 으깸손상(S67) 3상병은 하위 4자리 간 차이가 확인되지 않아 3자리 유지에 동의하는지만 확인하였다.

표 Ⅲ-17. 4자리 별도조항의 구분 축(발췌)

상병	구분 축	묶음
S22 늑골·흉골·흉추의 골절	부위	늑골 / 흉골·흉추·동요가슴 / 기타
S32 요추 및 골반의 골절	부위	요추 / 천골·골반 기타 / 미추
S82 발목을 포함한 아래다리의 골절	체중부하 회복기간	경골 몸통·하단 / 무릎뼈·비골·복사 / 상세불명
S83 무릎의 탈구·염좌	손상 정도	십자인대·반달연골·측부인대 / 그 외
S43 어깨의 탈구·염좌	손상 정도	탈구 / 염좌·긴장
M75 어깨병변	수술 대상 여부	회전근개·와순 병변 / 그 외
S62 손목·손의 골절	유합기간	주상골 / 그 외
M21 기타 후천성 변형	부위	상지 / 하지 / 사지길이부동 / 기타

그 결과 13개 상병에 4자리 구분을 두었다. 33개 묶음 중 상세불명·기타 코드 5개 묶음은 3자리 값을 준용하므로 실제로 다른 값을 갖는 묶음은 28개이며, 아래팔 골절(S52)·윤활막염(M65)·손목과 손의 으깸손상(S67)은 3자리를 유지한다. 추진단이 상해진단서 작성 지침, 기존 질병 가이드라인, 시범사업 다빈도 신청 상병을 참고하여 추가 검토를 요청한 상병(발의 골절 S92, 어깨와 위팔의 골절 S42 등)은 델파이에서 3자리 단위로 자문을 받았고 하위 구분이 필요하다는 의견이 없었으므로 3자리를 유지하였다. 이들 상병의 추가 세분화는 후속 연구에서 같은 방법으로 검토할 수 있다.

(7) 악성신생물·신생물 산정식 선택

암 패널 6인 전원이 회신하였다. 악성신생물(C)은 제2안(기본 28일 + 항암치료 1회당 28일 가산)을 5인이 선택하여 1차의 잠정 선정안이었던 제1안(42일 + 21일×N)에서 변경되었다. 신생물(D)은 같은 산식을 그대로 적용하는 데 4인이 동의하였고, 1인은 가산을 14일로 낮춘 안을, 1인은 일률 적용에 신중한 검토가 필요하다는 수정 의견을 제시하였다.

표 Ⅲ-18. 악성신생물·신생물 산정식 선택 결과(암 패널 6인)

구분	제1안	제2안	수정 제안
악성신생물(C)	42일 + 21일×N(1인)	28일 + 28일×N(5인, 채택)	—
신생물(D)	28일 + 14일×N(1인)	28일 + 28일×N(4인)	1인(일률 적용에 신중), 최종 14일 + 14일×N

연구진은 C는 자문 결과대로 제2안을 채택하고, D는 델파이 다수의견(28일 + 28일×N, 4인)과 달리 기본일수와 가산을 모두 14일로 낮춘 안(14일 + 14일×N)을 채택하였다. 14일 + 14일×N은 서면 델파이의 선택지나 수정 제안에 없던 조합으로, 델파이 이후 자문을 거쳐 연구진이 조정한 값이다. 델파이 다수의견을 연구진 판단으로 조정한 유일한 사례이므로 그 근거를 표 Ⅲ-18-1로 함께 제시한다. 신생물은 시범사업 412 에피소드 중 항암치료가 시행된 비율이 11%(평균 0.17회)로 대부분 양성·제자리 신생물이어서, 악성신생물과 같은 가산을 적용할 근거가 충분하지 않았다. 기본일수는 C의 28일이 전신마취 대수술 후 회복 4주에 근거한 것과 달리, D는 내시경·국소 절제 등 소수술의 비중이 높아 같은 기본일수를 둘 근거가 약하다고 보아 14일로 하였다. 기본일수를 넘는 회복 수요는 연장 재신청으로 처리한다. 산정식은 시범사업 실적이 있는 D 40상병으로 도출하였으나, 산정 논리가 상병별 실적에 의존하지 않으므로 처음에는 실적이 없는 상병을 포함한 D00–D89 3단 82개 전체에 같은 산정식을 적용하는 안을 제시하였다. 자문에서도 D는 C에 준하여 하나의 산정식으로 의견이 모였다(6인 중 5인 동의). 다만 D에는 C에 비하여 양성신생물(D10–D36)·빈혈(D50–D64) 등 진단만으로 근로활동 불가를 인정하기 어려운 상병이 많다는 추진단 의견이 있었다. 어느 상병을 적용에서 제외할지는 의학적 자료만으로 정하기 어렵고 제도의 취지와 운영 여건을 함께 고려해야 하는 사항이므로, 연구로 정하기보다 행정적으로 결정하는 것이 적절하다고 보았다. 항암치료를 시행하지 않는 양성신생물은 가산 없이 기본일수만 적용되므로 산식 자체가 차등 기능을 수행한다.

이후 추진단은 제외 상병을 행정적으로 정하기 어렵다는 점을 들어 D의 기본지급기간을 7일로 두는 방안을 제시하였다. 연구진은 상병마다 제외 여부를 정하는 방식은 상병별 근거를 따로 마련해야 하므로 적절하지 않다고 보고, KCD의 분류 구조에 따라 적용 범위를 정하였다. KCD에서 신생물은 C00–D48이 하나의 장(제2장)을 이루므로, 자문위원들도 C에 준하여 통합한 산정식을 신생물(D00–D48)에 대한 것으로 이해하였을 것으로 판단된다. D50–D89(혈액 및 조혈기관 질환과 면역기전을 침범한 특정 장애)는 질병의 경과와 치료가 C와 성격이 크게 다르고, 시범사업 D 412 에피소드 중 6건(1.5%)에 그쳐 기준을 마련할 근거가 부족하였다. 이에 신생물 산정식의 적용 범위를 D00–D48(제자리·양성·행동양식 불명 신생물, 3단 48개)로 정하고, D50–D89는 이번 기준에서 제외하였다.

기본지급기간 7일안은 시범사업 D00–D48 에피소드 406건으로 검토하였다. 항암·방사선 치료가 없는 에피소드는 진단만 있는 경우 306건, 수술 54건이었으며, 실제 인정일수의 중앙값은 모두 22일이었고 7일 이하로 끝난 경우는 4% 안팎이었다. 기본일수를 7일로 두면 공제기간(7일)과 같아져 항암·방사선 치료가 없는 에피소드는 수술 여부와 관계없이 지급되지 않게 되며(전체의 88.7%), 평균커버율은 67.8%에서 39.1%로, 표준값 합계는 실제 인정일수의 0.60배에서 0.34배로 낮아진다. 기본 14일은 이미 자문 제시안(28일)에서 소수술 후 회복을 근거로 낮춘 값이고, 자문에서 7일 수준의 안은 제시되지 않았다. 이에 D00–D48은 14일 + 치료기간 28일마다 14일을 유지하였다.

자문에서 제시된 안과 비교하면 다음과 같다.

표 Ⅲ-18-1. 신생물(D00–D48) 산정식 안별 적합도(시범사업 D00–D48 406 에피소드)

안	평균커버율(연장 없는 351건)	평균커버율(전체)	완전 커버	총지급비
14일 + 14일×N (채택)	70.0%	67.8%	19.7%	0.60
21일 + 14일×N (참고)	89.0%	85.7%	45.1%	0.85
28일 + 14일×N (자문 제1안, 1인)	97.0%	94.0%	72.4%	1.10
28일 + 28일×N (자문 제2안, 4인)	97.2%	94.8%	75.9%	1.19
7일 + 14일×N (추진단 제안)	—	39.1%	—	0.34

평균커버율·총지급비의 정의는 Ⅱ장 3절 4목과 같음. 완전 커버는 표준값이 실제 인정일수 이상인 에피소드의 비율.

기본 28일 안은 평균커버율이 94% 이상이지만 표준값 합계가 실제 인정일수의 1.10~1.19배로 실제 지급을 넘는다. 이는 과대 산정을 통제하는 보조지표(총지급비 1 이하, Ⅱ장 3절 4목)를 충족하지 못하며, 실제 인정일수의 중앙값이 22일인 진단만 있는 에피소드(306건)에도 28일을 보장하게 된다. 기본 14일은 총지급비 0.60으로 실제보다 짧아 일부 에피소드가 연장 재신청에 의존하게 되지만(Ⅳ장 3절 한계), 공제기간 이후의 지급이 남고(7일안과 달리), 양성 신생물은 진단만으로 근로활동 불가를 인정하기 어렵다는 추진단 의견과 최초에는 짧게 제시하고 연장으로 조정하자는 자문 종합의견에 부합한다. 참고로 기본 21일 안은 평균커버율 85.7%·총지급비 0.85로 근골격계·손상·악성신생물의 최종 산정식(82.3%·0.87)과 비슷한 수준이어서, 본사업 실적으로 기본일수를 다시 확인할 때 비교 기준이 될 수 있다. 다만 D는 중간보고 이후 추진단 요청으로 추가된 영역이어서, 진단만 있는 양성 신생물의 기간과 D50–D89의 포함 여부 같은 세부 기준에는 추가 연구기간이 필요하며, 본사업 실적을 바탕으로 후속 연구에서 보완한다.

(8) 4자리 별도조항의 적용 효과

4자리 별도조항이 실제로 무엇을 바꾸는지 확인하기 위하여, 4자리 질의 대상 16개 상병의 시범사업 승인 에피소드 2,078건(동일인·동일 4자리 상병의 승인건 합산)에 3자리 값과 4자리 값을 각각 적용하여 비교하였다.

표 Ⅲ-19. 4자리 별도조항 적용 전후의 적합도(4자리 질의 대상 16개 상병)

지표	3자리 단일값	4자리 구분 적용
일수 기준 평균커버율	80.0%	80.2%
완전 커버(인정 ≥ 실제)	41.5%	42.5%
총지급비(표준값 합 ÷ 실제 인정일수 합)	0.83	0.84

평균커버율, 완전 커버율, 총지급비 모두 나누기 전과 사실상 같았다. 4자리 구분은 상병 안에서 기간을 재배분할 뿐 총량을 바꾸지 않는다. 묶음별로 보면 실제 차이를 따라간 상병과 그렇지 않은 상병이 섞여 있었다. 아래다리 골절(S82)의 경골 몸통·하단 묶음은 3자리 43일에서 58일로 늘어 실제 평균 69.3일에 다가갔고, 늑골 골절(S22)은 33일에서 18일로 줄어 실제 평균 20.4일에 맞춰졌다. 반면 어깨병변(M75)의 회전근개·와순 묶음(31일 → 29일, 실제 44.9일)과 무릎 인대·반달연골 손상(S83, 27일 → 27일, 실제 44.4일)은 실제 차이를 따라가지 못하였다.

표 Ⅲ-20. 4자리 묶음 값과 실제 인정일수(보존적 치료, 발췌)

상병 · 묶음	에피소드	실제 평균	3자리 값	4자리 값
S82 경골 몸통·하단	141	69.3일	43일	58일
S82 무릎뼈·비골·복사	272	47.5일	43일	41일
S22 늑골 골절	84	20.4일	33일	18일
S22 흉골·흉추·동요가슴	41	38.6일	33일	46일
M75 회전근개·와순 병변	225	44.9일	31일	29일
S83 십자인대·반달연골	217	44.4일	27일	27일

S83은 십자인대·반달연골·측부인대 묶음의 값(보존 27일·수술 36일)이 3자리 값과 같지만, 그 외 무릎 손상 묶음(보존 18일·수술 24일)을 따로 두기 위하여 별도조항을 유지한다. M75는 3자리 값(보존 31일·수술 35일)과 두 묶음 값(회전근개·와순 29일·43일, 그 외 21일·24일)의 크기 순서가 맞지 않는다. 3자리 값은 3자리 문항에, 묶음 값은 4자리 별도 질의에 대한 각각의 자문 평균이기 때문이다. 4자리 구분 상병의 하위 코드는 모두 해당 묶음 값을 따르므로, 3자리 값은 진단서에 4자리 코드가 특정되지 않은 경우에만 적용된다.

세분할수록 질의 문항이 늘어 자문위원의 응답 부담(research fatigue)이 커지는 데 비해, 그로써 얻는 정밀도의 이득은 작았다. 이에 3자리를 일반 기준으로 두고, 4자리 구분은 임상적으로 차이가 분명한 별도조항 상병에 한정하는 현재의 구조를 유지한다. 별도조항 이외 상병의 추가 세분화는 본사업 운영 실적을 보고 판단한다.

(9) 델파이 결과와 시범사업 실적의 비교

델파이로 확정한 표준 지급기간이 시범사업 실적과 얼마나 다른지를 확인하기 위하여, 시범사업 승인 에피소드마다 해당 상병·치료층의 확정값을 붙여 비교하였다.

표 Ⅲ-21. 시범사업 실적 대비 델파이 확정값(3자리 기준)

구분	에피소드	시범사업 평균	확정값 평균	차이
근골격계(M) 보존	1,694	36.4일	27.0일	−25.8%
근골격계(M) 수술	257	40.6일	40.8일	+0.7%
손상(S) 보존	2,374	40.5일	34.6일	−14.6%
손상(S) 수술	253	51.2일	43.9일	−14.3%
중독 등(T) 보존	30	36.5일	27.7일	−24.3%
중독 등(T) 수술	5	34.0일	36.6일	+7.6%
M·S·T 보존 전체	4,098	38.8일	31.4일	−19.0%
M·S·T 수술 전체	515	45.7일	42.3일	−7.5%

차이 = 확정값 합 ÷ 시범사업 인정일수 합 − 1. 중독 등(T)은 에피소드가 적어 참고값이다.

전문가 자문은 보존적 치료에서 시범사업 실적보다 약 19%, 수술에서 약 8% 짧은 기간을 표준으로 판단하였다. 단축 폭은 근골격계 보존에서 가장 컸다. 다빈도 8개 상병 중 6개가 단축되었으며, 무릎관절증(M17, 56.6일 → 38일)·무릎 내부장애(M23, 38.3일 → 25일)·뼈괴사(M87, 57.3일 → 36일)는 3분의 1 이상 줄었다. 반면 근골격계 수술은 실적과 사실상 같아(+0.7%) 수술 계수(4×입원 + 2×외래)를 유지할 근거가 되었다.

이 차이를 “자문이 덜 인정하였다”로 해석해서는 안 된다. 자문지는 사무작업 기준의 표준적 회복 기간을 물었고, 시범사업 실적에는 연장 신청분, 육체노동 직군, 참고기간 초과 소견이 포함되어 있다. 따라서 이 차이는 표준값과 실제 지급 사이의 간격이며, 본 연구의 제도 구조에서 그 간격은 연장 재신청이 담당한다. 근골격계 보존의 단축 폭이 특히 크다는 점은 산정식 계수의 조정으로 이어졌다(본 장 4절 1목).

4) 직업환경의학과 직무강도 자문 결과

직무강도를 지급기간에 반영할 수 있는지를 확인하기 위하여 직업환경의학과 전문의를 대상으로 별도 자문을 시행하였다(2026년 10월 12일·14일). 체중부하(weight-bearing) 작업 비중을 직무강도의 대리지표로 설정하고, 산출 예측 인정일수(10·20·30일)와의 조합별로 직무 복귀에 필요한 회복기간을 질의하였다. 아울러 가이드라인에 직무를 반영하는 네 가지 운영안의 적절성을 개발가능성·현장실행성·신속성·현실성의 네 요소로 평가하도록 하였다.

표 Ⅲ-22. 체중부하 작업 비중별 직무 복귀 소요 기간(일)

위원	좌식 중심(10/20/30일)	입식·보행 중심(10/20/30일)	배수
A	7 / 14 / 21	14 / 21 / 35	2.0 / 1.5 / 1.7
B	10 / 20 / 30	15 / 30 / 45	1.5 / 1.5 / 1.5
C	10 / 20 / 30	12 / 24 / 36	1.2 / 1.2 / 1.2
D	10 / 10 / 10	미기재	구분 유보

좌식 중심 직무의 회복기간은 산출 예측값과 사실상 동일하게 응답되었다(B·C는 10/20/30일을 그대로 제시). 입식·보행 중심 직무는 1.2~2.0배, 중위 1.5배로 응답되어 전문가들이 직무 부담을 고정일수가 아닌 비율(정률) 축으로 인식하고 있음이 확인되었다. 다만 1인은 체중부하 구분 없이 동일한 일수를 제시하여 구분 자체에 유보 의견을 보였다.

표 Ⅲ-23. 직무 반영 운영안에 대한 평가(0~10점, 4인 평균)

운영안	개발가능성	현장실행성	신속성	현실성	평균
1안(진단서를 사무직 기준으로 작성)	9.25	9.00	9.00	9.50	9.19
2안(전문가 의견서 작성 및 인정)	8.50	8.00	7.75	7.75	8.00
3안(체중부하(WB) 지표 활용)	8.00	7.00	7.50	6.75	7.31
4안(직종·직무별 참고기간 개별 마련)	6.50	5.75	5.50	5.75	5.88

평가는 진단서를 사무직 기준으로 작성하는 1안이 9.19점으로 가장 높고, 직종·직무별로 참고기간을 따로 마련하는 4안이 5.88점으로 가장 낮았다. 전문가들은 직무 차이의 존재는 인정하면서도 그것을 기준표로 세분하는 방식에는 부정적이었다.

현행 질병별 가이드라인은 노동강도를 낮음·중간·높음의 3단으로 구분하여 운영하고 있다. 729개 시나리오 중 199개(27.3%)에 해당 열이 기재되어 있으며 손상 127건·근골격계 43건·순환계통 22건으로 본 연구의 대상 질환군에 집중되어 있다. 기준일수가 0이 아닌 165개 시나리오의 배수를 보면 낮음은 기준값과 동일한 경우가 51.5%로 사실상 기준값이고, 중간은 중위 1.50배, 높음은 중위 2.00배다. 현행 체계는 낮음을 기준으로 높음에서 1.67배까지 기간을 늘리는 구조로 운영되어 왔다.

표 Ⅲ-24. 현행 가이드라인의 노동강도 적용 실태와 본 연구의 직무강도 우선 반영안

구분	현행 가이드라인(중위)	본 연구(우선 반영안)
낮음(좌식 중심)	기준값 × 1.00	표준 지급기간(사무작업 기준) × 1.00
중간	기준값 × 1.50	구분하지 않음
높음(입식·보행 중심)	기준값 × 2.00	체중부하 작업 비중 50% 이상: 표준 지급기간 × 1.2
낮음 대비 최대 배수	1.67배	1.2배
적용 상병	시나리오별 기재(손상·근골격계·순환계통 등)	근골격계·손상·중독(M·S·T). 악성신생물·신생물 제외
구분 기준·판단	노동강도 낮음·중간·높음(정의·근거 미명시)	하루 근무시간 중 4시간 이상 서거나 걸으며 수행하는 업무. 별도 판단 기준 없이 의사가 진료 시 문진으로 확인하여 진단서 예외 항목에 체크, 신청서 직종·주된 업무내용으로 보완 확인

본 연구는 표준 지급기간을 사무작업(좌식) 기준으로 산정하는 1안을 원칙으로 한다. 1안은 네 운영안 가운데 개발가능성(9.25점)·현장실행성(9.00점)·신속성(9.00점)·현실성(9.50점)의 모든 평가 요소에서 가장 높은 점수를 받았고, 특히 현장실행성과 현실성에서 다른 안과의 차이가 컸다. 직무강도 반영은 착수 시 개발하기로 한 과업이므로, 이 원칙 위에 3안의 체중부하 지표를 가중치로 결합하는 우선 반영안을 제시한다. 체중부하 작업 비중이 50% 이상인 입식·보행 중심 직무에 한하여, 근골격계·손상·중독(M·S·T) 상병의 표준 지급기간에 1.2배를 적용하고 정수로 반올림한다(표 Ⅲ-24). 자문에서 전문가들이 직무 부담을 고정일수가 아닌 비율로 응답하였으므로 가산은 가중치(배수) 방식으로 하였다.

가중치는 보수적으로 접근할 필요가 있다. 자문 응답의 중위값은 1.5배였으나 응답자 간 편차가 1.2~2.0배로 커서 단일 계수로 수렴하지 않았고, 자문 응답 4인 중 1인은 체중부하 구분 없이 동일한 일수를 제시하여 구분 자체에 유보 의견을 보였다. 시범사업 자료에서 노동강도와 직종코드의 설명력은 각각 η²=0.009, η²=0.004로 매우 낮고, 실제 심사에서 직업적 고려를 사유로 조정된 건은 조정 사유가 기재된 건(가이드라인 초과 3,282건, 임상적 조정 2,850건, 직업적 고려 46건, 기타 9건, 계 6,187건) 중 46건(0.7%)에 그친다. 직무강도의 판단은 의사가 하더라도 환자의 진술에 의존하므로 객관적 분류 기준이 갖추어지기 전에 큰 배수를 두면 심사 단계의 다툼이 늘어날 수 있다. 자문위원 종합의견에서도 대상 상병이 확대되는 초기에는 기간을 낮은 수준에서 시작하고, 추가·연장 신청이 가능하므로 최초에는 짧은 기간을 제시하는 것이 적절하다는 의견이 있었다. 이에 가중치는 자문 응답 범위의 하한인 1.2배로 하였다. 이는 현행 가이드라인의 중간(1.50배)·높음(2.00배)보다 낮고, 시범사업에서 노동강도가 무거운 직무(D·E) 에피소드의 실제 인정일수가 그 외 직무의 1.18배였던 것과도 부합한다.

적용 범위도 좁게 둔다. 가중치는 상병별 표준 지급기간에 1회 적용하고 연장 신청분에는 적용하지 않으며, 악성신생물·신생물은 치료기간에 따라 산정하므로 적용하지 않는다. 직무강도에 대한 별도의 판단 기준은 현재 없으므로, 해당 여부는 의사가 진료 시 문진을 통해 확인하여 공단이 제시한 예외 운영 방식(진단서 체크박스와 추가 기간 선택)의 한 항목으로 표시하고, 신청서의 직종과 주된 업무내용으로 보완하여 확인한다. 가산분(표준 지급기간의 0.2배)은 설정기간 이내이므로 자동심사로 처리할 수 있다. 시범사업 근골격계·손상·중독 에피소드 중 하지·전신 위주 직무는 16.7%였으며, 이들에 1.2배를 적용하면 M·S·T 표준값 합계는 3.2% 늘고(대상군 평균커버율 77.9% → 84.9%), 전체 표준값 합계는 실제 인정일수의 0.87배에서 0.88배가 된다. 본사업에서 직종·업무내용과 인정일수 실적이 축적되면 가중치를 실증적으로 다시 추정하여 정기 재검토 때 조정하고, 직종분류와 신체요구 수준을 연계한 표준 분류체계는 후속 연구에서 개발한다.

5) 표준 지급기간 확정 규칙

자문 결과를 표준 지급기간으로 확정하기 위해 다음의 규칙을 적용하였다. 델파이 기법의 원칙에 따라 유효 판단값의 평균을 채택하는 것을 기본으로 하되, 유효 판단이 1인뿐인 칸에서는 그 판단의 성격을 구분하였다. 규칙은 칸 단위로 기계적으로 적용되며, 모든 상병에 값이 산출되어 고시에 공백이 남지 않는다.

표 Ⅲ-25. 표준 지급기간 확정 규칙

구분	칸 수	확정 방법
유효 2인 이상	307	유효 판단값의 평균 (합의 243칸 · 미합의 64칸)
유효 1인(적정 응답)	148	해당 판단값(= 산출식 값)을 그대로 채택
유효 1인(수정 제안)	25	산출식 값과 제안값의 평균
유효 판단 없음	64	산출식 값
자문·기준통계가 모두 없음	6	동일 상병의 다른 치료층 또는 해당 장·치료층의 평균을 준용
판단 보류 중 조건부 수치 제시	(보류의 36%)	유효 판단값으로 취급

산포가 큰 칸에도 중앙값 대신 평균을 적용하였다. 델파이가 전문가 판단의 수렴을 평균으로 표현하는 기법이고, 본 조사의 칸당 판단자 수가 2~4인으로 적어 중앙값이 오히려 한 사람의 판단에 좌우되기 때문이다. 유효 판단이 1인인 칸에서 그 판단이 수정 제안인 경우 산출식 값과 평균을 취한 것은, 1인의 판단만으로 빅데이터 기반 산출값을 대체하기에는 근거가 충분하지 않다고 보았기 때문이다. 3차 질의는 연구 일정상 수행하지 않았다. 한편 표준값을 설정하지 않는 예외는 pre-MDC 계열에 한정하였다(5절 2목 (5)).

6) 소결

전문가 자문이 확인한 사실은 네 가지로 요약된다. 첫째, 산정식의 구조는 지지되었다. 수치를 제시한 수정 의견의 중위 비율이 수술층 0.97배로 산출값과 사실상 일치하여, 계수 조정의 여지는 있으나 구조 자체를 바꿀 근거는 나오지 않았다. 둘째, 판단 보류는 표준값의 오류가 아니라 적용 단위의 문제를 지적한다. 보류 281칸의 사유는 3단 코드의 이질성과 술식·중증도의 편차에 집중되었고, 이는 4자리 별도조항과 수술·보존 구분으로 흡수하고 술식별 차등은 후속 과제로 남겼다. 셋째, 직무강도에 따른 차이는 존재하나 크기가 작다. 입식·보행 직무의 소요기간이 좌식 대비 1.5배로 확인되었으나 응답 간 편차가 크고 시범사업 자료에서의 설명력이 매우 낮아, 이번 기준에는 반영하지 않고 후속 과제로 넘겼다. 넷째, 자문 확정값은 시범사업 실적보다 보존층에서 약 19%, 수술층에서 약 8% 짧았으며, 근골격계 보존의 단축 폭(25.8%)이 가장 커 산정식 계수의 조정으로 이어졌다(4절 1목).

4. 최종 산정식과 지급기준 개선방안

1) 최종 제안 산정식과 검증

본 절의 최종 산정식은 데이터 분석(본 장 2절)으로 도출한 구조를 1·2차 전문가 자문(본 장 3절)으로 검증하고, 자문에서 일관된 수정 방향이 확인된 근골격계 보존의 계수를 조정한 결과이다. 의료이용량 비례와 치료방법 층화(근골격계·손상·중독), 치료 경과 기반(악성신생물·신생물)이라는 산정 구조는 유지하였다.

(1) 질환군별 최종 산정식

표 Ⅲ-26. 질환군별 표준 지급기간 최종 산정식

질환군	치료방법	최종 산정식
근골격계(M)	보존적·내과적 치료	2 × 평균 재원일수 + 3 × 평균 외래이용일수
손상(S)·중독 등(T)	보존적·내과적 치료	2 × 평균 재원일수 + 4 × 평균 외래이용일수
근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T)	수술·시술	4 × 평균 재원일수 + 2 × 평균 외래이용일수
악성신생물(C)	진단·수술	28일
악성신생물(C)	항암·방사선 치료	28일 + 치료기간 28일마다 28일
신생물(D00–D48)	진단·수술	14일
신생물(D00–D48)	항암·방사선 치료	14일 + 치료기간 28일마다 14일

평균 재원일수는 전국 진료 빅데이터의 상병별 1회당(청구건당) 재원일수, 평균 외래이용일수는 1인당 외래 이용일수. 사무작업 기준이며, 체중부하 작업 비중 50% 이상 직무는 M·S·T에 한하여 표준 지급기간의 1.2배를 적용한다(3절 4목). “치료기간 28일마다”는 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 기간 1개마다 가산한다는 뜻으로, 투여·조사 횟수가 아니며 분석 단계의 N(항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청건수)과 같다. 항암제의 종류(주사·경구항암제·호르몬제 등)는 구분하지 않는다.

운영 적용에서 재원일수는 1회당 재원일수를 사용한다. 이에 따라 표준 지급기간은 상병의 표준적인 치료 삽화를 보장하는 기준선의 성격을 가지며, 치료 장기화·재발로 표준을 넘는 수요는 연장 재신청이 담당하는 이층 구조가 된다. 이 구조는 스웨덴 FMB의 이원적 운영(표준 병가기간 + 초과 사례 심층 검토)과 미국 ACOEM의 재평가 시점 개념(기준일 도달을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구로 봄)과 같다(본 장 1절 1목).

최종 산정식을 시범사업 에피소드(M·S·T·C 6,043건)에 적용하여 재검증한 결과, 표준이 담당하는 연장 없는 신청(3,820건, 63%)에서 평균커버율 89.7%, 연장을 포함한 전체에서 82.3%를 보였다. 표준값 합계는 실제 인정일수 합계의 0.87배였고, 표준 대비 부족일수의 74.8%는 연장 신청 에피소드에서 발생하여, 부족분은 대부분 연장 심사가 담당하는 영역에 있었다. 델파이로 확정한 상병별 값(표준 지급기간 확정값)을 그대로 적용하면 연장 없는 신청 88.6%, 전체 81.8%, 총지급비 0.87로 산정식과 거의 같았다.

표 Ⅲ-27. 최종 산정식의 적합도(기준선·연장 이층 구조 관점)

적용 범위	에피소드	산정식	확정값	참고: 도출 단계 산정식
연장 없는 신청(표준 삽화)	3,820 (63%)	89.7%	88.6%	92.1%
전체(연장 포함)	6,043	82.3%	81.8%	84.4%
총지급비(표준값 합 ÷ 실제 합)	6,043	0.87	0.87	0.91
부족일수 중 연장 에피소드 비중	—	74.8%	73.5%	78.5%

평균커버율 기준. 도출 단계 산정식은 근골격계 보존 2×입원+4×외래, 악성신생물 42일+21일×N. 신생물(D00–D48) 406건을 포함하면 산정식 기준 연장 없는 신청 88.0%, 전체 81.4%.

질환군별로 나누어 보면 다음과 같다. 신생물(D00–D48)은 다른 질환군보다 평균커버율이 낮은데(전체 67.8%), 기본일수 14일이 진단만 있는 에피소드의 실제 인정일수(중앙값 22일)보다 짧기 때문이다. D의 산정식 선택 근거는 본 장 3절 3목 (7)에 제시하였다.

표 Ⅲ-27-1. 최종 산정식의 질환군별 적합도

질환군	에피소드(연장 없는)	평균커버율(연장 없는)	평균커버율(전체)	완전 커버	총지급비
근골격계(M)	1,951 (1,418)	86.5%	78.1%	36.1%	0.78
손상(S)	2,627 (1,776)	90.8%	82.3%	43.2%	0.86
중독 등(T)	35 (31)	80.4%	79.9%	48.6%	0.80
악성신생물(C)	1,430 (595)	94.3%	88.3%	57.1%	0.96
신생물(D00–D48)	406 (351)	70.0%	67.8%	19.7%	0.60
M·S·T·C 계	6,043 (3,820)	89.7%	82.3%	44.2%	0.87
M·S·T·C·D 계	6,449 (4,171)	88.0%	81.4%	42.7%	0.86

산정식 기준. 실제 인정일수는 시범사업 기간의 개인별·상병별 인정일수(최초+연장 합산).

표준값과 실제 인정일수의 관계는 연장 여부에 따라 다르다. 비교 기준인 실제 인정일수는 최초 신청과 연장 신청을 합친 에피소드 전체의 인정일수이다. 시범사업 최초 신청의 약 90%(전체 신청 기준 71.5%)는 진단서 상한인 28일로 신청되었고, 근골격계·손상 에피소드 4,613건 중 30.1%(1,388건)는 연장 신청을 거쳐 평균 62.8일을 인정받아 전체 인정일수의 약 48%를 차지하였다. 연장 없이 끝난 에피소드(3,225건)에서 표준값은 실제 인정일수의 1.05배로 실제 수준과 비슷하였고, 연장 에피소드에서는 0.60배였다. 연장 에피소드 가운데 실제 인정일수가 표준값 이내인 경우는 11.5%로, 이들은 진단서 28일 상한 때문에 연장된 것으로 볼 수 있는 사례로, 새 기준에서는 연장 없이 처리된다. 나머지 88.5%는 표준을 넘는 장기 사례로 새 기준에서도 연장 심사를 거친다.

따라서 표준값 합계가 실제의 0.87배라는 결과는 표준 지급기간이 지급을 줄인다는 뜻이 아니다. 표준 지급기간은 연장 없이 끝나는 표준적 치료 삽화의 실제 지급 수준에 맞추어져 있고, 이를 넘는 장기 사례는 연장 심사로 관리하는 구조이다. 현행 가이드라인 참고기간이나 최초 신청 1건과 비교하면 표준값이 더 길게 나타나는데(최초 신청 인정일수 대비 1.31배), 이는 표준값이 신청 1건이 아니라 최초와 연장을 합친 치료 에피소드 전체를 기준으로 하기 때문이다. 총지급 규모는 연장 심사의 운영과 진단서 작성 행태에 따라 달라진다. 특히 현행 가이드라인에서 ’특이소견 없음’으로 지급되지 않던 보존적 치료 신청이 새 기준에서 지급 대상이 되고, 실제 휴업일수보다 표준값에 맞추어 신청하는 행태가 나타나면 총지급이 늘어날 수 있으므로, 표준값 대비 신청일수의 분포를 사후 모니터링할 필요가 있다.

도출 단계보다 커버율이 2~3%p 낮아진 것은 근골격계 보존 계수의 하향(2·4 → 2·3)과 악성신생물 기본일수의 하향(42일 → 28일)이 반영되었기 때문이다. 두 조정은 모두 전문가 자문이 시범사업 실적보다 짧은 기간을 표준으로 판단한 결과를 따른 것이다(본 장 3절 3목 (9)). 커버율은 다소 낮아지지만 표준값이 과대해지는 것을 막을 수 있다. 평균커버율은 상한을 둔 지표여서 과대 산정이 점수를 올리지 못하므로, 과대 산정 여부는 총지급비(0.87)로 함께 확인하였다.

(2) 근골격계 보존 계수의 조정

2차 자문에서 수치를 제시한 수정 의견의 중위 비율은 보존층 0.70배, 수술층 0.97배였다(본 장 3절 3목). 델파이로 확정한 상병별 값을 입원·외래 이용량에 역산하면 실효 계수는 근골격계 보존 1.9×입원 + 3.1×외래, 근골격계 수술 3.8×입원 + 2.6×외래, 손상 보존 2.4×입원 + 3.3×외래, 손상 수술 4.1×입원 + 2.1×외래였다. 다만 역산 계수는 입원과 외래가 서로를 대신하는 다중공선성 때문에 계수 하나하나를 비교하기 어렵다(근골격계 보존 3.1과 손상 보존 3.3의 차이는 0.2이다). 이에 조정 여부는 산정식 전체의 수준으로 판단하였다. 기준은 유효 판단 2인 이상의 확정값에 대하여 산출값 합계 ÷ 확정값 합계가 1±0.10을 벗어나면 외래 계수를 조정하는 것으로 하고, 근골격계 보존과 손상·중독 보존에 같은 기준을 적용하였다.

표 Ⅲ-28-1. 보존층 외래 계수의 조정 기준 적용(입원 계수 2 고정, 유효 판단 2인 이상 칸)

층	외래 계수	산출값 합 ÷ 확정값 합	비율 중위	산출값이 확정값 ±25% 이내	R²
근골격계 보존(53칸)	4	1.12	1.07	69.8%	0.63
〃	3.5	1.06	1.02	75.5%	0.72
〃	3	0.99	0.97	84.9%	0.75
손상·중독 보존(101칸)	4	1.01	1.01	81.2%	0.77
〃	3.5	0.96	0.96	83.2%	0.76
〃	3	0.90	0.92	88.1%	0.72

무가중 비교. 최소제곱 외래 계수(입원 계수 2 고정)는 근골격계 보존 2.98, 손상·중독 보존 4.18.

근골격계 보존은 2×입원 + 4×외래의 산출값이 확정값보다 12% 길어 기준을 벗어났고, 입원 계수를 2로 고정한 최소제곱 외래 계수는 2.98이었다. 손상·중독 보존은 1.01배로 기준 안에 있었고 최소제곱 외래 계수도 4.18이어서 4를 유지하였다. 이에 근골격계 보존의 외래 계수를 4에서 3, 2.5, 2로 낮춘 대안을 변이계수 가중으로 다시 비교하였다.

비교는 상병별 보존 기본형 ADRG 재원일수의 변이계수(CV)로 가중하였다(가중치 = 1/CV²). 재원일수의 변이가 작은 상병(같은 상병 안에서 치료 경과가 일관된 상병)의 정보를 더 신뢰하기 위함이다. 표준편차 자체(1/SD²)로 가중하지 않은 것은 표준편차가 평균 재원일수에 비례하여(상관 0.91) 재원일수가 짧은 상병에 가중치가 과도하게 쏠리기 때문이다.

표 Ⅲ-28. 근골격계 보존 계수 대안의 적합도(1/CV² 가중)

지표	2×입원+4×외래	2×입원+3×외래	2×입원+2.5×외래	2×입원+2×외래
델파이 확정값 대비(75상병), 평균커버율	99.1%	92.2%	88.2%	83.5%
〃, 산출값 ÷ 확정값	1.10	0.97	0.91	0.84
〃, 정합(확정값이 산출 ±25% 이내)	76.0%	82.9%	62.6%	48.3%
〃, 결정계수(R²)	0.73	0.76	0.67	0.52
시범사업 실적 대비(에피소드 3건 이상 37상병), 평균커버율	82.2%	76.0%	72.2%	67.5%
〃, 산출값 ÷ 실적	0.85	0.75	0.70	0.65

2×입원 + 3×외래가 델파이 확정값과 가장 잘 맞았다(산출값 ÷ 확정값 0.97, 정합 82.9%, R² 0.76). 외래 계수를 2.5나 2로 더 낮추면 확정값보다 각각 9%, 16% 짧아져 정합이 63%, 48%로 떨어진다. 자문이 요구한 단축 폭은 외래 계수 4 → 3 수준이었다. 입원 계수를 2로 고정하고 가중 최소제곱으로 구한 최적 외래 계수도 3.39(무가중 3.02)로 같은 결론이었다. 시범사업 실적 대비 지표가 모든 대안에서 1 미만인 것은 자문이 사무작업 기준의 표준값을 판단하였기 때문이다.

산정식보다 복잡한 모형으로 설명력을 높일 수 있는지도 확인하였다. 델파이 확정값(75상병)을 대상으로 입원·외래 외에 입원율, 재입원 지표, 환자 규모, ADRG 재원일수와 변이계수까지 8개 변수를 넣은 모형을 비교하였다. 표본이 작아 학습 자료의 결정계수는 모형이 복잡할수록 저절로 높아지므로, 한 상병씩 빼고 학습한 뒤 그 상병을 예측하는 교차검증(LOOCV) 결정계수로 평가하였다.

표 Ⅲ-29. 근골격계 보존 산정식과 머신러닝 모형의 설명력 비교

모형	학습 R²	교차검증 R²
산정식 2×입원 + 3×외래(고정)	0.76	0.76
선형회귀(입원·외래·절편)	0.80	0.78
릿지 회귀(변수 8개)	0.84	0.79
스플라인(입원·외래, 비선형)	0.87	0.84
랜덤포레스트(변수 8개)	0.91	0.72
그래디언트 부스팅(변수 8개)	0.98	0.74

1/CV² 가중. 교차검증 R²는 한 상병씩 제외하고 학습한 모형으로 그 상병을 예측하여 계산.

교차검증 기준으로 가장 나은 모형은 입원·외래 두 변수의 비선형 스플라인(0.84)이었다. 그러나 산정식(0.76) 대비 개선 폭은 0.08로, 상병당 평균 1일 안팎에 해당한다. 변수를 늘린 모형은 개선이 없었고, 트리 계열 모형은 학습 자료에서만 높은 설명력(0.91~0.98)을 보여 과적합으로 판단하였다. 비선형 모형은 계수 하나로 표현되지 않아 고시와 심사에 그대로 쓰기 어렵다. 따라서 선형 산정식을 현실적인 기준으로 삼고, 근골격계 보존은 2×입원 + 3×외래로 확정하였다. 손상·중독 보존(2×입원 + 4×외래)과 수술(4×입원 + 2×외래)은 자문 결과와 정합하여 유지하였다.

산정식의 변경은 이미 델파이로 값을 확정한 칸에는 영향을 주지 않는다. 바뀌는 칸은 근골격계 보존 중 자문 판단이 없거나 1인의 수정 제안만 있어 산정식 값을 쓰는 14칸으로, 상병당 1~3일 짧아졌다(부록 C).

(3) 상병별 예측과 실제의 비교

상병 단위로 예측과 실제를 비교한 결과, 산정식 산출값은 다빈도 상병의 실제 평균 인정일수를 전반적으로 가깝게 재현하였다. 잔차가 큰 상병은 표본이 작거나 특수 경과(합병증·재수술 등)가 혼재된 경우였다. 해당 상병들은 델파이 조사에서 전문가 수정 의견을 우선 검토하는 대상으로 관리한다.

그림 Ⅲ-33. 산정식의 상병별 검증(예측과 실제의 비교, 도출 단계 산정식 기준)

(4) 연령대별·질환군별 커버리지

최종 산정식이 특정 연령층이나 질환군에 불리하게 작동하지 않는지 확인하기 위하여 연령대·질환군별 커버리지를 산출하였다. 연장 없는 신청 기준 평균커버율은 전 연령대에서 88.4~90.2%로 고르게 분포하였다. 연장 포함 전체 기준으로도 81.1~83.7%로 연령대 간 편차가 작아, 특정 연령대의 체계적 과소 보장은 관찰되지 않았다. 질환군별 전체 기준 평균커버율은 악성신생물 88.3%, 손상 82.3%, 근골격계 78.1%였다. 근골격계가 상대적으로 낮은 것은 보존 계수를 자문 결과에 맞춰 낮춘 결과이며, 그 차이는 연장 재신청으로 보완된다.

표 Ⅲ-30. 연령대별 표준 지급기간 커버리지(최종 산정식)

연령대	에피소드	평균커버율(연장 없음)	평균커버율(전체)
29세 이하	313	90.0%	81.3%
30~39세	652	89.8%	82.3%
40~49세	1,347	90.2%	83.7%
50~59세	2,458	90.0%	82.4%
60세 이상	1,273	88.4%	81.1%

2) 대안 기준 비교 검토

(1) 1차 분석 이후 산정식 개정 시 커버율 변화 시나리오

산정식은 세 차례의 내부 검토를 거쳐 개정되었다. 1차안은 커버율 단독 기준으로 계수를 선정하여 총지급일수가 실적을 크게 상회하는 문제가 있었다. 2차안은 상병별 평균 재현을 기준으로 재설계하면서 절편 포함형(a×입원+b×외래+c)을 검토하였다. 최종안은 절편의 질환군별 이질성과 고시 체계의 복잡성을 고려하여 무절편 대칭 정수계수 구조로 확정하였고, 암은 산정 원리를 의료이용량 기반에서 치료 경과 기반으로 전환하였다. 각 개정은 연구진 검토 회의의 서면 피드백을 반영한 것이다.

개정 단계에 따른 커버율 변화를 요약하면 다음과 같다. 커버율 단독 기준이었던 1차안은 커버율 자체는 높았으나 총지급일수가 실적을 크게 상회하였다. 평균 재현 기준으로 재설계한 도출 단계 산정식(보존 2×입원+4×외래, 수술 4×입원+2×외래)은 운영 기저(건당 재원일수) 기준 보존 82.5%, 수술 83.4%로 실적 근접성과 보장 수준 사이에서 균형을 이루었다. 1차 자문 결과를 반영하여 산정식을 개정하는 경우의 커버율은 다음 범위에서 움직인다. 자문에서 예시된 절편 포함형 3×입원+3×외래−7은 보존 77.6%, 수술 70.2%로 오히려 하락한다. 반면 절편형 최선 조합은 보존 85.6%·수술 89.3%, 무절편 계수 조정안은 보존 2×입원+5×외래 86.5%·수술 4×입원+4×외래 89.0%로 상승한다. 개정으로 얻을 수 있는 커버율 개선 폭은 보존 +4.0%p, 수술 +5.6%p 수준이며, 개선 여지는 절편의 유무보다 외래 계수의 상향에서 나온다. 이 가운데 커버율과 자문 정합을 동시에 개선하는 수술군 4×입원+4×외래가 1차 자문 직후의 우선 검토 시나리오였으나, 2차 자문에서 수술층 수정 의견이 현행 산출값과 사실상 같아(중위 0.97배) 4×입원+2×외래를 유지하였다(조합별 세부 비교는 Ⅲ장 2절 3목 (3) 참조).

그림 Ⅲ-34. 개정 과정에서 검토된 절편 포함형 산정식의 검증(대안 비교)

(2) 평균 재현 기준과 충분 보장 기준의 비교

적합도 기준으로는 평균 재현(실제 인정 관행의 평균적 재현)과 충분 보장(대다수 개인의 필요 기간 충족)의 두 관점이 경합한다. 평균 재현 기준은 표준값을 실제 인정 수준 이내에 두는 선택이다. 최종 산정식의 표준값 합계는 시범사업 실적의 0.87배인 반면, 통상의 방식대로 75분위에 맞추면 1.32~1.35배가 된다. 평균 대신 중위값으로 재산출하면 근골격계에서 평균이 중위값보다 3.0일 길어, 평균 기준도 극단값의 영향을 크게 받지 않았다. 본 연구는 평균커버율을 1차 기준으로 채택하되 실제 인정 수준과의 근접성을 함께 관리하였다. 시범사업 실적과의 연속성을 유지하여 기준의 예측 가능성을 확보하기 위해서이다. 충분 보장 관점이 요구되는 경우 동일 구조에서 분위회귀(예: 75분위) 기반으로 계수를 상향하는 대안이 가능하며, 이 경우 재정 소요 증가폭을 함께 제시하여 정책적 선택이 가능하도록 하였다. 아울러 기준값 산출에 1회당 재원일수를 채택함으로써, 충분 보장의 요구는 표준값의 상향이 아니라 연장 심사 절차의 보장으로 충족하는 구조를 취하였다. 표준값을 평균 재현 수준으로 유지하면서 장기화 사례를 절차적으로 보장하는 이 방식으로 기준의 예측 가능성과 개인 보장의 유연성을 함께 확보할 수 있다.

3) 데이터 기반 가이드라인 고도화 방안

(1) 참고기간 표에서 산정 규칙으로의 전환

산정식 방식은 가이드라인의 제시 형태를 상병별 참고기간 표에서 산정 규칙으로 전환한다. 지침(고시)에는 본문에 적용 원칙만 두고, 수술적 치료에 해당하는 행위코드 목록과 상병별 산출 결과표는 별표로 두는 구조를 제안한다. 산정식과 기준통계는 별표 값의 산출 근거로 운영기관이 관리한다. 상병을 추가하거나 기준을 재검토할 때 같은 산정식으로 일괄 산출할 수 있어, 개별 상병의 참고기간을 하나씩 개정할 필요가 없어진다.

(2) 주요 상병 적용 예시

주요 상병에 산정식을 적용한 예시는 다음과 같다.

표 Ⅲ-31. 산정식 적용 예시

상병	치료방법	산출 과정	산출 표준 지급기간
무릎관절증(M17)	보존	2×12.1일 + 3×5.5일	41일
아래다리 골절(S82)	수술	4×10.5일 + 2×5.4일	53일
유방암(C50), 항암치료가 포함된 28일 단위 기간 2개	항암·방사선	28일 + 28일×2	84일

입원일수는 진료 빅데이터 2024년 통계의 1회당(청구건당) 재원일수, 외래는 1인당 이용일수. 기준 재검토(정기 재검토 또는 KCD·KDRG 개정) 시 최신 통계로 다시 계산함. 산출 표준 지급기간은 산정식 산출값이며, 고시 별표의 값은 산출값에 전문가 자문을 반영한 확정값이므로 산출값과 다를 수 있음(예: 무릎관절증(M17) 보존은 산출값 41일, 별표 확정값 38일. 재산출 절차는 부록 F).

(3) 지급 참고기간 목록표(가칭) 생성 방식

상병별 산출 결과표(지급 참고기간 목록표)는 산정식과 전국 진료 빅데이터로부터 자동 생성된다. 본 연구에서는 근골격계·손상·중독 등 3단 상병 275개에 대한 보존/수술별 산출표를 생성하여 델파이 조사서의 기초 자료로 활용하였다. 여타 질환군도 전국 진료 빅데이터가 있으면 같은 방식으로 산출표를 생성할 수 있으나, 산정식의 성립 여부를 먼저 검증해야 한다(5절 4목).

(4) 상병별 표준 지급기간의 산출 결과

확정 규칙(3절 5목)과 적용 규칙(5절 2목)을 적용하여 현행 질병별 가이드라인과 같은 형식으로 상병별 표준 지급기간 표를 산출하였다. 열은 질병명·질병기호·임상적 요인·하위 상병(4자리 구분)·하위 상병코드·지급기준일·표준지급기간으로 구성된다.

표 Ⅲ-32. 상병별 표준 지급기간 표의 구성

구분	행 수	내용
M·S·T 3자리 상병	550	275상병 × 보존적·내과적 치료 / 수술·시술 2행
4자리 별도조항	66	13상병 33묶음 × 2개 치료층(상세불명·기타 5묶음은 3자리 값 준용, 실질 구분 28묶음)
악성신생물(C)·신생물(D)	4	진단·수술 / 항암·방사선 치료 2행씩. C는 28일, 항암·방사선 치료 시 치료기간 28일마다 28일 가산(C00–C97 3단 89개). D는 14일, 같은 경우 14일 가산(D00–D48 3단 48개, 산정식은 시범사업 실적 상병으로 도출)
pre-MDC 예외	16	표준값 미설정 · 개별심사(행정상 최대 보장기간이 있으면 그 최대치)

M·S·T 550칸의 확정 근거는 유효 판단 2인 이상 307칸, 유효 1인 ‘적정’ 148칸, 유효 1인 ‘수정’ 25칸, 유효 판단 없음 64칸이다. 자문과 기준통계가 모두 없는 6칸은 동일 상병의 다른 치료층 값 또는 해당 장·치료층의 평균을 준용하였다. 유효 1인 ‘수정’ 칸에 산출식 값과의 평균을 적용한 효과는 다음과 같다. 예컨대 류마티스 계열 등 관절병증(M02~M13)의 보존적 치료 칸은 1인이 일괄하여 7일 안팎을 제시하였으나 산출식 값은 23~40일로, 평균을 취하여 15~24일로 확정되었다. 1인의 판단만으로 빅데이터 기반 산출값을 대체하지 않으면서 전문가 의견의 방향은 반영하는 절충이다. 4자리 별도조항 중 묶음 이름이 “3자리 준용”인 상세불명·기타 코드 묶음(5묶음 × 2치료층, 10칸)은 이름대로 3자리 값을 따르도록 정리하였다.

지급기준일은 보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일로 하였다(5절 2목). 악성신생물·신생물의 진단·수술 행은 수술하지 않으면 진단일, 수술하면 수술일을 적용한다. 산출된 표준 지급기간은 사무작업 기준이며, 체중부하 작업 비중이 50% 이상인 직무에는 M·S·T에 한하여 1.2배를 적용한다(3절 4목).

(5) 가이드라인의 제시 구조와 산출물

가이드라인은 3자리 상병을 기본 단위로 하고, 하위 차이가 분명한 상병에 한하여 4자리 묶음을 두며, 그 아래의 4·5·6자리 코드는 상위 값을 준용하는 3층 구조로 제시한다. 준용상병은 표준 지급기간을 따로 정하지 않고 상위 코드의 값을 그대로 적용하는 하위 상병을 말한다. 4자리 구분이 없는 상병의 하위 코드는 3자리 값을, 4자리 구분이 있는 상병의 하위 코드는 해당 4자리 묶음의 값을 적용한다. 예컨대 혈청검사양성 류마티스관절염(M05)은 3자리 값(보존적 치료 24일, 수술 56일)을 M05.0~M05.9와 그 하위 5단 코드가 모두 준용한다. 아래다리 골절(S82)은 4자리 별도조항에 따라 경골 몸통·하단(S82.2·S82.3·S82.8)은 보존 58일·수술 75일, 무릎뼈·비골·복사(S82.0·S82.1·S82.4~S82.7)는 보존 41일·수술 63일을 적용하고, S82.20·S82.21과 같은 하위 코드는 각 묶음의 값을 준용한다.

표 Ⅲ-33. 가이드라인 제시 예시

질병명	질병기호	임상적 요인	하위 상병(4자리 구분)	지급기준일	표준지급기간
혈청검사양성 류마티스관절염	M05	보존적·내과적 치료	-	진단일	24일
혈청검사양성 류마티스관절염	M05	수술·시술	-	수술일	56일
(M05 이하 준용상병)	M05.0–M05.9 및 하위 5단	준용	-	-	M05 값 준용
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	경골 몸통·하단 (S82.2·S82.3·S82.8)	진단일	58일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	경골 몸통·하단 (S82.2·S82.3·S82.8)	수술일	75일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	무릎뼈·비골·복사 (S82.0·S82.1·S82.4–S82.7)	진단일	41일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	무릎뼈·비골·복사 (S82.0·S82.1·S82.4–S82.7)	수술일	63일
(각 묶음 이하 준용상병)	하위 5단(예: S82.20·S82.21)	준용	-	-	묶음 값 준용
악성신생물(암) 전체	C00–C97	진단·수술	-	진단일·수술일	28일
악성신생물(암) 전체	C00–C97	항암·방사선 치료	-	진단일	28일 + 치료기간 28일마다 28일
신생물	D00–D48 (48개 상병)	진단·수술	-	진단일·수술일	14일
신생물	D00–D48 (48개 상병)	항암·방사선 치료	-	진단일	14일 + 치료기간 28일마다 14일

이 구조로 본 연구의 기준이 포괄하는 상병 수는 KCD 3단 기준 412개(M 79·S 100·T 96·C 89·D 48)로 현행 가이드라인(245개)의 1.7배이며, 하위 4·5·6단 코드까지 포함하면 7,694개 코드에 표준 지급기간이 정해진다. 최종 산출물은 다음 네 가지 별첨 파일로 제출한다.

표 Ⅲ-34. 제출 산출물

산출물	내용
상병별 표준지급기간 가이드라인	적용 방법, M·S·T 별표(616행), C·D 산정식과 대상 상병(C 89·D 48), 준용상병 정의와 하위코드 준용표(7,282개 코드), pre-MDC 예외
임상적 요인 판정 리스트	수술적 치료 정의(KDRG 1.6 OR procedure), 수술 수가코드 2,058개(분류번호 계열·기본 술식명 검색 열 포함), ADRG 749개의 치료유형, 경계 유형 9개 판정, 제외 코드 123개(치과·신기술 72, 경계 판정 51)
pre-MDC 예외 리스트	KDRG 1.6 pre-MDC 16개 ADRG와 식별 행위코드, 처리 규칙
상병별 표준지급기간표(전체 코드)	현행 가이드라인과 같은 목록표 형식(질병명·질병기호·임상적 요인·하위 상병·지급기준일·표준지급기간). 412개 3단 상병의 본행과 하위 코드 준용 행, 7,694개 코드별 조회표

5. 본사업 운영체계 및 지급기준 확대 방안

1) 지침(고시) 구조 및 산정식 반영 방식

현행 시범사업의 질병별 가이드라인은 상병별 참고기간을 나열하는 목록표 형식으로, 상병 추가나 수치 갱신 때마다 본문 개정이 필요한 구조이다. 본 연구가 제안하는 산정식 방식은 지침(고시)을 본문(원칙)과 별표(산출값)의 이층 구조로 정비할 수 있게 한다. 본문에는 표준 지급기간의 정의(사무작업 기준, 표준적인 1회 치료 삽화의 보장), 적용 원칙(기산점·총량·중복 제거·예외), 연장 심사 원칙을 규정한다. 별표에는 산정식으로 생성한 상병별 표준 지급기간 목록표(본 장 4절 3목)를 수록한다. 산정식(보존적/내과적 치료 2×평균 재원일수 + 4×평균 외래이용일수, 근골격계는 2×평균 재원일수 + 3×평균 외래이용일수, 수술적 치료 4×평균 재원일수 + 2×평균 외래이용일수, 악성신생물·신생물은 치료 경과 기반 별도 산정)과 기준통계(전국 진료 빅데이터)는 별표 값의 산출 근거로 운영기관이 관리하고 고시 본문에는 두지 않는다. 지급기준 심의 과정에서 산정식이 외부에 공개되면 기간을 늘리기 위해 의료이용을 늘리는 행태 변화가 생기고 제도 수용성이 낮아질 수 있기 때문이다.

별표의 값은 데이터 분석과 전문가 자문을 거쳐 합의된 인정기간이므로 매년 재산출하지 않고 고정한다. 재검토는 KCD·KDRG 개정, 운영 실적에서 표준 초과나 연장 신청이 크게 늘어난 상병이 확인된 경우, 또는 정기(예: 3년)로 지급기준 심의위원회를 통해 하며, 그때 같은 산정식에 최신 통계를 넣어 일괄 재산출한 값을 참고 자료로 쓴다. 가이드라인 미수록 상병 문제도 산정식을 일반 적용하여 해소할 수 있다. 수술적 치료의 판정은 진단서 기재에 의존하는 시범사업 방식에서 나아가 KDRG 1.6 OR procedure 수가코드의 별표 목록 방식으로 정비하여 판정의 일관성을 확보한다(본 절 2목 (4)).

별표의 서식은 현행 질병별 가이드라인과 같은 열(질병명·질병기호·임상적 요인·하위 상병·지급기준일·표준지급기간)로 구성하였다(4절 3목).

착수보고회에서는 보건복지부 고시를 제1단 총칙(근로활동불가의 정의·판정 원칙·분류 체계·심사 절차 등 기본 원칙), 제2단 질병군별 세부기준(개별 질병군의 기간 산정 기준과 조정요인), 제3단 별표·서식(진단서 표준 서식·평가 도구·KCD 코드 분류표·운영 양식)의 3단으로 구성하는 안을 제시하였다. 본 연구가 도출한 산정식 체계는 이 구조에 그대로 대응한다. 표준 지급기간의 정의와 적용 원칙은 제1단 총칙에, 질환군별 적용 기준(치료방법 구분·예외)은 제2단에, 산정식으로 생성한 상병별 표준 지급기간 목록표와 수술·시술 행위분류 목록은 제3단 별표에 배치된다. 산정식은 별표 값의 산출 근거로 둔다.

2) 표준 지급기간의 적용 규칙 및 예외(pre-MDC)

표준 지급기간이 산출되어도 실제 지급일수는 기산점, 기간의 성격, 중복기간 처리 방식에 따라 달라진다. 본사업이 사후신청 방식으로 운영되므로 이 규칙을 명시하지 않으면 같은 상병에서도 지급일수가 달라진다. 아래 규칙과 예외 조항을 제안한다.

(1) 기산점

기산점(지급기준일)은 임상적 요인에 따라 두 가지로 둔다. 보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일이다. 진단일은 의사가 상병을 진단하여 진단서에 기재한 날로, 신청 시점과 무관하게 의학적으로 확정된다. 사후신청 방식에서는 신청(접수)일이 신청인의 사정에 따라 치료 경과와 무관하게 늦어질 수 있으므로, 신청일을 기산점으로 두면 같은 상병이라도 신청 시점에 따라 보장되는 기간의 위치가 달라진다. 반면 진단일을 기준으로 하면 표준 지급기간이 질병의 경과와 같은 시간축에 놓인다. 다만 진단일은 입퇴원과 외래 이용이 잦거나 다른 의료기관을 거친 경우 진단서를 작성하는 의사마다 달리 판단할 수 있다. 수술일은 청구된 수술 수가코드로 확인할 수 있는 날짜이고, 수술 기준 표준 지급기간의 근거인 수술 후 회복과 같은 시간축에 놓인다. 이에 수술적 치료는 수술일을 기산점으로 하자는 추진단 의견을 받아들였다. 기준일은 이 두 가지로 한정한다. 입원일 등 상병별 개별 기준일을 두는 안은 상병마다 기산일이 달라져 심사의 일관성과 전산심사 운영이 복잡해지므로 채택하지 않았다. 수술일은 기존 진단서의 수술(시술) 시행일 항목으로 기재하므로 새 기재 항목은 필요하지 않다.

표 Ⅲ-35. 기산점 대안 비교

대안	장점	단점	판단
상병·임상적 요인별 개별 기준일(입원일·수술일 등, 현행)	임상 경과를 정밀하게 반영	진단서 작성 부담, 상병마다 기산일이 달라 심사·전산 처리가 복잡	채택하지 않음
진단서 발급일	확인이 쉬움	치료 종료 후 발급하는 사후신청 방식과 맞지 않음	채택하지 않음
근로활동 불가 첫날	실제 쉰 날과 일치	객관적으로 확인하기 어려움	채택하지 않음
신청(접수)일	모든 신청에 같은 규칙	신청 시점에 따라 보장 구간이 달라짐	채택하지 않음
진단일(전 임상적 요인)	의학적으로 확정, 질병 경과와 같은 시간축	진단 후 늦게 시행된 수술은 회복기간이 부족할 수 있음, 진단일이 의사마다 다를 수 있음	채택하지 않음
보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일	수술일은 청구자료로 검증 가능, 수술 후 회복과 같은 시간축, 기준일이 두 가지로 한정됨	보존→수술 이행 시 두 기간의 중복 처리가 필요(겹쳐 인정)	채택

(2) 표준 지급기간의 성격(총량과 분할 사용)

표준 지급기간은 해당 상병으로 받을 수 있는 최대 기간이며, 동시에 기산점으로부터 쓸 수 있는 총량이다. 그 범위 안에서 실제로 일을 쉰 날에 준하여 지급하고, 필요에 따라 나누어 사용할 수 있다. 총량을 넘는 수요는 연장 재신청으로 처리한다. 표준 지급기간이 실제 필요보다 길게 산출되더라도 쉬지 않은 날까지 지급되지는 않는 구조이다.

중간보고 단계에서는 표준 지급기간에 의사 재량 ±25%를 더하는 구조를 검토하였으나, 재량폭을 두지 않는 방향으로 전환하였다. 진단서의 주관식 소견 기재율이 9.0%에 그쳐 사유 기재를 전제로 한 재량 설계가 현장에서 작동하기 어렵기 때문이다. 또한 한도를 상향하는 방식은 수요를 유발할 수 있다(진단서 기재 일수의 71.5%가 서식 상한인 28일에 몰려 있다). 개인차는 재량폭이 아니라 연장 재신청으로 흡수한다. 시범사업 분석에서 표준값 초과는 연장 재신청과 강하게 연관되었고(OR 15), 직업환경의학과 자문에서도 최초에는 짧게 제시하고 추가·연장 신청으로 조정하는 것이 적절하다는 의견이 제시되었다. 장애나 중증 동반질환으로 회복이 지연되는 사례도 표준값에 가산하지 않고 연장 재신청 시 그 사유를 확인하여 인정하는 경로로 보장한다.

지급 한도(최대 보장기간)와 그 운영 방식은 본 연구의 범위에 포함하지 않는다. 본 연구는 상병별 표준 지급기간의 산정까지를 대상으로 하며, 한도의 설정과 분할 사용의 운영은 제도 설계와 행정의 영역이다. 이에 본 보고서는 특정 한도 일수를 제안하지 않고 “행정상 최대 보장기간 내에서”라고 기술한다.

(3) 복합·다상병

둘 이상의 상병이 함께 신청되는 경우 지급기간은 중복을 제거하여 산정한다. 각 상병의 기산점(보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일)부터 표준 지급기간을 겹쳐 놓고 가장 늦게 끝나는 날까지를 인정기간으로 한다. 예를 들어 손목 골절(표준 4주)과 발목 인대손상(표준 6주)이 같은 날 진단되면 인정기간은 6주로, 결과적으로 가장 긴 상병 하나의 기간과 같다. 발목 인대손상이 2주 뒤에 진단되었다면 손목 골절 진단일부터 발목 인대손상 진단일 뒤 6주까지, 모두 8주를 인정한다. 단순 합산은 과잉지급의 우려가 있다. 가장 긴 상병 하나만 인정하는 방식은 결과적으로 중복 제거와 같으나, 나머지 상병을 심사 대상에서 제외한다는 점에서 다르다.

진단서에는 근로활동 불가의 주된 원인이 되는 상병 하나만 기재하도록 한다. 복수 상병을 한 장에 기재하면 진단서 발급 부담은 줄지만 중복기간 결정 규칙을 진단서 단계에서 다루어야 한다. 복수 상병이 신청되는 경우의 중복 제거는 공단이 복수의 진단서를 병합하여 판단하는 구조로 운영한다.

(4) 임상적 요인(보존적 치료와 수술)

같은 상병에서 보존적 치료를 받다가 수술로 이행하는 경우에는 보존 기간은 진단일부터, 수술 기간은 수술일부터 각각 산정하여 겹쳐 놓고 가장 늦게 끝나는 날까지를 인정기간으로 한다. 두 기간을 합산하지 않으며, 겹치는 기간은 한 번만 인정한다. 예를 들어 1월 1일에 진단하여 보존적 치료(표준 7일)를 하다가 1월 5일에 수술(표준 14일)하였다면, 보존 기간 1월 1일~1월 7일과 수술 기간 1월 5일~1월 18일을 겹쳐 1월 1일~1월 18일을 인정한다. 의사는 진단일과 수술 여부, 수술한 경우 수술일을 기재하며, 수술일은 청구된 수술 수가코드로 사후 확인할 수 있다.

수술 여부는 KDRG 분류집(신포괄지불제도용 Ver1.6)의 OR procedure로 판정한다. 분류집은 외과계와 내과계를 “수술실이 필요한 시술(OR procedure)”의 시행 여부로 구분하며, 어떤 시술이 OR procedure인지는 의사 패널이 정하였다. 회복 기간이라는 목적에 가장 가까운 공식 정의이다. 이에 “수술적 치료”를 분류집에서 OR procedure로 규정된 시술(‡ 미표시 시술코드)로 정의하고, 내과적 시술(ADRG 50~59)과 내과계(60~99)는 보존적 치료로 본다. 진단서에서는 의사가 수술·보존 여부를 체크하며, 수술 목록은 그 판단의 기준(가이드)으로 부록과 별첨으로 제공한다. 필요하면 청구된 행위 수가코드의 앞 5자리로 사후 확인할 수 있다.

표 Ⅲ-36. 수술적 치료의 판정 기준(KDRG 1.6 OR procedure)

구분	내용	건수
수술 수가코드	분류집의 OR procedure(‡ 미표시) 2,181개 중 치과·신기술과 경계 유형 판정분 제외	2,058개
제외(경계 유형 판정)	관절탈구 도수정복 3, 생검 32, 방사선수술·양성자치료 10, 티눈·사마귀 제거 2, 경피적 척추 통증 시술 4	51개
제외(치과)	수가코드 U*(상병수당 고려 대상이 아님)	70개
제외(신기술)	혁신의료기술·선별급여(표준 경과 근거 부족)	2개
ADRG 치료유형	외과계(01~49) / 내과적 시술(50~59) / 내과계(60~99)	416 / 27 / 306
경계 유형 판정	치료 내시경, 혈관·경피적 중재시술, 영상 유도 국소치료, 비관혈적 정복, 소수술, 생검·진단 내시경, 방사선 수술, 기구 삽입·생명유지, KDRG 미수록 의과 코드	9개 유형

수가표의 “수술여부” 열(0/9)은 행위 장(章) 구분에 가까운 개념으로 KDRG의 OR procedure와 다르다. 예컨대 비골골절 비관혈적정복술은 수가표에서 수술(9)이지만 KDRG에서는 비수술이고, 절개생검은 반대이다. 이처럼 두 정의가 엇갈리거나 임상 통념과 다른 경계 유형 9개는 연구진이 판정하였다. 치료 내시경·영상 유도 국소치료는 보존, 혈관·경피적 중재시술은 수술로 KDRG 판정을 유지하였다. 비관혈적 정복, 생검, 방사선 수술, 티눈·사마귀 제거 같은 경미한 처치와, 국소마취하 경피적으로 시행하는 척추 통증 시술(척추수핵용해술·척추수핵흡인술·경피적척추고주파열응고술)은 보존으로 보아 해당 코드 51개를 수술 목록에서 뺐다. 판정 원칙은 회복기간을 좌우하는 침습 정도로, 수술실에서 마취하에 조직을 절개·절제·재건하면 수술, 당일~단기 귀가가 가능하고 회복 경과가 보존적 치료와 다르지 않으면 보존으로 보았다. 기구 삽입·생명유지는 KDRG 판정을 유지하고, KDRG 미수록 의과 코드는 같은 분류번호 계열의 판정을 준용한다(부록 D).

술식별 차등은 현 자료로 불가능하다. 시범사업 진단서의 수술명은 자유기재 항목이어서 16,842건에 고유 표기가 9,130종에 이르고 행위코드와 대응되지 않는다. 2차 자문에서 판단 보류의 주요 사유로 술식별 편차가 제시되었음을 고려하면(37칸·25상병), 표준값의 차등은 수술 여부까지 두고 술식 단위의 차등은 요양급여 청구자료 연계를 통해 후속 과제로 검토하는 것이 현실적이다.

(5) 예외(pre-MDC)

표준 지급기간으로 설명되지 않는 사례에 대한 예외 조항이 필요하다. 예외의 범위는 KDRG 분류집(Ver 4.6 · 신포괄지불제도용 Ver 1.6 동일)의 pre-MDC에 해당하는 16개 ADRG로 한정한다. 고형장기 이식 7종(간 A010·폐 A020·심장 A030·췌 A060·소장 A070·사지 A080·신장 A090), 조혈모세포 이식 2종(동종 A041·자가 A042), 기관절개술 6종(안면·구강·경부 질환 여부와 인공호흡기 사용기간에 따라 A052·A054~A058), 체외순환막형산화요법(ECMO, A500)이 이에 해당하며, 모두 행위코드로 식별되므로 전산에서 자동으로 분기할 수 있다.

검토 과정에서 확인된 사항은 두 가지다. 첫째, 기관절개술은 pre-MDC에 포함되나 단순 기관삽관은 KDRG의 pre-MDC 기준이 아니다. 둘째, 시범사업에서 pre-MDC에 해당하는 사례는 매우 적다(기관절개술 9건). 반면 실제 장기 지급 사례(결정일수 120일 이상 22건)의 최다 상병은 뇌출혈(I61) 7건으로 pre-MDC 계열이 아니다. pre-MDC 예외 조항만으로는 장기 지급 수요를 포괄하지 못한다.

이에 pre-MDC에 해당하는 경우에는 표준 지급기간을 설정하지 않고 개별심사로 회부하되, 행정상 최대 보장기간이 설정되어 있는 경우에는 심사 없이 그 최대치를 지급하는 방식을 제안한다. 심사 부담을 늘리지 않으면서 고시에 공백도 남기지 않는 구조다. 그 밖의 장기 지급 사례는 표준 지급기간을 적용한 뒤 연장 재신청으로 처리한다.

예외의 운영은 진단서의 체크박스로 한다. 의사가 예외 해당 여부를 체크하고 추가 기간을 선택하며, 의무기록을 증빙자료로 제출한다. 추가 기간이 설정기간 이내이면 자동심사를, 설정기간을 넘으면 본부 심사를 적용하는 이원화 방식으로 자문 심사 비율을 줄인다. 의사가 지급기간을 직접 작성하는 방식은 의사의 판단 부담과 최대 기간 기재 관행을 낳고, 이를 검증할 별도 행정 트랙이 필요하므로 택하지 않는다.

장기 지급 사례의 구성은 다음과 같다. 신청 1건의 결정일수 기준으로 120일 이상은 승인 신청 중 진단서 신청일수가 연계되는 10,976건(승인 12,226건 중, 표 Ⅱ-2-1) 중 22건(0.20%)이며 뇌혈관질환(I60~I69) 7건, 악성신생물 5건, 중증외상 1건, 기타 9건이었다. 같은 사람·같은 상병의 신청을 합친 에피소드 기준으로는 120일 이상이 7,477건 중 391건(5.2%)이고, 이 중 316건이 악성신생물이었다. 악성신생물의 장기화는 항암·방사선 치료기간에 따른 가산으로 산정식에 반영되어 있다.

표 Ⅲ-37. 장기 지급 사례의 질환군 구성(시범사업 승인 자료)

구분	120일 이상	150일 이상	질환군 전체 비중
신청 1건 결정일수 기준(승인 10,976건)	22건(0.20%)	15건(0.14%)	—
뇌혈관질환(I60~I69)	7건	4건	2.4%
악성신생물·제자리암	5건	4건	28.3%
중증외상(두개내·척추·척수·대퇴·흉복부 장기·다발)	1건	1건	3.9%
기타	9건	6건	65.4%
에피소드 기준(7,477건)	391건(5.2%)	189건(2.5%)	—
악성신생물·제자리암	316건	155건	20.2%
뇌혈관질환(I60~I69)	24건	13건	2.4%
중증외상	7건	4건	4.3%
기타	44건	17건	73.1%

질환군 전체 비중은 각 기준의 전체(신청 1건 기준은 승인 신청 10,976건, 에피소드 기준은 7,477건)에서 해당 질환군이 차지하는 비율(구성비)로, 기준별 합계는 100%. 중증외상은 주상병 코드로 근사하였다.

3) 의료인증 심사체계 운영 방향

(1) 심사 유형 분류(자동승인·일반·심층)

표준 지급기간 산정식의 도입은 심사 자원을 신청 유형에 따라 차등 배분하는 단계적 심사체계의 기반이 된다. 검토 중인 방향은 다음과 같다. 신청기간이 상병·치료방법별 표준 지급기간 이내인 신청은 자동승인 또는 지사 단위 일반심사로 처리하고, 표준을 초과하는 신청과 연장 신청은 초과 사유(합병증, 재수술, 항암·방사선 치료 지속 등)를 확인하는 심층심사로 연결한다. 이는 표준 기간을 제시하고 초과 사례를 단계적 심사로 전환하는 스웨덴 FMB·재활사슬의 이원 구조, 그리고 재평가 시점을 급여 종료가 아닌 추가 심사 정보 요구 시점으로 설계한 ACOEM의 원칙과 정합적이다(본 장 1절 1목). 시범사업에서 본부 심사 의뢰율이 약 80%에 달하였던 운영 부담을 고려할 때, 산정식 기반 자동승인 범위의 확대는 심사 효율화의 주요 수단이 된다. 심사 유형별 분류 기준과 자동승인 적용 상한 등 세부 규칙은 본사업 운영 실적을 보며 발주처가 정할 사항이다.

착수보고회에서 제시한 목표 배분은 표준 기준에 부합하여 행정적으로 처리 가능한 자동승인 50~60%, 조정요인 검토가 필요하여 심사위원 1차 검토를 거치는 일반심사 30~35%, 복합 조건이나 이의신청으로 다학제 심층 평가가 필요한 심층심사 10~15%이다. 시범사업의 본부 심사 의뢰율 약 80%와 대비하면, 산정식 도입의 운영상 기대효과는 심층 판단이 필요한 사례를 전체의 10% 내외로 좁히고 나머지를 규칙 기반으로 처리하는 데 있다. 다만 이 배분은 착수 단계의 설계 목표이며, 실제 분포는 본사업 운영 실적으로 확인할 사항이다. 참고로 최종 산정식 기준으로 시범사업 에피소드의 44.2%는 표준 지급기간 이내에 종결되었다. 이 비율이 자동승인 목표(50~60%)보다 낮은 것은 진단서 28일 상한 때문에 연장된 에피소드(37%)를 포함한 에피소드 단위 값이고 대기기간을 적용하지 않은 값이기 때문이다. 연장 없이 끝난 에피소드만 보면 57.8%가 표준 지급기간 이내였다. 본사업에서 표준 지급기간이 진단서 상한을 대신하면 상한 때문에 생기던 연장이 줄어 자동승인 비율이 목표 범위에 가까워질 것으로 보이나, 실제 비율은 운영 실적으로 확인해야 한다.

(2) 제외·경증 상병 및 정신질환 처리

가이드라인 적용 제외와 경증 상병의 처리 원칙은 다음과 같이 정리하였다. 첫째, 장기이식·체외순환막형산화요법·기관절개술 등 표준 경과를 벗어나는 고자원 소모 사례(KDRG pre-MDC 해당 16개 ADRG)는 표준 지급기간을 설정하지 않고 개별심사로 회부한다(본 절 2목 (5)). 둘째, 단순 증상 중심의 경증·단기 상병에 대하여 별도의 제외 목록이나 상한을 두지 않는다. 대기기간을 두는 제도 구조에서는 단기에 종결되는 상병이 지급 대상에서 배제되기 때문이다. 시범사업 자료에서도 대기일수 내 종결 질환을 제외할 때의 커버리지 변화는 0.3%p에 그쳐 별도 목록을 운영할 실익이 크지 않았다. 재난적의료비 지원사업의 경증 대상 목록도 검토하였으나 별도 제외 목록은 두지 않았다. 대신 산출된 표준 지급기간이 7일 미만인 상병·치료층은 자동으로 지급 대상에서 제외된다. 제외는 치료층 단위로 적용한다. 같은 상병이라도 보존적 치료의 표준 지급기간이 7일 미만이면 보존 신청만 제외되고, 수술을 시행한 경우에는 수술층 값이 적용된다(예: T18·T19는 보존 5일로 제외, 수술 8일은 적용). 현재 산출값 기준으로 소화관·비뇨생식관 이물(T18·T19, 보존 5일), 식품 유해물질·진균독소의 독성효과(T62 보존, T64 보존·수술, 6일)가 이에 해당한다. 셋째, 1차 델파이에서 대상성 자체에 의문이 제기된 상병(골절을 동반하지 않은 골다공증 등)은 2차 조사에서 재확인하였다. 해당 의견은 판단 보류 유형 ⑤로 분류하였다(3절 3목 (5)). 골절을 동반하지 않은 골다공증(M81·M82)은 2차 조사에서 유효 판단 2인 이상이 수치를 제시하여 별표에 값이 있으나(M81 보존 14일·수술 19일, M82 보존 23일·수술 29일), 대상에서 제외하자는 1차 의견이 있었으므로 존치 여부를 정기 재검토의 우선 검토 대상으로 둔다. 정신질환(F코드)은 진단서 발급 주체가 정신건강의학과 전문의로 제한되는 현행 서식 규정과 자문 인프라의 제약을 고려하여 본 연구의 대상에서 제외하고, 확대 로드맵의 최종 단계에 배치하였다(본 절 4목).

(3) 복수상병·재신청 운영 규칙

복수상병과 재신청의 운영 규칙은 다음과 같이 확정하였다. 진단서에는 근로활동 불가의 주된 원인이 되는 상병 하나만 기재한다. 둘 이상의 상병이 신청되는 경우에는 각 진단서의 표준 지급기간을 기산점으로부터 겹쳐 놓고 가장 늦게 종료되는 날까지를 인정기간으로 하며, 중복되는 기간은 제거한다(본 절 2목 (3)). 복수상병의 병합 판단은 진단서 작성 단계가 아닌 공단의 심사 단계에서 이루어진다. 부상병은 진단서에 기재하더라도 지급기간 산정의 직접 근거로는 사용하지 않는다.

동일 상병의 재신청은 에피소드 정의(동일 신청인·동일 3단 상병의 최초·연장 신청 합산)와 연계한다. 표준 지급기간은 기산점(보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일)으로부터 사용할 수 있는 총량으로 정의되므로, 그 범위 안에서는 나누어 사용할 수 있고 총량을 넘는 수요는 연장 재신청으로 처리한다(본 절 2목 (2)). 재발·재치료 삽화와 동일 삽화의 연장을 구분하는 세부 인정 규칙은 본사업 운영 실적을 통해 보정할 사항으로 남는다.

(4) 장애 등 특수 사례의 처리

표준 지급기간은 합병증이 없는 표준적 치료 삽화를 전제로 산출되므로, 같은 상병이라도 기존 장애나 중증 동반질환이 있어 회복이 지연되는 사례를 어떻게 처리할지가 별도의 과제로 제기되었다. 관계기관 협의에서는 이러한 사례에 필요에 따라 일수를 추가 인정할 수 있는 제도적 장치가 필요하다는 정책적 요구가 있었다. 심사 실무의 관점에서는 가산의 대상과 폭을 사전에 규정하기 어렵고 장애 정도와 근로활동 불가기간의 관계를 객관적 지표로 계량할 근거가 충분하지 않다는 의견이 함께 제시되었다.

본 연구는 이 문제를 표준 지급기간 자체의 가산 규칙으로 해결하지 않고, 표준을 넘는 수요를 연장 재신청과 심층심사가 담당하는 구조 안에서 처리한다. 장애·중증 동반질환으로 회복이 지연되는 사례는 연장 신청 시 그 사유를 심층심사에서 확인하여 인정한다. 다만 진단서의 기저질환·장애 기재란이 현재 심사 규칙과 연계되어 있지 않으므로, 이 항목을 심층심사의 판단 근거로 연계하는 서식·규칙 정비가 선행되어야 한다. pre-MDC에 해당하는 사례와 장애·중증 동반질환 사례는 통계적으로 별도 층에 속하는 집단이므로, 표준 산정식으로 일괄 처리하지 않고 담당 의사의 판단과 심사를 기준으로 인정하는 것이 원칙에 부합한다.

한편 보장기간의 상한을 어디에 둘 것인가는 의학적 산정의 문제가 아니라 제도가 어디까지 보장할 것인가라는 정책 결정의 문제이다. 표준을 크게 넘는 중증 사례는 그만큼 더 인정되어야 한다는 원칙 아래, 상한 초과분을 본 제도가 확대하여 담을지 다른 제도와 연계할지는 정책 협의 사항으로 남긴다. 장애 등록 여부와 동반질환에 따른 인정일수 차이의 실증, 특수 사례별 가산 규칙의 정교화는 후속 연구의 범위로 둔다.

4) 지급기준 개발 확대 로드맵

(1) 다빈도·미포괄 상병 분석

(가) 시범사업 신청·승인 상위 상병

시범사업 신청·승인 실적을 상병 단위로 집계하면 우선 개발 대상을 파악할 수 있다. 에피소드 기준 상위 상병은 아래다리 골절(S82), 유방암(C50), 추간판장애(M51), 발의 골절(S92), 아래팔 골절(S52), 어깨병변(M75) 순으로(Ⅲ장 2절 1목의 표 참조), 근골격계·손상·암 3개 질환군이 상위권을 차지한다.

(나) 가이드라인 미수록 상병과 준용 가능성

가이드라인 미수록 상병 중 다빈도 상병은 신규 기준 개발의 1순위 대상이다. 산정식 방식에서는 미수록 상병도 전국 진료 빅데이터만 있으면 동일 규칙으로 표준 지급기간을 산출할 수 있으므로, 미수록 상병의 처리는 개별 개발보다 산정식의 적용 범위 확대로 접근한다. 수록 상병과의 정합성 검증 결과는 매핑 완료 후 제시한다.

(다) 질환군별 비중과 1차 적용 범위

질환군별 비중을 보면 손상(S)과 근골격계(M)가 에피소드의 61.2%, 암(C)이 19.1%로, 세 질환군(이하 S·M·C)이 전체의 약 80%를 차지한다. 이에 지급기준 개발의 1차 적용 범위를 S·M·C 질환군으로 하고, 시범사업 심사자료·건강보험 청구 기반 전국 진료 빅데이터·KDRG 재원일수 통계를 연계한 산정 체계를 이 범위에서 우선 확립한 후 확대하는 전략을 취한다.

확대 단계에서는 나머지 질환군(순환기계, 정신 및 행동장애, 소화기계 등)에 대하여 의료이용량 기반 산정식의 성립 여부를 동일한 방법으로 검증한다. 성립하는 질환군은 산정식을 확장 적용하고, 암과 같이 별도 결정요인이 확인되는 질환군은 해당 분야 전문학회 자문을 거쳐 별도 기준을 개발한다. 정신질환 등 특수 고려가 필요한 영역은 운영체계 검토(Ⅲ장 5절)와 연계하여 처리 방안을 정한다.

착수 단계에서는 가이드라인 전체 등재 상병을 검토하되 근거 합치도가 높은 상병부터 단계적으로 확정하는 개발 전략을 제시한 바 있다. 산정식 방식의 도입으로 이 전략은 질환군 단위의 산정식 성립 검증 순서로 구체화되었다.

그림 Ⅲ-35. 단계적 가이드라인 개발 전략(착수보고회)

(2) M, S, T, C 외 신규 기준 개발

(가) 산정식의 미수록 상병 적용

산정식 방식의 주요 이점은 미수록 상병에 대한 확장성이다. 전국 진료 빅데이터는 전체 KCD 상병에 대해 공표되므로, 신규 상병이 신청되더라도 별도의 개발 절차 없이 동일 규칙으로 표준 지급기간이 산출된다. 다만 의료이용량 기반 규칙이 성립하지 않는 질환군(암과 같이 치료 경과가 지배하는 영역, 정신질환 등)은 암 산정식과 같은 질환군별 특수 규칙을 병행 개발한다.

(나) KCD–DRG–재원일수 연계

산정 체계의 정밀화를 위하여 KCD–DRG–재원일수 연계 구조에 대한 검토가 필요하다. 진단서의 주상병(KCD)과 수술·시술(행위코드)로부터 한국형 진단명기준환자군(KDRG)을 분류하면 내과적/외과적 파티션과 동반상병 중증도(0~3단계)가 결정된다. 여기에 해당 KDRG의 평균 재원일수를 기저값으로 하여 중증도·직무 가중치를 결합하면 하이브리드 산출이 가능하다. 이 방식은 3단 상병 단위 산정식보다 환자 상태를 세분하여 반영할 수 있어, 심층심사 단계의 보조 기준으로 활용할 수 있다.

그림 Ⅲ-36. KCD–KDRG–재원일수 연계 하이브리드 산출 구조

(다) 수술·시술 정의와 산출 형태

수술적 치료의 조작적 정의는 KDRG 분류집의 OR procedure 수가코드 목록으로 한다. 지급 심사에서는 청구된 행위코드가 별표 목록에 해당하는지로 일관되게 판정한다. 본 연구는 KDRG 1.6의 OR procedure를 정의로 채택하였으며(본 절 2목 (4)), 치료 내시경·중재시술 등 경계 유형 9개는 연구진이 판정하였다. 산출 형태는 고시 본문(산정식·적용 원칙)과 별표(행위코드 목록, 상병별 산출표)의 2층 구조로 한다.

가) 운영체계 관점의 상병 확대 방안

① 근골격계·손상 중심에서 다빈도·중증 타 질환군으로의 단계적 범위 확대: 현행 시범사업의 가이드라인 및 지급기간 산정식은 업무적합성 평가가 상대적으로 직관적이고 신청 비중이 높은 근골격계 질환 및 손상 상병을 중심으로 고도화가 진행되었다. 그러나 본사업의 제도적 보편성과 보장성을 확보하기 위해서는 시범사업 누적 심사데이터와 건강보험 청구자료에서 다빈도로 확인되는 암(악성 신생물), 순환기계 질환(뇌혈관·허혈성 심장질환), 정신질환 및 만성 퇴행성 질환 등으로 산정기준의 적용 범위를 단계적으로 확대해야 한다.

② 질환군별 임상 경과 및 치료 특수성을 반영한 차별화된 산정체계 구축: 근골격계·손상 상병은 ’해부학적 손상 부위’와 ’수술 여부’가 산정의 주요 축이며, ’육체적 노동강도’는 사무작업 기준을 원칙으로 체중부하 직무에 1.2배 가중치를 두는 우선 반영안을 제시하고 계수의 실증 보정은 후속 과제로 남겼다. 반면 타 질환군은 질병 경과와 치료 양상이 크게 달라 기존 산정식을 단순 준용하기 어렵다.

암(신생물): 단순 외과적 수술 일수뿐만 아니라 주기적인 항암화학요법·방사선치료 일정, 약물 부작용(항암제 유발 신경병증, 전신 쇠약 등) 및 통산화(치료 에피소드 단위 유효기간) 방식을 반영한 산정식이 요구된다.

정신질환: 단일/재발 에피소드 여부, 입원 치료 필요성, 자살 사고 등 중증도와 심리사회적 직무 요구도를 종합적으로 고려한 기준 마련이 필요하다.

신경계 및 만성 질환: 뇌졸중 후유장애, 파킨슨병 등 완화와 악화를 반복하는 만성 퇴행성 질환의 특성을 반영하여 일시적 근로불능과 영구적 장애 사이의 제도적 경계 및 급여 인정 기준을 정립해야 한다.

③ 타 질환군 고도화를 위한 임상·심사 연계 후속 실증 연구 추진: 타 상병의 고도화된 산정기준을 도출하기 위해서는 질환군별 특수성을 입증할 수 있는 후속 연구가 체계적으로 수행되어야 한다. 근골격계의 ‘의료이용량-기저회복기간’ 기반 산정 로직을 타 상병에 기계적으로 적용할 경우 과대·과소 보장의 문제가 발생할 수 있다. 따라서 임상 전문학회와의 합의 형성, 시범사업 심사·승인 사례에 대한 질적·양적 분석, KCD-DRG-진료행위 연계 빅데이터 분석을 결합하여 질환군별 독립적 산정 공식과 가이드라인을 개발하는 연구를 이어 가야 한다.

본 연구는 손상(S·T)·근골격계(M)·악성신생물(C)과 신생물(D)을 대상으로 하였다. 나머지 상병으로의 확대는 수요와 개발 난이도를 함께 고려하여 단계적으로 추진할 필요가 있다.

(3) 확대 우선순위의 근거

시범사업 심사 13,314건(주상병 기재분)을 KCD 장별로 보면 본 연구의 개발 대상인 M·S·T·C·D가 신청의 86.9%를 차지한다. 현 개발 범위로 수요의 대부분이 이미 포괄되며, 확대는 나머지 13.1%를 대상으로 한다. 미개발 영역 내부의 분포는 다음과 같다.

표 Ⅲ-38. 미개발 영역의 신청·지급 실적(시범사업)

순위	KCD 장	신청건	전체 중	미개발 중	누적	평균 인정일수
1	I 순환계통	493	3.7%	28.3%	28.3%	31.8일
2	G 신경계통	288	2.2%	16.5%	44.8%	21.0일
3	N 비뇨생식계통	257	1.9%	14.7%	59.5%	18.8일
4	K 소화계통	244	1.8%	14.0%	73.5%	20.7일
5	H 눈·귀	112	0.8%	6.4%	79.9%	12.8일
6	F 정신	91	0.7%	5.2%	85.1%	19.2일
7	J 호흡계통	64	0.5%	3.7%	88.8%	20.1일

순환계통·신경계통·비뇨생식계통·소화계통의 네 개 장으로 미개발 영역의 73.5%가 포괄된다. 특히 순환계통은 신청건수가 가장 많을 뿐 아니라 평균 인정일수도 31.8일로 가장 길어 재정 영향이 크다. 주요 상병은 뇌경색(I63) 131건, 뇌출혈(I61) 95건, 심근경색(I21) 32건, 단일신경병증(G56) 99건, 만성콩팥병(N18) 94건, 자궁내막증(N80) 63건, 담석(K80) 32건, 충수염(K35) 16건이다.

한편 호흡계통은 신청 64건으로 미개발 영역의 3.7%에 그쳐 신경계통·비뇨생식계통의 4분의 1 수준이다. 확대 순서를 수요에 따라 정한다면 순환계통을 1단계로 두고, 신경계통·비뇨생식계통·소화계통을 2단계로, 정신질환과 호흡계통을 포함한 나머지를 3단계로 배치하는 것이 합리적이다.

(4) 단계별 로드맵(안)과 추진 전제

연구는 2027년 6월 이후 장기계속계약 방식으로 연속 추진하는 것을 전제로 하며, 총 18개월의 3단계 구성으로 확정하였다.

표 Ⅲ-39. 단계별 개발 로드맵(2027년 6월 ~ 2028년 11월 · 18개월)

단계	기간	대상	핵심 개발 논리
1	2027.06~11	순환계통(I)·신경계통(G)	급성 사건, 시술·수술, 만성 관리, 재발 구분
2	2027.12~2028.05	비뇨생식계통(N)·소화계통(K)·감염성(A/B)·내분비(E)	급성 치료, 반복 입원, 합병증, 지속 치료의 유형화
3	2028.06~11	정신질환(F)·호흡계통(J)·기타	치료 경과, 반복 치료, 별도 기준 / 기존 모형 확대와 특수 코드 처리

수요가 큰 순환계통을 1단계에 두고, 신청 실적이 가장 적은 호흡계통을 정신질환과 함께 마지막 단계로 배치하였다. 단계마다 두 개 이상의 장을 병행하게 되므로, 질환군별 자문단을 계약 개시 전에 확보해 두는 것이 전제가 된다. 각 단계는 본 연구와 같은 산정 논리(전국 진료 빅데이터 기반 산정식과 전문가 델파이 검증)를 그대로 적용하므로, 연구가 이어진다면 나머지 상병도 같은 방식으로 단계적으로 채울 수 있다.

확대를 위해서는 두 가지가 선행되어야 한다. 첫째, 세부분과별 자문위원 pool의 사전 구축이다. 본 연구에서 대한의학회를 경유한 추천은 재활의학회 1인에 그쳤고 암·응급·정형외과학회는 추천이 이루어지지 않았다. 계약 개시 전에 공단 명의의 협조 공문을 발송하여 인력을 확보하는 절차가 필요하다. 둘째, 만성질환은 급성질환과 논리가 다르다는 점이다. 급성질환은 치료 경과에 따라 회복기간을 산정할 수 있으나 만성질환은 그러한 종결 시점이 명확하지 않아 재정 추계에 기반한 별도의 설계가 필요하다. 정신질환은 전문의 범위가 한정되고 급여비 비중이 신청 대비 높아 가장 후순위로 둔다.

Ⅳ. 결론 및 정책 제언

1. 주요 연구 결과

본 연구는 상병수당 시범사업 3년의 의료인증 심사자료를 심사에 쓰이지 않은 독립 자료인 전국 진료 빅데이터와 대조하여 질병별 지급기간 산정 규칙을 도출하였다. 이를 두 차례의 전문가 자문으로 검증하여 근골격계(M)·손상(S)·중독 등(T)·악성신생물(C)·신생물(D)의 상병별 표준 지급기간을 확정하였다.

첫째, 현행 질병별 가이드라인은 전문가 합의를 중심으로 개발되어 근거수준이 명시되어 있지 않았다. 시범사업 실적과 대조하면 상병별 과대·과소 설정, 서식 상한(28일)으로의 쏠림, 노동강도 차등의 미작동, 미수록 영역으로의 신청 집중이라는 네 가지 유형의 괴리가 있었다. 포괄 범위는 KCD 3단 고유 코드 기준 11.8%였으며, 신청이 집중되는 근골격계(15%)와 신생물(18%)에서 특히 낮았다.

둘째, 시범사업 승인 신청 12,226건을 개인 단위 에피소드 7,477건으로 재구성하여 분석한 결과, 실제 인정일수는 전국 진료 빅데이터의 상병별 평균 의료이용일수와 체계적으로 비례하였다(근골격계 R²=0.69). 심사 실적이 독립 자료의 표준적 의료이용량을 재현하므로, 시범사업의 인정 관행은 상병의 임상적 실재를 반영한다고 볼 수 있다(수렴타당도). 유효한 차등 축은 치료방법(근골격계·손상의 보존/수술)과 치료 경과(암의 항암·방사선 신청건수)로 좁혀졌고, 노동강도·세부상병·암종은 실증적 차등 근거가 확인되지 않았다.

셋째, 이 두 축으로 구성한 산정식을 전문가 자문으로 검증하였다. 1차 델파이(12인 중 10인 회신)에서 근골격계·손상 판단의 66.3%가 산출값을 그대로 수용하였고 산정 방식의 전면 재설계를 요구한 응답은 없었다. 2차 델파이(21부 발송, 20부 회신)에서는 유효 판단 2인 이상인 상병×치료층의 비율을 29.5%에서 55.8%로 넓혔으며, 3자리 1,146칸의 응답은 적정 56.0%, 수정 21.9%, 판단 보류 21.5%였다. 수정 제안의 중위 비율은 수술층 0.97배로 산출값과 사실상 같았고 보존층은 0.70배로 단축 방향이었다. 판단 보류는 표준값의 오류가 아니라 3단 코드의 이질성과 술식 편차를 지적한 것이었으며, 이를 16개 상병을 질의하여 13개 상병 28개 묶음의 4자리 별도조항으로 흡수하였다. 악성신생물은 암 패널 6인 중 5인이 기본 28일 + 항암·방사선 1회당 28일을 선택하였다.

넷째, 자문 결과를 반영한 최종 산정식은 근골격계 보존 2×평균 재원일수 + 3×평균 외래이용일수, 손상·중독 보존 2×평균 재원일수 + 4×평균 외래이용일수, 수술 4×평균 재원일수 + 2×평균 외래이용일수, 악성신생물 28일(항암·방사선 치료 시 치료기간 28일마다 28일 가산), 신생물(D00–D48) 14일(같은 경우 14일 가산)이다. 근골격계 보존은 2×입원 + 4×외래의 산출값이 델파이 확정값보다 12% 길어(손상·중독 보존은 1.01배) 외래 계수를 4에서 3으로 낮추었고, 이 조정은 변이계수 가중 비교와 머신러닝 교차검증으로 확인하였다. 최종 산정식은 시범사업의 표준적 치료 삽화(연장 없는 신청)를 평균 89.7%, 연장을 포함한 전체를 82.3% 보장하였다. 표준값 합계는 실제 인정일수(연장 포함)의 0.87배였다. 근골격계·손상에서 연장 없이 끝난 에피소드는 표준값이 실제와 비슷하였고(1.05배) 부족일수의 74.8%는 연장 신청 에피소드에서 발생하여, 표준 지급기간은 표준적 치료 삽화의 실제 지급 수준에 맞추고 장기 사례는 연장 심사로 관리하는 구조이다. 신생물(D00–D48)의 평균커버율은 67.8%, 총지급비는 0.60으로 다른 질환군보다 낮다.

다섯째, 확정 규칙에 따라 M·S·T 275개 상병의 550칸 전부와 4자리 별도조항 66칸에 표준 지급기간을 산출하여 고시에 공백을 남기지 않았다. 포괄 상병 수는 KCD 3단 기준 412개로 현행 가이드라인(245개)의 1.7배이며, 하위 코드를 포함하면 7,694개 코드에 표준 지급기간이 정해진다. 적용 규칙으로 지급기준일은 보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일로 하였다. 표준 지급기간은 기산점으로부터 쓸 수 있는 총량으로서 실제로 쉰 날에 준하여 지급하며, 복합·다상병과 보존→수술 이행은 중복 제거 규칙으로 통일하였다. 같은 상병의 보존→수술 이행은 진단일부터의 보존 기간과 수술일부터의 수술 기간을 겹쳐 인정하고 합산하지 않는다. 수술 여부는 진단서에서 의사가 체크하되 KDRG 1.6의 OR procedure에 기반한 수술 목록(2,058개 수가코드)을 판단 기준으로 제공하고, 표준 지급기간이 7일 미만인 상병·치료층은 자동 제외하며, pre-MDC 16개 ADRG는 표준값 없이 개별심사로 회부한다.

여섯째, 직무강도는 진단서를 사무직 기준으로 작성하는 1안이 직업환경의학과 자문의 네 평가 요소 모두에서 가장 높은 점수(평균 9.19점)를 받아 이를 원칙으로 하였다. 그 위에 체중부하 작업 비중이 50% 이상인 직무에는 근골격계·손상·중독 상병에 한하여 표준 지급기간의 1.2배를 적용하는 우선 반영안을 제시하였다. 자문에서 입식·보행 직무는 좌식 대비 1.2~2.0배(중위 1.5배)로 응답되었으나 응답 간 편차가 크고 시범사업에서의 설명력이 매우 낮아(η²=0.009), 가중치는 응답 범위의 하한으로 보수적으로 정하였다. 현행 가이드라인의 노동강도 3단 차등(최대 2.00배)은 승계하지 않았다.

2. 정책 제언

첫째, 지침(고시)을 본문(원칙)과 별표(산출값)의 이층 구조로 정비할 것을 제안한다. 본문에는 표준 지급기간의 정의와 적용 규칙(기산점·총량·중복 제거·예외)을 두고, 별표에는 상병별 표준 지급기간 표, 수술 수가코드 목록, pre-MDC 목록을 둔다. 산정식과 기준통계는 별표 값의 산출 근거로 운영기관이 관리한다. 별표 값은 데이터 분석과 전문가 자문으로 확정한 인정기간이므로 매년 재산출하지 않고 고정하며, KCD·KDRG 개정이나 운영 실적상 필요가 확인된 경우 또는 정기(예: 3년)로 지급기준 심의위원회에서 재검토한다. 재검토 때에는 같은 산정식에 최신 통계를 넣어 일괄 재산출할 수 있으므로 기준을 현행화하기 어렵지 않다.

둘째, 진단서 작성 지침을 정비할 것을 제안한다. 진단서에는 근로활동 불가의 주된 원인 상병 하나만 기재하고, 진단일과 수술 여부, 수술한 경우 수술일을 명확히 기재하며, 기간은 사무작업 기준으로 작성하도록 안내한다. 체중부하 작업 비중이 50% 이상인 직무인지는 별도의 판단 기준이 없으므로 의사가 진료 시 문진으로 확인하여 공단의 예외 체크 항목으로 표시하고 신청서의 직종·주된 업무내용으로 확인하며, 그 밖의 새 기재 항목은 추가하지 않는다. 작성 지침과 수술 판정 목록은 고시와 함께 의료기관에 배포하고, 의사의 협조를 이끌기 위한 안내와 진단서 발급비용의 부담 주체를 함께 정해야 한다. 직업력은 기존 직종 기재란을 충실히 작성하도록 안내하여 후속 직무강도 연구의 기초 자료로 축적한다. 술식, 세포독성 항암제와 호르몬제의 구분처럼 진단서로 판별하기 어려운 정보는 요양급여 청구자료와 연계하여 확보하는 것이 바람직하다.

셋째, 연장 재신청과 심층심사 절차를 표준 지급기간과 짝을 이루는 제도로 설계할 것을 제안한다. 표준 지급기간은 표준적 치료 삽화를 보장하는 기준선이며, 부족분의 약 4분의 3이 연장 신청 에피소드에서 발생한다. 표준 이내의 신청은 규칙 기반으로 처리하고 표준을 넘는 신청과 연장 신청에 심사 자원을 집중하는 단계적 심사체계를 두면, 시범사업의 높은 본부 의뢰율(약 80%)을 낮출 수 있다.

넷째, 수술 판정 목록(수술 수가코드 2,058개)을 진단서 작성 지침과 함께 배포하고, KDRG 개정에 맞추어 목록을 갱신하는 절차를 마련할 것을 제안한다. 분류가 어려운 경계 유형 9개는 본 연구에서 판정하였으나(부록 D), 현장 적용 결과를 보아 보완할 필요가 있다. 아울러 본사업 운영 실적을 정기적으로 분석하여 표준값과 계수를 보정할 수 있도록, 정책 담당 조직 옆에 정기·수시 분석을 맡는 데이터 분석 기능을 두는 것을 제안한다.

다섯째, 다음 사항은 제도 설계와 재정 운용에 관한 것으로 공단과 보건복지부의 결정이 선행되어야 최종 기준에 반영할 수 있다.

표 Ⅳ-1. 정책 결정이 필요한 사항

구분	내용	연구와의 관계
대기기간	대기기간 일수(7일 대기 시 총지급일수는 시범사업의 84.7% 수준)	결정 즉시 제외 대상 질환을 확정 가능
최대 보장기간과 분할 사용	한도 일수와 분할 사용의 운영 방식	본 연구는 한도를 제안하지 않음
급여 방식	정률·정액 여부, 근로복지공단과의 사후정산·선보장	지급기간 산정과는 독립
재정 관리	재정 캡 초과 시 정부지원금 처리	복지부 협의 사항
운영 원칙	상병수당의 운영 원칙(신속·공정한 지급, 빠른 사회복귀) 선언 여부와 문구	산정식 중심 운영의 전제
기저 보장일수	산정식에 별도 기저일수(절편)를 둘지 여부	본 연구는 절편을 계수에 흡수(무절편)
진단서 발급비용	상병수당 진단서 발급비용의 부담 주체	서식은 현행 유지
운영 조직	본사업 실적 분석을 맡는 데이터 분석 조직의 신설	표준값 보정의 전제
후속 자문·설문	연구 종료 후 학회 대상 확대 설문 예산, ODG 등 국제 가이드라인 구독	상병 확대의 전제

여섯째, 대상 상병의 확대는 수요와 개발 난이도에 따라 단계적으로 추진하되, 계약 개시 전에 공단 명의의 협조 공문으로 세부분과별 자문위원 pool을 확보할 것을 제안한다. 본 연구에서 대한의학회를 경유한 추천은 재활의학 1인에 그쳤다. 연구 중 공청회는 열지 않았으며, 학회 대상 확대 설문과 국제 가이드라인(ODG 등) 구독은 공단 차원의 예산 지원이 필요하다. 종결 시점이 불명확한 만성질환은 급성질환의 산정 구조를 그대로 확장하지 말고 재정 추계에 기반한 별도 설계로 접근해야 한다.

3. 연구의 의의 및 한계

본 연구의 방법론적 의의는 두 가지이다. 첫째, 시범사업 심사자료를 심사 과정에서 참조되지 않은 독립 자료(전국 진료 빅데이터)와 대조하는 수렴타당도 설계를 적용하였다. 이를 통해 시범사업의 인정 관행이 상병의 표준적 의료이용량이라는 임상적 실재를 반영하고 있음을 실증하였다. 이는 산정식을 심사 기준으로 일반화할 수 있는 근거가 된다. 둘째, 상병별 참고기간을 나열하는 표 방식에서 의료이용량으로부터 지급기간을 산출하는 규칙 방식으로 전환함으로써, 미수록 상병의 포괄성 문제와 기준의 주기적 갱신 문제를 구조적으로 해소하는 경로를 제시하였다.

본 연구의 산정식은 Y = a×입원 + b×외래의 형태를 갖는다. 입원과 외래의 계수 a, b는 의료이용 1일이 근로활동 제한 며칠에 대응하는지를 나타내는 치료 강도의 환산율이며, 회귀분석의 절편이 나타내는 기저 회복기간은 정수 계수에 흡수되어 있다. 이 계수는 데이터에서 추정하였고(회귀), 사람이 이해하고 심사에 적용할 수 있는 정수 규칙으로 환산하였으며(계수 탐색), 임상전문가가 그 값을 대부분 수용하고 일부를 조정하였다(자문). 데이터 분석, 규칙 환산, 임상 판단은 모두 지급기간이 의료이용량에 비례한다는 같은 전제에 기반한다. 이 전제가 성립하는 한 새로운 상병이 추가되어도 같은 규칙으로 표준 지급기간을 산출할 수 있다. 따라서 본 연구의 의의는 상병별 일수의 목록보다 이를 산출하는 규칙을 제시한 데 있다. 머신러닝 모형으로도 교차검증 결정계수의 개선 폭이 0.08에 그쳐, 단순한 선형 규칙이 실용적으로 충분함을 확인하였다.

본 연구의 결과는 다음의 한계를 갖는다. 첫째, 델파이 자문은 2차까지 수행하여 상병×치료층 기준 유효 판단 2인 이상 56%를 확보하였으나, 유효 판단이 1인인 칸이 31%, 자문이 없는 칸이 13% 남았다. 이들 칸은 확정 규칙에 따라 값을 산출한 것으로, 전문가 합의를 거친 값은 아니다. 둘째, 술식별 차등은 시범사업 진단서의 수술명이 자유기재 항목이어서 행위코드와 대응되지 않아 산출할 수 없었다. 표준값의 차등은 수술 여부까지만 가능하다. 셋째, 악성신생물의 가산 횟수(N)를 구성하는 항암치료에서 세포독성 항암제와 호르몬제가 구분되지 않는다. 가산 대상을 입원 동반 항암으로 좁히면 총지급일수 비율이 1.00에서 0.73으로 변하므로 이 구분은 재정에 상당한 영향을 미치나 현 자료로는 분리할 수 없다. 넷째, 산재 휴업급여와의 보장수준 비교는 시범사업 신청자 전원이 산재 비수급자여서 같은 자료 안에서 비교할 수 없었다. 다섯째, 최대 보장기간에 의한 우측 절단으로 장기 사례의 분포가 관측되지 않는다. 여섯째, 신생물(D00–D48)의 기본일수(14일)는 항암 치료가 없는 시범사업 에피소드의 인정일수 중앙값(22일)보다 짧아, 양성·제자리 신생물의 일부는 연장 재신청에 의존하게 된다. D50–D89는 C와 성격이 다르고 시범사업 신청이 6건에 불과하여 이번 기준에서 제외하였으며, D는 중간보고 이후 추가된 영역이어서 세부 구분에는 추가 연구가 필요하다. 일곱째, 직업환경의학과 자문에서는 KCD 상병 단위의 산정이 개별 사례에서 과소 또는 과대 산정을 낳을 수 있다는 우려가 제기되었다. 여덟째, KCD는 ICD-10에 기반하여 현재의 학술적 질병분류와 괴리가 있는 영역이 있으며, ICD-11 전환 이후 재검토가 필요하다.

4. 후속 연구 과제

본 연구에서 확정하지 못한 과제는 본사업 운영 실적이 축적된 이후의 후속 연구로 이관한다. 첫째, 직무강도 가중치의 실증 보정이다. 우선 반영안의 1.2배는 자문 응답 범위의 하한으로 정한 값이므로, 본사업의 직종·업무내용과 인정일수 실적으로 가중치를 다시 추정하고, 직종분류와 신체요구 수준을 연계한 표준 분류체계를 개발할 필요가 있다. 둘째, 신생물(D)의 세부 기준이다. D는 중간보고 이후 추가된 영역으로, 진단만 있는 양성 신생물의 기준과 이번 기준에서 제외한 혈액·면역 질환(D50–D89)의 포함 여부를 실적에 근거하여 검토한다. 셋째, 술식별 차등이다. 요양급여 청구자료를 연계하면 수술군 내부의 술식 차이를 반영할 수 있다. 넷째, 표준값 초과 사례의 구조 분석이다. 본사업에서 연장 재신청이 집중되는 상병과 사유를 확인하여 표준값과 계수를 보정한다. 다섯째, 상병 범위의 확대로, Ⅲ장 5절 4목의 로드맵에 따라 순환계통을 시작으로 단계적으로 추진한다. 아울러 본 장 2절의 정책 결정 사항에 대한 공단·보건복지부의 방침이 확정되면 지급 한도와 운영 방식을 최종 반영한다.

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41) 대한두경부외과학회. 후두암의 수술적 치료 2023. 서울: 대한두경부외과학회; 2023.

부록

A. 산정식 계수 탐색 세부 결과

운영 기저(건당 재원일수·1인당 외래이용일수)에서 입원·외래 계수 0~6과 절편 −21~+21일(7일 단위)의 전수 조합을 시범사업 에피소드에 적용한 결과 중, 커버율 85~92% 구간에서 자문 정합이 높은 순으로 상위 조합을 제시한다.

표 부록-A1. 계수 조합 탐색 상위 결과(층별)

층	계수안	커버율	자문 정합(±25%)	판단값/산출값 중앙값
보존	2×입원+5×외래+0	86.5%	85.1%	0.90
보존	3×입원+3×외래+0	86.3%	82.4%	0.83
보존	2×입원+3×외래+7	85.6%	82.4%	0.86
보존	3×입원+5×외래-7	87.1%	82.4%	0.87
보존	2×입원+6×외래+0	89.7%	81.9%	0.82
보존	1×입원+5×외래+7	85.6%	79.8%	0.90
수술	4×입원+4×외래+0	89.0%	84.4%	0.88
수술	4×입원+6×외래-7	89.3%	83.8%	0.92
수술	5×입원+4×외래-7	89.3%	83.2%	0.85
수술	4×입원+3×외래+0	86.6%	83.2%	0.94
수술	5×입원+2×외래+0	88.9%	83.2%	0.83
수술	4×입원+1×외래+7	85.9%	82.1%	0.91

표 부록-A2. 시범사업 에피소드 최소제곱 추정 계수(계수 선정 단계, 연간 총입원일수 기준)

층	채택 정수식	최소제곱 a · b
근골격계(M) 보존	2 · 3 (도출 단계 2 · 4)	1.99 · 3.70
근골격계(M) 수술	4 · 2	2.56 · 3.41
손상(S) 보존	2 · 4	1.26 · 5.54
손상(S) 수술	4 · 2	2.14 · 5.85

a = 입원 계수, b = 외래 계수(비음수 최소제곱). 입원과 외래 이용량이 강하게 상관되어 있어 a와 b는 서로를 대신하며, 적합도가 거의 같은 조합이 넓게 분포한다. 수술층은 추정치(a < b)와 채택값(a > b)의 대소가 반대이며, 채택 근거는 Ⅲ장 2절 3목 (5)에 제시하였다.

표 부록-A3. 델파이 확정값 역산 계수(운영 단계, 1회당 재원일수 기준)

층	채택 정수식	확정값 역산 a · b
근골격계(M) 보존	2 · 3	1.9 · 3.1
근골격계(M) 수술	4 · 2	3.8 · 2.6
손상(S) 보존	2 · 4	2.4 · 3.3
손상(S) 수술	4 · 2	4.1 · 2.1

표 부록-A2와 A3은 입원 지표의 스케일(연간 총입원일수, 1회당 재원일수)이 달라 계수의 크기를 서로 비교할 수 없다. 각 표 안에서 층 간 차이와 입원·외래 계수의 대소만 비교할 수 있다.

B. 3단 코드 내 4단 세분화 검토표

표 부록-B1. 3단 코드 내 4단 코드 간 인정일수 차이와 4단 통계 적용 시 커버율 변화

3단 코드	에피소드	4단 코드 수	Kruskal-Wallis p	분산 설명 비중	3단 커버율	4단 커버율	이득(%p)
S33	26	2	0.003	37.1%	84.5%	93.1%	+8.6
S22	120	3	0.000	28.9%	91.2%	92.5%	+1.3
S92	355	6	0.000	22.7%	90.9%	92.7%	+1.8
S62	145	3	0.000	19.3%	84.9%	86.6%	+1.7
S82	463	8	0.000	18.2%	76.7%	76.9%	+0.2
S93	97	2	0.000	17.5%	76.0%	85.6%	+9.6
S32	90	3	0.000	16.0%	92.0%	92.2%	+0.2
M75	301	4	0.000	12.0%	72.1%	74.7%	+2.6
M19	36	2	0.114	10.6%	68.1%	68.4%	+0.2
S42	135	2	0.008	6.9%	85.9%	86.4%	+0.5
S52	293	4	0.006	6.7%	86.2%	86.8%	+0.6
M77	57	2	0.062	6.2%	74.2%	78.3%	+4.1
M87	65	3	0.679	1.7%	67.2%	67.1%	-0.1
S83	251	3	0.047	1.6%	67.0%	79.7%	+12.7
M24	25	2	0.781	1.3%	72.5%	68.0%	-4.5
M17	191	3	0.466	1.0%	77.1%	75.7%	-1.4
M23	181	4	0.551	0.6%	73.6%	76.6%	+3.1
S72	38	2	0.788	0.3%	67.5%	66.6%	-0.9
M65	36	2	0.419	0.2%	95.0%	93.5%	-1.5
M51	399	3	0.909	0.0%	94.3%	94.1%	-0.2
M50	109	2	0.667	0.0%	84.4%	85.4%	+1.0

C. 상병별 표준 지급기간

확정 규칙(Ⅲ장 3절 5목)과 적용 규칙(Ⅲ장 5절 2목)을 적용하여 산출한 전 상병 표준 지급기간이다. 열 구성은 현행 질병별 가이드라인과 같으며, 지급기준일은 보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일로 하며, 악성신생물·신생물의 진단·수술 행은 수술하지 않으면 진단일, 수술하면 수술일을 적용한다. 4자리 별도조항이 있는 상병은 해당 묶음의 값을 우선 적용하고, 4·5·6자리 하위 코드는 상위 묶음 또는 3자리 값을 준용한다(코드별 준용표는 별첨 가이드라인 파일). 노동강도에 따른 차등은 적용하지 않았다. 준용상병은 표준 지급기간을 따로 정하지 않고 상위 코드의 값을 그대로 적용하는 하위 상병을 말한다. 4자리 구분이 없는 상병의 하위 코드는 3자리 값을, 4자리 구분이 있는 상병의 하위 코드는 해당 4자리 묶음의 값을 적용한다. “치료기간 28일마다”는 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 기간 1개마다 가산한다는 뜻으로, 투여·조사 횟수가 아니며 분석 단계의 N(항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 승인 신청건수)과 같다. 항암제의 종류(주사·경구항암제·호르몬제 등)는 구분하지 않는다.

표 부록-C1. 상병별 표준 지급기간(M·S·T 616행 + C·D 산정식)

질병명	질병기호	임상적 요인	하위 상병(4자리 구분)	하위 상병코드	지급기준일	표준지급기간
화농성 관절염	M00	보존적·내과적 치료	-		진단일	46일
화농성 관절염	M00	수술·시술	-		수술일	70일
달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 관절의 직접감염	M01	보존적·내과적 치료	-		진단일	40일
달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 관절의 직접감염	M01	수술·시술	-		수술일	64일
반응성 관절병증	M02	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
반응성 관절병증	M02	수술·시술	-		수술일	46일
달리 분류된 질환에서의 감염후 및 반응성 관절병증	M03	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
달리 분류된 질환에서의 감염후 및 반응성 관절병증	M03	수술·시술	-		수술일	44일
혈청검사양성 류마티스관절염	M05	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
혈청검사양성 류마티스관절염	M05	수술·시술	-		수술일	56일
기타 류마티스관절염	M06	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
기타 류마티스관절염	M06	수술·시술	-		수술일	41일
건선성 및 장병성 관절병증	M07	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
건선성 및 장병성 관절병증	M07	수술·시술	-		수술일	44일
연소성 관절염	M08	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
연소성 관절염	M08	수술·시술	-		수술일	41일
달리 분류된 질환에서의 연소성 관절염	M09	보존적·내과적 치료	-		진단일	7일
달리 분류된 질환에서의 연소성 관절염	M09	수술·시술	-		수술일	7일
통풍	M10	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
통풍	M10	수술·시술	-		수술일	32일
기타 결정 관절병증	M11	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
기타 결정 관절병증	M11	수술·시술	-		수술일	48일
기타 특정 관절병증	M12	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
기타 특정 관절병증	M12	수술·시술	-		수술일	41일
기타 관절염	M13	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
기타 관절염	M13	수술·시술	-		수술일	44일
달리 분류된 기타 질환에서의 관절병증	M14	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
달리 분류된 기타 질환에서의 관절병증	M14	수술·시술	-		수술일	51일
다발관절증	M15	보존적·내과적 치료	-		진단일	34일
다발관절증	M15	수술·시술	-		수술일	49일
고관절증	M16	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
고관절증	M16	수술·시술	-		수술일	49일
무릎관절증	M17	보존적·내과적 치료	-		진단일	38일
무릎관절증	M17	수술·시술	-		수술일	70일
제1수근중수관절의 관절증	M18	보존적·내과적 치료	-		진단일	23일
제1수근중수관절의 관절증	M18	수술·시술	-		수술일	35일
기타 관절증	M19	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
기타 관절증	M19	수술·시술	-		수술일	42일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	수술·시술	-		수술일	28일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	보존적·내과적 치료	손가락 변형	M20.0 · M20.2 · M20.3	진단일	7일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	수술·시술	손가락 변형	M20.0 · M20.2 · M20.3	수술일	21일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	보존적·내과적 치료	발가락 변형	M20.1 · M20.4 · M20.5 · M20.6	진단일	7일
손가락 및 발가락의 후천변형	M20	수술·시술	발가락 변형	M20.1 · M20.4 · M20.5 · M20.6	수술일	28일
사지의 기타 후천변형	M21	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
사지의 기타 후천변형	M21	수술·시술	-		수술일	40일
사지의 기타 후천변형	M21	보존적·내과적 치료	상지 변형	M21.0 · M21.2 · M21.3	진단일	14일
사지의 기타 후천변형	M21	수술·시술	상지 변형	M21.0 · M21.2 · M21.3	수술일	46일
사지의 기타 후천변형	M21	보존적·내과적 치료	하지 변형	M21.1 · M21.4 · M21.5 · M21.6	진단일	14일
사지의 기타 후천변형	M21	수술·시술	하지 변형	M21.1 · M21.4 · M21.5 · M21.6	수술일	42일
사지의 기타 후천변형	M21	보존적·내과적 치료	사지길이부동	M21.7	진단일	14일
사지의 기타 후천변형	M21	수술·시술	사지길이부동	M21.7	수술일	42일
사지의 기타 후천변형	M21	보존적·내과적 치료	기타·상세불명(3자리 준용)	M21.8 · M21.9	진단일	19일
사지의 기타 후천변형	M21	수술·시술	기타·상세불명(3자리 준용)	M21.8 · M21.9	수술일	40일
무릎뼈의 장애	M22	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
무릎뼈의 장애	M22	수술·시술	-		수술일	29일
무릎의 내부장애	M23	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
무릎의 내부장애	M23	수술·시술	-		수술일	32일
기타 특정 관절장애	M24	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
기타 특정 관절장애	M24	수술·시술	-		수술일	35일
달리 분류되지 않은 기타 관절장애	M25	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
달리 분류되지 않은 기타 관절장애	M25	수술·시술	-		수술일	26일
결절성 다발동맥염 및 관련 병태	M30	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
결절성 다발동맥염 및 관련 병태	M30	수술·시술	-		수술일	27일
기타 괴사성 혈관병증	M31	보존적·내과적 치료	-		진단일	42일
기타 괴사성 혈관병증	M31	수술·시술	-		수술일	47일
전신홍반루푸스	M32	보존적·내과적 치료	-		진단일	44일
전신홍반루푸스	M32	수술·시술	-		수술일	48일
피부다발근염	M33	보존적·내과적 치료	-		진단일	47일
피부다발근염	M33	수술·시술	-		수술일	53일
전신경화증	M34	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
전신경화증	M34	수술·시술	-		수술일	49일
결합조직의 기타 전신침범	M35	보존적·내과적 치료	-		진단일	38일
결합조직의 기타 전신침범	M35	수술·시술	-		수술일	46일
달리 분류된 질환에서의 결합조직의 전신장애	M36	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
달리 분류된 질환에서의 결합조직의 전신장애	M36	수술·시술	-		수술일	32일
척주후만증 및 척주전만증	M40	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
척주후만증 및 척주전만증	M40	수술·시술	-		수술일	54일
척주측만증	M41	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
척주측만증	M41	수술·시술	-		수술일	51일
척추골연골증	M42	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
척추골연골증	M42	수술·시술	-		수술일	58일
기타 변형성 등병증	M43	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
기타 변형성 등병증	M43	수술·시술	-		수술일	52일
강직척추염	M45	보존적·내과적 치료	-		진단일	39일
강직척추염	M45	수술·시술	-		수술일	45일
기타 염증성 척추병증	M46	보존적·내과적 치료	-		진단일	47일
기타 염증성 척추병증	M46	수술·시술	-		수술일	74일
척추증	M47	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
척추증	M47	수술·시술	-		수술일	44일
기타 척추병증	M48	보존적·내과적 치료	-		진단일	38일
기타 척추병증	M48	수술·시술	-		수술일	51일
달리 분류된 질환에서의 척추병증	M49	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
달리 분류된 질환에서의 척추병증	M49	수술·시술	-		수술일	61일
경추간판장애	M50	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
경추간판장애	M50	수술·시술	-		수술일	36일
기타 추간판장애	M51	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
기타 추간판장애	M51	수술·시술	-		수술일	37일
달리 분류되지 않은 기타 등병증	M53	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
달리 분류되지 않은 기타 등병증	M53	수술·시술	-		수술일	35일
등통증	M54	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
등통증	M54	수술·시술	-		수술일	26일
근염	M60	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
근염	M60	수술·시술	-		수술일	49일
근육의 석회화 및 골화	M61	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
근육의 석회화 및 골화	M61	수술·시술	-		수술일	43일
근육의 기타 장애	M62	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
근육의 기타 장애	M62	수술·시술	-		수술일	32일
달리 분류된 질환에서의 근육장애	M63	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
달리 분류된 질환에서의 근육장애	M63	수술·시술	-		수술일	30일
윤활막염 및 힘줄윤활막염	M65	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
윤활막염 및 힘줄윤활막염	M65	수술·시술	-		수술일	26일
윤활막 및 힘줄의 자연파열	M66	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
윤활막 및 힘줄의 자연파열	M66	수술·시술	-		수술일	38일
윤활막 및 힘줄의 기타 장애	M67	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
윤활막 및 힘줄의 기타 장애	M67	수술·시술	-		수술일	18일
달리 분류된 질환에서의 윤활막 및 힘줄의 장애	M68	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
달리 분류된 질환에서의 윤활막 및 힘줄의 장애	M68	수술·시술	-		수술일	32일
사용, 과용 및 압박에 관련된 연조직장애	M70	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
사용, 과용 및 압박에 관련된 연조직장애	M70	수술·시술	-		수술일	29일
기타 윤활낭병증	M71	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
기타 윤활낭병증	M71	수술·시술	-		수술일	38일
섬유모세포장애	M72	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
섬유모세포장애	M72	수술·시술	-		수술일	36일
섬유모세포장애	M72	보존적·내과적 치료	감염성(괴사성 근막염 등)	M72.6 · M72.8	진단일	44일
섬유모세포장애	M72	수술·시술	감염성(괴사성 근막염 등)	M72.6 · M72.8	수술일	66일
섬유모세포장애	M72	보존적·내과적 치료	비감염성(듀피트렌·족저근막염)	M72.0 · M72.1 · M72.2 · M72.3 · M72.4 · M72.5	진단일	11일
섬유모세포장애	M72	수술·시술	비감염성(듀피트렌·족저근막염)	M72.0 · M72.1 · M72.2 · M72.3 · M72.4 · M72.5	수술일	20일
섬유모세포장애	M72	보존적·내과적 치료	상세불명(3자리 준용)	M72.9	진단일	19일
섬유모세포장애	M72	수술·시술	상세불명(3자리 준용)	M72.9	수술일	36일
달리 분류된 질환에서의 연조직장애	M73	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
달리 분류된 질환에서의 연조직장애	M73	수술·시술	-		수술일	32일
어깨병변	M75	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
어깨병변	M75	수술·시술	-		수술일	35일
어깨병변	M75	보존적·내과적 치료	회전근개·와순 병변(수술 대상)	M75.1 · M75.2 · M75.6	진단일	29일
어깨병변	M75	수술·시술	회전근개·와순 병변(수술 대상)	M75.1 · M75.2 · M75.6	수술일	43일
어깨병변	M75	보존적·내과적 치료	그 외(관절주위염·석회성·충격증후군)	M75.0 · M75.3 · M75.4 · M75.5 · M75.8 · M75.9	진단일	21일
어깨병변	M75	수술·시술	그 외(관절주위염·석회성·충격증후군)	M75.0 · M75.3 · M75.4 · M75.5 · M75.8 · M75.9	수술일	24일
발을 제외한 다리의 골부착부병증	M76	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
발을 제외한 다리의 골부착부병증	M76	수술·시술	-		수술일	31일
기타 골부착부병증	M77	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
기타 골부착부병증	M77	수술·시술	-		수술일	24일
달리 분류되지 않은 기타 연조직장애	M79	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
달리 분류되지 않은 기타 연조직장애	M79	수술·시술	-		수술일	15일
병적 골절을 동반한 골다공증	M80	보존적·내과적 치료	-		진단일	29일
병적 골절을 동반한 골다공증	M80	수술·시술	-		수술일	46일
병적 골절이 없는 골다공증	M81	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
병적 골절이 없는 골다공증	M81	수술·시술	-		수술일	19일
달리 분류된 질환에서의 골다공증	M82	보존적·내과적 치료	-		진단일	23일
달리 분류된 질환에서의 골다공증	M82	수술·시술	-		수술일	29일
성인골연화증	M83	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
성인골연화증	M83	수술·시술	-		수술일	18일
골연속성의 장애	M84	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
골연속성의 장애	M84	수술·시술	-		수술일	44일
골밀도 및 구조의 기타 장애	M85	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
골밀도 및 구조의 기타 장애	M85	수술·시술	-		수술일	19일
골수염	M86	보존적·내과적 치료	-		진단일	56일
골수염	M86	수술·시술	-		수술일	80일
골괴사	M87	보존적·내과적 치료	-		진단일	36일
골괴사	M87	수술·시술	-		수술일	54일
뼈의 파젯병[변형성 골염]	M88	보존적·내과적 치료	-		진단일	23일
뼈의 파젯병[변형성 골염]	M88	수술·시술	-		수술일	34일
뼈의 기타 장애	M89	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
뼈의 기타 장애	M89	수술·시술	-		수술일	39일
달리 분류된 질환에서의 골병증	M90	보존적·내과적 치료	-		진단일	50일
달리 분류된 질환에서의 골병증	M90	수술·시술	-		수술일	61일
고관절 및 골반의 연소성 골연골증	M91	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
고관절 및 골반의 연소성 골연골증	M91	수술·시술	-		수술일	32일
기타 연소성 골연골증	M92	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
기타 연소성 골연골증	M92	수술·시술	-		수술일	34일
기타 골연골병증	M93	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
기타 골연골병증	M93	수술·시술	-		수술일	36일
연골의 기타 장애	M94	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
연골의 기타 장애	M94	수술·시술	-		수술일	24일
근골격계통 및 결합조직의 기타 후천성 변형	M95	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
근골격계통 및 결합조직의 기타 후천성 변형	M95	수술·시술	-		수술일	40일
달리 분류되지 않은 처치후 근골격장애	M96	보존적·내과적 치료	-		진단일	40일
달리 분류되지 않은 처치후 근골격장애	M96	수술·시술	-		수술일	54일
달리 분류되지 않은 생체역학적 병변	M99	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
달리 분류되지 않은 생체역학적 병변	M99	수술·시술	-		수술일	37일
머리의 표재성 손상	S00	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
머리의 표재성 손상	S00	수술·시술	-		수술일	10일
머리의 열린상처	S01	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
머리의 열린상처	S01	수술·시술	-		수술일	14일
두개골 및 안면골의 골절	S02	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
두개골 및 안면골의 골절	S02	수술·시술	-		수술일	21일
머리의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S03	보존적·내과적 치료	-		진단일	9일
머리의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S03	수술·시술	-		수술일	9일
뇌신경의 손상	S04	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
뇌신경의 손상	S04	수술·시술	-		수술일	28일
눈 및 안와의 손상	S05	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
눈 및 안와의 손상	S05	수술·시술	-		수술일	15일
두개내손상	S06	보존적·내과적 치료	-		진단일	45일
두개내손상	S06	수술·시술	-		수술일	54일
머리의 으깸손상	S07	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
머리의 으깸손상	S07	수술·시술	-		수술일	33일
머리 부분의 외상성 절단	S08	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
머리 부분의 외상성 절단	S08	수술·시술	-		수술일	38일
머리의 기타 및 상세불명의 손상	S09	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
머리의 기타 및 상세불명의 손상	S09	수술·시술	-		수술일	12일
목의 표재성 손상	S10	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
목의 표재성 손상	S10	수술·시술	-		수술일	9일
목의 열린상처	S11	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
목의 열린상처	S11	수술·시술	-		수술일	26일
목의 골절	S12	보존적·내과적 치료	-		진단일	40일
목의 골절	S12	수술·시술	-		수술일	58일
목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S13	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S13	수술·시술	-		수술일	26일
목부위의 신경 및 척수의 손상	S14	보존적·내과적 치료	-		진단일	104일
목부위의 신경 및 척수의 손상	S14	수술·시술	-		수술일	114일
목부위의 혈관의 손상	S15	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
목부위의 혈관의 손상	S15	수술·시술	-		수술일	37일
목부위의 근육 및 힘줄의 손상	S16	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
목부위의 근육 및 힘줄의 손상	S16	수술·시술	-		수술일	32일
목의 으깸손상	S17	보존적·내과적 치료	-		진단일	34일
목의 으깸손상	S17	수술·시술	-		수술일	52일
목부위의 외상성 절단	S18	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
목부위의 외상성 절단	S18	수술·시술	-		수술일	16일
목의 기타 및 상세불명의 손상	S19	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
목의 기타 및 상세불명의 손상	S19	수술·시술	-		수술일	27일
흉부의 표재성 손상	S20	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
흉부의 표재성 손상	S20	수술·시술	-		수술일	16일
흉부의 열린상처	S21	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
흉부의 열린상처	S21	수술·시술	-		수술일	23일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	보존적·내과적 치료	-		진단일	33일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	수술·시술	-		수술일	54일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	보존적·내과적 치료	늑골 골절	S22.3 · S22.4	진단일	18일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	수술·시술	늑골 골절	S22.3 · S22.4	수술일	33일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	보존적·내과적 치료	흉골·흉추·동요가슴	S22.0 · S22.1 · S22.2 · S22.5	진단일	46일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	수술·시술	흉골·흉추·동요가슴	S22.0 · S22.1 · S22.2 · S22.5	수술일	67일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	보존적·내과적 치료	기타·상세불명(3자리 준용)	S22.8 · S22.9	진단일	33일
늑골, 흉골 및 흉추의 골절	S22	수술·시술	기타·상세불명(3자리 준용)	S22.8 · S22.9	수술일	54일
흉곽의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S23	보존적·내과적 치료	-		진단일	32일
흉곽의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S23	수술·시술	-		수술일	48일
흉부부위의 신경 및 척수의 손상	S24	보존적·내과적 치료	-		진단일	104일
흉부부위의 신경 및 척수의 손상	S24	수술·시술	-		수술일	120일
흉부 혈관의 손상	S25	보존적·내과적 치료	-		진단일	34일
흉부 혈관의 손상	S25	수술·시술	-		수술일	53일
심장의 손상	S26	보존적·내과적 치료	-		진단일	33일
심장의 손상	S26	수술·시술	-		수술일	51일
기타 및 상세불명의 흉곽내기관의 손상	S27	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
기타 및 상세불명의 흉곽내기관의 손상	S27	수술·시술	-		수술일	41일
흉부의 으깸손상 및 흉부 부분의 외상성 절단	S28	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
흉부의 으깸손상 및 흉부 부분의 외상성 절단	S28	수술·시술	-		수술일	33일
흉부의 기타 및 상세불명의 손상	S29	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
흉부의 기타 및 상세불명의 손상	S29	수술·시술	-		수술일	26일
복부, 아래등 및 골반의 표재성 손상	S30	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
복부, 아래등 및 골반의 표재성 손상	S30	수술·시술	-		수술일	18일
복부, 아래등 및 골반의 열린상처	S31	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
복부, 아래등 및 골반의 열린상처	S31	수술·시술	-		수술일	18일
요추 및 골반의 골절	S32	보존적·내과적 치료	-		진단일	38일
요추 및 골반의 골절	S32	수술·시술	-		수술일	55일
요추 및 골반의 골절	S32	보존적·내과적 치료	요추 골절	S32.0	진단일	45일
요추 및 골반의 골절	S32	수술·시술	요추 골절	S32.0	수술일	65일
요추 및 골반의 골절	S32	보존적·내과적 치료	천골·골반 기타	S32.1 · S32.3 · S32.4 · S32.5 · S32.7 · S32.8	진단일	34일
요추 및 골반의 골절	S32	수술·시술	천골·골반 기타	S32.1 · S32.3 · S32.4 · S32.5 · S32.7 · S32.8	수술일	58일
요추 및 골반의 골절	S32	보존적·내과적 치료	미추 골절	S32.2	진단일	17일
요추 및 골반의 골절	S32	수술·시술	미추 골절	S32.2	수술일	26일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	수술·시술	-		수술일	25일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	보존적·내과적 치료	추간판 파열·탈구	S33.0 · S33.1 · S33.2	진단일	34일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	수술·시술	추간판 파열·탈구	S33.0 · S33.1 · S33.2	수술일	44일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	보존적·내과적 치료	염좌·긴장	S33.4 · S33.5 · S33.6 · S33.7	진단일	17일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	수술·시술	염좌·긴장	S33.4 · S33.5 · S33.6 · S33.7	수술일	25일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	보존적·내과적 치료	기타·상세불명(3자리 준용)	S33.3	진단일	17일
요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S33	수술·시술	기타·상세불명(3자리 준용)	S33.3	수술일	25일
복부, 아래등 및 골반 부위의 신경 및 허리척수의 손상	S34	보존적·내과적 치료	-		진단일	68일
복부, 아래등 및 골반 부위의 신경 및 허리척수의 손상	S34	수술·시술	-		수술일	80일
복부, 아래등 및 골반 부위의 혈관의 손상	S35	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
복부, 아래등 및 골반 부위의 혈관의 손상	S35	수술·시술	-		수술일	32일
복강내기관의 손상	S36	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
복강내기관의 손상	S36	수술·시술	-		수술일	47일
비뇨 및 골반 기관의 손상	S37	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
비뇨 및 골반 기관의 손상	S37	수술·시술	-		수술일	34일
복부, 아래등 및 골반의 으깸손상 및 외상성 절단	S38	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
복부, 아래등 및 골반의 으깸손상 및 외상성 절단	S38	수술·시술	-		수술일	48일
복부, 아래등 및 골반의 기타 및 상세불명의 손상	S39	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
복부, 아래등 및 골반의 기타 및 상세불명의 손상	S39	수술·시술	-		수술일	26일
어깨 및 위팔의 표재성 손상	S40	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
어깨 및 위팔의 표재성 손상	S40	수술·시술	-		수술일	16일
어깨 및 위팔의 열린상처	S41	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
어깨 및 위팔의 열린상처	S41	수술·시술	-		수술일	22일
어깨 및 위팔의 골절	S42	보존적·내과적 치료	-		진단일	42일
어깨 및 위팔의 골절	S42	수술·시술	-		수술일	47일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	수술·시술	-		수술일	27일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	보존적·내과적 치료	탈구	S43.0 · S43.1 · S43.2 · S43.3	진단일	24일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	수술·시술	탈구	S43.0 · S43.1 · S43.2 · S43.3	수술일	37일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	보존적·내과적 치료	염좌·긴장	S43.4 · S43.5 · S43.6 · S43.7	진단일	14일
견갑대의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S43	수술·시술	염좌·긴장	S43.4 · S43.5 · S43.6 · S43.7	수술일	30일
어깨 및 위팔 부위의 신경의 손상	S44	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
어깨 및 위팔 부위의 신경의 손상	S44	수술·시술	-		수술일	36일
어깨 및 위팔 부위의 혈관의 손상	S45	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
어깨 및 위팔 부위의 혈관의 손상	S45	수술·시술	-		수술일	37일
어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S46	보존적·내과적 치료	-		진단일	35일
어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S46	수술·시술	-		수술일	43일
어깨 및 위팔의 으깸손상	S47	보존적·내과적 치료	-		진단일	36일
어깨 및 위팔의 으깸손상	S47	수술·시술	-		수술일	52일
어깨 및 위팔의 외상성 절단	S48	보존적·내과적 치료	-		진단일	40일
어깨 및 위팔의 외상성 절단	S48	수술·시술	-		수술일	51일
어깨 및 위팔의 기타 및 상세불명의 손상	S49	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
어깨 및 위팔의 기타 및 상세불명의 손상	S49	수술·시술	-		수술일	27일
아래팔의 표재성 손상	S50	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
아래팔의 표재성 손상	S50	수술·시술	-		수술일	11일
아래팔의 열린상처	S51	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
아래팔의 열린상처	S51	수술·시술	-		수술일	18일
아래팔의 골절	S52	보존적·내과적 치료	-		진단일	41일
아래팔의 골절	S52	수술·시술	-		수술일	43일
팔꿈치의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S53	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
팔꿈치의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S53	수술·시술	-		수술일	32일
아래팔 부위의 신경의 손상	S54	보존적·내과적 치료	-		진단일	23일
아래팔 부위의 신경의 손상	S54	수술·시술	-		수술일	29일
아래팔 부위의 혈관의 손상	S55	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
아래팔 부위의 혈관의 손상	S55	수술·시술	-		수술일	29일
아래팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S56	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
아래팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S56	수술·시술	-		수술일	37일
아래팔의 으깸손상	S57	보존적·내과적 치료	-		진단일	36일
아래팔의 으깸손상	S57	수술·시술	-		수술일	50일
아래팔의 외상성 절단	S58	보존적·내과적 치료	-		진단일	42일
아래팔의 외상성 절단	S58	수술·시술	-		수술일	78일
아래팔의 기타 및 상세불명의 손상	S59	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
아래팔의 기타 및 상세불명의 손상	S59	수술·시술	-		수술일	16일
손목 및 손의 표재성 손상	S60	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
손목 및 손의 표재성 손상	S60	수술·시술	-		수술일	8일
손목 및 손의 열린상처	S61	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
손목 및 손의 열린상처	S61	수술·시술	-		수술일	14일
손목 및 손부위의 골절	S62	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
손목 및 손부위의 골절	S62	수술·시술	-		수술일	30일
손목 및 손부위의 골절	S62	보존적·내과적 치료	주상골 골절	S62.0	진단일	52일
손목 및 손부위의 골절	S62	수술·시술	주상골 골절	S62.0	수술일	58일
손목 및 손부위의 골절	S62	보존적·내과적 치료	그 외 손목·손 골절	S62.1 · S62.2 · S62.3 · S62.4 · S62.5 · S62.6 · S62.7 · S62.8	진단일	31일
손목 및 손부위의 골절	S62	수술·시술	그 외 손목·손 골절	S62.1 · S62.2 · S62.3 · S62.4 · S62.5 · S62.6 · S62.7 · S62.8	수술일	34일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	수술·시술	-		수술일	15일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	보존적·내과적 치료	탈구·주요 인대 손상	S63.0 · S63.1 · S63.2 · S63.3 · S63.4	진단일	25일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	수술·시술	탈구·주요 인대 손상	S63.0 · S63.1 · S63.2 · S63.3 · S63.4	수술일	37일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	보존적·내과적 치료	단순 염좌·긴장	S63.5 · S63.6 · S63.7	진단일	15일
손목 및 손부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S63	수술·시술	단순 염좌·긴장	S63.5 · S63.6 · S63.7	수술일	16일
손목 및 손 부위의 신경의 손상	S64	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
손목 및 손 부위의 신경의 손상	S64	수술·시술	-		수술일	26일
손목 및 손 부위의 혈관의 손상	S65	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
손목 및 손 부위의 혈관의 손상	S65	수술·시술	-		수술일	28일
손목 및 손 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S66	보존적·내과적 치료	-		진단일	23일
손목 및 손 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S66	수술·시술	-		수술일	42일
손목 및 손의 으깸손상	S67	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
손목 및 손의 으깸손상	S67	수술·시술	-		수술일	36일
손목 및 손의 외상성 절단	S68	보존적·내과적 치료	-		진단일	44일
손목 및 손의 외상성 절단	S68	수술·시술	-		수술일	57일
손목 및 손의 기타 및 상세불명의 손상	S69	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
손목 및 손의 기타 및 상세불명의 손상	S69	수술·시술	-		수술일	16일
엉덩이 및 대퇴의 표재성 손상	S70	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
엉덩이 및 대퇴의 표재성 손상	S70	수술·시술	-		수술일	24일
엉덩이 및 대퇴의 열린상처	S71	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
엉덩이 및 대퇴의 열린상처	S71	수술·시술	-		수술일	28일
대퇴골의 골절	S72	보존적·내과적 치료	-		진단일	46일
대퇴골의 골절	S72	수술·시술	-		수술일	80일
고관절의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S73	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
고관절의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S73	수술·시술	-		수술일	29일
엉덩이 및 대퇴 부위의 신경의 손상	S74	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
엉덩이 및 대퇴 부위의 신경의 손상	S74	수술·시술	-		수술일	67일
엉덩이 및 대퇴 부위의 혈관의 손상	S75	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
엉덩이 및 대퇴 부위의 혈관의 손상	S75	수술·시술	-		수술일	42일
엉덩이 및 대퇴 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S76	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
엉덩이 및 대퇴 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S76	수술·시술	-		수술일	38일
엉덩이 및 대퇴의 으깸손상	S77	보존적·내과적 치료	-		진단일	36일
엉덩이 및 대퇴의 으깸손상	S77	수술·시술	-		수술일	56일
엉덩이 및 대퇴의 외상성 절단	S78	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
엉덩이 및 대퇴의 외상성 절단	S78	수술·시술	-		수술일	70일
엉덩이 및 대퇴의 기타 및 상세불명의 손상	S79	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
엉덩이 및 대퇴의 기타 및 상세불명의 손상	S79	수술·시술	-		수술일	31일
아래다리의 표재성 손상	S80	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
아래다리의 표재성 손상	S80	수술·시술	-		수술일	19일
아래다리의 열린상처	S81	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
아래다리의 열린상처	S81	수술·시술	-		수술일	28일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	-		수술일	60일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	경골 몸통·하단·기타	S82.2 · S82.3 · S82.8	진단일	58일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	경골 몸통·하단·기타	S82.2 · S82.3 · S82.8	수술일	75일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	무릎뼈·비골·복사	S82.0 · S82.1 · S82.4 · S82.5 · S82.6 · S82.7	진단일	41일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	무릎뼈·비골·복사	S82.0 · S82.1 · S82.4 · S82.5 · S82.6 · S82.7	수술일	63일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	보존적·내과적 치료	상세불명(3자리 준용)	S82.9	진단일	43일
발목을 포함한 아래다리의 골절	S82	수술·시술	상세불명(3자리 준용)	S82.9	수술일	60일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	수술·시술	-		수술일	36일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	보존적·내과적 치료	십자인대·반달연골·측부인대	S83.2 · S83.4 · S83.5	진단일	27일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	수술·시술	십자인대·반달연골·측부인대	S83.2 · S83.4 · S83.5	수술일	36일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	보존적·내과적 치료	그 외 무릎 손상	S83.0 · S83.1 · S83.3 · S83.6 · S83.7	진단일	18일
무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S83	수술·시술	그 외 무릎 손상	S83.0 · S83.1 · S83.3 · S83.6 · S83.7	수술일	24일
아래다리 부위의 신경손상	S84	보존적·내과적 치료	-		진단일	29일
아래다리 부위의 신경손상	S84	수술·시술	-		수술일	39일
아래다리 부위의 혈관의 손상	S85	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
아래다리 부위의 혈관의 손상	S85	수술·시술	-		수술일	50일
아래다리 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S86	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
아래다리 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S86	수술·시술	-		수술일	43일
아래다리의 으깸손상	S87	보존적·내과적 치료	-		진단일	40일
아래다리의 으깸손상	S87	수술·시술	-		수술일	59일
아래다리의 외상성 절단	S88	보존적·내과적 치료	-		진단일	51일
아래다리의 외상성 절단	S88	수술·시술	-		수술일	83일
아래다리의 기타 및 상세불명의 손상	S89	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
아래다리의 기타 및 상세불명의 손상	S89	수술·시술	-		수술일	30일
발목 및 발의 표재성 손상	S90	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
발목 및 발의 표재성 손상	S90	수술·시술	-		수술일	16일
발목 및 발의 열린상처	S91	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
발목 및 발의 열린상처	S91	수술·시술	-		수술일	25일
발목을 제외한 발의 골절	S92	보존적·내과적 치료	-		진단일	33일
발목을 제외한 발의 골절	S92	수술·시술	-		수술일	42일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	수술·시술	-		수술일	35일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	보존적·내과적 치료	탈구·인대 손상	S93.0 · S93.1 · S93.2 · S93.3	진단일	24일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	수술·시술	탈구·인대 손상	S93.0 · S93.1 · S93.2 · S93.3	수술일	39일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	보존적·내과적 치료	염좌·긴장	S93.4 · S93.5 · S93.6	진단일	14일
발목 및 발 부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장	S93	수술·시술	염좌·긴장	S93.4 · S93.5 · S93.6	수술일	19일
발목 및 발 부위의 신경의 손상	S94	보존적·내과적 치료	-		진단일	25일
발목 및 발 부위의 신경의 손상	S94	수술·시술	-		수술일	35일
발목 및 발 부위의 혈관의 손상	S95	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
발목 및 발 부위의 혈관의 손상	S95	수술·시술	-		수술일	38일
발목 및 발 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S96	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
발목 및 발 부위의 근육 및 힘줄의 손상	S96	수술·시술	-		수술일	38일
발목 및 발의 으깸손상	S97	보존적·내과적 치료	-		진단일	37일
발목 및 발의 으깸손상	S97	수술·시술	-		수술일	55일
발목 및 발의 외상성 절단	S98	보존적·내과적 치료	-		진단일	52일
발목 및 발의 외상성 절단	S98	수술·시술	-		수술일	75일
발목 및 발의 기타 및 상세불명의 손상	S99	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
발목 및 발의 기타 및 상세불명의 손상	S99	수술·시술	-		수술일	29일
여러 신체부위를 침범한 표재성 손상	T00	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
여러 신체부위를 침범한 표재성 손상	T00	수술·시술	-		수술일	17일
여러 신체부위를 침범한 열린상처	T01	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
여러 신체부위를 침범한 열린상처	T01	수술·시술	-		수술일	22일
여러 신체부위를 침범한 골절	T02	보존적·내과적 치료	-		진단일	49일
여러 신체부위를 침범한 골절	T02	수술·시술	-		수술일	80일
여러 신체부위를 침범한 탈구, 염좌 및 긴장	T03	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
여러 신체부위를 침범한 탈구, 염좌 및 긴장	T03	수술·시술	-		수술일	19일
여러 신체부위를 침범한 으깸손상	T04	보존적·내과적 치료	-		진단일	34일
여러 신체부위를 침범한 으깸손상	T04	수술·시술	-		수술일	48일
여러 신체부위를 침범한 외상성 절단	T05	보존적·내과적 치료	-		진단일	59일
여러 신체부위를 침범한 외상성 절단	T05	수술·시술	-		수술일	103일
달리 분류되지 않은 여러 신체부위를 침범한 기타 손상	T06	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
달리 분류되지 않은 여러 신체부위를 침범한 기타 손상	T06	수술·시술	-		수술일	35일
상세불명의 다발손상	T07	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
상세불명의 다발손상	T07	수술·시술	-		수술일	21일
척추의 상세불명 부위의 골절	T08	보존적·내과적 치료	-		진단일	38일
척추의 상세불명 부위의 골절	T08	수술·시술	-		수술일	58일
척추 및 몸통의 상세불명 부위의 기타 손상	T09	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
척추 및 몸통의 상세불명 부위의 기타 손상	T09	수술·시술	-		수술일	68일
팔의 상세불명 부위의 골절	T10	보존적·내과적 치료	-		진단일	30일
팔의 상세불명 부위의 골절	T10	수술·시술	-		수술일	44일
팔의 상세불명 부위의 기타 손상	T11	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
팔의 상세불명 부위의 기타 손상	T11	수술·시술	-		수술일	25일
다리의 상세불명 부위의 골절	T12	보존적·내과적 치료	-		진단일	32일
다리의 상세불명 부위의 골절	T12	수술·시술	-		수술일	47일
다리의 상세불명 부위의 기타 손상	T13	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
다리의 상세불명 부위의 기타 손상	T13	수술·시술	-		수술일	41일
상세불명의 신체부위의 손상	T14	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
상세불명의 신체부위의 손상	T14	수술·시술	-		수술일	16일
외안의 이물	T15	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
외안의 이물	T15	수술·시술	-		수술일	8일
귀의 이물	T16	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
귀의 이물	T16	수술·시술	-		수술일	8일
기도의 이물	T17	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
기도의 이물	T17	수술·시술	-		수술일	10일
소화관속의 이물	T18	보존적·내과적 치료	-		진단일	5일
소화관속의 이물	T18	수술·시술	-		수술일	8일
비뇨생식관의 이물	T19	보존적·내과적 치료	-		진단일	5일
비뇨생식관의 이물	T19	수술·시술	-		수술일	8일
머리 및 목의 화상 및 부식	T20	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
머리 및 목의 화상 및 부식	T20	수술·시술	-		수술일	38일
몸통의 화상 및 부식	T21	보존적·내과적 치료	-		진단일	33일
몸통의 화상 및 부식	T21	수술·시술	-		수술일	43일
손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 화상 및 부식	T22	보존적·내과적 치료	-		진단일	27일
손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 화상 및 부식	T22	수술·시술	-		수술일	32일
손목 및 손의 화상 및 부식	T23	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
손목 및 손의 화상 및 부식	T23	수술·시술	-		수술일	32일
발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 화상 및 부식	T24	보존적·내과적 치료	-		진단일	37일
발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 화상 및 부식	T24	수술·시술	-		수술일	44일
발목 및 발의 화상 및 부식	T25	보존적·내과적 치료	-		진단일	42일
발목 및 발의 화상 및 부식	T25	수술·시술	-		수술일	55일
눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식	T26	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식	T26	수술·시술	-		수술일	12일
기도의 화상 및 부식	T27	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
기도의 화상 및 부식	T27	수술·시술	-		수술일	31일
기타 내부기관의 화상 및 부식	T28	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
기타 내부기관의 화상 및 부식	T28	수술·시술	-		수술일	30일
여러 신체부위를 침범하는 화상 및 부식	T29	보존적·내과적 치료	-		진단일	29일
여러 신체부위를 침범하는 화상 및 부식	T29	수술·시술	-		수술일	42일
상세불명 신체부위의 화상 및 부식	T30	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
상세불명 신체부위의 화상 및 부식	T30	수술·시술	-		수술일	20일
포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상	T31	보존적·내과적 치료	-		진단일	43일
포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상	T31	수술·시술	-		수술일	62일
포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식	T32	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식	T32	수술·시술	-		수술일	29일
표재성 동상	T33	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
표재성 동상	T33	수술·시술	-		수술일	46일
조직괴사를 동반한 동상	T34	보존적·내과적 치료	-		진단일	44일
조직괴사를 동반한 동상	T34	수술·시술	-		수술일	54일
여러 신체부위를 침범한 동상 및 상세불명의 동상	T35	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
여러 신체부위를 침범한 동상 및 상세불명의 동상	T35	수술·시술	-		수술일	23일
전신항생제에 의한 중독	T36	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
전신항생제에 의한 중독	T36	수술·시술	-		수술일	12일
기타 전신 항감염제 및 항기생충제에 의한 중독	T37	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
기타 전신 항감염제 및 항기생충제에 의한 중독	T37	수술·시술	-		수술일	25일
달리 분류되지 않은 호르몬, 합성호르몬대치물 및 길항제에 의한 중독	T38	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
달리 분류되지 않은 호르몬, 합성호르몬대치물 및 길항제에 의한 중독	T38	수술·시술	-		수술일	23일
비아편유사진통제, 해열제 및 항류마티스제에 의한 중독	T39	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
비아편유사진통제, 해열제 및 항류마티스제에 의한 중독	T39	수술·시술	-		수술일	15일
마약 및 정신이상약[환각제]에 의한 중독	T40	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
마약 및 정신이상약[환각제]에 의한 중독	T40	수술·시술	-		수술일	19일
마취제 및 각종 치료용가스에 의한 중독	T41	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
마취제 및 각종 치료용가스에 의한 중독	T41	수술·시술	-		수술일	8일
항뇌전증제, 진정제-수면제 및 항파킨슨제에 의한 중독	T42	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
항뇌전증제, 진정제-수면제 및 항파킨슨제에 의한 중독	T42	수술·시술	-		수술일	16일
달리 분류되지 않은 정신작용제에 의한 중독	T43	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
달리 분류되지 않은 정신작용제에 의한 중독	T43	수술·시술	-		수술일	16일
일차적으로 자율신경계통에 작용하는 약물에 의한 중독	T44	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
일차적으로 자율신경계통에 작용하는 약물에 의한 중독	T44	수술·시술	-		수술일	16일
달리 분류되지 않은 주로 전신 및 혈액에 작용하는 제제에 의한 중독	T45	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
달리 분류되지 않은 주로 전신 및 혈액에 작용하는 제제에 의한 중독	T45	수술·시술	-		수술일	29일
주로 심혈관계통에 영향을 주는 제제에 의한 중독	T46	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
주로 심혈관계통에 영향을 주는 제제에 의한 중독	T46	수술·시술	-		수술일	18일
주로 위장계통에 영향을 주는 제제에 의한 중독	T47	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
주로 위장계통에 영향을 주는 제제에 의한 중독	T47	수술·시술	-		수술일	14일
주로 평활근, 골격근 및 호흡계통에 작용하는 제제에 의한 중독	T48	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
주로 평활근, 골격근 및 호흡계통에 작용하는 제제에 의한 중독	T48	수술·시술	-		수술일	14일
주로 피부 및 점막에 영향을 주는 국소제제와 안과, 이비인후과 및 치과 약물에 의한 중독	T49	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
주로 피부 및 점막에 영향을 주는 국소제제와 안과, 이비인후과 및 치과 약물에 의한 중독	T49	수술·시술	-		수술일	18일
이뇨제 및 기타 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독	T50	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
이뇨제 및 기타 상세불명의 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독	T50	수술·시술	-		수술일	12일
알코올의 독성효과	T51	보존적·내과적 치료	-		진단일	8일
알코올의 독성효과	T51	수술·시술	-		수술일	10일
유기용제의 독성효과	T52	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
유기용제의 독성효과	T52	수술·시술	-		수술일	23일
지방족 및 방향족탄화수소의 할로겐유도체의 독성효과	T53	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
지방족 및 방향족탄화수소의 할로겐유도체의 독성효과	T53	수술·시술	-		수술일	12일
부식물질의 독성효과	T54	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
부식물질의 독성효과	T54	수술·시술	-		수술일	22일
비누 및 세제의 독성효과	T55	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
비누 및 세제의 독성효과	T55	수술·시술	-		수술일	13일
금속의 독성효과	T56	보존적·내과적 치료	-		진단일	31일
금속의 독성효과	T56	수술·시술	-		수술일	32일
기타 무기물질의 독성효과	T57	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
기타 무기물질의 독성효과	T57	수술·시술	-		수술일	19일
일산화탄소의 독성효과	T58	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
일산화탄소의 독성효과	T58	수술·시술	-		수술일	20일
기타 가스, 연무 또는 물김의 독성효과	T59	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
기타 가스, 연무 또는 물김의 독성효과	T59	수술·시술	-		수술일	11일
유해생물방제제(농약)의 독성효과	T60	보존적·내과적 치료	-		진단일	20일
유해생물방제제(농약)의 독성효과	T60	수술·시술	-		수술일	32일
해산물로 섭취한 유해물질의 독성효과	T61	보존적·내과적 치료	-		진단일	9일
해산물로 섭취한 유해물질의 독성효과	T61	수술·시술	-		수술일	15일
식품으로 섭취한 기타 유해물질의 독성효과	T62	보존적·내과적 치료	-		진단일	6일
식품으로 섭취한 기타 유해물질의 독성효과	T62	수술·시술	-		수술일	13일
독액성 동물과의 접촉의 독성효과	T63	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
독액성 동물과의 접촉의 독성효과	T63	수술·시술	-		수술일	16일
아플라톡신 및 기타 진균독소 식품오염물질의 독성효과	T64	보존적·내과적 치료	-		진단일	6일
아플라톡신 및 기타 진균독소 식품오염물질의 독성효과	T64	수술·시술	-		수술일	6일
기타 및 상세불명 물질의 독성효과	T65	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
기타 및 상세불명 물질의 독성효과	T65	수술·시술	-		수술일	12일
방사선의 상세불명의 영향	T66	보존적·내과적 치료	-		진단일	32일
방사선의 상세불명의 영향	T66	수술·시술	-		수술일	44일
열 및 빛의 영향	T67	보존적·내과적 치료	-		진단일	14일
열 및 빛의 영향	T67	수술·시술	-		수술일	19일
저체온증	T68	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
저체온증	T68	수술·시술	-		수술일	20일
저하된 온도의 기타 영향	T69	보존적·내과적 치료	-		진단일	15일
저하된 온도의 기타 영향	T69	수술·시술	-		수술일	22일
기압 및 수압의 영향	T70	보존적·내과적 치료	-		진단일	22일
기압 및 수압의 영향	T70	수술·시술	-		수술일	27일
질식	T71	보존적·내과적 치료	-		진단일	17일
질식	T71	수술·시술	-		수술일	27일
기타 박탈의 영향	T73	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
기타 박탈의 영향	T73	수술·시술	-		수술일	18일
학대증후군	T74	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
학대증후군	T74	수술·시술	-		수술일	10일
기타 외인의 영향	T75	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
기타 외인의 영향	T75	수술·시술	-		수술일	17일
외부원인의 상세불명의 영향	T76	보존적·내과적 치료	-		진단일	11일
외부원인의 상세불명의 영향	T76	수술·시술	-		수술일	12일
달리 분류되지 않은 유해작용	T78	보존적·내과적 치료	-		진단일	10일
달리 분류되지 않은 유해작용	T78	수술·시술	-		수술일	9일
달리 분류되지 않은 외상의 특정 조기합병증	T79	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
달리 분류되지 않은 외상의 특정 조기합병증	T79	수술·시술	-		수술일	39일
주입, 수혈 및 치료용 주사에 따른 합병증	T80	보존적·내과적 치료	-		진단일	19일
주입, 수혈 및 치료용 주사에 따른 합병증	T80	수술·시술	-		수술일	28일
달리 분류되지 않은 처치의 합병증	T81	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
달리 분류되지 않은 처치의 합병증	T81	수술·시술	-		수술일	39일
심장 및 혈관 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T82	보존적·내과적 치료	-		진단일	18일
심장 및 혈관 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T82	수술·시술	-		수술일	21일
비뇨생식기 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T83	보존적·내과적 치료	-		진단일	16일
비뇨생식기 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T83	수술·시술	-		수술일	22일
내부 정형외과적 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T84	보존적·내과적 치료	-		진단일	45일
내부 정형외과적 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T84	수술·시술	-		수술일	70일
기타 내부 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T85	보존적·내과적 치료	-		진단일	13일
기타 내부 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 합병증	T85	수술·시술	-		수술일	19일
이식된 기관 및 조직의 실패 및 거부	T86	보존적·내과적 치료	-		진단일	42일
이식된 기관 및 조직의 실패 및 거부	T86	수술·시술	-		수술일	56일
재부착 및 절단에 특이한 합병증	T87	보존적·내과적 치료	-		진단일	47일
재부착 및 절단에 특이한 합병증	T87	수술·시술	-		수술일	82일
달리 분류되지 않은 외과적 및 내과적 치료의 기타 합병증	T88	보존적·내과적 치료	-		진단일	12일
달리 분류되지 않은 외과적 및 내과적 치료의 기타 합병증	T88	수술·시술	-		수술일	14일
머리손상의 후유증	T90	보존적·내과적 치료	-		진단일	39일
머리손상의 후유증	T90	수술·시술	-		수술일	56일
목 및 몸통 손상의 후유증	T91	보존적·내과적 치료	-		진단일	46일
목 및 몸통 손상의 후유증	T91	수술·시술	-		수술일	69일
팔손상의 후유증	T92	보존적·내과적 치료	-		진단일	34일
팔손상의 후유증	T92	수술·시술	-		수술일	41일
다리손상의 후유증	T93	보존적·내과적 치료	-		진단일	50일
다리손상의 후유증	T93	수술·시술	-		수술일	86일
다발성 및 상세불명의 신체부위를 침범한 손상의 후유증	T94	보존적·내과적 치료	-		진단일	24일
다발성 및 상세불명의 신체부위를 침범한 손상의 후유증	T94	수술·시술	-		수술일	24일
화상, 부식 및 동상의 후유증	T95	보존적·내과적 치료	-		진단일	28일
화상, 부식 및 동상의 후유증	T95	수술·시술	-		수술일	44일
약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독의 후유증	T96	보존적·내과적 치료	-		진단일	7일
약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 중독의 후유증	T96	수술·시술	-		수술일	7일
출처가 주로 비의약품인 물질의 독성효과의 후유증	T97	보존적·내과적 치료	-		진단일	21일
출처가 주로 비의약품인 물질의 독성효과의 후유증	T97	수술·시술	-		수술일	29일
외인의 기타 및 상세불명 영향의 후유증	T98	보존적·내과적 치료	-		진단일	26일
외인의 기타 및 상세불명 영향의 후유증	T98	수술·시술	-		수술일	41일
악성신생물(암) 전체	C00–C97	진단·수술	-	-	진단일·수술일	28일
악성신생물(암) 전체	C00–C97	항암·방사선 치료	-	-	진단일	28일 + 치료기간 28일마다 28일
제자리암·양성·행동불명 신생물	D00–D48 (48개 상병)	진단·수술	-	-	진단일·수술일	14일
제자리암·양성·행동불명 신생물	D00–D48 (48개 상병)	항암·방사선 치료	-	-	진단일	14일 + 치료기간 28일마다 14일

D. 임상적 요인 판정 리스트(수술적 치료와 보존적 치료의 구분)

수술적 치료는 KDRG 분류집(신포괄지불제도용 Ver1.6, 2026. 1. 1. 시행)에서 OR procedure로 규정된 시술(‡ 미표시 시술코드)로 정의한다. 진단서에서 의사가 수술 여부를 체크하며, 이 목록은 그 판단 기준으로 제공한다. 필요하면 청구 수가코드의 앞 5자리로 사후 확인한다. 분류가 어려운 경계 유형 9개는 연구진이 판정하였다(표 부록-D2). 수술 수가코드 2,058개 전체와 ADRG 749개의 치료유형, 제외 코드 목록은 별첨 “임상적 요인 판정 리스트” 파일로 제출한다.

표 부록-D1. 판정 규칙과 건수

구분	내용	건수
수술 수가코드	OR procedure(‡ 미표시) 2,181개 중 치과·신기술·경계 판정분 제외	2,058개
제외(경계 유형 판정)	관절탈구 도수정복 3, 생검 32, 방사선수술·양성자치료 10, 티눈·사마귀 제거 2, 경피적 척추 통증 시술 4	51개
제외 — 치과	수가코드 U*(상병수당 고려 대상이 아님)	70개
제외 — 신기술	분류번호 혁신·조(혁신의료기술·선별급여)	2개
ADRG — 외과계	ADRG 번호 01~49	416개
ADRG — 내과적 시술	ADRG 번호 50~59(보존적 치료로 봄)	27개
ADRG — 내과계	ADRG 번호 60~99	306개

표 부록-D2. 분류가 어려운 경계 유형과 연구진 판정

#	유형	예시	KDRG 1.6	수가표	연구진 판정
1	치료 내시경	ESD·점막절제, 상부소화관 지혈, 정맥류 결찰·경화, 확장·스텐트	비수술	수술	보존(KDRG 유지)
2	혈관·경피적 중재시술	PCI, 뇌혈관 색전술, 부정맥 절제, 경피적척추성형술	수술	수술	수술(KDRG 유지)
3	영상 유도 국소치료	경피적 고주파·냉동 열치료, 경화요법, 경피적 척추 통증 시술(척추수핵용해·수핵흡인·척추고주파열응고)	비수술(척추 시술은 수술)	수술	보존(KDRG 유지, 척추 시술 4개는 보존으로 재분류)
4	비관혈적 정복	비골골절 비관혈적정복술(비수술), 관절탈구 도수정복술(수술)	섞임	수술	보존(관절탈구 도수정복술 3개 재분류)
5	소수술·외래 처치성 수술	절개술, 절개배농, 창상봉합술, 화상 가피절제	섞임	수술	경미한 처치는 보존(티눈·사마귀 제거 2개 재분류), 그 외 KDRG 유지
6	생검·진단 내시경	절개생검, 관절경·흉강경·복강경 검사	수술	비수술	보존(생검 32개 재분류)
7	방사선 수술	감마나이프, 체부정위적방사선수술, 근접치료	수술	비수술	보존(10개 재분류, 암은 N으로 반영)
8	기구 삽입·생명유지	심박기 거치, 중심정맥포트, 흉강삽관, ECMO, CRRT	섞임	대부분 수술	KDRG 유지(ECMO는 pre-MDC)
9	KDRG 미수록 의과 코드	산정지침 “주” 세부코드, 1.6 이후 신규 코드	미수록	수술	같은 분류번호 계열의 판정 준용

E. pre-MDC 리스트(표준 지급기간 적용 예외)

표준 지급기간을 설정하지 않고 개별심사로 회부하는 대상이다(Ⅲ장 5절 2목 (5)). KDRG 분류집(Ver 4.6 · 신포괄 Ver 1.6 동일)의 pre-MDC 16개 ADRG로, 모두 행위(수가)코드로 식별된다. 행정상 최대 보장기간이 설정되어 있는 경우에는 심사 없이 그 최대치를 지급한다. 식별 행위코드 전체는 별첨 “pre-MDC 예외 리스트” 파일로 제출한다.

표 부록-E1. pre-MDC ADRG

ADRG	ADRG 명칭	구분	식별 행위코드 수
A010	간 이식술	고형장기 이식	22
A020	폐 이식술	고형장기 이식	3
A030	심장이식술	고형장기 이식	1
A041	조혈모세포 이식술, 동종이식	조혈모세포 이식	9
A042	조혈모세포 이식술, 자가이식	조혈모세포 이식	9
A052	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환의 경우), 인공호흡기 미사용	기관절개술	14
A054	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환 제외), 인공호흡기 미사용	기관절개술	14
A055	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환의 경우), 인공호흡기 장기 사용	기관절개술	14
A056	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환의 경우), 인공호흡기 단기 사용	기관절개술	14
A057	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환 제외), 인공호흡기 장기 사용	기관절개술	14
A058	기관 절개술(안면, 구강, 경부 질환 제외), 인공호흡기 단기 사용	기관절개술	14
A060	췌 이식술	고형장기 이식	2
A070	소장 이식술	고형장기 이식	3
A080	사지 이식	고형장기 이식	1
A090	신장 이식	고형장기 이식	4
A500	체외순환막형산화요법(ECMO), 개심술 미동반	체외순환막형산화요법(ECMO)	77

F. 표준 지급기간 재산출 절차

고시 별표의 상병별 표준 지급기간은 고정하고, 정기 재검토(예: 3년) 또는 KCD·KDRG 개정 시 지급기준 심의위원회에서 재검토한다. 이 부록은 재검토나 신규 상병 추가 때 운영기관이 연구진 없이 기준값을 다시 산출할 수 있도록 산정식의 근거, 기준통계의 계산, 자문 반영 규칙, 적합도 지표를 순서대로 정리한 것이다.

1) 산정식의 근거

산정식은 시범사업 인정일수를 분석하여 확인한 세 가지 원리를 식으로 옮긴 것이다(Ⅲ장 2절 2목·4목).

첫째, 인정일수는 해당 상병의 의료이용일수에 비례하였다. 상병별 평균 인정일수를 전국 진료 빅데이터의 상병별 평균 의료이용일수(입원+외래)와 비교하면 뚜렷한 선형 관계가 나타났다(근골격계 R²=0.69). 진료 빅데이터는 시범사업 심사에 쓰이지 않은 독립 자료이므로, 심사 결과가 상병의 표준적 의료이용량을 재현하였다는 뜻이다.

둘째, 근골격계·손상은 보존적 치료와 수술적 치료가 나뉘었다. 두 층은 의료이용량에 대한 기울기는 같고 기간만 위로 이동하는 구조였다(손상 수술군 절편 +12.4일, p=0.039). 이에 별도 공식을 두지 않고 같은 구조 안에서 보존은 외래, 수술은 입원에 가중치를 두었다.

셋째, 암은 의료이용량이 아니라 항암·방사선 치료 기간에 비례하였다. 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 신청건수(N)에 따라 인정일수 중앙값이 N=0 27.5일, N=1 35일, N=2 84일, N=3 133일로 계단식으로 늘었다(상관 0.80). 이에 암은 기본일수에 치료기간 28일마다 가산하는 구조로 정하였다.

2) 계수의 선정

근골격계·손상은 a×입원 + b×외래의 정수 계수 조합을 모두 시범사업 에피소드에 적용하여 비교하였다. 평균커버율 85% 이상을 확보하면서 실제 평균 인정 수준에 가장 가까운 조합을 고른 결과, 보존 2×입원 + 4×외래, 수술 4×입원 + 2×외래가 선정되었다(층별 커버율 87~90%, 연간 총입원일수 기준). 최소제곱으로 추정한 계수(예: 근골격계 보존 1.99·3.70)를 이해하고 적용하기 쉽도록 정수로 반올림한 값이다. 입원과 외래 이용량이 서로 강하게 상관되어 있어 적합도가 비슷한 조합이 여럿이었으며, 그중 임상적으로 설명 가능하고 보존·수술이 대칭을 이루는 조합을 택하였다(부록 A). 이후 2차 자문에서 근골격계 보존은 더 짧은 기간이 제시되어 외래 계수를 4에서 3으로 낮추었다(산출값 ÷ 자문 확정값 0.97, Ⅲ장 4절 1목 (2)). 암은 기본일수 + 가산일수×N의 주(7일) 단위 조합을 비교하고(42일 + 21일×N 90.2%, 28일 + 28일×N 88.3%) 자문을 거쳐 28일 + 28일×N을 채택하였다.

3) 기준통계와 계산 절차

표 부록-F1. 기준통계와 계산 절차

단계	내용
① 자료	전국 진료 빅데이터 진료통계 중 「3단상병별 성별 입원외래별 통계」(2024년 진료분, 공개 파일). 4자리 구분이 필요한 상병은 「4단상병별 성별 입원외래별 진료 통계」
② 사용 항목	진료년도, 주상병코드, 성별, 입원외래구분, 환자수, 명세서청구건수, 입내원일수
③ 합산	상병코드×입원외래구분별로 남녀를 합산
④ 입원 지표	입원 1회당 재원일수 = 입원 입내원일수 ÷ 입원 명세서청구건수 (소수 둘째 자리 반올림)
⑤ 외래 지표	외래 1인당 이용일수 = 외래 입내원일수 ÷ 외래 환자수 (소수 둘째 자리 반올림)
⑥ 산정식	근골격계(M) 보존 2×입원 + 3×외래, 손상·중독(S·T) 보존 2×입원 + 4×외래, 수술 4×입원 + 2×외래
⑦ 정수화	산출값을 정수로 반올림. 7일 미만이면 해당 치료층의 표준 지급기간을 두지 않음
⑧ 악성신생물·신생물	통계를 쓰지 않음. C 28일(항암·방사선 치료 시 치료기간 28일마다 28일 가산), D00–D48 14일(같은 경우 14일 가산)
⑨ 직무강도 가중치	체중부하 작업 비중 50% 이상 직무는 M·S·T 표준 지급기간 × 1.2를 정수로 반올림(별표에는 사무작업 기준 값만 수록)

원자료 파일은 문자 인코딩이 EUC-KR이므로 표 계산 프로그램에서 불러올 때 인코딩을 지정해야 한다. 4단 통계에는 D 코드가 수록되어 있지 않다.

표 부록-F2. 산출 예시(2024년 통계)

상병	치료층	입원 1회당 재원일수	외래 1인당 이용일수	산출 과정	산출값	별표 확정값
S82 아래다리 골절	보존	1,244,425 ÷ 118,128 = 10.53	1,249,262 ÷ 229,602 = 5.44	2×10.53 + 4×5.44 = 42.8	43일	43일
S82 아래다리 골절	수술	10.53	5.44	4×10.53 + 2×5.44 = 53.0	53일	60일
M17 무릎관절증	보존	12.11	5.54	2×12.11 + 3×5.54 = 40.8	41일	38일
M51 기타 추간판장애	보존	5.77	4.57	2×5.77 + 3×4.57 = 25.3	25일	22일

별표 확정값은 산출값에 전문가 자문을 반영한 값이므로 산출값과 다를 수 있다. 자문이 없었던 칸은 산출값과 같다.

4) 4자리 구분 상병

4자리 구분 묶음의 자문 제시값은 3자리 산출값 × (해당 묶음의 시범사업 인정일수 중앙값 ÷ 3자리 전체의 시범사업 인정일수 중앙값)으로 산출하였다. 별표 값은 이 제시값에 대한 묶음별 자문 평균이며, 상세불명·기타 묶음은 3자리 값을 준용한다.

5) 자문 반영 규칙

산출값은 전문가 자문으로 검증한 뒤 확정한다. 자문 위원에게는 상병별 산출값과 함께 시범사업 실적과 진료 빅데이터를 제시하고 ‘적정’ 또는 ’수정(제안값 기재)’으로 응답을 받는다. 확정 규칙은 Ⅲ장 3절 5목(표 Ⅲ-25)과 같다.

표 부록-F3. 자문 반영 규칙

유효 응답	확정값
2인 이상	유효 판단값의 평균
1인 ‘적정’	산출값
1인 ‘수정’	산출값과 제안값의 평균
없음	산출값
자문·기준통계 모두 없음	같은 상병의 다른 치료층 값 또는 해당 장·치료층의 평균

6) 적합도 지표

산정식 또는 계수를 다시 검토할 때에는 시범사업(또는 본사업) 지급 실적에 적용하여 다음 지표를 함께 확인한다. 에피소드는 같은 신청인의 같은 상병(3단) 최초·연장 승인 신청을 합친 단위이며, 실제 인정일수는 에피소드의 인정일수 합계이다.

표 부록-F4. 적합도 지표의 정의

지표	정의	최종 산정식 값
평균커버율	에피소드별 min(표준 지급기간 ÷ 실제 인정일수, 1)의 평균. 실제 인정일수는 시범사업 기간의 개인별·상병별 인정일수(최초+연장 합산)	연장 없는 에피소드 89.7%, 전체 82.3%
총지급비	표준 지급기간 합계 ÷ 실제 인정일수 합계	0.87
부족일수 중 연장 에피소드 비중	max(실제 − 표준, 0) 합계 중 연장 에피소드의 몫	74.8%

평균커버율은 상한을 둔 지표여서 표준값을 길게 잡아도 점수가 올라가지 않는다. 따라서 과대 산정 여부는 총지급비로 함께 확인한다. 계수를 바꿀 때에는 정수 계수 조합 가운데 평균커버율 85% 내외를 확보하면서 실제 인정 수준과 자문 확정값에 가장 가까운 조합을 고르고, 보존·수술의 대칭성과 임상적 해석 가능성을 함께 고려한다.

G. 연구 추진 경과 및 과업 조정 내역

1) 연구 추진 경과

표 부록-G1. 연구 추진 경과

일자	내용
2026. 6. 4.	연구용역 계약 체결(연구기간 180일)
2026. 6. 11.	착수보고회 — 연구 계획 및 추진체계 보고
2026. 6.~7.	시범사업 의료인증 심사자료 이관 및 분석환경 구축, 분석 파이프라인 개발
2026. 7.	세브란스병원 연구심의위원회(IRB) 승인(2026-1418-003), 국민건강보험공단 빅데이터 플랫폼 자료 이용 신청(7. 28. 심의 접수)
2026. 7. 30.	국민건강보험공단 상병수당추진단 방문 협의 — 분석 방향·자료 협조 논의
2026. 7.~8.	심사데이터 정량 분석, 산정식 후보 도출·내부 검토(3차례 개정)
2026. 8.	대한의학회 및 전문학회 자문위원 추천 협조 요청, 임상 자문단 12인 구성
2026. 8. 26.	1차 델파이 조사 발송(12인 중 10인 회신)
2026. 9. 4.	중간보고회
2026. 9. 21. · 10. 8.	상병수당추진단 방문 협의 — 중간보고 지적사항 반영 방향, D 코드 편입, 적용 규칙 논의
2026. 9.~10.	2차 델파이 조사(21부 발송, 20부 회신), 4자리 별도조항 질의, 암 패널 산정식 선택
2026. 10. 12. · 10. 14.	직업환경의학과 직무강도 자문
2026. 10.	표준 지급기간 확정, 적용 규칙·예외 조항 확정, 산출물 작성
2026. 10. 14.	상병수당추진단 자료 공유 요청 회신(4·5단 상병코드, D 상병 목록, 근골격계 ADRG·행위코드, 표준기간 초과 자료)
2026. 10. 22.~10. 24.	최종보고회 발표자료 검토의견·연구용역 검토 요청사항 수령 및 회신(기산점 2원화, 별표 고정·정기 재검토 등 반영)
2026. 10. 26.	추가 문의 회신(현행 가이드라인과의 비교, D 기본지급기간, 산출 방식)
2026. 10. 27.	추진단 추가 의견 회신(직무강도 우선 반영안 제시, D 적용 범위 D00–D48 확정)
2026. 11. 3.	최종보고회

연구 수행은 연구책임자를 중심으로 국민건강보험공단 상병수당추진단과의 정기 업무협의, 보건복지부 정책 협의, 전문의학회 및 참여의료기관 의견수렴 네트워크가 연계되는 협업 체계로 진행하였다.

그림 부록-G1. 연구 추진 협업 체계

2) 과업 조정 내역

착수 이후 분석 결과와 중간보고회·추진단 협의 결과에 따라 다음과 같이 과업의 내용과 방식을 조정하였다.

표 부록-G2. 과업 조정 내역

구분	착수 시 계획	조정 결과	조정 사유
신규 기준 개발 방식	질환별 개별 기준 30~45개 개발	의료이용량 기반 산정식으로 M·S·T 275개 상병 일괄 산출	미수록 상병의 포괄성과 기준 갱신 문제를 규칙 방식으로 해소
대상 질환군	M·S·T·C	M·S·T·C에 신생물 D00–D48 48개 상병 추가(산정식은 실적 상병으로 도출, D50–D89는 후속 연구)	중간보고 이후 추진단 요청(혈액암 등 D 코드 누락)
상병 단위	KCD 3단	3단 기본 + 13개 상병 4자리 별도조항(16개 상병 질의)	2차 자문에서 3단 이질성 지적
의사 재량	표준 지급기간 ±25% 재량	재량폭 폐기, 총량·분할 사용·연장 재신청	주관식 소견 기재율 9.0%, 한도 상향의 수요 유발 우려
직무강도	노동강도 3단 차등 검토	사무작업 기준(1안) + 체중부하 작업 비중 50% 이상 직무 1.2배 우선 반영안(M·S·T), 가중치 실증 보정은 후속 과제	자문 운영안 평가(1안 최고점), 자문 응답 편차와 시범사업 설명력 미미(η²=0.009)로 보수적 접근
진단서 서식	신규 항목(수술 수가코드·세포독성 여부 등) 검토	새 항목 제안하지 않음, 작성 원칙 정비	추진단의 진단서 간소화 방침
수술 판정	진단서 기재 기반	KDRG 1.6 OR procedure 수가코드 목록	전산 판정이 가능한 공식 정의 필요
기산점	상병별 임상 사건일 검토	보존적·내과적 치료 진단일, 수술적 치료 수술일(2원화)	진단일의 의료기관·의사별 편차, 수술일은 청구 수가코드로 확인 가능
예외 조항	미정	KDRG pre-MDC 16개 ADRG 개별심사	표준 경과를 벗어나는 고자원 사례

H. 발주기관 검토의견 및 조치 결과

최종보고회 준비 과정에서 상병수당추진단과 주고받은 검토의견·문의와 연구진의 답변 및 조치 결과를 정리한다. 반영 위치는 본 보고서 기준이다.

1) 검토의견·문의와 답변

표 부록-H1. 자료 공유 요청(2026. 10. 14.)

요청	연구진 답변·조치	반영 위치
KCD 4·5단 상병코드	2차 자문에서 4자리로 나누어 질의한 16개 상병 33묶음 제공. 5단은 자문을 실시하지 않아 유형화 분석 결과를 참고자료로만 제공	Ⅲ장 3절 3목 (6), 부록 B
D 상병 추가 목록	시범사업 실적이 있는 D 40개 상병 목록 제공, 일괄 편입에 동의	Ⅲ장 3절 3목 (7)
근골격계 ADRG·행위코드	MDC08 118개, MDC21 28개 ADRG와 매핑 수가코드 전량 제공	부록 D
표준기간 초과(pre-MDC·체중부하)	pre-MDC 목록, 참고기간 초과 소견 분석, 직무강도 자문 결과 제공	부록 E, Ⅲ장 3절 4목

표 부록-H2. 발표자료 검토의견(2026. 10. 22.)

검토의견·문의	연구진 답변·조치	반영 위치
지급 단위 표기	삭제	—
수술·보존 판정 방식	진단서에 의사가 수술 여부를 표시하고, KDRG 1.6 OR procedure 수가코드 목록은 판정 가이드(부록)로 제공	Ⅲ장 5절 2목 (4), 부록 D
표준 지급기간이 짧은 상병	표준 지급기간 7일 미만인 치료층은 대상에서 제외(치료층 단위)	Ⅲ장 5절 3목 (2)
4자리 구분 상병	16개 상병 질의 결과 13개 상병 28묶음(+준용 5묶음) 확정, S52·M65·S67은 3자리 유지	Ⅲ장 3절 3목 (6)
산정특례(V코드) 장기 신청	연구진 의견은 제시하지 않고 실적 자료만 제공(신청 1건 120일 이상 22건, 0.20%)	—
직무강도 반영	이번 기준에는 반영하지 않고 후속 연구 과제로 둠(이후 추진단 추가 의견에 따라 우선 반영안 제시, 표 부록-H5)	Ⅲ장 3절 4목, Ⅳ장
지급기준 개발 로드맵	18개월 3단계 로드맵으로 통일	Ⅲ장 5절 4목

표 부록-H3. 연구용역 검토 요청사항(2026. 10. 23.)과 회신(10. 24.)

검토의견·문의	연구진 답변·조치	반영 위치
4단 상병 추가 분류(상해진단서 작성 지침, 기존 가이드라인, 다빈도 신청 상병 참고)	지침의 부위·손상 정도 구분 중 S82·S83·S93·S43·S22·S32·S33·S62·S63은 이미 반영. S92·S42·S72 등은 델파이에서 하위 구분 의견이 없어 3자리 유지. 지침의 경도·중등도·고도 구분은 상병코드·청구자료로 판별할 수 없어 전산심사 기준으로 옮기기 어려움. 발 골절(S92)은 후속 연구에서 우선 검토	Ⅲ장 3절 3목 (6)
5단 상병코드	동질성 분석 결과 별도 구분 근거 없음	Ⅲ장 2절 1목 (5)
D 상병 제외 규칙, 40개 외 D 상병의 공제기간 이내 설정	자문에서 C에 준한 하나의 산정식으로 의견이 모여(6인 중 5인) D 82개 전체에 14일 + 14일×N 적용. 제외 상병은 의학적 자료만으로 정하기 어려워 행정적으로 결정할 사항으로 정리하고, 산출물 1에 상병별 구분과 시범사업 실적 유무를 표시. 이후 추가 문의를 거쳐 적용 범위를 D00–D48로 한정(표 부록-H4)	Ⅲ장 3절 3목 (7)
매년 재산출 방식과 산정식 외부 공개 우려	매년 재산출 삭제. 별표 값은 고정하고 정기(예: 3년) 또는 KCD·KDRG 개정 시 지급기준 심의위원회에서 재검토. 산정식과 기준통계는 고시 본문에 두지 않고 운영기관이 산출 근거로 관리	Ⅲ장 4절 3목, 5절 1목, Ⅳ장, 부록 F
ADRG 단위 차등의 과도한 세분화	상병별·임상적 요인(보존·수술)까지만 나누어 표준값 제시(동의)	Ⅲ장 5절 2목 (4)
행위코드 필수 입력	필수 입력 사항으로 두지 않음(동의)	Ⅲ장 5절 2목 (4)
암 산정식의 N 표기, 항암제 종류	별표에 N을 쓰지 않고 진단·수술 / 항암·방사선 치료 2행으로 표기(“치료기간 28일마다” = 항암·방사선 치료가 포함된 28일 단위 기간 1개). 항암제 종류(경구항암제·호르몬제 등)는 구분하지 않음	표 Ⅲ-26, 부록 C
기준일(기산점) 설정	추진단 의견에 따라 2원화: 보존적·내과적 치료는 진단일, 수술적 치료는 수술일. 보존에서 수술로 바뀌면 두 기간을 겹쳐 인정하고 합산하지 않음. 다상병도 각 기준일부터 겹쳐 가장 늦게 끝나는 날까지 인정	Ⅲ장 5절 2목 (1)·(3)·(4), 표 Ⅲ-35
중환자실 입실 예외, 예외 운영 방식	중환자실은 예외 항목에서 제외. 참고기간 초과 소견(안정가료·재활·경과관찰) 문구 삭제. 예외는 진단서 체크박스와 추가 기간 선택, 의무기록 증빙으로 운영하고 추가 기간이 설정기간 이내면 자동심사, 초과하면 본부 심사	Ⅲ장 5절 2목 (5), 부록 E
직무강도·체중부하	사무직 기준 작성에 동의. 후속 연구에서 필요한 시범사업 데이터를 함께 논의(이후 우선 반영안 제시, 표 부록-H5)	Ⅲ장 3절 4목
지급 상병 확대(’27년 본사업 전 최대 확보, 공단 1~4안)	18개월 로드맵 유지. 이번 연구로 산정 논리와 절차가 마련되어, 연구가 이어지면 나머지 상병도 같은 논리로 단계적으로 채울 수 있음	Ⅲ장 5절 4목
수술 목록(ADRG) 검색, 척추 시술 판정	목록에 분류번호 계열·기본 술식명 열 추가. 신경차단술·경막외강 신경성형술은 원래 보존, 척추수핵용해·흡인술과 경피적 척추 고주파열응고술 4개 코드는 보존으로 재분류(수술 목록 2,058개), 추간판제거술·척추성형술은 수술 유지	표 Ⅲ-34·Ⅲ-36, 부록 D
발표자료 쪽수, 준용상병 정의	쪽수 표시. 준용상병을 “하위 코드에 표준 지급기간을 따로 두지 않고 상위 코드(3자리 또는 4자리 묶음)의 값을 그대로 적용하는 상병”으로 정의	Ⅲ장 4절 3목 (4), 부록 C

표 부록-H4. 추가 문의(2026. 10. 26.)

검토의견·문의	연구진 답변·조치	반영 위치
현행 질병 가이드라인과 1:1로 비교하면 새 기준이 대체로 길고, ’특이소견 없음’이던 보존 상병도 지급됨. “보수적으로 지급된다”는 설명의 의미	“보수적”이라는 표현을 정정. 표준 지급기간은 가이드라인 참고기간이 아니라 시범사업에서 연장 심사까지 거쳐 실제 지급된 일수를 기준으로 설정(평균커버율 82.3%, 총지급비 0.87). 최초 신청의 약 90%가 28일 상한으로 신청되었고 근골격계·손상 에피소드의 30.1%가 연장을 거쳐 전체 인정일수의 약 48%를 차지. 연장 없는 에피소드는 표준이 실제와 비슷하고(1.05배) 표준을 넘는 장기 사례(연장 에피소드의 88.5%)는 연장 심사로 관리	Ⅲ장 4절 1목 (1)
근골격계 보존 값이 2×입원 + 3×외래 산출값인지	산출값에 전문가 자문을 반영한 확정값(근골격계 보존 79칸 중 78칸 자문 반영, 예: M51 산출 25일 → 확정 22일)	부록 F
D 상병 기본지급기간 7일 설정 가능 여부	상병별 제외 목록은 두지 않음. KCD에서 신생물은 C00–D48이 한 장을 이루어 자문의 C 준용 산정식도 D00–D48에 대한 것으로 보고 적용 범위를 D00–D48(48개)로 한정. D50–D89는 C와 성격이 다르고 시범사업 신청이 6건(1.5%)이어서 이번 기준에서 제외. 기본 7일은 공제기간과 같아 항암·방사선 치료가 없는 에피소드 88.7%(수술 포함)가 지급되지 않고 실적(중위 22일)과의 차이가 커 14일 + 치료기간 28일마다 14일 유지. D는 중간보고 이후 추가된 영역이어서 세부 구분에는 추가 연구기간이 필요	Ⅲ장 3절 3목 (7), 표 Ⅲ-26
본부 직원이 개정 작업을 할 수 있도록 산출 방식 안내	산정식의 근거(세 가지 원리), 계수 선정, 기준통계 계산 절차와 예시, 자문 반영 규칙, 커버율 정의를 정리	부록 F

표 부록-H5. 추진단 추가 의견(2026. 10. 27.)

검토의견·문의	연구진 답변·조치	반영 위치
직무강도 반영은 연구제안서·착수보고에서 개발하기로 한 과업이므로 반영하지 않고 후속 연구로 결론 짓는 것은 계약 이행상 우려. 검증기준이 없는 상황을 고려한 보수적 반영 방안 요청	직업환경의학과 자문(10. 12.·14.)의 운영안 평가에서 1안(진단서 사무직 기준 작성)이 네 평가 요소 모두 최고점(평균 9.19점, 현장실행성 9.00·현실성 9.50)이어서 이를 원칙으로 유지. 그 위에 3안의 체중부하 지표를 가중치로 결합한 우선 반영안 제시: 체중부하 작업 비중 50% 이상 직무, M·S·T 상병, 표준 지급기간 × 1.2(자문 응답 1.2~2.0배의 하한, 시범사업 무거운 직무 실제 1.18배), 연장분 미적용, 진단서 예외 체크와 신청서 직종·업무내용으로 확인. 응답 편차·설명력(η²=0.009)·객관적 분류기준 부재를 고려하여 보수적으로 접근하고 본사업 실적으로 재추정	Ⅲ장 3절 4목, 표 Ⅲ-24·Ⅲ-26, Ⅳ장

2) 주요 결정사항

표 부록-H6. 최종보고회 기준 주요 결정사항

구분	결정 내용
산정식	근골격계 보존 2×입원 + 3×외래, 손상·중독 보존 2×입원 + 4×외래, 수술 4×입원 + 2×외래(입원 = 1회당 재원일수, 외래 = 1인당 이용일수). 악성신생물 28일 + 치료기간 28일마다 28일, 신생물(D00–D48) 14일 + 치료기간 28일마다 14일
적용 범위	M·S·T 275개 3단 상병, C 89개, 신생물 D00–D48 48개(D50–D89는 성격 차이·실적 부족으로 제외, 후속 연구). 상병별 제외 목록은 두지 않음
상병 단위	3단 기본, 13개 상병 4자리 구분. 추가 검토 요청 상병은 3자리 유지
별표 표기	M·S·T는 상병×보존·수술 값. C·D는 N 없이 진단·수술 / 항암·방사선 치료 2행. 항암제 종류 구분 없음
기산점	보존적·내과적 치료 진단일, 수술적 치료 수술일. 보존→수술은 두 기간을 겹쳐 인정(합산하지 않음), 다상병은 각 기준일부터 겹침
수술 판정	KDRG 1.6 OR procedure 수가코드 2,058개(치과·신기술 제외, 경피적 척추 통증 시술 4개 코드는 보존). 진단서에 의사가 수술 여부를 표시하고 청구자료로 사후 확인
기준 관리	별표 값 고정, 정기(예: 3년)·KCD·KDRG 개정 시 지급기준 심의위원회 재검토. 산정식·기준통계는 운영기관이 관리(부록 F)
예외	pre-MDC 16개 ADRG 개별심사. 중환자실 제외. 진단서 체크박스·추가 기간·의무기록 증빙, 설정기간 이내 자동심사·초과 본부 심사
표준 초과 수요	의사 재량폭은 두지 않고 연장 재신청으로 처리. 표준 지급기간 7일 미만인 치료층은 제외
직무강도	사무작업 기준 원칙(1안). 체중부하 작업 비중 50% 이상 직무는 M·S·T 표준 지급기간 × 1.2(우선 반영안, 연장분 미적용), 본사업 실적으로 재추정
확대 로드맵	18개월 3단계 로드맵 유지